VINGTIÈME OBSERVATION

« Madame S., âgée de quarante-trois ans , mère de quatorze enfans, couches heureuses, bonne santé, fut prise , dès Tannée 1816 , deux ans après son dernier accouchement, d'un écoulement fétide. En cohabitant avec son mari , léger écoulement de sang , qui cessait après l’acte du coït, sans aucun malaise, sans altération dans les jouissances conjugales. On reconnut alors une tumeur, du volume d\m oeuf, a surface inégale , mollasse , pédiculée , située sur la lèvre antérieure du col de la matrice. Elle fut jugée cancéreuse, et M. Dupuytren en fit l’extirpation.

Dans le mois d'avril 1817, un tubercule cancéreux, du volume d’une noix, s’était développé sur la lèvre postérieure du col ; M. Dupuytren en fit encore l’extirpation; et, douze jours après, cette femme vaquait a ses occupations.

En mai 1818, on reconnut de nouvelles végétations sur la lèvre postérieure du col , formant un fongus inégal , lobulé , au pédicule duquel la cicatrice demi-circulaire de la base de la lèvre antérieure formait un demi-anneau. M. Récamier conçut Tidée de l’attaquer avec le caustiqitè. Quinze

cautérisations avec le nitrate de mercure furent faites , à huit ou dix jours d’intervalle les unes des autres. Elles détruisirent les végétations qui existaient sur la lèvre postérieure du col. Douze autres cautérisations furent nécessaires pour détruire un bourrelet rénitent , saillant de près d’un pouce , lequel occupait la base de la lèvre antérieure, cicatrisée depuis l’excision. Le col , après de nouvelles cautérisations , fut entièrement enlevé , et ces opérations se continuèrent sur la partie antérieure du corps mêïïie de l’utérus. On était parvenu, par ce traitement, qui dura plus de quatre mois, à procurer un soulagement marqué et une guérison apparente , lorsque madame S. ressentit vers l’utérus des élancemens qui augmentèrent chaque jour, devinrent intolérables malgré de fortes doses d’opium , et, après des souffrances très-aiguës, elle succomba, dans le mois de janvier 1820. »

Les cautérisations qui sont faites sur les ulcérations simples et superficielles ne vont point si profondément ; elles ne détruisent pas les tissus ; elles changent plutôt leur mode de sensibilité et de vitalité , et c’est de cette manière qu’ elles hâtent leur cicatrisation. Contre les indurations squirrheuses , Fextirpation est le moyen préférable , et les cautérisations doivent être réservées pour hâter, sur la fin, la cicatrisation de la plaie qui en résulte ou pour réprimer les repullulations.

On doit donner en général la préférence au nitrate acide de mercure qui se prépare en faisant

dissoudre une partie de nitrate de mercure cristallisé dans huit parties d’acide nitrique. Cet acide pénètre aisément dans toutes les anfractuosités des surfaces ulcérées; et, sous ce rapport, il convient mieux que des caustiques solides ou en pâte : ses effets sont plus sûrs et plus prompts.

On avait établi comme précepte dans les cautérisations des ulcérations cancéreuses de la peau , les noli me tangere , de détruire par une seule application du caustique non seulement la surface ulcérée , mais toute Fépaisseur de la peau dans laquelle la maladie s’étendait. On a voulu étendre ce précepte aux ulcérations de la matrice , en conseillant de n’attaquer par le caustique que celles qui étaient susceptibles d’être détruites en une seule ou en deux applications. L’observation de M. Récamier répond suffisamment a cette assertion erronée , puisqu’il est parvenu à détruire successivement la totalité du col et une partie du corps de la matrice , et â prolonger l’ existence de la malade pendant plus de quatre ans. Si le mal eût dû sévir avec plus d’intensité après des cautérisations qui ne le détruisaient pas complètement , la vie de la malade ne se serait certainement pas entretenue si long- temps.

Nous rapporterons bientôt de nouveaux faits puisés dans la pratique de cet habile médecin , qui prouvent quûn peut revenir sans cesse â la cautérisation sans inconvénient , et qu’on peut la porter hardiment jusqu â la destruction d’une partie considérable de l’organe, sans occasioner d’accidcns.

TRAITEMENT Dll CANCER

Notre pratique propre et celle des médecins qui se sont occupés spécialement de ces cautérisations depuis plusieurs années , doivent dissiper toute crainte à cet égard. Nous répéterons, avec M. Mélier, que la cautérisation peut avoir des inconvéniens ; elle peut être insuffisante et ne pas empêcher de recourir a F instrument tranchant ; mais on peut hardiment la répéter dans les cas ou ce moyen est indiqué. M. Mélier n'en a jamais vu résulter d’inconvénient. Nous pouvons faire la même déclaration , en affirmant que depuis plusieurs années nous employons ce mode de traitement , sans avoir une seule fois occasioné des accidens tant soit peu graves et qui méritassent une attention particulière. Aussi nous sommes bien convaincu , lorsque la maladie fait des progrès nonobstant les cautérisations , que le caustique n’en est pas la cause. Nous pensons aussi que des cautérisations successives et convenablement ménagées , jointes aux pansemens immédiats dont nous allons parler , peuvent détruire beaucoup de maladies pour lesquelles on a proposé , trop légèrement peut-être, d’avoir recours à l’instrument tranchant.

Quand on veut porter le caustique sur le col de F utérus, on introduit le spéculum, après avoir placé la malade dans le meilleur jour possible et dans la position la plus convenable. On embrasse exactement le col avec l’extrémité du spéculum, dans la cavité duquel on l’engage. S’il restait un vide entre la partie postérieure du col et le spéculum 7 ou quel-

que moyen de communication entre les parties environnantes , on remplirait cet espace avec de la charpie , afin que le caustique n’étendît pas son action au-delà des parties malades- Puis , avec un pinceau de charpie porté au bout d’une petite baguette ou d’une baleine , ou avec un simple plumasseau tenu par les mors d’une longue pince à anneaux, on essuie , on absterge exactement la plaie et toute la surface du col ; si les matières gluantes qui tapissent ces parties se détachent difficilement , on en provoque la sortie par des injections émollientes, ou d’eau simple, chaudes. Les surfaces mises ainsi parfaitement à découvert , on juge de l’étendue du mal , et on proportionne à son intensité , l’activité, l’ étendue et la durée de la cautérisation. Cette connaissance détermine aussi dans le choix du moyen cautérisant. Ainsi, des granulations, des ulcérations aphtheuses superficielles et de peu d’étendue, celles qui ont quelque apparence syphilitique , sont touchées avec le plus grand avantage par la pierre infernale , fixée solidement au bout d’un porte-pierre allongé, comme nous en avons fait faire un, ou d’un porte-crayon ordinaire.

Si l’ulcération , au contraire , est évidemment carcinomateuse, quelque étendue qu elle soit en superficie , comme elle ne l’est généralement que peu en profondeur, il faut l’attaquer hardiment par le caustique , et donner alors la préférence au nitrate acide de mercure : il est plus actif que la solution de nitrate d’argent, et il agit plus profondément. Tou-

tes les parties environnantes du col étant exactement garanties , on porte sur la surface de la plaie un pinceau de charpie imbibé de cet acide ; on le promène sur toute son étendue ; on F y tient appliqué pendant quelques minutes ; on le retire et on le remplace par un second pinceau chargé du meme acide , avec lequel on prolonge la cautérisation , pour qu elle soit plus profonde et plus étendue.

Nous avons fait , dans quelques circonstances , ces cautérisations avec delà créosote étendue d’eau, dans la proportion de huit a dix gouttes par cuillerée de véhicule. A cette dose , les douleurs ont été trèsvives ; elles ont été atroces , et elles nous ont meme donné des inquiétudes dans un cas ou nous finies un mélange d’une partie de créosote pour deux parties d’eau. Nous ne comprenons pas que quelques praticiens aient pu toucher avec cette substance, sans mélange , des plaies et des ulcères , sans occasioner les douleurs que nous avons toujours vues résulter de son emploi, après l’avoir affaiblie par une forte proportion d^eau. Il fallait nécessairement que le médicament présentât, dans sa composition, quelque différence d'Wec la créosote dont nous nous servons. Ce caustique nous a paru avoir, sur le nitrate acide de mercure , Favantage de détcrger mieux les surfaces ulcérées , et dVn hâter davantage la cicatrisation. Sa supériorité serait surtout marquée dans les ulcères fongueux, dans ceux qui sont tapissés par une matière ichoreuse, gluante , tenace , adhérant fortement â la surface de F ulcère , connue celle

de la pourriture d’hôpital, avec laquelle elle a d15 ailleurs d’autres points d'’ analogie.

La potasse caustique et la pâte arsenicale dont se servait M. Rëcamier, dans les commencemens de cette pratique , peuvent encore être employées avec un égal avantage. Cependant les caustiques liquides agissant plus promptement et pouvant pénétrer plus profondément dans les interstices des anfractuosités de l’ulcère , ils méritent la préférence. Le morceau de potasse caustique ou la pâte arsénicale ne peuvent pas d’ailleurs être tenus appliqués bien exactement sur la plaie pendant le temps nécessaire à leur action , comme cela a lieu sur la peau. Nous nous proposons néanmoins de faire usage dffin mélange , â parties égales , de chaux vive et de potasse caustique, pulvérisée, délayée avec une petite quantité d’alcool pour en former une pâte , et dont un de nos confrères , M. Gendrin, nous a dit avoir obtenu de bons résultats. Il est une autre considération pour la pâte arsénicale , qui est de quelque valeur, et qui suffit pour la faire exclure , c’est Faction toxique quelle exerce quelquefois sur Forganisme par la voie de F absorption , et dont on ne peut prévoir ni calculer la puissance. Pour ces motifs , il convient de se servir préférablement du nitrate d’argent, du nitrate acide de mercure ou de la créosote.

Ces cautérisations , qui sont en général peu douloureuses, si j^en excepte la douleur vive, instantanée et de peu de durée , que détermine la créosote, étant achevées, Fulcère paraît recouvert d’une

escharre d’un blanc grisâtre , plus ou moins dense et épaisse après l’application des cautiques, et d’une simple pellicule du meme aspect, après F emploi de la créosote * On pratique immédiatement une injection froide, avec une décoction émolliente et narcotique ou avec de l’eau simple , qu’on a le soin de retenir pendant quelques instans dans le fond du spéculum, afin de faire baigner le col. Ce bain froid, qu’on peut renouveler plusieurs fois de suite , a Favantage de modérer la chaleur de la partie , qui , en s’étendant au corps de la matrice , pourrait le disposer â Finflammation , de meme que les annexes péritonéales.

Quelques praticiens , après avoir fait ces cautérisations , retirent le spéculum , et se contentent de faire pratiquer chaque jour plusieurs injections vaginales , jusqu’à ce qu’ils recommencent les applications du caustique , qui , pour eux comme pour nous , sont renouvelées généralement tous les huit jours ; ce terme variant seulement en raison de quelques circonstances particulières , inhérentes à la santé des individus , au degré de sensibilité de Forgane utérin , et à l’étendue comme à la gravité de la maladie.

Nous avons pensé , et M. Méfier a eu la meme idée que nous, que, dès qu’avec le spéculum on mettait l’ulcération du col de la matrice dans les memes conditions , relativement à la facilité de voir et de toucher, que celles ou sont naturellement placées les plaies extérieures , on devait profiter de cette

heureuse facilité pour faire sur ces ulcérations, comme on le pratique sur les plaies extérieures, des pansemens fixes et réguliers. Nous axions cl’ abord imaginé de porter la charpie et les médicamens sur le col, et de les y maintenir au moyen d’un pessaire, dans la cuvette duquel nous les déposions ; mais ce pessaire était gênant et quelquefois douloureux : nous dûmes y renoncer. Nous nous convainquîmes, d’ailleurs, que la charpie était très-bien retenue appliquée sur le coi , par les simples contractions du vagin , qui en se resserrant au dessous , comme il fait au dessous de la cuvette du pessaire , l’emprisonnait en quelque sorte , et l’empêchait de se déplacer et de tomber. Diaprés ces considérations , après avoir cautérisé , nous portons avec la longue pince à anneaux un plumasseau de charpie imbibé tantôt de décoction émolliente et narcotique, tantôt d^eau de créosote affaiblie ou d'ûau de suie , ou bien enduit d’une pommade , dans laquelle on incorpore l’extrait d’opium , de belladone ou de ciguë , Face'tate ou Fhy drochlorate de morphine , tous les médicamens, en un mot, dont on fait journellement usage dans le pansement des plaies cancéreuses du sein ou de la peau, ou de toutes autres parties qui sont a la portée des sens de la vue et du toucher. Dès que la charpie touche le col , on retire un peu le spéculum avant d'ûuvrir la pince, pour que le vagin puisse revenir sur la charpie ; on ouvre alors la pince , et la charpie reste déposée sur la plaie. Ces pansemens sont également renouvelés chaque jour, et variés

selon l’état de F ulcère et les sympathies morbides qu’il fait naître.

Il est rare qu’une seule cautérisation suffise a la cicatrisation d’une ulcération simple et peu étendue. A plus forte raison serait-elle insuffisante , quand il s'agit d’un cancer carcinomateux. Dans ce cas , on doit la répéter plusieurs fois , sans cesse , jusqu’à ce que la surface de la plaie soit entièrement dénaturée , et jusqu’à ce que le tissu sous-jacent , dont l’altération* s’étend à quelques lignes , soit luimême complètement détruit. C’est à cette condition seulement qu’on peut avoir quelque chance de guérison ; car la cautérisation superficielle, qui amènerait la cicatrisation de l’ulcère sans avoir atteint le fond induré et squirrheux sur lequel il repose , serait bientôt suivie d’une récidive.

L’escharre grisâtre ou jaunâtre , selon le caustique employé , se détache au bout de cinq ou six jours. C’est après sa chute qu’on renouvelle l’opération, jusqu’à ce qu’on la juge suffisante ou que l’on ait acquis au contraire la certitude de son impuissance.

On reconnaît que la cautérisation est suffisante , lorsque la surface de la plaie se couvre de bourgeons cellulo-vasculaires, analogues à ceux qui se développent sur une plaie simple , .et que la cicatrice marche régulièrement et s’opère rapidement.

Si , au contraire , après avoir fait des progrès , la cicatrice s’arrête ou rétrograde ; s’il se dessine à sa surface quelques points d’un blanc grisâtre ; si par

le toucher on constate P existence de quelques duretés isolées au milieu de la souplesse des parties environnantes , la cautérisation est a recommencer, et doit se faire sur tous les points suspects. Enfin on doit y renoncer pour en venir a d’autres moyens ou pour s’en tenir aux simples palliatifs, si, malgré leur emploi méthodique et régulier, la maladie suit sa marche avec la meme opiniâtreté , et si elle s’étend à des points désormais inaccessibles aux mêmes moyens thérapeutiques.

L’observation suivante démontre néanmoins jusqu’ ou Ton peut aller, et quels succès il est permis d’’ espérer avec de la hardiesse et de la persévérance. Nous rempruntons a M. Récamier (1).