CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

puissance peut avoir le grave inconvénient de le laisser dans une inaction quelquefois funeste , ou de le jeter dans le champ de F empirisme pour y chercher des moyens thérapeutiques inusités et quelquefois dangereux. Néanmoins, quelque désespérante que semble au premier abord la doctrine de la diathèse, on ne peut la rejeter , si elle paraît fondée , par cela seul que la thérapeutique ne possède encore aucun moyen direct de la détruire. Si elle est une vérité, il faut le dire ; car, dans les sciences, toute vérité est bonne à dire et doit être dite. Si elle est une pure supposition, les efforts qu’elle provoquera pour le prouver tourneront encore au profit de la science.

On verra d’ailleurs, quand nous nous occuperons du traitement du cancer de la matrice , que , si son incurabilité est un fait à peu près démontré , il reste encore au praticien une tâche importante â remplir. Si , par la distribution et l’emploi bien ordonné de ses moyens , il parvient quelquefois â empêcher ou à arrêter le développement de la maladie, a ralentir sa marche dans la plupart des cas, a amortir presque toujours la vivacité des douleurs dont elle s’accompagne ; s’il trouve dans sa bienveillante philanthropie des consolations et des espérances â donner, il accomplit encore envers l’humanité le devoir que son honorable profession lui impose.

De la Matrice .

La matrice est F organe où le produit de la conception est dépose' , se développe et séjourne jusquê Fépoque de Faccouchement. Elle est située dans le petit bassin derrière la vessie , devant le rectum , au dessous des circonvolutions de Filéon , au dessus du vagin. Sa direction est oblique , de manière que son fond se trouve en haut et un peu en arrière , tandis que son sommet ou son col est en bas et un peu en avant. Elle est fixée dans cette position par deux replis du péritoine cpii s'étendent de ses bords latéraux aux deux côtés du bassin. Dêutres liens concourent à la maintenir dans sa position , sans nuire a son développement pendant la gestation : ce sont les ligamens ronds, qui, des angles supérieurs de la matrice, vont se perdre dans le tissu cellulaire graisseux du mont de Vénus et des grandes lèvres , après s'être divisés en plusieurs branches ; et les ligamens antérieurs , qui résultent de deux petits replis que le péritoine forme en se réfléchissant de la partie postérieure de la vessie sur la face antérieure de la matrice. Les replis du péritoine qui les forment doivent être considérés moins comme des ligamens que comme des moyens propres à affermir la situation de Futérus , ou préparés par la nature pour permettre l'ampliation et le développement de Forgane durant la gestation , ainsi que le remarque Ghaussier.

Indépendamment des ligamens qui la tiennent fixée aux os du bassin et suspendue au centre de sa cavité , la matrice prend encore un point d^appui sur F extrémité supérieure du vagin , cpii F embrasse obliquement devant en arrière , a cinq lignes environ de son extrémité inférieure antérieurement, et a quelques lignes plus haut postérieurement ; de manière que la partie du coï qui proémine en forme de mamelon dans le vagin est plus étendue en arrière qu’en avant , disposition anatomique fort importante à connaître pour fixer exactement les limites des opérations qu’on peut être dans le cas de faire sur cet organe.

Suspendue au milieu du bassin comme le ballant au centre de la cloche , la matrice y jouit , dans Fêtât naturel , d'un certain degré de mobilité. Ainsi , sa situation change dans tous les grands mouvemens qui portent principalement sur les viscères du basventre : une chute sur les pieds , un effort violent pour soulever un fardeau , une grande inspiration soutenue , tendent a précipiter la matrice dans le vagin. L'action de ces causes est bien plus puissante si le poids de la matrice est augmenté par F engorgement de ses tissus , et si ses ligamens suspenseurs sont ramollis et relâchés par une cause quelconque.

La nature , toujours prévoyante , a entouré ce berceau de la vie foetale de tous les moyens propres à le garantir des injures extérieures. Renfermé dans Une enceinte osseuse , mollement suspendu dans son centre , protégé supérieurement et antérieure-

ment par la niasse intestinale et la vessie , l’utérus n’offre de prise aux corps vulnérans ou contondant que sur la seule partie du col qui fait saillie dans le vagin. Aussi devrait-on s’étonner de voir se développer assez fréquemment des affections cancéreuses sur cet organe chez des vierges , si , comme quelques médecins le prétendent, elles reconnaissaient le plus ordinairement pour causes les excitations, les irritations , les contusions que les abus des jouissances conjugales , les grossesses et le travail de l’âecouchement lui font éprouver.

Les dimensions ordinaires de la matrice , chez une femme adulte et non enceinte , sont d’environ deux pouces et demi de longueur, un pouce d’épaisseur, un pouce et demi ou deux pouces de largeur vers son fond , et a peu prés dix lignes dans son col (1). Son volume éprouve toutes les variations que la grossesse et les maladies lui font subir. Après l’accouchement et après la résolution des engorgemens morbides dont elle avait été le siège, elle ne revient jamais a son volume primitif. Elle conserve toujours un peu plus de poids et de développement qu'elle n’en avait avant ces circonstances.

Les anatomistes divisent la matrice en deux parties : une supérieure , plus large , qu’ils nomment le corps ; l’autre , inférieure , plus étroite , qu’ils appellent le col.

Le corps de la matrice est presque ovale à l’exté-

(1) Boyer ; Traite cV Anatomie , Splanchnologie > p. 565.

rieur. Il correspond antérieurement a la vessie ; sa partie postérieure , un peu convexe et légèrement inclinée en bas , est en rapport avec l’intestin rectum. Son côté supérieur, qu'on nomme le fond de la matrice , et qui s’étend d’une trompe a l’autre , supporte les circonvolutions de l’iléon ; inférieurement, il se confond avec la partie supérieure du col. Les côtés latéraux donnent attache aux ligamens larges , et sont cachés dans leurs replis.

Le col de la matrice a une forme cylindrique ; il est un peu aplati d’avant en arrière ; il se confond supérieurement avec la partie inférieure du corps ; son extrémité inférieure est embrassée obliquement par le vagin , dans lequel elle forme une saillie plus considérable en arrière qu’en avant. Cette extrémité est percée d’une ouverture, arrondie chez les femmes qui n’ont pas eu d’enfans , ovale chez celles qui ont été mères , dont le grand diamètre est en travers , et qu’on nomme V orifice vaginal de la matrice . Dans un enfant nouveau-né , la longueur de l’orifice de la matrice est de deux lignes ; dans une fille de vingt ans , de trois ; dans les femmes qui ont fait des enfans, elle est de cinq a huit lignes. Cet orifice est toujours naturellement béant; mais il l’est plus ou moins , suivant que les femmes n’ont point eu d’enfans, ou qu’elles en ont eu un ou plusieurs. Il n’est pas exactement au milieu de l’extrémité inférieure du col , mais un peu plus en arrière qu’en avant ; ce qui fait paraître la lèvre antérieure du museau de tanche plus épaisse que l’autre ; disposition bien

importante à se rappeler lorsqu'on pratique le toucher.

La portion du col de la matrice qui est saillante dans le vagin paraît avoir quatre a cinq lignes de longueur en devant , et un peu plus en arrière. Son épaisseur est à peu près de huit a dix lignes transversalement , et de six a huit de sa partie antérieure a la postérieure , étant légèrement aplati dans ce dernier sens. Chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans , le col de la matrice est en général plus gros et plus arrondi. Son orifice est presque toujours fort béant , et ses lèvres , plus ou moins inégales , présentent ordinairement une ou plusieurs échancrures qui résultent du déchirement de ces parties au moment du passage de F enfant , et qui laissent entre elles des espèces de tubercules qu on pourrait considérer comme le résultat d’un état pathologique du col , si on n’était pas prévenu de cette disposition tout ordinaire du col après F accouchement.

Baudeloque (1) fait néanmoins observer que ces échancrures du bord de F orifice delà matrice n’existent pas toujours chez les femmes qui ont eu des enfans , et qu elles ne proviennent pas exclusivement de F accouchement chez toutes les femmes oii elles se rencontrent ; en sorte que le museau de tanche peut avoir une forme aussi régulière chez les femmes qui ont eu des enfans , que chez celles qui sont encore

(1). L'Art des Accouchemens , tom. I . pag. 98.

vierges , ou présenter chez celles-ci les inégalités qui résultent ordinairement de F accouchement.

Le col présente quelquefois un allongement considérable de sa totalité ou seulement de F une de ses lèvres. Cette disposition se rencontre surtout chez les femmes qui ont porté pendant long-temps un pessaire a forme d’ entonnoir; au moins, nous F avons remarquée deux fois à la suite de F usage prolongé de cet instrument. Le col descend alors très-bas dans le vagin , et il peut être pris pour une chute de matrice ou pour un polype. Il est bon d’en être prévenu pour se tenir en garde contre une méprise qu’il est toujours facile d’éviter.

On a vu que la membrane péritonéale enveloppait dans ses replis le corps de F utérus et lui adhérait fortement sur son bord supérieur. On doit remarquer que le repli du péritoine qui se réfléchit entre la vessie et la matrice ne recouvre pas toute la surface postérieure de la vessie. La partie la plus inférieure de cet organe touche immédiatement la partie antérieure et supérieure du vagin. C’est dans ce point qu’il peut se former une fistule urinaire lorsqu’une cause quelconque y détermine une perforation.

Tandis que le fond et le corps de la matrice ont une membrane séreuse pour enveloppe , la partie de cet organe qui fait saillie dans le vagin est recouverte par une membrane muqueuse qui tapisse le vagin , se réfléchit sur le col utérin et pénètre par Son ouverture dans sa cavité. C’est cette membrane

qui fournit des sécrétions muqueuses quelquefois abondantes, et qui donne au col l’aspect lisse et poli qu’on lui remarque. Elle est aussi le siège de diverses altérations pathologiques qui seront décrites ailleurs. Elle recouvre les rugosités et les rides qu’on observe dans la cavité du col utérin , et dont la disposition régulière cbez les petites filles éprouve de notables ehangemens par les progrès de T âge et par l’état de gestation.

L’existence de cette membrane muqueuse dans la cavité utérine avait été révoquée en doute pendant long-temps. C haussier et M. Ribes paraissent avoir adopté cette opinion ; mais , par la plus simple dissection et un examen un peu attentif, on parvient aisément â reconnaître que la muqueuse qui tapisse le vagin revêt également la cavité utérine. Son aspect sur le col , dans l’état sain , est grisâtre ou blanchâtre ; mais cette couleur varie suivant les irritations physiologiques dont elle est le siège. Elle s’injecte et elle prend une teinte rosée ou rouge , plus ou moins foncée, à l’approche des règles et pendant la période menstruelle ouâla suite des excitations vénériennes.

« Cette rougeur, disséminée quelquefois par plaques , peut en imposer pour des inflammations membraneuses ou pour des ulcérations superficielles.

» La couleur rouge inflammatoire est très-saillante , et si F inflammation devient plus vive , la rougeur s’obscurcit , elle devient plus foncée ; au plus haut degré de la maladie , elle est livide , presque violâtre.

» La pression fait disparaître la rougeur naturelle ; elle fait aussi disparaître celle qui dépend d'une congestion et qui n’est jamais complètement uniforme : elle n’a aucune action sur la couleur que produit T inflammation. Cette dernière , pour peu quelle ait dépassé le degré de maladie commençante, ou elle ne consiste qu’en arborisations , ne disparaît pas non plus sur le cadavre , meme par la macération prolongée de la muqueuse . (1) »

La surface de la muqueuse enflammée est devenue légèrement rugueuse, surtout lorsqu’elle est surmontée de papilles.

Elle est épaissie ; sa densité augmente dans la période d’invasion et de développement de F inflammation. Ce n’est que lorsque la phlegmasie diminue, quand elle pâlit, et lorsqu’elle est comme infiltrée de pus et de mucosités puriformes , ainsi que le tissu cellulaire adjacent , que cette densité est réellement moindre que dans l’état naturel.

La muqueuse enflammée se détache avec facilité de la surface qu elle revêt.

Les follicules muqueux enflammés sont trèsaugmentés de volume ; leur densité paraît diminuée ; ils sont comme infiltrés par une matière fibro-albumineuse.

Nous avons indiqué d’avance quelques uns des caractères anatomiques qui peuvent faire distinguer l’état pathologique de la muqueuse utérine , de son

(1) Genclrin , ouvrage cité , p. 409.

état normal. Cette distinction n’est pas toujours facile a faire , et il est bien d’avoir des termes de comparaison sur lesquels on puisse s’appuyer pour pouvoir l’établir avec quelque certitude et donner par la plus de précision au diagnostic.

Exploration de la matrice .

L’exposition des règles a observer pour faire l’exploration de la matrice nous paraît devoir suivre immédiatement sa description anatomique. Celle-ci, faite brièvement et a dessein , pour ne pas entrer dans des détails d’un intérêt secondaire et qui n’ont pas des rapports immédiats avec notre sujet , a donné une idée de la forme , de la position , de la structure de L utérus et de ses connexions avec les parties environnantes. L’usage des sens du toucher et de la vue , et la manière de les appliquer utilement a la détermination précise de l’état physiologique de cet organe, afin d’établir un point de comparaison indispensable pour l’appréciation de son état pathologique , doivent être exposés avant d’entrer dans l’examen des maladies qu’ils sont appelés a faire connaître.

On explore la matrice par le toucher et a l’aide du spéculum. La pratique du toucher consiste dans l’introduction d’un ou plusieurs doigts dans le vagin, pendant que la main restée libre est appliquée sur les parois du ventre.

Avant de procéder au toucher, il convient cl’en-

gager la femme qui va s’y soumettre a se débarrasser des urines et des matières fécales , pour peu qu’elle en éprouve le besoin. La présence des matières fécales dans le rectum , si surtout la matrice est basse comme cela a presque constamment lieu dans son état pathologique , gêne singulièrement pour le toucher. Le col, appuyant sur F intestin distendu par des matières durcies, est difficilement déplacé et relevé, ou ne l’est pas sans douleurs , pour aller a la recherche de sa face postérieure ou de son orifice. On fait prendre à la femme la position la plus favorable au succès de l’exploration à laquelle on vase livrer. Cette position varie suivant la nature présumée de la lésion qu’on veut constater et suivant la position de la matrice. La situation debout, le dos appuyé contre un corps solide , est celle qui convient le mieux pour reconnaître la position de la matrice , son poids et le volume de son col , le degré de laxité de ses ligamens suspenseurs, et sa mobilité; c’est encore dans cette position qu’on doit toucher les femmes trèsgrasses , celles qui ont la respiration courte et qui ne peuvent supporter aisément d’être couchées sur le dos. Chez les femmes lymphatiques ou qui ont beaucoup d’embonpoint , dont les grandes lèvres, distendues par la graisse ou par la sérosité, font une saillie considérable , tandis que le col de la matrice est très-élevé , il faut, pour l’atteindre, les placer sur un plan incliné, ou sur le bord du lit, les jambes écartées , les pieds appuyés sur deux chaises , et écarter avec son doigt les grandes lèvres afin que la main

puisse arriver jusqu’à F ouverture de la vulve ; de cette manière le doigt indicateur pénètre entièrement clans le vagin et il ne perd rien de sa longueur.

La position couchée sur le bord du lit est encore la moins fatigante si l’exploration doit durer longtemps, et la plus commode pour explorer le col; elle est la seule convenable lorsqu’on veut s’assurer, en touchant par le rectum , du volume , du poids et de l’état sain ou pathologique du corps de la matrice.

Quelle que soit la position que l’on fasse prendre à la femme , avant de la toucher le doigt indicateur, dont on doit se servir, sera enduit d’un corps gras, pour rendre son introduction et son glissement dans le vagin plus facile. Il faut donner la préférence à l’huile ou à un mucilage de graine de lin, surtout quand le toucher précède l’exploration avec le spéculum , parce que le cérat ou le beurre , dont on se sert quelquefois , ont l’inconvénient de former une couche sur les parties qui en masque les lésions. L’index allongé , tandis que le pouce est couché dans le creux de la main et recouvert par les trois autres doigts , est porté du coté du rectum ; il écarte doucement les grandes lèvres , s’assure de leur état , pénètre lentement dans le vagin , l’explore en le parcourant et va à la recherche du col. Il n’est pas toujours facile de le rencontrer. Quelquefois il est tellement dévié en arrière, placé si haut dans le bassin , que le doigt peut à peine F atteindre. Il faut alors, pour avoir un peu plus de facilité , changer la position clés doigts. On dégage le pouce du creux de la main , on

l’étend dans la direction de la commissure antérieure des grandes lèvres , tandis que les trois autres doigts vont s’appliquer sur le périnée. Lorsque la difficulté tient à l’élévation de la matrice , il faut toucher la femme debout et lui recommander d’avance de se tenir dans la position verticale ou de marcher pendant quelque temps avant l’exploration ; la matrice, obéissant alors aux lois de la pesanteur , si surtout elle est un peu volumineuse , descend et se rapproche de la cloison périnéale ; il est alors facile au doigt de l’atteindre.

Il se forme quelquefois, a la suite d’accouchemens laborieux , des adhérences du col avec les parois du vagin ; ces adhérences ont lieu au moyen de brides cellulaires plus ou moins nombreuses et plus ou moins serrées. Elles fixent la matrice dans le point oii elles ont leur siège ; elles l’empêchent de monter et de descendre. Elles gênent aussi les recherches sur le col de la matrice , soit avec le doigt , soit au moyen du spéculum. Nous avons été consulté par une dame qui craignait une descente de matrice , parce que , depuis longues années , elle éprouvait sur la cloison du périnée une pesanteur continuelle plus gênante que douloureuse. En touchant cette dame, nous reconnûmes que la matrice était effectivement descendue et qu elle était fixée a peu de distance de la vulve, par deux fortes brides qui s’étendaient du col à la partie postérieure du vagin. Le col, sain d’ailleurs, était fortement retiré en arrière de manière qu on parvenait difficilement à son orifice qui regardait le

sacrum. Nous rassurâmes cette dame sur ses craintes, en lui faisant comprendre que les brides qui s’étaient formées â F époque d’un accouchement laborieux qui remontait â plus dé vingt ans , avaient bien eu F inconvénient de retenir la matrice rapprochée du périnée ; mais qu’elles avaient aussi F avantage de s’opposer aux progrès de la descente et à un prolapsus complet. Sa position ne présentant d’ailleurs rien de sérieux, nous lui conseillâmes de s’en tenir aux obstacles que la nature avait mis elle-même â ce que la descente pût désormais faire de nouveaux progrès.

Les leçons cliniques de M. Lisfranc , recueillies à l’hôpital de la Pitié et publiées dans la Gazette mè cale , renferment sur le toucher , comme sur tout ce qui concerne les maladies de F utérus , des remarques pratiques d’un haut intérêt. Nous mettrons fréquemment â contribution les travaux de cet habile chirurgien , bien que nous ne partagions pas toutes ses opinions sur l’étiologie et la curabilité du cancer.

C’est surtout l’examen du col et du corps de l’utérus qui réclame une grande habitude et une connaissance parfaite des organes. Il est essentiel de toucher avec les deux mains pour examiner le col dans toute son étendue ; la pulpe de l’indicateur droit palpe très-bien la demi-circonférence droite du vagin et gauche du col; mais il est nécessaire de se servir de l’indicateur de la main gauche pour l’exploration de la demi-circonférence gauche du vagin et droite du col. Si l’on veut parcourir toutes ces

surfaces avec un seul doigt , il faut que le bras fasse sur lui-méme un mouvement de rotation , difficile à exécuter et douloureux pour la femme.

Il ne suffit pas toujours du doigt indicateur pour pratiquer convenablement le toucher. Quelquefois il faut introduire ensemble le médius et F indicateur, et meme la main tout entière lorsque F ampleur du vagin ou sa dilatabilité le permettent. Pendant que l’une des mains va a la recherche du col utérin, l’autre main, placée sur le bas-ventre, exerce sur le corps de l’organe une pression assez forte pour le rapprocher du détroit périnéal; si l’épaisseur des parois abdominales ne s’y oppose pas, cette main embrasse le corps de la matrice , tandis que le doigt introduit dans le vagin , appuyant sur son col , lui imprime des mouvemens alternatifs qui permettent d’apprécier le degré de sensibilité de 1 organe, son volume, sa forme, sa position et sa densité. C’est surtout dans l’examen du corps de la matrice et lorsque le toucher se pratique avec l’indicateur introduit dans le rectum , que les deux mains ainsi disposées fournissent des renseignemens précieux et qui ne peuvent être recueillis d’une manière aussi exacte par aucune autre manœuvre.

Après avoir exploré les parois vaginales, le doigt, parvenu sur le col utérin , en parcourt avec sa partie pulpeuse toute l’étendue. Il fait apprécier sa longueur, sa grosseur, sa consistance , sa direction et la disposition de son orifice ; il permet de reconnaître les duretés , les inégalités , les végétations et les

échancrures dont il est le siège ; mais les variations de couleur, les injections vasculaires , les érosions superficielles de la muqueuse lui échappent et réclament pour leur constatation un autre moyen d’exploration , F application du spéculum. L introduction du doigt fait encore juger du degré de chaleur du vagin et du col , de leur état de sécheresse et d’humidité , et de quelques uns des caractères des matières qui s’écoulent , par la couleur et l’odeur de celles qu’il rapporte. Cette odeur est quelquefois si pénétrante , que plusieurs lavages ne suffisent pas pour en désinfecter le doigt ; elle est souvent caractéristique , et elle mérite beaucoup d’attention de la part du praticien.

Il est essentiel , pour éviter de fréquentes erreurs de diagnostic, d’avoir toujours présentes a F esprit les anomalies nombreuses que le col peut présenter dans son état normal et physiologique. Elles sont telles, qu’il est difficile de lui assigner un type anatomique qui puisse toujours servir de terme de comparaison. Ce n’est que par une grande habitude et une longue pratique du toucher, que le médecin parvient a acquérir ce tact régulateur de son jugement , qui lui permet de dissiper les ténèbres qui enveloppent le diagnostic des maladies de l’utérus. Mais il est donné à peu de praticiens de se trouver dans les circonstances favorables a ce genre d’étude , et d’acquérir par la pratique la connaissance de toutes les causes d’erreur qui peuvent surgir de la disposition naturelle des parties ou de leur état physiologique. Nous

signalerons donc ici quelques unes de ces anomalies, en renvoyant a l’article du diagnostic les details plus étendus sur les circonstances qui peuvent égarer l’observateur dans ses recherches.

Chez quelques femmes , le col de F utérus se présente sous la forme d’un cône allongé avec une trèspetite ouverture a son sommet : sa longueur, trèsvariable , peut aller jusqu’à un pouce et demi. Chez les vieilles femmes, au contraire , le col utérin s’atrophie et se rétrécit plus que le corps meme de l’utérus (1). Chez elles, le vagin se resserre également a l’entour et présente dans le fond comme un cul de poule. Les cicatrices qui succèdent aux déchiremens, qui ont lieu au moment de l’accouchement, ne constituent pas un cas pathologique. Ces cicatrices, dures, linéaires, donnent, selon M. Lisfranc, la sensation d’une petite planche mince, sur les côtés de laquelle on aurait réuni les deux lèvres de la plaie.

Le col fait quelquefois saillie en avant ou en arrière , sans que cela dépende d’un état maladif s’il n’existe ni tuméfaction ni sensibilité. Les femmes qui ont eu de nombreuses relations avec les hommes ont le col rejeté en arrière avec une légère antéversion de la matrice. Il faut, dans ce cas, changer la position de la femme ou ramener le col en avant pour le toucher convenablement.

L’époque des règles apporte des changemens dans

(j) Gazette médicale .

la disposition anatomique du col ; il est alors plus mou et plus volumineux. Durant F écoulement des règles et quelques jours après leur cessation , F orifice se trouve assez dilaté pour admettre le bout du doigt; il se trouve en contact alors avec un tissu poli comme une séreuse. Le col est aussi élargi dans le cas d’hémorrhagie ou par la présence d’un polype ou d’un fœtus dans la cavité de F utérus. Lorsque son élargissement a lieu dans toute autre circonstance que celles que nous venons de signaler, il indique une affection grave ou existante ou imminente ; si le toucher, au lieu de trouver une membrane polie , reçoit la sensation que donnerait, par exemple, la muqueuse de l’estomac, il y a certainement un état pathologique (1).

Le développement et l’augmentation de poids, que la matrice acquiert dans les premiers mois de la grossesse, peuvent en imposer pour une hypertrophie simple cle cet organe. L’erreur est plus facile si la grosseur s’accompagne de vives douleurs et si la femme a intérêt à cacher sa position. Nous l’avons vu commettre par un chirurgien très-expérimenté, qui, après avoir touché et examiné avec soin une de nos malades , déclara quelle était atteinte d’une inflammation chronique du corps de la matrice avec hypertrophie de son tissu. Cette dame se trouvait dans les deux conditions indiquées, douleurs vives et constantes de F utérus, intérêt a ne pas laisser

(1) Lisfranc , Gazette médicale .

soupçonner une grossesse , qui existait réellement et qui parvint heureusement à son terme six mois et demi après F exploration de notre confrère» La meme faute pourra être commise toutes les fois qu’il existera déjà , comme chez cette dame, phlegmasie chronique et hypertrophie de F utérus au moment de la conception.

Quelquefois la sensibilité des parties est tellement exaltée que le plus léger attouchement est insupportable aux malades. Le toucher est alors impraticable, et, avant de F exercer, il convient d’amortir cette exquise sensibilité par des bains, des lotions et des applications émollientes et narcotiques, et même parla saignée du bras, si l’on a affaire à une femme sanguine et pléthorique .

Chez la plupart des femmes qui ont la matrice malade , on trouve cet organe plus ou moins rapproché de l’orifice vulvaire. Cela dépend du relâchement des ligamens, qui participent jusqu à un certain point de la maladie, et du poids plus considérable que l’organe acquiert par l’abord considérable des fluides dans ses vaisseaux et son tissu propre. Lorsque la maladie est détruite , la matrice revient à son volume normal , ses ligamens reprennent leur contractilité, et elle rentre dans sa place habituelle.

Un fait important pour l’histoire du toucher, et qui a été signalé par M. Cruveilhier, c’est l’ampleur très-grande de la partie supérieure du vagin. Cette ampleur permet, en écartant le doigt d’un pouce en dehors de l’insertion du vagin, de refouler ses parois

à une hauteur assez considérable pour pouvoir examiner, dans la plupart des cas , la moitié inférieure du corps de F utérus. Ce refoulement peut être porté au-delà d’un pouce. C’est ainsi que nous avons pu reconnaître, il y a deux ans, une tumeur volumineuse développée dans la paroi anterieure de la matrice, avec un doigt porté profondément entre la face antérieure du col et la partie postérieure du pubis , tandis que F autre main saisissait et fixait le fond de la matrice. Plus tard cette tumeur abcéda et s’ ouvrit par rintestin. Nous rapporterons ailleurs cette observation intéressante. Nous avons constaté récemment par le même procédé l’induration et l’hypertrophie de la partie antérieure de la matrice, chez une dame qui éprouve depuis plusieurs années tous les accidens d une maladie de matrice qui pouvaient faire redouter une dégénération squirrheuse.

Quelle que soit la facilité que donne cette disposition anatomique de F extrémité supérieure du vagin pour F examen du corps de F utérus, elle ne saurait dispenser dans tous les cas du toucher par le rectum.

Ce toucher se pratique également avec F indicateur de F une ou F autre main, la femme étant couchée sur le dos et en travers sur le bord de son lit* On a la précaution de vider F intestin au moyen d’un ou deux lavemens. On introduit le doigt avec ménagement et on le porte aussi haut qu’il est possible. Il n’atteint guère que la moitié de la hauteur du corps de F utérus; mais arrivé là, il sert à faire apprécier le volume de la matrice, qui a toute F étendue

comprise entre ce doigt et celui de l'autre main appliqué sur la face antérieure du col ou la main entière qui embrasse son corps par l’hypogastre. Il fait aussi reconnaître le degré de consistance du corps et les inégalités tuberculeuses ou fibreuses de sa face postérieure, s’il en existe.

Nous avons été frappé, dans quelques circonstances, de l’étendue considérable que la matrice , ainsi touchée par le rectum , semblait avoir , lorsque toutes les autres perquisitions faites donnaient la certitude que ses dimensions ne s’écartaient pas de l’état normal. Cette illusion , contre laquelle il faut être prévenu , dépend de ce que le toucher s’exerce dans ce cas médiatement à travers les membranes du rectum et du vagin. Le toucher

par F intestin est surtout d’une grande utilité pour constater l’état des ligamens larges, qu’on peut sentir presque a nu à travers ses parois. Il a sous ce rapport un grand avantage sur le toucher vaginal.

Il est d’une haute importance d’arriver partons les moyens possibles a une appréciation exacte de l’état du corps de la matrice, pour se décider dans le choix des moyens propres a combattre ses maladies et celles de son col. Il ne faut jamais entreprendre aucune opération sur cette dernière partie sans s’être assuré qu’il n’existe point de contr’ indication a toute tentative opératoire dans la portion placée audessus de la cloison vaginale. Sans cela on s’exposerait a compromettre les intérêts de l’humanité

comme ceux de Fart et de sa propre réputation.

DÜ SPÉCULUM UTÉRI.

Du spéculum utèri.

Nous avons vu que , par le toucher, on pouvait juger du volume , de la consistance , de la sensibilité du col et du corps de la matrice ; mais ce sens est impuissant , sans le secours de l’œil , pour faire reconnaître les altérations superficielles du col de l’utérus et la nature de quelques lésions profondes. Les excoriations , les granulations miliaires , les limites de certaines ulcérations , l’aspect particulier de ces ulcérations qui sert a les caractériser, la couleur de la matière qui les tapisse , l’aspect de la muqueuse qui recouvre le col utérin et revêt les parois vaginales , échappent au toucher et sont reconnaissables a l’œil. L’application de ce dernier sens au diagnostic des maladies du col de la matrice a lieu au moyen du spéculum.

Cet instrument , destiné a dilater le vagin et a mettre en évidence le col de la matrice , a été décrit dans le traité des instrumens de chirurgie de Garengeot. Ambroise Paré (1) s’était déjà servi d’un spéculum a trois branches pour reconnaître les ulcérations du col utérin. Mais le spéculum décrit par Garengeot et celui de Paré étaient tellement imparfaits , qu’on peut attribuer a M. ïlécamier F invention de cet instrument , aussi remarquable par sa simplicité que par la facilité et F utilité de son usage. Le tube métallique en étain, légèrement conique, qui le

(1) OFjiivres } liy, 24 , cliop. 48,

66 DU SPÉCULUM ÜTÉRÏ*

compose a subi quelques modifications et additions. Ainsi, M. Lisfranc a porté a sept pouces sa longueur, ordinairement de cinq pouces ; Dupuytren a ajouté a son extrémité la plus large une tige qui s’élève à angle droit ; cette tige forme le manche de l’instrument, et sert a le tenir quand on l’introduit dans le vagin et a le maintenir appliqué sur le col. M. Récamier a fait pratiquer a sa surface antérieure une gouttière en forme de gorgeret. Cette modification permet de pratiquer le toucher lorsque le spéculum est en place , et de se servir du doigt indicateur pour relever la lèvre antérieure et ramener le col dans la cavité de l’instrument lorsque cette lèvre est volumineuse ou lorscpie le col est porté en arrière , comme il arrive dans l’antéversion. Enfin M. Mélier (1) , pour lui faire franchir plus aisément le détroit vulvaire , a introduit dans son extrémité utérine un embout a tète conique et arrondie, qu’on retire au moyen d’une tige de fer au bout de laquelle il est fixé lorsque le spéculum pénètre dans le vagin.

Bien que le spéculum de M. Récamier, avec l’addition de l’embout , soit celui qui est généralement employé et dont nous faisons le plus souvent usage, néanmoins nous nous trouvons très-bien , dans quelques circonstances, de donner la préférence à des

(1) Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la matrice , et modification au spéculum utèri ( Mémoires de l’Académie royale de médecine. Paris, 1832 , tom. 2 , pag. 330 ).

DU SPÉCULUM UTÉRt. 67

spéculums différais : celui à deux ou plusieurs branches qui sont rapprochées quand on introduit F instrument et qui s’écartent a volonté lorsqu’il a pénétré dans le vagin. Cet écartement , beaucoup plus considérable à l’extrémité utérine de l’instrument que dans sa portion en rapport avec la vulve , doit le faire préférer pour la simple exploration du col , lorsqu’il est très-volumineux et se loge difficilement dans le spéculum ordinaire, et lorsqu’il est tellement dévié en arrière qu’on ne peut ramener son orifice dans l’axe du tube. Dans tous ces cas , le spéculum brisé , à plusieurs branches , de MM. Jobert ou Ricord , convient mieux.

L’étain n’est pas la seule substance avec laquelle on les confectionne. M. Métier en a fait faire en cuivre verni a la gomme laque. Ils sont plus légers , parce qu’on peut donner avec ce métal, plus résistant, moins d’épaisseur à leurs parois sans nuire a leur solidité. Cette diminution d’épaisseur des parois augmente d’autant le diamètre de la cavité de l’instrument : on en fait en ivoire , en caoutchouc ou en argent et en cristal. Ce dernier est surtout convenable quand on se propose de cautériser avec le nitrate d’argent , le nitrate acide du mercure ou tout autre caustique qui aurait une action puissante sur l’étain ou sur le cuivre. Enfin on se sert du spéculum fenêtré pour explorer les parois du vagin , et lorsque , en faisant des injections , on a l’intention dp les porter en même temps sur îe col et sur les parois vaginales.

du Spéculum utérï.

Il faut avoir à sa disposition plusieurs spéculums de longueur et de diamètre différens. Nous avons rencontré des femmes chez lesquelles la matrice était si élevée , qu’un spéculum de cinq pouces ne pouvait pas atteindre le col ; chez quelques autres , au contraire , la matrice se trouve très-basse , par suite du relâchement de ses ligamens ; mais elle fuit devant le spéculum : elle remonte et elle ne se loge pas dans son ouverture , à moins qu’il n’ait une longueur de six à sept pouces pour la suivre jusqu’au point ou elle offre de la résistance.

Le diamètre de l’ instrument doit aussi varier beaucoup , pour pouvoir se trouver dans tous les cas en rapport avec le diamè tre de F orifice vulvaire et du conduit vaginal. Ce n’est pas trop d’avoir des spéculums de trois ou quatre numéros différens. Il faut généralement se servir, autant que possible, des spéculums les plus volumineux. On est étonné de la facilité avec laquelle ils pénètrent lorsqu’ils sont armés de leur embout , bien graissés et conduits par une main exercée. L’évasement plus considérable de l’extrémité utérine du spéculum volumineux permet au col de s’y loger plus aisément et plus complètement , sans éprouver cette compression qui rapproche ses deux lèvres , fait disparaître son orifice et empêche son exploration. On évite aussi par là des tâtonnemens et des pressions fortes et douloureuses qu’il faut faire , quand F ouverture du spéculum n est pas en rapport avec le volume du col ,

pour faire pénétrer celui-ci dans sa cavitç. Quel-

DU SPÉCULUM UTÉRI.

quefois le col est si volumineux que , quelle que soit l’ étendue du diamètre du spéculum , il ne peut s’y loger que partiellement. On est alors obligé d’examiner successivement les divers points de sa surface en les engageant alternativement dans le spéculum , ou d’avoir recours à un spéculum de forme différente : celui a deux ou trois branches , par exemple , qui procure une dilatation beaucoup plus considérable de la partie supérieure du vagin.

Avant d’introduire le spéculum, on doit toucher la femme pour s’assurer de la position de la matrice et pour ramener le col dans Taxe vertical du bassin s’il en était dévié par les inclinaisons de la matrice. On juge en meme temps du degré d’étroitesse des parties, de leur humectation, de leur rigidité et de leur disposition plus ou moins grande a céder. On choisit alors le spéculum dont la grosseur et la longueur paraissent le plus convenables. Après l’avoir suffisamment chauffé et huilé, on le saisit de manière que l’ indicateur et le médius embrassent la concavité de la queue, le pouce se place dans l’instrument, que l’on présente la queue tournée vers le mont de Vénus pour ne faire aucun obstacle. La main restée libre est employée a écarter les grandes lèvres. Aussitôt que la partie saillante de l’embout a pénétré au-delà de la fourchette , on relève la main vers le pubis et on plonge l’ instrument d’avant en arrière perpendiculairement au rectum: quand il a pénétré d’un pouce environ, on ramène la main dans la direction verticale et on pousse l’instrument

70 DU SPÉCULUM UTÉRÏ.

de bas en haut. Il faut retirer l’embout avant d’avoir atteint le col pour éviter de le contondre. En cessant la pression sur la tige de l’embout, il sort de lui-méme pressé et chassé par les replis du vagin cpii revient sur lui-méme.

L’ambout retiré, on regarde cheminer l’instrument en examinant les parois du vagin qui forment comme une rosace qui se déploie devant l’instrument au fur et à mesure qu’il avance. Lorsqu’on est parvenu au fond du vagin, le col se présente a l’ouverture du spéculum. On le reconnaît a sa surface lisse et polie, à sa couleur plus pâle que celle du vagin dans l’état sain, et d’un rouge brun et beaucoup plus foncé que celle du vagin dans le cas d’inflammation. C’est ordinairement la lèvre antérieure qui s’engage pour peu qu elle soit tuméfiée ou qu’il existe un degré meme léger d’antéversion de la matrice. Nous avons rencontré souvent l’une ou l’autre de ces circonstances, quelquefois toutes les deux réunies. Elles rendent toujours difficile l’ introduction du col dans une position convenable. La lèvre antérieure seule se présente ; elle s’applique sur l’orifice utérin et le dérobe â la vue, de meme que la lèvre postérieure, qui sont cependant les parties qu’il importe le plus de bien examiner. Pour obvier h cet inconvénient on retire un peu le spéculum , on porte son extrémité utérine en arrière du col ; puis, par un mouvement de demi-bascule , on la ramène en avant en appuyant sur la partie postérieure de sa circonférence et sur la totalité du col.

Dü SPÉCÜLÜM ÜTÉRI. 71

Ce mouvement , quelque bien exécuté qu’il soit , ne réussit pas toujours à engager le col dans la direction convenable : souvent il occasione d’assez vives douleurs. C’est alors que F échancrure pratiquée dans la partie antérieure de F instrument, permettant de porter le doigt jusque sur le col , son extrémité va à la recherche de son orifice , le ramène en avant dans F axe du spéculum et le place de manière à ce qu’il puisse être vu dans toute sa circonférence. Pour cette manoeuvre , le doigt nous paraît préférable à toute espèce de tige métallique terminée par une tête arrondie , qui occasione des douleurs que le doigt, instrument intelligent, est plus sûr d’éviter.

Le spéculum, introduit et mis en place, y est maintenu par une légère pression. On porte dans son intérieur un pinceau de linge fin ou de charpie pour essuyer la surface du col, presque toujours enduite, même dans F état sain, d’un mucus plus ou moins épais qui pourrait masquer des ulcérations superficielles. Si F orifice du col disparaît par le rapprochement de ses lèvres, il faut les écarter avec un stylet boutonné , pour s’assurer s’il n’existe pas dans quelque point de sa circonférence des altérations qui resteraient inaperçues sans cette précaution.

Toutes ces recherches ne peuvent se faire qu’à l’aide d’une lumière suffisante pour bien éclairer la cavité du spéculum et le col de la matrice. Si on se sert de la lumière du jour , on place la malade en

72 DU SPÉCULUM UTÉRÎ*

face d’une croisée , de manière a ce que les raÿons lumineux arrivent jusqu’au fond de l’instrument. Si on se sert de la lumière artificielle , on confie la bougie à un aide qui éclaire toute la cavité de l’instrument , ou on la tient soi-même avec la main restée libre.

Pour pouvoir se passer de l’assistance d’un aide, M. Méfier a adapté à son spéculum un petit refié teur. La lumière se trouvant ainsi fiée au spéculum , elle en suit tous les mouvemens , elle est toujours dans l’axe même dutubeetl’on voit véritablement mieux.

On peut encore augmenter l’intensité de la lumière au moyen d’un petit miroir utéroscope de M- Colombat, ou tout simplement, comme le proposent madame Boivin et M. Dugès (1) , à l’aide d’une cuiller à soupe qui cache la lumière a l’œil de l’observateur et la renvoie au fond de l’instrument. La lumière du jour est encore préférable quand elle peut être employée.

Les mêmes obstacles , que nous avons signalés ii l’introduction du doigt dans la pratique du toucher , se présentent quelquefois et bien plus puissans encore , à l’introduction du spéculum et peuvent même en contr’ indiquer formellement l’usage, à moins d’une insdipensable nécessité. La présence de l’hymen, l’étroitesse extrême de la vulve chez les femmes qui n’ont pas eu de commerce avec les

(1) Traité pratique des maladies de V utérus et de ses annexes, Paris , 1833 , 2 vol. in-8 , fig.

DU SPÉCULUM UTÉR1 . 73

hommes, la rigidité très -grande que l’orifice vaginal acquiert chez quelques femmes âgées, l’excessive sensibilité des parties qui, chez les unes comme chez les autres, peut être portée au point de déterminer des attaques de nerfs pour le plus léger contact, des ulcérations douloureuses et profondes du vagin et de la matrice , sont autant de contr indications à l’usage du spéculum. Des obstacles s’élèvent dans la cavité du vagin, qui est quelquefois divisée par des brides membraneuses. M. Lisfranc a rencontré une fois, à un pouce environ du col utérin, une membrane circulaire percée d’un orifice au centre , qui faisait obstacle â la fois au toucher et au spéculum. Le même praticien a vu plusieurs fois le vagin rétréci vers son tiers supérieur en forme d’entonnoir, toutes les membranes participant au rétrécissement. Le vagin peut enfin être le siège de tumeurs qui empêchent le spéculum de pénétrer et qu’il faut enlever avant de tenter son introduction.

L’état de la matrice elle-même interdit quelquefois l’usage du spéculum. Les ulcérations saignantes et profondes du coi , son énorme développement , les fongosités qui s’élèvent de sa surface, empêchent et rendent même inutile ce moyen d*1 exploration. Son gonflement inflammatoire , celui du corps de l’organe et l’extrême sensibilité dont ce dernier état s’accompagne, sensibilité qui s’étend aux ligamens suspenseurs et que le plus léger mouvement accroît, sont des contr indications non moins formelles , et qu’on pourrait se repentir de n avoir pas respectées.

74 DU SPÉCULUM tïTÉRÏe

Il faut egalement s’en abstenir pendant l’ époque menstruelle ou durant une ménferhagie . Il n’est pas necessaire d’observer que toutes ces manœuvres doivent être faites avec les plus grandes précautions pour éviter des douleurs , et les plus grands ménagenrens pour la décence. L’idée d’une visite, d’un examen des parties sexuelles alarme la pudeur des femmes. Beaucoup d’entre elles reculent à s’y soumettre jusqu’à l’époque oii les progrès du mal l’emportent sur leur répugnance , et souvent alors il est malheureusement trop tard, les progrès du mal rendent toutes les tentatives, pour les guérir, infructueuses. Si les malades étaient bien convaincues que l’observation des lois de la décence est pour le médecin un devoir rigoureux dont il ne saurait s’écarter sans compromettre sa dignité et sa réputation , elles se soumettraient à sa visite dès F apparition des premiers symptômes de la maladie , et elles se trouveraient souvent débarrassées promptement d indispositions qui leur donnent parfois de graves inquiétudes. Pour répondre convenablement à cette confiance , le médecin doit mettre une grande gravité dans ses rapports avec ses malades ; il doit éviter, en pratiquant le toucher, d’éveiller, par des attouchemens maladroits ou indiscrets , des sensations voluptueuses , quelquefois très-vives et faciles a reproduire chez des femmes affectées de cancer. Quelle que soit îa position qu’il fera prendre a la femme pour la toucher , il aura toujours la précaution de ne pas la découvrir, ce qui est toujours interdit, et

prédispositions au cancer. 75

d’aller à la recherche de l’entrée du vagin en portant son doigt d’arrière en avant, du périnée à la commissure postérieure des grandes lèvres.

L’application du spéculum force malheureusement à déroger à ces préceptes. Il faut que l’œil suive la marche de F instrument et pénètre au fond de sa cavité pour reconnaître l’état des parties. ïi ne peut le faire sans mettre a découvert la vulve et les parties environnantes. Cependant on peut encore avoir la précaution de recouvrir, avec les vètemens ou les draps du lit, tout ce qu’il n’est pas rigoureusement nécessaire de découvrir. Les malades sont toujours reconnaissantes de ces attentions qui d’ailleurs les garantissent du contact de l’air et du froid , et les préservent de douleurs musculaires ou d’affections catarrhales qui se montrent quelquefois a la suite de ces examens, lorsqu’ils se prolongent et lorsque les femmes sont sensibles au froid et sujettes à s’enrhumer.

Prédispositions au cancer ; signes auxquels on

peut les reconnaître *

La plupart des auteurs qui ont écrit sur le cancer de la matrice se sont bornés à décrire ses symptômes et a signaler ses causes immédiates ; peu d’entr’eux sont remontés aux altérations primitives de l’organe, dont le cancer déclaré n’est, en quelque sorte, que la dernière expression, Vultima ratio . L’étude de ces altérations primitives, considérées

dans les conséquences qu elles peuvent avoir, est, il faut en convenir, hérissée de difficultés. Quelque grandes que soient F habileté et F expérience du praticien, il lui est bien souvent impossible de reconnaître que tel dérangement, survenu dans les fonctions de la matrice, est le premier signal d une altération organique, qui ne se montrera dans toute son évidence qu’ après de longues années révolues. Et cependant cette prévision est d’une haute importance pour la thérapeutique. Aussi devons-nous chercher ii préciser autant que possible , sinon toutes les circonstances qui peuvent la faire naître , du moins celles qui sont le plus capables, d’après l’expérience, de lui donner le plus de probabilité.

Etablissons en thèse générale : 1° qu’un dérangement des fonctions présuppose une altération quelconque dans l’organe qui les exécute ; 2° que les anomalies des fonctions exercent par leurs fréquentes répétitions, sur ce même organe, une influence fâcheuse qui hâte les progrès de leur altération primitive.

Les recherches sur les maladies de l’utérus auxquelles nous nous sommes livré, nous ont mis â même de constater que les anomalies de la menstruation, telles que l’absence complète des règles, leur établissement orageux, leurs nombreuses irrégularités dans leur cours et â l’époque de leur cessation, étaient plus souvent l’effet que la cause des altérations organiques de la matrice . Les mêmes vues s’appliquent aux pertes utérines, que nous distinguons du flux menstruel abondant et des hémor-

AU CANCER

rhagies qui ont lieu durant la grossesse ou pendant et après T accouchement, et qui dépendent de circonstances inhérentes à la gestation et a la parturition ; que nous ne confondons pas non plus avec celles qui peuvent se faire par simple exhalation comme dans F épistaxis, et qui ne constituent point un état maladif qu’on doive combattre, à moins qu’elles ne soient excessives ; mais que nous rapportons dans la grande majorité des cas a un état morbide latent de F utérus destiné a faire irruption tôt ou tard, si la puissance de Fart ou la prévoyance delà la nature n’y mettent pas obstacle.

Dans une de ses leçons cliniques, M. Lisfranc (1) dit que la métrorrhagie est à la matrice ce que l’hémoptysie est aux poumons. De meme que ce dernier symptôme existe rarement sans altérations organiques du tissu pulmonaire , de même une perte utérine de quelque durée indique presque toujours une altération organique de F utérus. Et plus loin, ce professeur affirme que, sur le nombre immense des femmes qu’il a examinées, il n’a pas trouvé une seule exception. Il ne nie pas que la métrorrhagie puisse exister sans altération locale , mais il déclare qu’il n’en a point vu d’exemple.

L’opinion de cet habile praticien est aussi la nôtre. Nous portons même plus loin nos prévisions en rattachant , comme effets, aux lésions primitives de l’utérus, les dérangements nombreux et variés

(d) Gazette médicale. ■

qui s’observent dans ses fonctions. C’est ainsi que nous rapportons à une disposition morbide de la matrice les règles difficiles et douloureuses qui ont lieu généralement cîiez les femmes nerveuses et irritables, et par cela meme plus exposées que les autres aux affections cancéreuses de la matrice , et les irrégularités de ce flux , soit dans sa quantité , soit dans la durée des intervalles cpii séparent ses retours périodiques , lorsque ces irrégularités ne dépendent pas des diversions produites dans son cours par la maladie ou l’irritation d’un autre organe. Plusieurs observations que nous avons recueillies dans notre pratique, nous portent à penser que certains accouchemens laborieux, par l’excès des douleurs, parla longueur du travail, par les positions vicieuses de l’enfant, lorsque les parties molles et osseuses de la mère n’offrent aucun obstacle, reconnaissent pour cause tin état pathologique de la matrice. On peut encore lui attribuer souvent les adhérences et les altérations du placenta, qui rendent parfois la délivrance si difficile ; le flux leucorrhéique lui-même, lorsqu’il prend sa source dans la cavité utérine , et cette foule de symptômes nerveux aussi incohérens que bizarres qui caractérisent l’hystérie chez les femmes. Nous dirons, avec le praticien habile que nous venons de citer, que tous ces phénomènes morbides divers sont, dans le plus grand nombre des cas, sous la dépendance d’une lésion organique de l’utérus dont les conséquences funestes sont a redouter lorsqu’on les voit persister pendant long-temps , maigre

AU CANCER

l’emploi des moyens thérapeutiques convenablement administrés.

Ces craintes se réalisent bien plus souvent si les femmes qui les font naître, indifférentes sur leur position, ignorantes du danger qu’ elles courent, ou entrai! nées par F attrait des plaisirs , s’ en tiennent aux moyens palliatifs applicables au seul moment oîi les accidens existent, et négligent ceux que prescrivent les lois de F hygiène et une thérapeutique sage et prévoyante.

Les altérations que nous venons de signaler, légères dans leur principe , se dissipent souvent avec facilité sous F influence de soins biens ordonnés ; l’organe revient h son type normal et scs fonctions reprennent leur cours régulier. Si elles persistent , elles doivent éveiller toute la sollicitude du médecin; carie plus souvent alors elles se lient a une disposition générale de F organisme, contre laquelle toutes les ressources de l’art doivent être dirigées , bien qu’elles échouent dans le plus grand nombre des cas.

Jusqu’ici nous avons considéré les dérangemens de fonctions de la matrice comme effets et comme symptômes des altérations primitives de cet organe. Il faut aussi reconnaître le rôle très-important que ces dérangemens jouent dans le développement des maladies organiques de F' utérus. Ils aggravent tellement le mal dans quelques cas, qu’on serait tenté de le leur attribuer complètement. Ainsi , des hémorrhagies utérines se renouvelant fréquemment , laissent chaque fois la matrice dans un état de surexcitation et d’engorgement qui amène l’induration et

F hypertrophie de son tissu. Elles préparent ainsi la dégénération cancëreuse , qui finit par avoir lieu pour peu qu’il existe chez la malade d’aptitude a cette maladie.

Il est bon neanmoins de reconnaître que les congestions sanguines donnent plus souvent naissance aux engorgemens simples ou inflammatoires qu’aux affections cancëreuses. Celles-ci les produisent plutôt qu elles n’en dépendent ; leur marche et leur développement étant subordonnes a des conditions organiques particulières et differentes de celles qui

constituent F état inflammatoire , et ces conditions se rencontrant plus rarement que celles de l’inflammation , on conçoit pourquoi il succède aux congestions sanguines de F utérus beaucoup plus d’ indurations que de cancers.

Soit qu’on les considère comme cause ou comme effet, ces congestions sanguines n’en doivent pas moins fixer l’attention du praticien. C’est toujours un grand soulagement pour l’organe malade que d’en être debarrasse' par les moyens que l’art possède , et dont le premier est sans contredit la saignée révulsive , pratiquée aussi souvent que la position l’exige.

Les signes des prédispositions au cancer, fournis par l’organe meme oii il se développe, ne sont pas les seuls qu’un observateur attentif puisse reconnaître. Il peut fonder ses prévisions sur d’autres considérations qui , bien que moins explicites , n’en méritent pas moins une sérieuse attention. L’hérédité ,

AU CANCER

l’organisation particulière de la femme qu’il examine , ses goûts , ses besoins , ses habitudes , sa manière de vivre , peuvent procurer des renseignemens précieux. Ainsi , les femmes chez lesquelles se rencontrent quelques unes des anomalies menstruelles que nous avons signalées , et qui , de plus , sont d’une constitution nerveuse et irritable , tourmentées par des névroses des organes digestifs , par des désirs vénériens sans cesse renaissans , qui se livrent avec excès au commerce des hommes et à l’intempérance , dont la vie morale et physique est en quelque sorte tout utérine , qui passent leur vie dans T oisiveté et dans les plaisirs bruyans et tumultueux du grand monde , qui doivent le jour à des pareils cancéreux , qui , dans leurs frères et sœurs , comptent des victimes de cette affreuse maladie , qui ont eu des suppressions de flux habituels , d’éruptions cutanées , des douleurs névralgiques et rhumatismales ou goutteuses , des avortemens et des accouchemens laborieux , ont à redouter, plus que les autres , une affection organique de la matrice.

Cependant, il faut l’avouer, des dispositions toutes contraires n’ empêchent pas quelquefois le développement de la maladie. Nous exposons les faits généraux qui caractérisent les prédispositions au cancer , sans rejeter les faits particuliers qui forment de nombreuses exceptions , et sur lesquels nous aurons occasion de revenir lorsque nous traiterons des causes.

CAUSES DU CANCER

Causes du cancer de la matrice .

Si, à F exemple des médecins physiologistes, on considérait le cancer de Tutérus comme une maladie déterminée par les inflammations qui l’affectent, les causes de ces inflammations seraient les causes éloignées du cancer, et ces inflammations seraient ses causes immédiates. Il ne resterait qu’à rechercher comment ces phlegmasies s’établissent , à les combattre à temps et à les détruire , pour prévenir la dégénération squirrheuse et cancéreuse qui leur succède. Mais si ces phlegmasies persistent pendant de longues années , si elles résistent à tous les traitemens et font sans cesse des progrès, produisant des altérations de tissus qui leur sont propres et qui ne ressemblent en rien a celles caractéristiques du cancer, comment peut-on les considérer comme la cause prochaine de cette maladie? Si, d’autre part, le cancer commence , se développe et atteint quelquefois son plus haut degré d’intensité, sans qu’il se soit manifesté aucun symptôme inflammatoire sur l’organe ou il a son siège , quel rapport de cause à effet peut-on établir entre l’inflammation et le cancer ?

Les prédispositions ou la diathèse, que nous avons admises , constituent la cause organique du cancer ; toutes les circonstances , et l’inflammation peut en être une très-active , qui mettent en jeu cette diathèse, qui donnent l’impulsion à ces prédispositions, sont autant de causes déterminantes de la maladie.

L’impossibilité où l’on est quelquefois de constater l’action de ces causes efficientes force de reconnaître que le développement du cancer peut être spontané, et qu’il peut avoir lieu par l’effet de sa seule puissance d’évolution , sans le concours d’aucune cause apparente.

Notre manière d’envisager le cancer, comme dépendant d’une disposition organique particulière , fait perdre aux causes qui le déterminent beaucoup de leur importance. La diathèse cancéreuse nous est inconnue dans son essence ; nous ignorons d’où elle provient, si elle reconnaît des causes occasionelles, si elle est innée ou acquise ; nous nous bornons a F admettre comme un fait. Le cancer qui en provient est ce même fait, réalisé par des causes diverses et qui diffèrent peu de toutes celles qui produisent la généralité des maladies. Bien plus, le cancer de la matrice doit son développement bien plus fréquemment à la force de la diathèse qu’a Faction de ces causes accidentelles qui produisent plus sûrement des états pathologiques inflammatoires ou autres, que des affections cancéreuses. Ainsi on observe des cancers de F utérus chez des femmes qui ont toujours joui d une santé florissante, qui ont mené une vie toujours régulière , dont les fonctions utérines n’ont jamais présenté d1 anomalie qu’au moment de l’apparition de la maladie, qui ont usé avec la plus grande modération des plaisirs de F amour , qui étaient indifférentes a ces plaisirs ; chez des femmes vierges encore et qui n’éprouvent aucun besoin ni

CAUSES DU CANCEE

aucun désir des rapports sexuels. La cause de la maladie reste inconnue, et le mal n’en parcourt pas moins ses périodes , avec son imperturbable persévérance , jusqu’au terme fatal.

Dans d’autres circonstances, des causes légères, et nullement en rapport avec la gravité de la maladie , semblent la déterminer ; elles laisseraient l’esprit confondu devant un si grand résultat, s’il ne remontait pas plus haut au-delà de cette minime apparence , pour retrouver dans la disposition organique de la matrice la véritable cause de sa désorganisation. Il y a de si grandes disproportions entre de pareilles causes et les terribles effets qu’on leur attribue , qu’on ne peut les considérer que comme de simples circonstances déterminantes d’un état pathologique inhérent a la constitution.

Si le cancer ne différait pas essentiellement des maladies inflammatoires , par exemple , les memes causes qui déterminent celles-ci , lui donneraient naissance dans une proportion de fréquence au moins égale. On le verrait succéder aux inflammations les plus graves , aux indurations , aux solutions de continuité étendues et anciennes , et souvent entretenues par un mauvais traitement ; états pathologiques qui produisent déjà dans les tissus un commencement d’altération, qui serait un premier pas fait vers la désorganisation cancéreuse.

Il n’en est cependant pas ainsi; les inflammations aiguës et chroniques de la matrice peuvent dans quelques circonstances donner lieu au développe-

ment du cancer ; mais , à l’instar des autres causes , en mettant en jeu e principe morbide dont il dépend. Il répugné d’admettre que les indurations quelles produisent puissent se convertir en de'génération cancéreuse en l’absence de toute diathèse. Ces indurations persistent pendant des années entières dans des matrices qui ne deviennent jamais cancéreuses , et cette funeste désorganisation a lieu souvent sans être annoncée et précédée par aucun des signes qui appartiennent a T inflammation chronique. Celle-ci a une marche, une terminaison, une curabilité qui la distinguent essentiellement du cancer; elle pourrait dans quelques cas être l’effet plutôt que la cause du cancer.

Les auteurs ont avancé que le cancer de la matrice reconnaissait pour causes des jouissances précoces , l’avortement (ils auraient pu ajouter des grossesses pénibles et très-réitérées , des aecouchemens laborieux) , l’extrême sensibilité de la matrice, la stérilité même , qui en dépend fréquemment , les rapports fréquens avec des hommes dont la verge trop longue vient heurter douloureusement le col dans le coït, les maladies syphilitiques. Aussi font-ils mourir la plupart des femmes publiques d’un cancer de l’utérus.

Et à côté de ces causes viennent se ranger le célibat, l’ abstinence des plaisirs de l’ amour , Y époque critique , les affections morales tristes , et la plupart des circonstances qui exercent une influence irritative sur le système nerveux.

Nous ne pouvons nier la toute-puissance de ces

CAUSES DU CANCER

causes diverses pour provoquer le développement de la diathèse cancéreuse ; mais l’impuissance de ces memes causes a produire le cancer dans un grand nombre de cas et leur action se bornant le plus souvent a déterminer de simples inflammations de cet organe , prouvent en même temps et l’absence de cette diathèse et sa nécessité pour l’évolution du cancer.

Si cette prédisposition organique n’était point nécessaire pour la production de la maladie , dans quelle proportion de fréquence ne devrait-elle pas se montrer dans ces repaires de débauche si communs dans les grandes villes ! Cependant , en invoquant notre propre expérience et celle de quelques uns de nos confrères attachés à des établissemens ou sont traitées les maladies de femmes de mauvaise vie, nous restons convaincus, contre l’opinion contraire émise par des hommes de mérite , que les abus du libertinage entraînent plus rarement qu’on ne le pense la désorganisation cancéreuse de la matrice.

Pendant un séjour de trois ans, de 1812àl815, en qualité d’élève interne dans les hôpitaux des Capucins et de Saint-Louis , nous avons rarement rencontré cette horrible dégénération , sur plus de deux cents femmes prostituées soumises à notre observation et qui se renouvelaient plusieurs fois chaque année. On pourra nous objecter que la plupart de ces femmes n’avaient pas encore atteint l’âge où cette maladie se rencontre le plus ordinairement. Nous répondrons qu’un bon nombre d’entre elles étaient

Ï)E LA MATRICE

âgées de quarante ans au moins , et que -, dans la pratique en ville comme dans les hôpitaux , on observe que le cancer se développe tout aussi souvent avant qu après cette époque. Ces mêmes femmes se représentent d’ailleurs souvent dans les hôpitaux et finissent par y succomber, à un âge plus avancé , à toute autre maladie que celle qui nous occupe. Cette remarque nous a été souvent faite par un de nos honorables confrères, M. Collineau, bon observateur et digne de toute confiance, qui est médecin des maisons de force ou sont détenues les femmes de mauvaise vie. Il nous a souvent affirmé que rien n’était plus rare que le cancer utérin chez ces femmes dégradées par la débauche et cjui continuent à se livrer à tous les excès du libertinage le plus dégoûtant. Cette opinion est aussi celle de M. Cullerier, qui ne voit jamais le cancer survenir, sur le nombre considérable des femmes qu’il traite à F hôpital des Vénériens, pour des ulcérations au col de l’utérus ; tandis que , et par une opposition déplorable et qu’on ne peut expliquer, nous rencontrons souvent le cancer utérin dans notre pratique, chez des femmes modérées dans leurs passions, d^une vie modeste et régulière, chez de bonnes mères de famille dont la carrière a été marquée par la pratique des vertus domestiques. Si nous avons remarqué quelquefois la funeste prédilection de cette maladie pour certaines femmes , c’est en général pour celles qui sont douées d’un excès de sensibilité morale et d’irritabilité nerr

yeuse.

CAUSES DU CANCER

Il est bien difficile , pour ne pas dire impossible, d’établir une distinction tranchée entre les causes déterminantes du cancer de la matrice et celles qui produisent les phlegmasies chroniques de cet organe. Mais, comme le remarque M. Boyer (1), a si l’on considère que l’existence du cancer se trouve souvent liée ou a quelques circonstances remarquables de la constitution , ou a quelque altération plus ou moins grave du système nerveux ; que cette maladie produit dans tous les organes qu’elle affecte une altération homogène qui en confond tous les tissus, et les réduit en une substance lardaeée , d’un blanc grisâtre , qui n’offre plus aucune trace de l’organisation primitive, altération spécifique que l’on distingue meme dans les parties qui font la base des ulcérations cancéreuses qui n’ont point été précédées de squirrhe ; que F extirpation ou F amputation d’une tumeur cancéreuse, avec quelque soin qu elle soit faite, ne préserve jamais de la récidive de la maladie, qui tantôt se reproduit sous sa forme primitive , et tantôt prend une forme différente , et le plus souvent affecte une marche beaucoup plus rapide ; que l’on a vu , après l’extirpation , survenir des maladies nerveuses graves ou même mortelles ; enfin , si l’on considère que des enfans nés de parens cancéreux sont plus exposés à cette maladie , et qu’ elle paraît se développer chez eux à un âge bien moins avancé , et sévir avec une fureur, extraordinaire, il paraîtra bien

(J) Iraitè des maladies chirurgicales .

difficile de ne pas admettre une cause spécifique , generale, préexistante à tous les symptômes qui caractérisent la maladie , et à F égard de laquelle toutes les circonstances qui ont été alléguées comme autant de causes, ne font que l’office de causes déterminantes ou occasionelles » , on ne confondra pas , sinon dans leurs causes , au moins dans leur résultat , deux états maladifs aussi distincts que le sont le cancer et l’inflammation de la matrice.

Parmi les causes déterminantes du cancer de la matrice , comme de ses plilegmasies chroniques , figure en première ligne le flux menstruel. Bien que ses retours périodiques aient lieu d’une manière régulière, il n’en constitue pas moins l’organe , quoique passagèrement , dans un état de fluxion et d’excitation très -voisin de V inflammation. Nous ne connaissons pas d’obstacle plus grand a la guérison des phlegmasies de l’utérus que F écoulement des règles ; l’engorgement fluxionnaire qui le précède et l’accompagne détruit souvent en quelques heures tous les avantages obtenus cl’un traitement méthodique observé rigoureusement pendant le mois qui le précède. Si l’on pouvait empêcher F afflux périodique du sang sur l’utérus pendant quelques mois consécutifs, on aurait trouvé, de tous les moyens de traitement , le plus efficace. C’est sur ce principe qu’est fondée la grande utilité des saignées révulsives, qui, comme nous le verrons plus tard, jouent le rôle principal dans la curation de ces maladies.

Mais si l’exécution normale de la fonction mens-

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truelle exerce une influence défavorable sur la marche des inflammations et du cancer de F utérus, que sera-ce lorsque cette fonction , déjà troublée , pervertie par les milliers de causes qui agissent sur la matrice et par Fétat morbide latent de cet organe, aura de plus à subir toutes les conséquences de l’époque orageuse de F âge critique ? Ce n est plus alors un flux modéré qui s’établit, et dont le cours régulier est le remède naturel et efficace de Fétat congestionnaire qui F avait précédé ; ce sont , après des retards plus ou moins longs , des torrens de sang qui affluent sur l’organe et s’en échappent; ce sont des accidens nerveux que réveillent des pertes considérables et la cessation d’une fonction qui , pendant tant d’années, avait joué un rôle si important dans F existence physique et morale de la femme ; c’est le trouble général que ce moment apporte dans son système nerveux, dans ses facultés morales et affectives, dans toute son organisation matérielle, qui impriment â l’organe utérin les modifications profondes qu’il présente â cette époque , et sous l’empire desquelles se développent la diathèse cancéreuse et le cancer. On voit d’avance le parti que la thérapeutique peut tirer de ces considérations.

Cette époque une fois passée , l’organe doit rentrer dans l’inertie. Ses fonctions génératrices éteintes , il n’exécute plus que celles relatives à sa propre conservation ; il se rapetisse, il se flétrit, et il rentre en quelque sorte dans la classe des parasites. Déchu des lors du rang élevé qu’il occupait par la nature

de ses fonctions, il devrait être exempt des troubles morbides dont ces mêmes fonctions étaient la source inépuisable. Il ne jouit pas toujours cependant de cette immunité. Fréquemment le cancer se montre sans cause bien appréciable chez des femmes âgées. Nous F avons observé après T âge de soixante-quinze et même de quatre-vingts ans. Mais alors , si on interroge bien les malades sur les circonstances antécédentes , on ne tarde pas â reconnaître que chez ces malades la vie organique de F utérus avait conservé beaucoup d’activité après la disparition de sa faculté génératrice ; que chez la plupart l’époque critique avait été très-orageuse ; qu’il avait existé alors des altérations méconnues de F utérus ; que F état d’inertie de l’organe avait condamné la maladie â rester stationnaire , ou â faire des progrès tellement lents , qu’ils étaient restés inaperçus, et qu enfin la dégénération , qu’on trouve alors parvenue à sa dernière période , remonte pour son début â l’époque de la cessation des règles.

Les affections morales tristes agissent puissamment sur le système nerveux et sur les organes qui, comme la matrice, sont plus spécialement sous sa dépendance. Dans les grandes villes , oii la vie ne compte que par les agitations et les plaisirs qu’elle procure, F âge critique est pour les femmes une époque de douleur et de tristesse. La plupart voient avec une mélancolie profonde l’état d’abandon et d’isolement qui les menace , malgré les efforts quelles font pour retenir les hommages qui leur