HISTORIQUE

Les anciens ont-ils pratiqué l’amputation de la verge ? Certains passages de Galien semblent l’établir.

Ce n’est qu’au vu® siècle que nous trouvons les premiers documents sur cette opération, encore ne correspondent-ils qu’imparfaitement au cas qui nous occupe..

Paul d’Egyne propose d’enlever chez les hypospades toute la partie de la verge située en avant du méat, moyen radical, mais le seul connu à l’époque pour rendre les hypospades à la fécondation.

Au XVI® siècle, Ambroise Paré et Fabrice d’Aquapendente se bornent à proposer une canule pour les opérés, mais sans donner de détails. ^

Aussi, est-ce à Ruysch (i) que l’on altribue*les pre. miers travaux importants sur cette opération. Louis Julien, à la thèse de qui nous empruntons en partie

(i) Ruysch. Opéra omnia. Tome I, ob. XXX.

■ ces détails historiques (i), établit d’une façon irréfutable que, dès les premières années du xvii® siècle, peut-être à la fin du xvi®, Guillaume Fabrice de Hilden, mort en lôSq, formula au sujet de cette opération les plus sages préceptes. En effet, l’édition posthume des œuvres du chirurgien bernois contient une planche représentant l'énorme fongus chancreux qu’il enleva à Pierre Perrod, maréchal au village de Cresciac, près Lausanne, et, en même temps, une description sommaire de l’opération : « Le corps ayant été bien nettoyé, et « lui ayant fait décharger la vessie, ie le mis sur un « siège et en présence de plusieurs, ie luy coupay le « membre viril rès l’abdomen, puis iy mis un blanc « d’œuf... Ce qu’étant fait, ie mis des hommes auprès, « qui tour à tour tenoyent fermes les étoupes ou était « la poudre avec la main mouillée en oxycrat pour « empêcher le sang de sortir (2). »

Le second document peut être antérieur au précédent, est antérieur à lôSq, c’est-à-dire à la mort de Fabrice de Hilden ; l’absence de date ne permet pas de préciser. Il est relatif à une amputation que fit au bistouri un chirurgien de Florence. Voici comment Scultet nous le fait connaître : « J’ay connu un petit « vieillard au quel le sieur Balthazar, chirurgien ordi- € naire de l’hôpital Saint-François, à Padoue, amputa

(1) L. Julien. Thèse de Paris, 1873.

(2) Guillaume-Fabrice de Hilden. Observations chirurgicales; publiées en 1660, à Genève, par Pierre Chouet, page 451, observ. XCV.

« la verge pourrie par la grosse vérole, et cica- « trisa Tulcère par application des remèdes convexe nables » (i).

Un peu plus loin Scultet cite une opération qui,, chronologiquement, semble tenir le troisième rang : « L’an i635, au mois de juillet, je retranchay la verge « sphacélée à un citoyen d’Ulmes, tout proche de la « partie saine, avec un scalpel. Pour arrêter le sang, « je bouchay les veines et les artères avec les ferre- « ments ardents, et j’en consumay le reste de la pour- « riture jusques à ce que le patient ressentit la force « du fer.... Après quoi l’ulcère fut cicatrisé par le « cérat divin, et le malade fut entièrement guéri. »

Dans un vieil ouvrage, actuellement fort rare (2), on trouve deux observations de Bartholin que nous croyons utiles de rapporter in extenso : « Le 10 octobre « de l’an lôSq, Schwartz, opérateur et oculiste célèbre « de Bâle, coupa heureusement jusque la racine le « membre viril gangréné et corrompu, en présence du « docteur Plater, à un trompette d’environ 70 ans. « Etant arrivé à une grande hémorrhagie après l’am- « putation, qui eut empêché de faire la suture, il arec rêta le sang en versant dans les vaisseaux une à « deux gouttes d’huile glaciale d’antimoine et remit ce « malade en peu de temps. La curation étant achevée,

(i) Jean Scultet. Arcenal de chirurgie. Lyou 1673, page 329.

(3) Deboze. Recueil de 1026 observations chirujgiques, chez Pierre Chouet, Genève, 1670.

« ce bon vieillard retourna à son métier, faisant rire « tout le monde, mais ce bonheur ne fut pas de longue <c durée, car il y a un mois ou davantage qu’il se « forma une tumeur chancreuse en l’aine droite, la- « quelle en peu de temps, vint à telle grosseur qu’à « présent elle surpasse non seulement les deux poings, <( mais aussi, s’étant ouverte, elle rend de la matière « entrèmement puante, ne restant autre chose à espé- « rer que la mort. »

La deuxième est ainsi conçue : « J’en ai connu un « en ma patrie, lequel s’étant chargé en sa jeunesse « de la marchandise des Indes, étant venu en âge, en « a porté la pénitence aux parties qui étaient les prête mières à l’emplette. Celui-ci, étant âgé de 6o ans, fut « attaqué de gangrène au membre viril, le progrès de « laquelle n’ayant pu être arrêté par aucun expédient, « le chirurgien du roi coupa entièrement près l’abdo - « men et arresta heureusement le sang sans se servir « du feu ; mais quoique cette partie eut été coupée, la « malignité ne laissa pas de passer plus avant et de « se servir des aines, donnant la mort à ce misérable. »

J’ai tenu à reproduire in extenso ces deux documents empruntés à la thèse de L. Julien, parce qu’ils

établissent d’une façon absolument irréfutable : en

premier lieu, que bien avant Ruysch on avait amputé le pénis ; en second lieu, que ces amputations avaient été pratiquées au bistouri, point fort important et bien fah pour rendre plus inexplicable encore la timidité de l’illustre professeur d’Amsterdam qui, le premier, employa le procédé long et cruel de la ligature. La rela-

tion de l’opération qu’il publia en 1691 (i), resta longtemps classique et, en 1721, elle fut le seul document que Manget reproduisit à propos de l’amputation de la verge dans son immortelle bibliothèque.

Grâce à cette publicité, la ligature fut unanimement acceptée. Dès 1718, Heister l’employait et en 1760 la défendait avec chaleur (2). En '1743, deux Florentins, Pasquali et Philippe del Riccio, la pratiquent sur un jeune homme « dans un cas où la nécessité de l’am- « putation n’était pas trop prouvée » dit Louis (3) qui eût pu être plus sévère, car l’opéré paraît avoir été atteint tout au plus d’une lare syphilitique compliquée de phagédénisme. L’opération, laite par la ligature, réussit.

Enfin, Bertrandi, professeur à Turin, se déclare formellement partisan du procédé de Ruysch (4).

Vers la fin du xvm® siècle, la ligature est peu à peu abandonnée et l'on revient au bistouri. Les derniers faits relatifs à la ligature semblent remonter à 1828 et appartiennent à MM. Grœfe et Binet (5).

A Ledran revient le mérite d’avoir remis en honneur l’emploi de l’instrument tranchant en 1780. Déjà, pro-

(1) Ruysch. Observationum auatomica chirurgicaruni centuria. Amsterdam, 1691, in-p avec figures.

(2) Heister. Institutiones chirurgicæ. Amterdam.

(3) Louis. Dictionnaire de chirurgie. Paris, 1786. Tome 2, page 480.

(4) Bertrandi. Opéré publicate e accrescinte di note e di supplementi dai chirurgi. G. -A. Panchienati et Brugnone Torino 1786.

(5) Græfe et Binet. Revue Médical, 1828.

bablement à son instigation, une réaction contre la ligature commençait à se dessiner, mais on craignait toutes sortes de complications auxquelles la ligature parait efficacement encore que brutalement : hémorrhagie, perte du canal, rétractions des tissus caverneux, et mille autres dangers aussi peu sérieux. Aussi que de précautions! C’est Warner qui, craignant l’hémorrhagie, applique le tourniquet à la racine de la verge(i); c’est Pallucci qui fait pratiquer la compression artérielle sur les branches du pubis.

Pallucci s’élève avec vigueur contre la ligature : « Avantages de l’amputation : aussitôt qu’on l’a faite « elle empêche l’augmentation du mal, la douleur « qu’elle cause est passagère et l’inflammation n’est (c pas si considérable comme celle qui arrive par la « compression de la ligature. D’ailleurs, l’écoulement « des humeurs qui suit l’amputation peut faciliter la (( sortie des particules attaquées, s’il y en a au dessus « de l’endroit où on a coupé. La ligature n’a pas cet « avantage, au contraire il faut qu’elle soit extrêmement « serrée pour affaisser tous les vaisseaux qu’elle em- « brasse, car s’il y en a quelques-uns qui ne soient pas « assez comprimés, cela peut suffire pour infester tout « le corps, en admettant à la circulation de la matière

(i) Observations de chirurgie, traduites de ranglais, de M. Warner, chirurgien de l’hôpital de Guy. A Paris, chez Ganeau, 1757, obs. XXVII, page 157.

« qui vient de se corrompre, et on le voit quand c’est « lui qui a produit la maladie, est concentré ! » Cependant, vers la fin du xv!!!"^ siècle, paraissent deux importants travaux; l’un en France est dü à Boyer(i), l’autre, en Angleterre, est dû à Fïey (2). C’est le triomphe des théories de LedranC

Définitivement accepté au xix‘' siècle, l’amputation au bistouri a subi bien des vicissitudes que nous étudierons plus loin. Citons parmi les plus illustres dont les travaux ont contribué à perfectionner ce mode opératoire: Barthélemy, Gimelle, Moulinier (de Bordeaux), Richet, Malgaigne, Ricord et son élève, Melchior Robei't, enfin l’illustre professeur de Bologne Rizzoli.

A d’auti'es titres, deux noms se rattachent encore à famputation de la verge : Bonnet (de Lyon) et Chassaignac.

Bonnet, après avoir essayé l’emploi des caustiques potentiels auxquels il renonce, propose d’employer le fer rouge pour amputer le pénis. Bartholin semble se rallier à cette pratique, bien qu’il ne l’ait pas employée. En 1849, Bonnet fait publier ces résultats par son interne M. Paul Hervier (3) et toute l’école 'lyonnaise adopte sa manière de procéder. En i856, Philipeaux lui consacre un important article (zj).

(1) Boyer. Journal de Fourcroy, Année 1791.

(2) Hey. Practical observations in Surgery illustrated by cases. Third, édition. London, 1814, cap. 14, page 461.

(3) Gazette des hôpitaux, 1849.

(4) Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation. J. -B. Baillière, i856, page 488.

En 1869, Sedillot propose le o'c7/i^aw(9-caw/6T(?. Ollier de Lyon se range avec un certain nombre de chirurgiens allemands et anglais à ses côtés.

Enfin Chassaignac propose d’employer son ècraseur pour l’amputation du pénis. Cette méthode qui a de • grandes analogies avec la ligature n’a guère de succès.

En résumé, - à nôtre ép'ôque deux pratiques restent en faveur. L’école de Paris semble dans son immense majorité favorable à X instrument tranchant ; l’école de Lyon, au contraire, reste attachée à l’emploi des cautères avec les professeurs Desgranges et Ollier. Cependant l’un des plus distingués représentants de la chirurgie lyonnaise, M. le professeur Poncet se prononce nettement en faveur du bistouri (voir lettre de M. le professeur Poncèt à la fin de cette thèse).

IVotions g'énépalesi. ^

Que doit faire le chirurgien en présence d' une lésion cancéreuse du pénis ?

« Le chirurgien ne doit rien attendre, ni d’une « médication interne, ni de topiques appliqués sur la « tumeur ; il doit procéder à V amputation de la « verge. Mais, cette opération offre surtout des chances « de succès lorsqu’il est possible de couper dans la « partie saine, et que la cachexie cancéreuse n’existe « pas encore. » Telle est l’opinion de Demarquay (i) ; et en cela, il est obsolument d’accord avec M. le prolesseur Poncet (de Lyon) qui penche vers l'amputation dès le début : « Une fois seulement, chez un jeune « homme de 17 ans, j’ai tenté une opération conser- « valrice, mais j’ai dû ensuite pratiquer l’amputation

(i) Demar<^ay. Traité des affections chirurgicales du pénis.

« du pénis ». (Voir lettre de M. le professeur Poucet.)

' Est-ce à dire qu’il faut de parti pris amputer le pénis dans le cancer de la verge? Peut-être bien, à moins toutefois que l’état général ne le permette pas.

M. Poucet distingue l’opération curative de l’opération Voici un épithelioma de date récente, les ganglions inguino-cruraux sont intacts, tout fait alors présager une guérison définitive. Voilà, d’autre part, un épithelioma végétant, en choux fleuri, les ganglions sont pris, faut-il opérer ? Oui, si 1^ malade est assez fort. Sans doute, je n’ai guère l’espoir de le sauver, mais c’est une opération de propreté; et puis, tant d'autres causes peuvent me déterminer : les hémorrhagies, la douleur, la crainte de l’infection de la plaie ! N’est-ce pas assez pour nous amener à dire, avec M. le professeur Poncet, qu’il faut opérer, bien que cet éminent chirurgien ait toujours' vu succomber ses malades dans les douze à quinze mois qui suivaient l’opération ? (Voir lettre de M. le professeur Poncet).

Demarquay trace ainsi la ligne de conduite que doit suivre le chirurgien en présence d’un cancroïde de la verge. S’agit-il d’un cancroïde récent ? Pas de ganglions, santé générale bonne ?• Alors opérez. Y a t-il même un engorgement superficiel de la région inguinale ? Opérez encore, et peut-être l’engorgement disparaitra-t il de lui-même. Sinon, enlevez les ganglions après guérison de la plaie du pénis pour empêcher le

malade de mourir par propagation de l’infection. De-

marquay ne dit rien pour le cas où il y aurait des ganglions profonds.

Faut-il tenter de conserver le plus possible du pénis ?

Le seul cas où M. le professeur Poncet la tenté n’est pas fait pour nous encourager. Mais, Demarquay cite dans son. ouvrage une observation qui tendait à démontrer que si l’on a bien des chances d’échouer, on aurait aussi quelquefois des succès. C’est ainsi que M. Soulé (de Bordeaux) a conservé la verge à l’un de ses malades : « Un homme de 3o ans avait une « tumeur de la grosseur du poing à l’extrémité de la <f verge, tumeur inégale, bombée, et offrant, en certains « points des ulcérations grisâtres, fournissant une sup- « puration ichoreuse avec quelques hémorrhagies ; de « plus, il y avait des ganglions dans les deux.^ines.

Les douleurs étaient bien vives et le malade récia- « niait l’amputation. M. Soulé s'étant assuré que la « tumeur était formée de plusieurs autres tumeurs fortement tassées et comprimées les unes contre les autres, au milieu desquelles il put reconnaître le «"canal de l’urèthre, excisa les différents lobes de la « tumeur, le gland étant sain au-dessous. La cautéri- « sation avec l’acide acétique, pratiquée aux quel-

« ques points où la dégénérescence paraissait vouloir « se développer, acheva la guérison. »

D’autre part M. le professeur Bouisson (de Montpellier) pense que, si le gland seul est malade et si le prépuce est intact, il faut ménager ce dernier pour les raisons suivantes : d’abord, danger moindre de Vopé~

ration^ puisque l’instrument tranchant n’agit pas sur la peau, ni sur le réseau lymphatique sous-jacent, ce qui diminue les chances d’érysipèle ou d'inflammation des vaisseaux; ensuite, hémorrhagie à peu près nulle, puisque les artères caverneuses, qui sont seules ouvertes, sont réduites, au niveau du gland, à des organes sans importance ; enfin, 'aspect naturel de Vorgane, dans son ensemble et les malades préfèrent cette disposition qui, cachant la cicatrice, donne moins d’apparence à leur infirmité. M. Bouisson a publié, à l’appui de sa thèse, une observation parue dans la Gazette Médicale G).

Mais, généralement les malades arrivent chez le chirurgien quand une notable portion de la verge est envahie (voir lettre Poncet) et, suivant l’étendue de la lésion, il ne reste plus à choisir qu’entre deux partis : amputation à la racine, ou amputation dans la longueur de la verge.

En résumé, l'amputation peut être partielle, c’est-à- . dire consiste à enlever en tout ou en partie le prépuce ou le gland suivant le cas, ou bien, elle peut être totale, c’est-à-dire être faite dans toute l’épaisseur de la verge. Rarement on est forcé d’enlever le tout, c’est-à-dire de disséquer les corps caverneux jusqu’à la racine.

(i) Bouisson. Gazette médicale, 1860, page 782.

Dc^ divers procédés opératoires.

Les diverses méthodes auxquelles on a eu recours jusqu’à présent pour l’amputation de la verge sont, on l’a vu, dans l’ordre chronologique, la ligature, l’instrument tranchant, l’écraseur de Chassaignac, enfin les caustiques tant actuels que potentiels. Nous ne suivrons pas cet ordre dans la rapide esquisse que nous allons faire de chacune d’elles. Notre but est, en effet, plus spécial, nous voulons insister uniquement sur les principaux modes de section de la verge par le bistouri et, en particulier, mettre en relief deux procédés à la fois très simples et très ingénieux que, tout récemment, M. le professeur agrégé Quénu a mis en pratique avec tant de bonheur dans son service à l’hôpital Cochin. Pour cette raison, nous étudierons en dernier lieu l’emploi de l’instrument tranchant dans la section du pénis.

r Ligature.

Manuel opératoire. — On place une sonde dans Furèthre et le pénis est circulairement étreint, au delà du mal, au moyen d’un cordonnet de soie qu’on laisse en place jusqu’à mortification complète de la partie antérieure. On obtient le résultat voulu, généralement au bout de neuf jours : rarement on ne l’obtient qu’au bout de vingt-cinq jours. Ruysch abrégeait du reste cette durée en plaçant le second jour un deuxième fil plus serré que le premier, et ainsi de suite suivant les diverses indications.

Sabatier, en raison de la douleur qui est très intense, propose d’inciser la couche cutanée, soit au bistouri, soit au moyen d’un fil de soie ou de laine imprégné d’acide nitrique. Ce chirurgien, qui n’est nullement un partisan de la ligature, n’a jamais mis en pratique ce procédé qui « n’est plus alors qu’une « opération mixte et ne peut invoquer en sa faveur « l’autorité des faits acquis et bien observés comme le dit avec raison Chassaignac.

Résultats. — On obtient une plaie granuleuse, habituellement de 'bonne nature et de belle apparence, à cicatrisation rapide.

On peut invoquer', en faveur de ce procédé, l’absence presque complète' d'hémorrhagie ; mais, en revanche, il a contre lui : la douleur qui est très intense, la durée

nécessaire à l’élimination qui est considérable, l’exposition du malade, pendant un long temps, à tous les dangers d’une putridité croissante, la nécessité de laisser une sonde à demeure pendant cinq, six, et même neuf jours, ce qui peut amener une foule de complications : cystite, ulcération du canal, infection purulente. Du reste, , il , est inutile de discuter plus longtemps ce procédé, car « cette manière d’amputer .la verge est aujourd’hui tombée en désuétude » (Boyer).

2® Ecraseur linéaire.

Chassaignac est à peu près le seul qui ait eu recours à cette méthode.

Comme on retrouve difficilement furèthre après l’opération, Chassaignac, renouvelant un procédé dû à Barthélemy, introduit une sonde en gomme dans l’urèthre et pratique la section de la verge .flanquée de la sonde. La sonde est fixée par une aiguille qui tra- . verse de part en part verge, empêchant cette dernière d’avancer ou de reculer.

Quels avantages trouve Chassaignac à son procédé ?

i” Il prévient l’hémorrhagie ;

2^ Il remédie au principal inconvénient de la rétraction des corps caverneux en épargnant à l’opérateur la recherche des vaisseaux pour en faire la ligature ;

3° Il maintient la perméabilité de l’urèthre, grâce à l'emploi de la sonde en gomme ;

4“ Il prévient la rétraction des téguments par le fait même du mode opératoire qui ramène la peau sur le moignon de la verge ;

S'" Il amoindrit les chances de phlébite et d’infection, en fermant hermétiquement tous les orifices vasculaires.

Mais on peut répliquer que : si l’écraseur prévient l’hémorrhagie par la. lenteur de son action,, cette lenteur même contrebalance, un résultat que la facilité d’arrêter une hémorrhagie par la ligature des vaisseaux réduit à une médiocre importance ; si, d’autre part, la sonde permet de retrouver l’orifice uréthral, si facile à trouver après la section ordinaire, ne peut- 011 établir en revanche, que la section à l’écraseur n’aura pas plus de chances de suppurer et de se rétrécir après l’opération que si la section était nette? Peut-on contenir enfin que l’écraseur prévient la phlébite et l’infection, accidents fort rares, du reste, après la section ordinaire ? Et puis, le procédé de Chassaignac n’est pas si simple que l’éminent chirurgien veut bien le dire.. Julien (i) nous apprend' qu’il a essayé ce procédé sur le cadavre, et qu’il a fait la section avec une grande difficulté, l’éraseur menaçant de sc rompre à chaque instant. Enfin, on est parfois obligé de recourir au bistouri pour achever l’opération comme en

(i) JuLiKN, Thèse do Paris,

témoigne un article du Lancet (i) et une observation de Demarquay (2).

Du reste, cette méthode se rapproche beaucoup de celle de la ligature et mérite en partie les reproches que Ton peut adresser à cette dernière.

3°. — Emploi des caustiques.

Malgaigne, Chassaignac, Vidal, Nélaton, n’en font pas mention; seul Sédillot (3) se borne à rappeler que Bonnet (de Lyon) « amputait la verge avec un cautère « cutellaire chauffé à blanc et promené lentement sur « l’organe, afin d’éviter l’écoulement du sang ». C’est, du reste, à Bonnet que l’on doit cette méthode, mais avant d’y arriver, le chirurgien lyonnais avait recours aux caustiques potentiels auxquels il renonça rapidement.

Voyons sommairement les divers caustiques employés dans la suppression du pénis.

Caustiques potentiels. ^ — Bonnet employait le chlorure de zinc et le caustique de Vienne, appliqués circulairement sur la partie saine de l’organe située en arrière du mal, c’est-à-dire à l’endroit même où l’on

{2) The Lancet. 28 octobre 1857, tome II, page 341.

(3) Demarc^ay. Traité des affections chirurgicales du pénis. Obs. CXXXII.

(1) Jedillot et Legouest. Traité de médecine opératoire; bandages et appareils. 4® édition, 1870.

pratique la section avec le bistouri. — Bonnet l 's abandonna vite pour le fer rouge, d’abord parce qu’ils étaient très douloureux, ensuite, parce qu’il faut plus d’une semaine de cautérisation pour enlever la verge.

Cautère actuel — Ambroise Paré, après avoir dit que l’on n’a plus à compter avec « la délicatesse efiPé- « minée des malades qui abhorrent le fer ardent », se prononce nettement contre les caustiques potentiels, et leur préfère le ter rouge, « l’action des actuels est « plus seure et plus soudaine, et ne bruslent qu’où iis « touchent, sans offenser les parties proches; celle des « potentiels est tardive et ne bruslent pas seulement où « ils sont appliqués, mais aussi pendant qu’ils sont « eschauftés parla chaleur naturelle de la partie; ils « agissent et impriment leur qualité tout doucement et « plus loin et aux corps cacochymes, quelquefois cau- * sent inflammation, gangrène et morfification, ce que » i ay veu à mon grand regret » (i ).

Yoici comment procède Bonnet : « Après avoir dé-

posé cinq ou six fers cutellaires sur un réchaud, on « procède à l’éthérisation ; le sommeil obtenu, et des « compresses imbibées d'eau froide étant disposées en « dedans des cuisses et sur la région hypogastrique « et périnéale, un aide tend la verge en la saisisant « par son extrémité libre avec une ou deux pinces de « Museux. Cela fait, le chirurgien trace avec de l’encre

(i) Ambroise Paré. Sas œuvres, vol. II, page 538.

« sur la peau de la verge, en arrière du mal, une

il '

« ligne circulaire destinée à lui servir de guide pour « la section qu’il va accomplir; puis, se plaçant « à gauche du malade, et s’armant d’un fer rougi à € blanc, il l’applique sur le dos de la verge. La secte tion de la peau et de la cloison fibreuse sous-cuta- « née, exige toujours l'emploi de plusieurs fers rouges « et se prolonge deux à trois fois plus que le reste t< de ropération. Cette section accomplie, le cautère « actuel est enfoncé lentement dans les corps caver- « neux, afin de provoquer une constriction dans les <c vaisseaux et de coaguler le sang dans leur intérieur « avant d’en faire la section. Le reste de la cloison et « de la peau de la face opposée de la verge étant « ensuite sectionné, l’opération se trouve alors termi- « née sans hémorrhagie. On applique des compresses « froides sur ï’eschare, ou mieux, un gâteau de char- « pie cératée. »

On pourrait opérer en bien moins de temps, mais Bonnet insiste, avec raison, pour une cautérisation lente et progressive y afin d’éviter tout écoulement sanguin.

L’opération terminée, voici cequi se passe ultérieurement. Les malades n’accusent généralement qu'une douleur peu vive et n’eprouvent pas ces agitations fébriles qui sont la conséquence des plaies au bistouri.

Le lendemain , et quelquefois même, le soir de l’opé-

ration, les malades peuvent uriner sans difficulté et, au huitième jour, l’eschare commence à se détacher et tombe peu de temps après.

Les chirurgiens lyonnais, Barrier, Desgranges, Ollier, Pétrequin, Gailleton, Gaget, Dron, Letiévant, s’empressèrent d’adopter ce procédé, tout en y introduisant de légères modifications. Il n’a pas été employé à Paris ; seuD Ricord en fit un essai, l’opération réussit, mais le malade eut consécutivement une hémorrhagie. Cela tient à ce que Ricord coupa la verge d’un seul trait « moins de temps qu’il n’en faut pour le dire dit Philipeaux (i), et non lentement et progressivement suivant le précepte de Bonnet. - . On a fait à ce procédé les objections suivantes, qui ont nécessité les modifications que nous indiquerons chemin faisant :

G Le professeur Desgranges voulant éviter que la position respective des tissus ne puisse varier en raison de la durée de l’opération, croit utile de les fixer au moyen de fentérotome de Dupuytren solidement placéen arrière du point où doit être pratiquée la section de la partie malade. Cet ingénieux moyen, qui ne présente aucune difficulté et encore moins de danger est un gage de nécessité que l'opérateur aurait grand tort de dédaigner. Desgranges en a obtenu d’heureux résultats.

2^ « Le cautère actuel est dangereux, en « ce qu’il bouche le conduit de l’urèthre » dit Fabrice de Hilden (1869) (2). Aussi pourrait-on craindre, à l’en croire, une obstruction du canal consécutive à l’opération.

(i) Philipeaux. Traité pratique de la cautérisation. Paris, i856.

(3) Guillaume-Fabrice de Hilden. Observations chirurgicales. Tirées des Centuries, épitres, traites. A Genève, chez Pierre Chouet, 1869, page 45i. , ^

M. le professeur Valette déclare, au contraire, que la béance du canal est le principal avantage qu’il trouve à l’emploi du fer rouge. Du reste, après toutes les opérations, les malades ont pu uriner le soir même de l’opération, parla raison fort simple que le premier jet d’urine est toujours assez puissant pour repousser la légère eschare qui pourrait oblitérer le méat. On a beaucoup discuté pour savoir s’il fallait empêcher le malade d’uriner avant l’opération, M. le professeur Desgranges n’y attache aucune importance.

C’est encore Fabrice de Hilden, l’ennemi acharné des « ferrements ardents », qui suscite cette troisième objection. Parlant des ferrements ardents, il dit : « Ils <f attirent aisément une inflammation sur la vessie et « les parties voisines. » — Mais M. Philipeaux fait remarquer que « une cystite est d’une trop faible con- « sidération par rapport aux dangers que courrait le « malade si l’on ne pratiquait pas la cautérisation ». Cette complication, peut-être possible, n’a du reste pas été observée.

4^ Cette objection est plus*^ sérieuse. Très souvent, quelques mois après l’opération, il se fait une atrésie du méat qui donne lieu aux plus redoutables accidents : rétention d’urine, infiltration d’urine, etc... Mais cette atrésie n’est pas particulière à l’amputation par le fer rouge puisque l’on fait il y a vingt ans deseflbrts considérables pour lutter contre elle dans l’amputation par le bistouri. On verra plus loin le grand principe de l’incision longitudinale de la partie inférieure de l’u-

rèthre, imaginé par Rizzoli et si heureusement mis à profit par Ricord (incision en V).

Eh bien, dans le cas qui nous occupe, on peut faire cette incision inférieure au bistouri, soit de suite, soit quelques jours plus tard, avec plus d’efficacité, peutêtre quand la plaie commence à devenir granuleuse, l’eschare étant tombée. Une bonne précaution, après l’incision, est de suturer sur les lèvres de la plaie, la muqueuse avec la peau. 11 ne faut pas craindre de faire un débridement considérable, et de créer un véritable hypospadias.

Galvano-calitère. — « M. Sédillot a amputé dernièrement (1869), verge avec un fil de platine « chauffée au rouge brun par un courant électrique, en « agissant très lentement pendant trois, quatre ou cinq « minutes pour produire une eschare épaisse et éviter les hémorrhagies. On voyait le bouillonnement de la « vapeur sous l’action du fil et le raccornissement des « tissus devenus durs et cornés, ■ Cependant, les « artères caverneuses donnèrent encore du sang, et il (f fallut les cautériser profondément de la même « manière et à plusieurs reprises. Le malade « guérit » (i).

Il n’y a rien à objecter, si ce n’est, et c’est le cas de toutes les amputations par les caustiques, qu'il faut opérer lentement.

(i) SéDiLLOT et Legouest. Traité de médecine opératoire, 4* édition, 1870,

M. Lekiévicz prétend, et il se fonde sur des faits nombreux, que ce procédé.met les malades à l’abri de la fièvre traumatique ; mais, nous ne croyons pas que. l’on puisse s’en faire une arme contre le fer rouge ordinaire, aucun des malades opérés par ce dernier procédé n’ayant eu de fièvre traumatique grave.

^ 4° Instrument tranchant.

Dans sa forme la plus simple, le procédé consiste à couper d’un seul coup la verge dans toute son épaisseur, puis, après avoir jeté quelques ligatures, à laisser la plaie se fermer par un travail de cicatrisation plus ou moins long. Voilà certes une donnée très simple, et cependant, que de difficultés dans la pratique ! que de procédés et de sous-procédés pour tenter d’échapper aux terribles complications qui suivent la section du pénis ! .

Avant d’aborder l’étude des divers procédés d’amputation par le bistouri, nous tenons essentiellement à faire une étude sommaire des divers organes que l’on rencontre dans une section transversale de la; verge, ensuite à rechercher les principes dont doit s’inspirer l’opérateur pour arriver à un résultat aussi satisfaisant que possible.

Coupe transversale de la verge. — Pour faciliter l’étude que nous allons faire, nous publions la reproduction d’une coupe* transversale de la verge pratiquée par M. le professeur agrégé Quénu.

Sur cette coupe, on trouve en allant de la périphérie sous le centre : la/>eaw..q,ui fait.suite à .celle du scrotuHi et àvcelledu pubis pour former fe prépuce. A sa face profonde, une couche de fibres, musculaires, A direction circulaire ou oblique, cette couche (jmusclevpéripénien de Sappey)da doubleet faibsuite.au. dantos.

Au-dessous de . cette xauche musculaire, on rencontre une couche du tissu cellulo-adipeux Ikcht, A laquelle le fourreau de la verge doit sa grande mobilité sur le .,pénis..rAu .centre, .on 4 trouve des, corps caverweux et, 1 urèthre .entourée de son organe érectileou corps spon- ^gieux. kLes corpsxaverneux^sont accolésccomme .deux canons de i fusil ot logent, dan s-r l’excavatian inférieure .que dforme ^ leur * accolement, 1 Wurêàhre entouré de sa gaine. érectile. i Les deux corps caverneux sont^virtueL lement séparés par une xloison incomplèteiet occupent .exactement le centrede la^ verge ^ils sont entourés d’une membrane élastique, épaisse, âbreuse . et . résistante (fascia pénis dei^-Sappey). iUne, mêmei membraHe enveloppe le corps spongieux et se soudeù. celle des corps caverneux vers le bord inférieurH de ces derniers. Enfin ^ le corps spongieux et les corps caverneux sont formés

de trabécules veineux à mailles très serrées qui, en se gorgeant de sang, produisent le phénomène de l’érection.

Les principaux vaisseaux de la verge que l’on trouve sur cette coupe sont ainsi disposés : en haut, immédiatement sous la peau, la ou ^ es veines dorsales super fi délits de la verge; plus profondément, au dessus des corps caverneux, la veine dorsale profonde de la verge ayant de chaque côté d’elle une artère dorsale de la verge. (Il n’y a pas ici une artère et deux veines, comme on l’observe généralement en anatomie, mais bien une veine et deux artères). Enfin, au centre des corps caverneux, on sectionne les arteres caverneuses, puis une foule de capillaires disséminés en tissu bien dense et très fin dans les trois organes érectiles.

Telle est la rapide esquisse anatomique de la coupe transversale de la racine de la verge.

Quels principes doivent V opérateur dans V amputation de la verge} — Nous avons vu déjà que, si le malade réclame dès le début nos soins, nous pouvons pratiquer une opération partielle et enlever le moins possible. Mais, comme le dit avec raison M. le professeur Poncet dans la lettre que nous publions plus loin, on n’est généralement consulté que quand une notable portion de la verge est envahie et il ne reste plus qu’à faire une ablation complète.

Pour opérer, il est bon de s’inspirer d’une donnée purement anatomique : « La verge est un organe érectile, donc essentiellement vasculaire, et formant gaine

à Turèthre. De là découlent deux indications principales : assurer l’hémostase et ménager l’intégrité des fonctions de l’urèthre. » Tels sont les principes qu’énonçait M. le docteur Quénu, dans une leçon faite au début de juin à l’hôpital Ccchin. Nous allons voir qu’en effet, les efforts de la plupart des chirurgiens ont été dirigés dans ce sens.

Pour éviter les hémorrhagies pendant le cours de l’opération, on a préconisé une foule de moyens. Sans parler des procédés d’amputation que nous avons étudiés jusqu’à présent et qui, en partie, n’ont vu le jour qu’en raison de la crainte qu’avaient leurs inventeurs d’une hémorrhagie, on a imaginé bien a'autres façons de se rendre maître de l’écoulement sanguin dans la section du pénis. Nos ancêtres employaient l’huile bouillante et des poudres diverses (i), et, dans la suite, que de modes opératoires ont été préconisés ? C’est d’abord l’allemand Schræger qui recommande (2) de couper couche par couche les tissus de la verge, afin de lier au fur et à mesure tous les vaisseaux qui laissent échapper du sang. Ce procédé n’a pas eu grand succès, car l’opération devient d’une extrême lenteur en raison des nombreux vaisseaux qu’il faut lier, en outre, par sa lenteur même, il expose à pratiquer une section inégale et sinueuse.

(1) Guillaume-Fabrice DE Hilden. Observations chirurgicales; publiées en 1669, à Geneve, p^r Pierre Chouet, page 451, observation XCV.

(2) Schræger. Rust Hanobuch der Chirurgie, vol. i, page 667.

G’est ensuite Ravaton qui, vivant à une époque où la ligature venait de tomber sous les efforts de Ledran et de Boyer propose une manière de faire mixte qui n’a- guère été imitée: « J’introduisis une sonde can- « nelée dans l’urèthre et fis à ce canal une ouverture « de trois lignes à un pouce, au dessus du carcinome, « portant la pointe du bistouri dans la cannelure de « la sonde. J’introduisis ensuite une sonde de poitrine « pour favoriser la sortie des urines ; cela fait, je portai « une ligature composée de plusieurs fils plats et cirés « entre le carcinome et l’ouverture que j’avais faite à « l’urèthre et la serrai très fort. Je fis ensuite tirer les « téguments du côté de la racine de la verge pour 4 qu’ils dépassassent le corps caverneux afin de cica- « triser la plaie en moins de temps et j’amputai la verge, coupant avec un grand bistouri un demi-pouce « au delà du carcinome. »

Esmarch, fidèle à son procédé d’hémostase, conseille une ligature préventive après enroulement^ d’un bandeau élastique autour de la verge (i).

Langenbeck, convaincu que la rétraction en arrière des corps caverneux est le principal obstacle à l’arrêt de l’hémorrhagie, croit prudent, immédiatement après la section, de passer une anse de fil dans la cloison fibreuse avant de diviser la partie inférieure des corps caverneux et l’urèthre. On maintient ainsi le moignon saillant et il est plus facile de lier les artères et de trouver l’orifice du canal urinaire.

(i) Esmarch. Wolkmann Sanmlung Klinischer Vortragc, 187.3;

D’autres ont conseillé l’emploi du cautère actuel. Scultet en fit L’usage en i635,sur un bourgeois d'Ulm. C’est là un mauvais procédé, car l’hémorrhagie se reproduit quelques jours après, mieux vaut recourir de suite à la ligature Petit-Pradel > i) cite le cas d’un soldat invalide à qui on arrêta le sang par le cautère actuel ; l’hémorrhagie cessa difficilement et reparut quatre jours après et avec une intensité effrayante. Le malade, fatigué par des pertes continuelles, eutquelques mouvements spasmodiques, puis quelques accès de tétanos et mourut. Cet accident ne se serait probablement pas produit si on avait fait la ligature.

Tous ces procédés semblent du reste rarement indiqués et, pour les circonstances ordinaires, acceptons les idées de Vidal qui dit, au sujet du procédé de Schrœger : « Ceux qui ont vu faire l’amputation de la « verge et qui savent avec quelle facilité on se rend « maître du sang après l’amputation, penseront qu’il « vaut mieux s’en tenir à elle parce^ qu’elle est beau- « coup plus prompte et permet de tailler un moignon « plus régulier » (2).

Du reste, des procédés très simples peuvent être employés de parti pris dans toute amputation du pénis sans compliquer l’opération d’une façon appréciable, ont été préconisés, l’un par M. le professeur Poucet, de Lyon, l’autre par M. le professeur agrégé Quénu.

(i) Petit-Pradel. Encyclopédie méthodique, article « Verge. « (2; Vidal. Traité de pathologie externe.

Dans la lettre de M. Poncet que nous publions plus loin, réminent chirurgien lyonnais dit : « Sous le tube « hémostatique, et sous forme de ligature, je fais avec « du catgut solide une suture qui réduit en quelque « sorte à une ligne la surface des corps caverneux. « Cette suture perdue a une double action : elle assure « r hémostase et permet une réunion par première in- « tention de la plaie des corps caverneux » (Voir lettre de M. le professeur Poncet).

M. le docteur Quénu, d’autre part, se prémunit contre les hémorrhagies des corps caverneux en unissant par une série de points de suture, faits au moyen d’une aiguille fine, le bord inférieur de la section des corps caverneux au bord supérieur. Ces sutures, tantôt verticales, tantôt légèrement inclinées, pi'ocurent une oblitéi'ation parfaite, ainsi que nous avons pu nous en rendre compte sur le cadavre grâce à Textrème bienveillance de M. le docteur Quénu qui a bien voulu nous procurer, à Clamart, les moyens d’expérimentation nécessaires.

Pendant l’opération une simple compression exercée par un aide intelligent à la racine de la verge assure suffisamment l’hémostase, dit M. le docteur Quénu, pour permettre d’opérer ; après la ligature des principaux troncs artériels une légère compression suffit pour tarir l’écoulement veineux du tissu érectile.

Enfin si, au cours de l’opération, certaines sources d'écoulement sanguin étaient difficilement taries, ne sommes-nous donc pas merveilleusement armés pour triompher d’un tel contretemps et n’avons-nous pas

un excellent moyen de le combattre dans l’emploi des pinces hémostatiques? grâce à cet emploi il nous sera toujours facile de saisir lès artérioles et d’en faire la ligature.

On le voit, l’hémorrhagie primitive, tout en restant une complication opératoire avec laquelle il faut compter, n’a pas l’importance qu’on lui a attribuée et nous sommes toujours certains de nous en rendre facilement maîtres.

Comment remplir la seconde indication ? assurer r intégrité des fonctions de Vuréthre!

M. Barthélemy (i) propose de placer une sonde dans la verge et de couper d'un seul coup verge et sonde pour empêcher la perte du canal de l’urèthre. Mais, on objecte avec raison que la sonde, qui n’est retenue par aucun lien, pourrait remonter jusque dans la vessie. Si cet accident est admissible, nous ne croyons pas cependant que l’on ait eu à le déplorer jamais.

Mais l’accident contre lequel ont été dirigés tous les efforts, c'est Y atrésie du méat consécutive à l’opération.

Le premier, l’anglais Smyly proposa, pour éviter cet ennui, de suturer la peau à la muqueuse uréthrale et de laisser une sonde à demeure.

Dès 1846, Rizzoli (de Bologne), après avoir démontré la nécessité de sectionner au même niveau les té- . guments superficiels et les téguments profonds, pro-

(i) Barthélemy. Journal hebdomadaire, tome XIII, page 41.

posa de tailler Turèthre en bec de flûte afln d’agrandir l’ouverture du méat. Il avait, le premier, compris l’importance de ce principe, 'agrandir Vouvertiire du méat, principe qui guida très probablement plus tardi Ricord et l’amena à la découverte de son fameux V. 11 le réalisa imparfaitement sans doute, mais son travail, publié en 1846, a bien pu n’être pas sans influence sur les idées du père de l’Ecole du Midi et sur les méthodes ultérieures.

En 1843, Ricord avait essayé un premier procédé. Reprenant les idées de Smyly, il suturait , la muqueuse uréthrale à la peau du prépuce. Voici comment il conseillait de procéder : « L’urèthre fut divisé en haut et en bas dans l’étendue de un centimètre et de chaque côté, la muqueuse disséquée fut réunie aux bords correspondants de la peau par- des points de suture au quatrième jour, on eut une réunion parfaite et une cicatrice linéaire dont la solidité fut mise à l’épreuve de l'érection ». L’incision de l’urèthre est faite pour faciliter la suture avec la peau qui se trouve en bien plus grande quantité que la muqueuse.

Quatre ans plus tard, Melchior Robert, élève de Ricord, modifia la manière de faire de ce dernier et institua un second procédé dont il donne ainsi luimême le mode opératoire.

« Premier temps. — - La sonde est d’abord intro- « duite dans l’urèthre sans pénétrer dans la vessie.

« On trace sur la surface cutanée à l’encre, deux lignes « circulaires à six millimètres de distance.

« 2^“ Temps. — On passe les fils. Les deux pre-

« miers affectent une direction très rapprochée du « diamètre transversal de lurèthre et s’entrecroisant (c en plus dans la cavité de la sonde, chacun de ces « fils traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, « le tissu spongieux de l urèthre, sa membrane « fibreuse, la muqueuse, la sonde, et tout autant de « couches pour ressortir. Un troisième fil est perpen- « diculairement au diamètre transversal de l’urèthre « conduit de bas en haut, passe dans la cloison « fibreuse des corps caverneux, pour venir sortir sur (( la face dorsale de la verge. On a donc six chefs de « fils autour de la deuxième ligne circulaire.

« Temps. — On enfonce la sonde, puis on « sectionne du même coup la verge et la sonde. La « sonde sort d’elle-même après la section et on p .mt * la conduire en telle position que l’on désire en ten- « dant les fils.

« 4° Temps. — La sonde étant retirée, les fils sont « ramenés, chaque fil formant une anse, au point où « ils traversaient la sonde. En coupant chaque anse, « il en résulte un nombre de fils double, c’est-à-dire « six fils ayant chacun un chef disposé au pourtour de « la verge, un autre correspondant disposé sur la « face interne de r^urèthre et sortant par son ouverte ture. Chaque fil est lié avec son correspondant, et « après cette ligature, l’ouverture de l’urèthre est resté « béante et évasée. »

On le voit, ce procédé ne brille pas précisément par sa simplicité. Il paraît, du . reste, que les résultats étaient loin d’être parfaits ; l’évasement iÇétait pas

régulier et les fils qui traversent l’urèthre pouvaient devenir une cause de phlébite. Enfin, comme les autres, on le voit donner lieu à des rétrécissements au bout d’un certain temps, si bien que Ricord, reprenant une idée surannée tenta, mais sans succès, de maintenir la béance au moyen d’anneaux métalliques.

En 1854, Ricord imagina un troisième procédé; c’est celui où il semble s’être inspiré des idées de l’italien Rizzoli. Ce procédé consiste, après avoir pratiqué la section de l’organe, à retrancher de la peau un lambeau en forme de V, à la partie inférieure de la verge, puis, après avoir divisé l’urèthre longitudinalement, à suturer chaque lèvre de la division de la muqueuse avec la branche cutanée correspondante du V. De cette façon, le canal présente une ouverture longitudinalement très étendue et se termine par un véritable hypospadias.

On a donné à ce procédé le nom de Ricord, car Ricord est le premier qui le fit connaître à la Société de Chirurgie dès i853;mais, le professeur Richet père revendiquait la priorité de cette méthode qu’il aurait mise en pratique dès i853.

Nos maîtres, Follin, Demarquay, Verneuil, Broca, Voillemier, ont adopté ce procédé ; mais, il n’en est pas de même de Velpeau, Malgaigne, et Morel-Lavallée qui pratiquent purement et simplement la section. On pourra voir dans la lettre de M. le professeur Poncet, que le distingué chirurgien lyonnais s’inspire d’une règle de conduite peu différente de celle de Ricord.

Demaj'quay, s’inspirant des idées de Ricord, décrit ainsi le procédé d’amputation qu'il préconise : « Sec- « donner l’urèthre un peu en avant de la section des « corps caverneux, inciser l’urèthre de haut en bas et « le réunir à la peau du pénis. Voici comment on « opère s’il faut retrancher complètement les corps « caverneux : le malade étant placé en travers du lit « et soutenu par des oreillers, est endormi.., une « bougie introduite dans l’urèthre est confiée à un « aide ainsi que l’organe. A l’aide de deux incisions « semi-elliptiques, commençant vers la région « pubienne et se terminant à la région scrotale, la « partie adhérente de la verge est circonscrite. Les « deux corps caverneux sont disséqués jusqu’à leur « insertion à l'ischion d’où ils sont détachés avec soin. « Pendant ce temps de l’opération, l’urèthre est res- « pecté. Dès que les corps caverneux sont détachés^ « l’urèthre distendu par la bougie est séparé de ceux- <( ci dans une certaine étendue et coupé au point où la « maladie s’arrête. Alors, le canal est fendu vertica- « lement et les deux portions latérales sont fixées sur « les bords de la première incision ; il résulte de l’opé- « ration une sorte de vulve au centre de laquelle se « voit l’urèthre.

« S’il ne s'agit que d’enlever une partie du pénis, il « suffit de faire la section de la peau et des corps « caverneux plus en arrière que celle de l’urèthre et, « après avoir incisé le canal en avant et en arrière, on « le maintient renversé de chaque côté au moyen de « quelques points de suture. Ce procédé s’oppose à la

rétraction de T urèthre et prévient le rétrécissement « du nouveau méat urinaire » (i).

Avant d’aborder l’étude des procédés dus à M. le docteur Quénu, procédés qui faisant l’objet principal de notre thèse formeront un chapitre spécial, nous allons discuter une autre question importante qui a beaucoup divisé les chirurgiens.

A quel niveau ^ doit-on attaquer la couche soiiscuianée et les tissus profonds ?

En avant de la section des corps caverneux?- au même niveau ou en arrière

Chacune de ces manières a eu ses partisans.

Boyer voulait que l’on incisa la peau un peu en avant de la section des corps caverneux, invoquant pour prétexte la rétraction des téguments pendant le travail de cicatrisation. D’autres, allant plus loin, voulaient que l’on fît une véritable manchette, comme l’on a coutume dans l’amputation des membres, afin que l’érection ne fût pas gênée pendant la cicatrisation et pût se faire sans amener de déchirures. Les résultats étaient déplorables; on voyait la peau se replier sur elle-même, oblitérer l’urèthre et devenir un obstacle insurmontable à la sortie des urines (2).

Ledran a vu cet accident se produire, et il fallut appuyer sur les parties malades pour sentir le point où les urines faisaient effort pour sortir on y porta la

(1) Pemar(^ay. Traité des affections chirurgicales du pénis.

(2) Sabatier. Traité de médecine opératoire.

« pointe d’une lancette, et l'ouverture qui avait été Iciite avec cet instrument dut être entretenue au moyen « d’une canule ».

Ainsi donc : persistance d’un bourrelet considérable de la peau, sa proéminence autour du méat faisant obstacle à la sortie des urines en jet, à moins d’intervenir par une action mécanique; écoulement del’urinQ se faisant lentement et en bavant sur la peau ; tels étaient les tristes effets d’une semblable manière d’opérer !

Aussi une réaction ne tarda pas à se produire, car outre ces divers inconvénients, il y en avait un autre dans la recherche des artères caverneuses, devenue très laborieuse, lorsqu’on voulait en faire la ligature. Ledran, voulant réagir contre la méthode de Boyer, tomba dans L’excès contraire : « On saisit la verge par « son extrémité antérieure après l’avoir entourée d’un <c linge, on la tire à soi en ayant soin d’entraîner « beaucoup de peau. » Une semblable méthode a de tels inconvénients qu’elle doit, elle aussi, être rejetée, ce sont : un retard excessif dans la cicatrisation, une gêne réelle dans les érections avec déchirures au niveau des points où ont été faites les sutures, enfin quelquefois une insuffisance de peau pour recouvrir le moignon, et, si la section est faite près du pubis, un entraînement marqué de la peau des .bourses.

En 1846, Rizzoli (de Bologne), bien après Blandin, déclare dans un grand mémoire qu’il faut laisser aux téguments leur longueur naturelle et que le mieux est, pour arriver à ce résultat, de tendre également la

peau du côté du gland et du côté du pubis « le chi- « rurgien, enveloppant avec un linge la portion du « pénis qui doit être enlevée, saisit la verge de la main « gauche et attire légèrement la peau pendant qu’un « aide l’attire vers la racine de l’organe. Quand tout « est bien disposé, d’un seul coup, il coupe perpendi- « culairement la peau, les corps caverneux et l’urèthre, « en commençant par la face dorsale de la verge. « Cette section se fait d’un seul coup ; aussitôt après, « on lie les deux artères dorsales de la verge et les « deux caverneuses ». 11 conseille ensuite, si des artérioles supplémentaires donnent encore, de les lier.

Nous avons insisté sur la date du '^mémoire de Rizzoli (1846), car en France c’est généralement à Malgaigne et à Ricord que l’on attribue ce procédé. Or, son véritable auteur, après Blandin toutefois, semble être l’italien Rizzoli. Ce ne fut, en effet, qu’en 1864 que Ricord le formula. Pour se faire une opinion à ce sujet, on a beaucoup discuté pour savoir quel est le tissu qui se rétracte, la peau ou le tissu des corps caverneux? Fergusson (i) soutient que ce sont les corps caverneux; mais, pour Malgaigne (2), l’un et l’autre se rétractent également : « Le principe de Boyer « est fondé sur une appréciation inexacte des faits « anatomiques. Le corps caverneux, dans l’état normal “ « de la verge, est aussi rétracté qu’il le sera après l’am-

(1) Fergusso.n. Practical Surgory.

(2) Malgaigne Traité de médecine opératoire.

« putatioii ; la rétraction ne rencontre pas plus d’obs- < tacle dans un cas que dans l’autre et la peau est « absolument dans le même cas. Le corps caverneux « n’est fixé que d’un côté et, s’il paraît se rétracter si « fort après l’amputation, c’est qu’on l’a tiraillé outre « mesure. »

Nous n’avons, pour notre part, aucune hésitation à nous ranger à l’avis de IMalgaigne. Grâce à l’extrême bienveillance de M. le docteur Quénu, nous avons pu nous livrer, à Clamart, à quelques expériences et nous avons répété sur le cadavre les procédés opératoires qui font l’objet principal de notre thèse. Nous avons soigneusement noté la rétraction des tissus de la verge et nous sommes arrivés à cette conclusion, que tousse rétractaient à peu près également. Nous avons trouvé que la rétraction était : pour la peau o'^oi environ, pour les corps caverneux et l’urèthre un peu moins; mais, si l’on tient compte de ce fait que, sur le vivant, lé sang contenu dans les corps caverneux n’est pas coagulé et a, par suite, beaucoup plus de tendance à s’échapper, on en vient à penser que les deux sections doivent se trouver sensiblement sur le même plan. Du reste, les extrémités des corps caverneux étant suturées, le bout du moignon se trouvait à quelques millimètres en arrière de la section de la peau qui le recouvrait parfaitement. Les choses devant se passer d’une façon sensiblement analogue sur le vivant, les résultats que nous avons obtenus n’ont pu que nous faire persister dans la conviction que tous les téguments doivent être sectionnés sur un même plan transversal .

^ouvea^ux procédét^ d’ablation tia pénî^.

Nous allons indiquer deux nouveaux modes d’amputation de la verge.

Ces procédés, dus à M. le professeur agrégé .Quénu, ont été employés l’un et l’autre avec succès par le distingué chirurgien dans son service à l’hôpital Cochin. Les résultats si favorables obtenus chez l’un de ces malades nous ont déterminé à en faire le sujet de notre thèse; puissions-nous être assez heureux pour faire partager à ceux qui nous liront notre confiance absolue dans l’excellence d’une telle manière de se comporter !

Pour procéder par ordre, nous allons donner l’observation complète de nos deux opérés et, dans ces observations, nous ferons entrer, et le mode opératoire, et les phénomènes consécutifs à l’opération.