PREMIERE PARTIE

Cancer secondaire.

I. — On observe très rarement le développement de tumeurs vésicales dans le cours de la généralisation cancéreuse. Je ne connais que deux cas de ce genre : France (1) a trouvé une tumeur mélanique de la vessie sur un homme de 32 ans, qui avait un cancer de l'œil depuis deux ans et demi et portait depuis un an des nodules cutanés de mélanose ; dans un autre fait de Hénocque(2),il s'agit d'un cancer généralisé des ovaires, du péritoine, de la plè\Te et du poumon, la partie supérieure seule de Tutérus était atteinte et la vessie était parsemée de dépôts cancéreux faisant saillie sous la muqueuse. Dans ce dernier cas, peut-être, a-t-on eu affaire à des noyaux développés primitivement sur le péritoine.

II. — Le cancer propagé a paru tellement fréquent à quelques auteurs, qu'ils le décrivent presque exclusivement (3) et qu'ils semblent considérer le cancer primitif comme exceptionnel en comparaison (4). A l'inverse du cancer primitif, le cancer propagé est plus fréquent chez la femme que chez l'homme, ce qui s'explique facilement ];ar ce fait que le cancer de l'utérus et du vagin est plus fréquent que celui du rectum et de la prostate ; mais, le cancer n'a pas exclusivement son origine dans ces organes,il peut débuter dans tous ceux qui entourent la vessie, et il peut par conséquent appartenir à toutes les formes

(1) Musée de Guy's Hospilal, n» 2104.

(2) Bull. Son. Anat., 1856; p. 25.

(3) Bayle. — Traitement des maladies cancéreuse^, t, II, p. 398.

(4) Bingham. — Apractical essay on diseases and injuries of the bladder. London, 1822, p. 116

anatomiques susceptibles de se développer dans les tissus qui les constituent.

Chez l'homme, le cancer propagé de la vessie peut avoir pour point de départ un cancer du pénis, Holmes Coote (1) a rapporté un fait de ce genre, mais il est peutêtre unique ; et il est fn cile alors de rattacher à leur véritable cause, dans le cours d'un cancer envahissant la verge, les symptômes vésicaux qui pourraient se présenter.

Le cancer de la prostate envahit très souvent la vessie et provoque des troubles qui ont une grande ressemblance avec ceux qui sont déterminés par le cancer vésical ; un certain nombre de cas de cancers dits primitifs, siégeant sur le trigone vésical, peuvent même être soupçonnés d'avoir eu d'abord leur siège dans la prostate, surtout ceux où l'état de ce dernier organe n'a point été suffisamment décrit. Nous reviendrons sur ce point lorsque nous traiterons du diagnostic des deux affections.

La propagation du cancer du rectum ou de l'S iliaque à la vessie peut se faire chez l'homme et même chez la femme, mais elle est assez rare ; Cruveilhier n'en connaissait qu'un cas (2). Dans un fait deNunn(3) où un épithélioma avait donné lieu à une ulcération qui faisait communiquer le rectum et la vessie, les lésions vésicales étaient les plus avancées et les premières hématuries remontaient à six ans ; il ne nous paraît pas douteux que ce soit la vessie qui ait été atteinte la première, et nous avons rangé ce fait parmi ceux du cancer primitif ; il en est de même de Figuière (4), deLenepveu (5), de Fereday (6) qui sont cependant moins nets. Nussbaum (7) rapporte deux cas de cancer du rectum propagé à la

(11 Holmes Coote. — London, màdico chirurgical transaction^ 1864, t. XLVII, p. 1.

(2) Cruveilhier. — Anat. path. du corpft humain, liv. 25, p. 3.

(3) Nunn. -Trans. of the path. Soc. a f London, mi7, t. XIX, p. 26'(.

(4) Bull. soc. anat., 1842, p. 22.

(5) Bull. soc. anat., 1839, p. 16'k (G) TheLancet. 1843-4i, t. I. p. 248.

(7) Die opération de^^ Blasen-Mastdarm und des Schneiden- Mastdarm-Krelifies SchrnifU'ff .Jnlirbu.cher, 1864, Bd. 121, p. 204.

vessie, qu'il a du reste opérés avec succès; dans un autre fait de 5s^obiling (1) la dégénérescence avait également commencé par l'intestin ; il en est de même dans le fait suivant, qui nous a été communiqué par M. le D'Ollivier, où les symptômes intestinaux avaient précédé de longtemps les troubles vésicaux,et où les lésions du réservoir urinaire étaient relativement peu marquées.

Observation I. — La nommée Mich... Mol.... âgée de (37 ans, entre le 6 février 1875 à l'infirmerie (hospice des Incurables ), salle Sainte-Geneviève, n" 11.

Elle ne donne que peu de renseignements sur ses antécédents héréditaires, cependant, elle affirme qu'elle a perdu plusieurs membres de sa famille de phtisie pulmonaire. Elle a été régulièrement menstruée de 14 à 40 ans, elle a cessé de l'être à la suite d'une contrariété, mais sans aucun accident. Elle a joui d'une bonne santé pendant toute sa vie, elle n'a jamais eu de rhumatisme ni de bronchite de longue durée, pas d'affection cardiaque. Elle a été opérée d"un lipome de la région deltoïdienne il y a 3 ans.

Elle est entrée pour la première fois à l'infirmerie le 25 juin 1874 pour une bronchite aiguë, elle y rentre en janvier 1875 pour un embarras gastrique; en février, elle revient avec un embarras gastrique et un catarrhe bronchique et sort améliorée le 23 mars, mais, pour rentrer le 31 dans le même état.

Cette femme se représente à l'infirmerie le iOjuillel 1876, avec des symptômes d'eml)arras gastrique : envies de vomir, fièvre assez vive, langue blanche très chargée, haleine fétide, constipation; elle accuse, en outre, une céphalalgie habituelle assez violente. Elle est, d'ailleurs, d'un caractère difficile et se plaint continuellement de tout et de tout le monde, et il n'est pas facile d'obtenir d'elle des renseignements précis sur son état; toutefois, on peut savoir qu'elle s'affaiblit peu à peu depuis quelques mois, qu'elle a perdu tout appétit et a beaucoup maigri. Depuis longtemps, elle souffre du ventre et a des alternatives de constipation opiniâtre et de diarrhée fétide; elle n'a jamais remarqué de sang dans ses garde-robes; constipation. L'abdomen est assez développé, mais nullement tendu, il est mollasse, douloureux également partout. L'examen du poumon permet de constater une sonorité exagérée en avant sous les

{\) Schiaidl's Jahrbucher des qesammten medic, 1873, Bd 160, p. 80.

clavicules, et, en arrière, dans toute l'étendue ; un affaissement général du bruit vésiculaire ; quelques râles disséminés, respiration un peu rude aux sommets, surtout au droit. Pas de bruit anormal au cœur.

Urines un peu troubles. D. 1019, sans albumine ni sucre.

La face présente une teinte jaune brunâtre très prononcée et une expression de souffrance continuelle..

Le 12 août, la malade, qui avait continué à se plaindre de son ventre et d'une constipation opiniâtre, est prise d'une diarrhée dysentériforme; elle rend 10 ou 12 fois par jour une petite quantité de matière grumeleuse nageant dans une sérosité jaunâtre horriblement fétide.

14 août. La malade dit qu'elle rend des matières par devant ; l'urine, en effet, est purulente et laisse déposer une petite quantité de grumeaux jaunâtres analogues à ceux que renferment les selles.

20 août. Mêmes symptômes, toujours selles fréquentes. La malade répand autour d'elle une odeur infecte, oedème malléolaire.

29 août. La diarrhée n'a pas cessé, affaiblissement continu, la malade ne mange plus rien. Sang rouge foncé mélangé par plaques aux matières. Insomnie que l'opium ne peut vaincre.

Elle meurt le 30, à 3 heures du soir.

Autopsie, 48 heures après la mort. — Le crâne présente un épaississement remarquable et une grande dureté. La face interne de la, dure-mère, dans toute l'étendue de la convexité, est tapissée de fausses membranes fines et molles, infiltrées de sang et offrant une teinte rouge uniforme. Au niveau delà fosse temporale gauche, il s'est fait une véritable hémorrhagie formant une plaque d'un rouge vif, de la forme et de l'épaisseur d'une amande. Injection des vaisseaux de la pie-r)\ère qui ne présente point d'adhérence avec la circonvolution. Rien à noter dans le reste de l'encéphale.

Les deux pouraoïis sont très emphysémateux, comme insufflés, et recouvrent le cœur; les bronches sont remplies de mucus visqueux, la muqueuse est rouge et injectée. Un peu de dilatation bronchique surtout dans le lobe supérieur droit.au niveau duquel il existe quelques adhérences pleurales.

Un peu de liquide dans \e péricarde; le cœur est flasque etmou, sans lésions valvulaires, sauf un peu d'épaississementdela valvule mitrale; quelques plaques d'athérome à l'origine de l'aorte.

Abdomen. Le péritoine ne contient pass de liquide. Le foie (1,400 gr.i est gras et de consistance molle; la rate (186 gr.) a une consistance ferme. Les reins (150 gr.i sont normaux de volume et d'aspect: leur surface est lisse, sans kystes, répaisseur de la substance corticale est de 5 à 6 millimètres.

Tubedigestif. L'estomac est dilaté, mais ne présente rien d'autre à noter qu'une ecchymose de la forme d'une amande au niveau delà grande courbure. Rien dans l'intestin grêle. La muqueuse du cœcum est épaissie, rougeâtre, mais sans ulcérations ni saillies des glandes. A mesure qu'on descend vers le rectum, l'intestin se rétrécit, ses parois deviennent plus dures, plus résistantes à la coupe, et présentent extérieurement une coloration blanchâtre. La muqueuse est parsemée de petites ecchymoses en groupes, et d'ulcérations folliculaires de la largeur d'une lentille ; elle est épaissie, ridée par des plis longitudinaux dus évidemment au retrait de l'intestin.

Arrivé à rextrémité du côlon descendant, on constate que rS iliaque est descendue dans le petit bassin et qu'elle adhère intimement à la vessie. Les organes du petit bassin sont tous, du reste, réunis par des adhérences nombreuses en une masse commune. La vessie est attirée à gauche et s'accole à l'S iliaque par sa face postéro-supérieure ; l'utérus est repoussé à droite et en bas. il est d'ailleurs normal de volume et d'aspect; le vagin est également sain.

La première courbure de l'S iliaque est occupée par une masse mollasse qui ne s'étend pas sur une longueur déplus de 3 à 4 centimètres. L'extrémité inférieure de la tumeur est à 25 centimètres de l'orifice anal; cette partie inférieure de l'intestin est saine, elle est seulement rétrécie, et sa muqueuse présente des plis longitudinaux et transversaux qui simulent des valvules. Au niveau de la tumeur, Tintestin présente une coloration noire à l'extérieur, cl cède à la moindre traction. Ony voit une ouverture qui conduitdans une sorte de cloaque, d'une couleur gris noirâtre, et hérissé de fongosités mollasses, rougeàtres, ramollies et ulcérées. En introduisant une sonde par le bout supérieur de l'intestin, on rencontre ces fongosités molles c^ui oblitèrent presque complètement le calibre de l'intestin; la sonde réussit toutefois, sans violence, à se frayer un passage à travers ces excroissances et vient sortir dans le cloaque; la sonde introduite parle bout' inférieur de l'intestin arrive aussi dans cette mémo cavité.

Enfin, en pénétrant dans la vessie par le col. on trouve la mu([ueuse d'un gris ardoisé, noirâtre, rcaiplie de pus. de

détritus, de malicrcs locales; outre quelques ulcérations irrég"ulières,on trouve à la partie postéro-supérieure, où la \essie est adhérente à TS iliaque, un point où la paroi est détruite; il existe entre les deux org-anes une communication rétrécie par des fongosités cancéreuses.

Il existe donc, au niveau de la première courbure de l'S iliaque, une tumeur d'aspect encéphaloïde obstruant presque complètement le calibre de l'intestin par des fongosités. Le centre de la tumeur s'est ulcéré, ramolli, creusé en une poche au niveau de laquelle une communication s'est établie avec la paroi postéro-supérieure de la vessie.

Nous reviendrons plus loin sur les troubles particuliers déterminés par cette propagation du cancer de l'intestin à la vessie, et qui sont surtout en rapport avec l'établissement de la fistule. En général, tant qu'il n'existe point de communication entre les deux cavités, les troubles vésicaux sont peu marqués et peuvent même être nuls, ce qui, du reste, peut s'expliquer facilement, puisque, comme dans toutes les propagations, les lésions procèdent graduellement de dehors en dedans et que c'est surtout la muqueuse qui est atteinte la dernière dont l'altération provoque des symptômes caractéristiques du cancer vésical

Le cancer de la vulve peut se propager au vagin, envahir l'urèthre, et pousser dans ce canal des champignons qui déterminent de la dysurie, des hémorrhagies et des leucorrhées uréthrales, etc., et, enfin, atteindre le col et la base de la vessie (1).

La paroi antérieure du vagin peut être primitivement atteinte du cancer, indépendamment de toute lésion de l'utérus, et il est possible que la dégénérescence se propage à la vessie et détermine une perte de substance et une communication anormale entre les deux organes ; cependant, les cas de Cruveilhier(2) et de Ferrall (3) dans lesquels cette communication existait, laissent des cloutes au point de vue de l'origine de la lésion, et la marche de

(1) Rondol. — Sur le cancer primitif de la. vulve et du vagin. Gaz. hebdom., 1875, p. 210.

(2) Bull. soc. anal., 1824, p. 204.

(3) Dublin Journ. ofmed. and Chetn. se, 1840,1. XVI, p. 333.

la maladie semble permettre de croire qu'elle a débuté par la vessie.

Mais la propagation sans contredit la plus fréquente est celle du cancer de l'utérus ; on a pu dire que l'extension à la vessie constitue une période de cette affection. Lebert (1) n'a trouvé la vessie saine que dans un cinquième des cas de cancer de l'utérus ; il est vrai qu'il comprend indistinctement toutes les lésions delà vessie. Presque toujours, en l'absence de toute propagation cancéreuse, on trouve les lésions plus ou moins intenses de la cystite, qui accompagne si souvent les états congestifs, même physiologiques, de l'utérus.

Sur 14 autopsies de cancer de l'utérus que nous avons eu occasion de faire en cinq mois dans le service de M. Charcot, à la Salpêtrière, nous avons trouvé 4 fois la vessie indemne de toute lésion cancéreuse; une fois, il avait une perforation du trigone; sur un autre sujet, le col et le trigone étaient détruits; sur un autre, le trigone et une partie de la paroi postérieure avaient disparu et les uretères s'abouchaient dans le cloaque; six fois, il y avait des indurations limitées, des mamelons ou des fongosités sur le trigone; dans un autre cas, enfin, toutes les parois de la vessie, y compris le col, étaient infiltrées et indurées, formant une coque incontractilo de près de deux centimètres d'épaisseur pouvant contenir un œuf de pigeon.

Le cancer de l'utérus, dit Aran (2), peut produire des troubles variés de l'excrétion urinaire, ténesmo vésical, dysurie, strangurie, incontinence d'urine ou suppression complète, des phénomènes de catarrhe vésical, des urines bourbeuses, chargées de muco-pus et d'autres fois des urines aqueuses ne contenant presque aucun des matériaux ordinaires de l'urine, dans les cas où les reins ont subi une atrophie complète par le fait de la distension énorme des uretères et des bassinets ; plus tard, enfin, on voit survenir des fistules vésico-vaginalosplus fréquentes

(1) Lebert. — Tr. prat. des affrctions cancéreuses et des aff. curables confondues avec le cancer, 1851, p. 231.

(2) Aran. — Leçons cliniques sur les mal. do Vulérus el de ses annexes, 1858-00, p. 945.

que les rccto-vaginales. On peut retrouver dans cette courte description presque tous les symptômes déterminés du côté des voies urinaircs par le cancer de l'utérus ; mais, il convient de dire que ces accidents se produisent par des procédés très divers.

Ils sont plus souvent dus à l'oblitération des uretères, déjà signalées par Lieutaud, par J.-L. Petit, par Nessi, etc. (1), et bien connus depuis les travaux de Dance(2), Je Rayer, de Lebert, de Wanebroucq (3), de Lancereaux (4), de Fournier, (5). Cette oblitération est si fréquente que, d'après M. Charcot (6), la moitié des femmes de la Salpêtrière qui meurent du cancer de l'utérus, succombe à cette complication. Les uretères peuvent être oblitérés soit par suite d'une compression par l'utérus augmenté de volume, soit par Tépaississement inflammatoire du tissus conjonctif qui environne le conduit, soit par des ganglions du ligament large engorgés ou dégénérés (7), soit enfin par ces trois éléments réunis. Il arrive aussi que l'oblitération soit due à la propagation du cancer aux parois de l'uretère. Cette propagation se manifeste par la présence de bourgeons plus ou moins saillants qui peuvent pénétrer dans le calibre même du conduit, dans sa continuité ; mais la dégénérescence paraît rarement suivre cette voie ; dans un cas où un uretère traversait une masse cancéreuse dans une étendue de quatre centimètres, ce canal était intact dans toute la longueur, la tunique musculaire n'était même pas infiltrée. Plus souvent,ruretère est seulement aplati parla masse cancéreuse où des bourgeons pénètrent par l'cmbouchure vésicale qu'ils oblitèrent plus ou moins complètement ; ce dernier mode d'obstruction est, par conséquent, consécutif à l'envahissement de la vessie. Quel que soit le mode de production de l'oblitération, elle

(1) Boudin. — Des accidents urémiques dans le cancer de l'utérus. Thèse de Paris, 1876, p. 7.

(2) Dancc, — Obs. sur plusieurs affections de Vutérus et de ses annexes, in Arch. gén. deméd., 1829. t. XXI, p. 205,

(3) Bull. rnéd. du Nord, 1863.

(4) Dict. encycl. des se. méd., 3' série, t. III, p. 224,

(5) Fournier. — De Vurémie., Ih. ag., 1863.

(6) Bull. soc. anat., 1874, p. 178.

(7) Féré. —Bull. soc. anal., 1875, p, 595.

arrive toujours au même résultat, l'arrêt plus ou moins complet de l'excrétion, la rétro-dilatation de l'uretère, du bassinet et des calices, la néphrite interstitielle secondaire et l'urémie, à moins qu'une poussée de pyélonéphrite suppurative ne vienne rompre l'uniformité du tableau pathologique.

La propagation du cancer de T utérus à la vessie ellemême peut se faii'e par envahissement de proche en proche, et on trouve la tumeur utérine confondue sans ligue de démarcation appréciable avec une masse fongueuse qui fait saillie dans la cavité vésicale ; ou les parois de la vessie sont uniformément infiltrées d'un tissu lardacé qui s'étend à tout le fond de l'organe. D'autres fois, on voit autour de la tumeur utérine, dans les parois vésicales, de petites masses isolées qui se développent chacune de leur côté et tantôt se réunissent pour former une seule masse plus ou moins irrégulière, qui se réunit elle-même à la tumeur utérine, tantôt forment à la surface de la muqueuse vésicale des fongosités distinctes, qui pourront se réunir par la suite pour former un champignon unique qui bourgeonne et s'ulcère. On comprend, en raison des connexions anatomiques des deux organes, que ces altérations vésicales consécutives au cancer utérin se développent presque exclusivement sur le trigone,et,en particulier, sur sa partie postérieure, dans la région des uretères ; aussi est-ce dans cette région que l'on rencontre le plus souvent les perforations; €t la mort arrive presque toujours par urémie dans ces sortes de cas, soit parce que les uretères sont oblitérés par des végétations dévelopi^ées à leur embouchure, soit parce que la tumeur les comprime ou leur forme une sorte de manchon, comme dans un cas de M. Liouville (i), etc. En somme, ces tumeurs secondaires de la vessie peuvent se présenter sous l'aspect d'une infiltration diffuse avec tubercules saillants, de tubercules ou de champignons isolés, ou d'une vaste tumeur en ciiou-fleur à surface tomenteuse, rougeâtre, reposant sur une base

(1) Dcvernoix. — Du cancer de l'ulérus dans ses complications du côté de la fessje et des reins. Thèse de Paris, 1874, p. 26.

d'induration diffuse (1) ou se confondant avec la tumeur utérine. La masse cancéreuse s'ulcère superOciellement ou se ramollit par son centre et les tissus mortifiés s'éliminant soit par la vessie, soit par le vagin, soit parles deux voies simultanément, et il en résulte une perforation qui fait communiquer la vessie soit, ce qui est exceptionnel, avec le col utérin seul, comme l'indique; une observation rapportée par Maleyx (2) ; soit avec le col et le vagin à la fois, soit enfin avec le vagin seul, dans les cas qui ne sont pas rares où le cancer de l'utérus ne s'est propagé à la vessie que par l'intermédiaire de la paroi antérieure du vagin. Du reste, il n'est pas nécessaire qu'il y ait une tumeur vésicale avec altération cancéreuse de la muqueuse pour qu'il y ait perforation ; on trouve quelquefois,à l'autopsie, une ulcération de la partie supérieure du vagin en apparence superficielle, dont le fond n'est point induré, et si on regarde du côté de la vessie, on voit à l'endroit correspondant une plaque noirâtre, et on constate que la cavité de la vessie n'est séparée de celle du vagin que par la muqueuse vésicale à peine doublée d'une mince couche de tissu ; encore quelques jours de plus et cette faible paroi eût été détruite non parla dégénérescence cancéreuse, mais par défaut de nutrition ; cette forme d'ulcération n'est peut-être pas très rare, nous l'avons rencontrée une fois à la Salpêtrière, et nous en retrouvons la description dans une observation qui nous a été communiquée par MM. Duret etGombault. On peut peut-être en trouver l'explication dans le fait suivant, que nous avons observé récemment dans le service de M. Charcot,à la Salpêtrière; il y avait une destruction complète du col utérin, et la moitié supérieure de la paroi antérieure du vagin était infiltrée par le cancer ; après avoir incisé l'urèthre par en haut, on voyait qu'au niveau de l'orifice vésical la muqueuse était soulevée par une nappe de sang noir sur les deux tiers inférieurs de son pourtour. Sur le trigone, il existait des ramifications vasculaires, à peu près parallèles à la direction de

(1) Carpenlier-Méricourt. —Bull, soc.anat., 187i, p. 178.

(2) Maleyx. — De l'oblitération des uretères et des vomisseinents incoercibles [dans le cancer 'de l'utérus. Thèse de Paris, 1879, p. 31. ,^...

l'urèthre, larges de un millimèlre ou un peu plus, et distendues par du sang coagulé. En cherchant à séparer par la dissection l'urèthre du vagin, on coupe transversalement deux vaisseaux de calibre, remplis par un caillot résistant et décoloré. Il s'agit là d'une thrombose qui peut faire comprendre la mortification et l'élimination de quelques portions de tissu non envahi par le cancer. On ne doit pas confondre l'ecchymose sousmuqueuse dont je viens de parler, avec la teinte lie de vin qu'on trouve fréquemment au niveau du col de la vessie, même en l'absence de toute lésion du voisinage et qui résulte de la distension congestive des arborisations vasculaires.

L'étendue de ces perforations, quel que soit leur mode de formation, est très variable ; rarement, c'est une simple fistule, plus souvent, on trouve un orifice assez large ; quelquefois, il existe une destruction à peu près complète du trigone ou même de toute la paroi postérieure (1).

L'existence d'un cancer de l'utérus avec propagation à la vessie semblerait prédisposer à la production de ruptures et de fistules vésico-vaginales pendant l'accouchement ; cependant, ni Watelle (2), ni Mathieu (3), ni Laborde (4), ni Calmels (5) n'en rapportent d'exemple, et dans le cas de Bayle et Cayol (6), la fistule s'est produite après l'accouchement, mais on ne voit pas qu'elle ait été déterminée par lui.

La terminaison du cancer de l'utérus par fistule vésico-

(1) Gilinan. — American journ. of raed. se, 1841, t. Il, p. 53.

(•2) Watelle. — Des tumeurs cancéreuses de l'utérus au point de 'eue de la fécondation, delà grossesse et de l'accouchement. Thèse de Paris, 1S70.

(3) Mathieu. — Essai sur le cancer de l'utérus compliquant la grossesse, l'accouchement et la jouerpéralité. Thèse do Paris, 1872.

(4) Laborde. — Etude sur le cancer de l'utérus dans ses rapports avec la fécondation, la grossesse et l'accouchetnent. Thèse «le Paris, 1874.

(5) Calmcls. — Du cancer de l'utérus dans ses rapports avec la conception, la grossesse, l'accouchement et les suites de couches. Thèse de Paris, 1874.

(G) Dlct. des sc.méd., art. Cancer, t. III, p. 'M.

vaîïinale n'est pas rare, mais l'écoulement continu de l'urine, que l'on peut observer à la fin de la maladie, n'indique pas nécessairement la communication entre la vessie et le vagin ; il faut rechercher exactement par où se fait cet écoulement, car il pourrait se faire par l'urèthre, et être la conséquence de l'infiUration cancéreuse du col, dont le sphincter devient insuffisant en quelque sorte.

Outre les lésions de propagation et les lésions inflammatoires,on observe quelquefois, au voisinage du cancer de l'utérus, un état particulier de la muqueuse vésicale qui présente de petits kystes, déjà signalés par Cruveilhier et bien décrits par M. Cornil (1) ; ils constituent de petites saillies miliaires grisâtres dont quelques-unes sont à peine perceptibles à l'œil ; ils sont constitués par une paroi bien distincte, à double contour, et sontremplis d'un épithélium nucléaire, arrondi, ovalaire ou polygonal à éléments généralement petits, dont quelques cellules sont granuleuses et infiltrées de graisse. Dans les mêmes conditions, la muqueuse vésicale présente aussi quelquefois de petites saillies papillaires riches en vaisseaux, analogues aux productions qui peuvent aussi se développer au-dessus ou au pourtour des tumeurs cancéreuses qui ont eu leur point de départ primitif dans les parois de la vessie.

M. Jude Hue signale un fait de cancer colloïde des parois abdominales ayant envahi la vessie, et qui ne fut accompagné ni d'hémorrhagie, ni d'aucun trouble de fonctions urinaires : « Les parois de la vessie étaient notablement épaissies et la cavité de cet organe, pour les trois quarts au moins, remplie par deux masses d'aspect gélatineux, friables, qu'une légère pression suffisait pour entamer et qui avaient une large base d'implantation à la paroi antéro-supérieure » (2).

Le tissu cellulaire péri-vésical peut-il être atteint primitivement de cancer ? On a décrit sous le nom de

(1) Comptes-rendus de la Société de biologie, 1863, p. 118.

(2) Thompson. — Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2« édit., 1880, p. 244 (note).

fongiis hématoJe du tissu conjonctif péri-vésical, une lésion curieuse ainsi caractérisée : « Le péritoine périvésical est très épais; au-dessous de lui et lui adhérant intimement, il existe une masse molle, pultacée, aréolairc, gorgée de sang, qu'on ne saurait mieux comparer qu'au tissu placentaire, formant tout autour du viscère, mais particulièrement sur sa face antérieure et sur ses faces latérales, une enveloppe qui atteint en certains points plus de deux centimètres d'épaisseur. La couche inusculaire de la vessie est également très hypertrophiée. » (l). Nous croyons que, jusqu'à plus ample informé, il est permis de conserver des doutes sur la nature de cette lésion.

C. AV. Roberts (2) fait remarquer la rareté des dépôts cancéreux sur les organes d'excrétion urinaire ; dans les cas de cancer primitif du rein, il n'a rencontré qu'une fois la coïncidence du cancer de la vessie. Rayer (3) décrit sous le nom de cancer de la vessie, des uretères et des bassinets, une lésion qui coïncidait avec des tumeurs cancéreuses du foie : « La substance du rein était saine ; mais à la surface interne de la membrane du bassinet, on voyait de petites tumeurs pédiculées, évidemment formées d'un tissu fibreux, infiltré de matière encéphaloïde ; semblable altération existait dans les uretères. Une masse cancéreuse formée par l'agglomération de petites tumeurs analogues aux précédentes, arrondies, incrustées de concrétions calculeuses, occupait le bas-fond de la vessie ». Clarke (4) et Thompson (5) ont observé, le preînier, un cas de cancer épithclial et le second un cas de cancer encéphaloïde existant simultanément dans la vessie et un rein ; ^lengaldo (6) l'apporte un fait de cancer de la vessie en exstrophie avec dilatation des uretères et cancer du

(t) Bull. gén. de Thérapeutique, 1877, t. XCIl, p. 301.

(2) C. W. Roberts. — A practical treatise onurinary and rénal d/seases-, includinrj iirinary deposits. Londoa, ISGj, p. iil.

(3) Rayer. — Traité des maladies des reins, t. III, p. 699.

(4) Clarke.— Med. Tiraes and Gazette, 1860, t. II, p. 15i.

(5) Thompson. — Trans. of the patli. soc. of London, 18G6, t. XVIII, p. 165.

(G) Gazette méd. de Paris, 1840, p. 92.

rein droit ; dans un autre de Wood Smith (1) il y avait à la fois cancer du rein, de la vessie et de la plèvre costale. Cette coïncidence reste donc un fait rare et dans les travaux spéciaux de Ncumann(*2) etdcDutil (3) sur le cancer du rein, on n'en rencontre aucun exemple.

(1) Bristish med. joinm., 1875, t. I, p. 359.

(2) Neumann. — Essai sur le cancer du rein. Thèsede Paris, 1875.

(3) Dutil. — Du cancer primitif du rein. Thèse de Paris, 1874.

DEUXIExME PARTIE Cancer primitif.

Le cancer primitif de la vessie, considéré comme rare (1) par beaucoup d'auteurs, .a même été nié (2). Il n'est plus douteux pour personne qu'il existe ; mais il n'est guère possible de se faire une idée exacte de sa fréquence relative ; dans la statistique de Tanchou (3) qui porte sur 9.118 cancers, la vessie était atteinte 72 lois, mais il n'est pas dit dans combien de cas elle l'a été primitivement. Lebert ne connaissait que 7 observations de cancer primitif, Albers (de Bonn) n'en a rapporté qu'une dizaine de cas (4) ; Baker (5) n'en a trouvé que 5 exemples sur 500 cancers, Sibley (6) n'en a point trouvé sur 520 ; parmi 548 cas de cancer observés par Billroth en 10 ans, il n'y avait qu'un cancer de la prostate et il n'est point question de cancer de la vessie (7) ; sur 4777 cas (3043 hommes et 1734 femmes) observés à l'Institut pathologique de Berlin de 1859 à 1868, la vessie ne s'est trouvée atteinte que 37 fois et

(1) Voigtel. — Handbuch der path. anat., 1805, Bd. I!l, p. 25G. i'.!j Sœniraering. — Ueber tôttirJien krankheitcnder harnblasc. l'rancfort, 1809. Trad. Hollaid, 1824, p. 13.

(3) Tanchou. — Hech. sur le trait, médical des tumeurs cancéeuses du sein. ISi'», p. 258.

(4) Albers.— Erlaûterungen zu dem Atlasse der pathologisclien analom.ie. Bonn., 1847-57, p. 57.

(5) Baker. — Contrib, on the statislics of cancer. In. Lond. med. chir. trans.. 18G2, 2° série, t. XXVII, p. 389.

(G) Sibley. — Lond. méd. chir. trans., 1859,2° série, t. XXIV, page 111.

(7) Winiwarter. — Beitrlige zur statislih der carcinome mit besonderer Riïchsicht auf die danernde Ileilbarkeit durch opcralive Behandlung in Centralblatt fhr Chir., 1879, p. 19G.

7 fois seulement primitivement (J); enfin, sm- cent autres cas Satterthwaite et Porter (2) n'en ont trouvé qu'un 6.3 squirrhe de la vessie. Si on se contentait de chercher dans ces statistiques générales, le cancer primitif de la vessie paraîtrait extrêmement rare; mais, en parcourant les recueils d'anatomie pathologique et les ouvrages spéciaux sur les maladies des voies urinaircs, on peut arriver à en trouver un nombre suffisant pour aider à tracer l'histoire decette maladie. Nous en avons réuni 145 cas avec autopsie; la plupart des observations ont été analysées dans les divers chapitres de ce travail ; mais nous nous sommes surtout appuyé sur une vingtaine d'observations inédites qui, pour la plupart, ont été recueillies dans le ser\1ce spécial de M. le professeur Guyon à l'hôpital Necker et dont quelques-unes nous ont été communiquées par nos collègues Guiter, Leroux et Launois.

Étiologie.

L'étiologie du cancer de la vessie est obscure. comm(^ celle de toutes les affections cancéreuses en général.

L'influence du sexe n'est pas douteuse ; tandis que le cancer secondaire est beaucoup plus fréquent chez la femme, le cancer primitif atteint bien plus souvent l'homme- Pour établir une proportion, nous nous sommes servi seulement des 145 cas empruntés dans les auteurs, parce que nos observations recueillies pour la plupart dans un service spécial où on ne reçoit que des hommes, sont de nature à altérer la vérité plutôt que de la mettre en lumière. Sur 138 faits de tumeurs réputées cancéreuses de la vessie y compris les tumeurs villeuses, où le sexe est indiqué, 110 appartenaient à des hommes et 28 seulement à des femmes. Sur les 91 hommes dont l'âge est indiqué, 83 avaient dépassé 40 ans :

de 40 à 50 — 20 de 50 à 60 — 2G

de 60 à 70 — 23

de 70 à 80 — 13

de P,0 à 00 — 1

(li Ileilborn. — Krebsfs der liarnblafe in Canstatt' Jalireybericlil. 1880, t. II, p. 166.— Schmidt Jahrburher, 1870, Bd. l46, p. 102. (2). Ncw-Yorh med. journ., t. XXX, p. 252.

Sur les 25 femmes dont Fâge est indique, 16 seulement avaient atteint 40 ans :

de 40

de oO

de GO

il 70

de 70

de SO

Ces chiffres montrent que la plus grande fréquence du cancer de la \essie est de 40 à 70 ans; les femmes, moins souvent atteintes, paraiss&rrtr'1''etrer-pkis jeunes. L'âge indiqué est l'âge de la mort qui pouvait seul être fixé d'une manière sûre; nous n'avons voulu établir une moyenne qui ne serait d'aucune utilité puisqu'elle courrait le risque de ne répondre à aucun fait particulier. Mais, nos résultats concordent assez bien avec la moyenne de 43 ans donnée parWalshe(rjqui,du reste, n'avait'point distingué à ce point de vue les cancers primitifs des secondaires. Il est donc bien établi que cette dégénérescence se rencontre le plus souvent à la dernière période de l'âge mûr et au delà ; mais on peut l'observer sur des sujets beaucoup plus jeunes ; un malade de Bastian (2) n'avait que 28 ans ; doux autres de Pollock (3) et de Weiss (4) n'avaient que 22 ans ; deux autres de Paderborn [o) et de Schatz (6) n'avaient que 18 ans. Le cancer de la vessie est très rare chez les enfants; Duzan (7), qui a étudié particulièrement le cancer chez les jeunes sujets, n'en cite point d'exemple ; cependant, Smith (8) en a observé un cas sur une petite fille de 'ian^j et Plieningcr (9) sur une autre de 2 ans et 9 mois.

(i; Walshe. — The nature and Trcatracnt of cancer. London, 184G, p. 390.

(2) Bastian. —Trans. of thepath. soc. of London, 1.SG0, t. XVIII, p. 159.

(3) Pollock. — Trans. of Ihe path. soc. of London, 1855, t. VI. p. 258.

(4; Weiss. — Bull. .s^oc. anal., 1850, p. 335. (5) Med. chir. rcview, 1820, t. V, p. 287.

(G) Centralblatt fv.r die rncdicinischen wissenchaften, 1877, p. 432.

(7) Duzan. — Du cancer chez les enfants. Thèse do Paris, 187G.

(8) Bris'.ish h\ed. journ., 1872, t. II, p. G4.

(9) Schmidt's Jahrbucher, 1834, Bd. IV, p. 300.

La plupart des cliniciens français, J. Paget en Angleterre, Billroth en Allemagne, etc., admettent dans rétiologie du cancer en général l'importance prédominante dejadiathèse ; d'autre part, Virchow, Rindfleisch, Thiersch, Morgan (1), Fredun, de Breslau(2), Beneke (3), etc., reconnaissent à des degrés divers l'influence des irritations locales. Cette divergence d'opinion se retrouve dansTlnstoire^u cancer primitif de la vessie, tandis que la plupart des auteurs admettent sans conteste l'influence de la diathèse, d'autres attribuent le cancer à des maladies antérieures des voies urinaires ; les calculs ont particulièrement été accusés de provoquer son développement ; mais il faut convenir que le seul fait qui pourrait sérieusement venir à l'appui de l'origine irritative ou traumatique est celui d'Hilton Fagge (4j,qui rapporte à l'irritation du cathéter la production d'un cancer de la paroi postérieure de la vessie chez un sujet affecté de fistule uréthrale depuis de longues années. Quant aux calculs, il serait plus juste de renverser la proposition et de dire que, quelquefois, la tumeur vésicale en détermine la formation ; car il faut remarquer que les concrétions ou les pierres que l'on rencontre dans la vessie en même temps qu'un néoplasme, sont le plus souvent purement phosphatiques, vraisemblablement consécutives, et on peut même présumer qu'elles ne se sont produites que tardivement, quand la tumeur avait déjà déterminé du catarrhe vésical. Toutefois, certains cas rares de grav elle urique concomitante seraient plus propices à la défense de l'origine mécanique, à l'appui de laquelle on pourrait encore citer l'histoire de quelques sujets qui avaient été taillés quelques années auparavant et chez lesquels, après un retour des accidents, on aurait trouvé des tumeurs vésicales ; mais on peut encore objecter que la diathèse urique et la goutte sont loin d'être en antagonisme avec la diathèse cancéreuse, et qu'elles peuvent coïncider ou se succéder.

Quoi qu'il en soit des idées théoriques sur l'influence

(1) Med. Times and Gaz., 1872, p. 187.

(2) Virchow's archiv., LXIV, p. 1.

(3) Deutsch arch. fur clin, med., t. XV, p. 538.

(4) 7Va7is. of the path. soc. of London, 1876, t. XXVIII, p. 107.

delà diathèse, il est remarquable qu'il ne soit question dliérédiji que dajisji^ périt nombre d'observations. ''\ Harrison Cripps (1) pense que le cancer en général se répartit à peu près également entre les individus qu'ils soient ou non issus de cancéreux ; mais, si on s'en rapportait strictement aux faits publiés, on devrait penser que dans ce cas particulier l'hérédité est l'exception ; je n'ai

jamais rencûntré.l'hérédité locale du cancer de la„ve£sie. -

OîT'putirrait peut-être rapprocher des faits relatifs à j l'influence étiologique de l'irritation locale le cas de Mrchow (2;, d'un myôme vésical dont la couche la plus interne était carcinomateuse ; mais il est permis de se demander si ce myocarcinome est le résultat de la dégénérescence carcinomateuse partielle d'un myôme, ou si la présence d'un cancer n'a pas pu déterminer l'hypertrophie localisée des couches musculaires.

C'est sans aucune preuve qu'on a accusé des causes banales, comme la syphilis, l'abus de boissons et de femmes, etc., d'avoir provoqué le développement de néoplasmes de la vessie (Sœmmering, Nauche, etc).

Enfin, je ferai remarquer que les collections allemandes, si riches de faits, telles que le CanstatVs, le Schinldt's, les Centralhlatt,etc., ne contiennent qu'un nombre relativement insignifiant de cas de cancer de la vessie, tandis qu'on en trouve une quantité beaucoup plus considérable dans les journaux anglais et américains ; doit-on accuser l'affection qui nous occupe d'avoir une prédilection pour certaines races ou certains climats, ou expliquer cette différence par une étude moins approlondie des maladies des voies urinaires en Allemagne qu'on Angleterre, en Amérique et en France où les Bulletins de la Société Anatomique fournissent aussi une abondante moisson de faits ? Il est probable que si cette affection a été moins étudiée en Allemagne, c'est qu'elle y a été moins fréquente.

(1) liarlholomew's hospilal reports, t. XIV.

(2) Vifchow. — Palh. des tumeurs, Trad. Aronsohn, 1811, t. III, p. 314.

— no

Anatomie pathologique.

Les anciens auteurs ne décrivaient que deux formes de tumeurs malignes de la vessie, l'encéphaloïde et le squirrhe, qui sont encore seuls à trouver place dans les ouvrages récents de Cornil et Ranvier (1) et de Vernial (2) ; Birket (3) cependant, avait admis le cancer colloïde, l'épithéliome ; plus récemment, Podrazki, dans le traité de Pitlia et Billroth a cité un cas de sarcome, et F. Marchand (4) et Heatli (5) en ont encore rapporté depuis,chacun un exemple. Nous avons considéré le papillome vrai non point comme une forme anatomique du cancer, mais comme une tumeur à pronostic grave, en raison de son siège.

Sur les 145 cas déjà indiqués, non compris les faits inédits que nous rapportons , <S2 fois seulement les auteurs ont indiqué la forme anatomique du néoplasme autrement que par les expressions de cancer, de fongus cancéreux, d'ulcère cancéreux, etc.

hommes femmes.

Squirrhe 7 — »

Encéphaloide ou médullaire. . . 30 — 9

Colloïde " — 1

Sarcome » — 3

Epithéliôraa 5 — »

Villeux (?) -10 — 7

Il faut bien convenir que ces dénominations sont pour la plupart fondées sur les caractères macroscopiques et n'ont pas toute la rigueur scientifique désirable; il est vraisemblable qu'un certain nombre de tumeurs dites encéphaloïdes, pourraient rentrer dans le groupe des épithéliômes, les tumeurs villeuses comprenant à la fois

(1) Cornil et Ranvier. — Manuel d'histologie path,, p. 1092.

(2) Vcrnial. — Du cancer primitif de la vessie. Thèse de Paris, 1873.

(3) Birkett. — London med. chir. Irans., 1858, 2^ série, t. XXIII, page 311.

(4) Marchand. — EinBeltràge zur Casnislih der Blasentumoren. — Langenbeck arch, t. XXII, 1878, p. G7C.

(5) Ilealh. — Med. Thucs -ind az.. 1879, t. II, p. G63.

— aides papillomes simples et des carcinomes \'illeux. Ces chiffres n'indiquent donc que des probabilités ; cependant, il existe assez d'examens histologiques pour que l'existence du carjcinome dîyis ses...diveF«e!^^^ du

sarcome, de leplthéliôma, du papillome soit bien ét£ blie. Le carcinome, qui parait de beaucoup le plus fréquent, se rcduirapeut-être, lorsque de nombreux examens microscopiques permettront d'établir une statistique sur une base plus solide ; c'est là, du reste, un détail moins important au point de vue clinique qu'au point de vue anatomo-patholog'ique.

Pour les anciens, toute tumeur dure est considérée comme squirrheuse, et cette qualification ne peut pas permettre d'en déterminer exactement la nature; ainsi Bonet (1) cite un cas de squirrhe « scirrhumsive tumorem durum » qui remplissait toute la vessie ; et comme d'ailleurs ils ne distinguaient guère les tumeurs primitives des tumeurs secondaires, il s'ensuit que l'on ne peut guère tenir compte de leurs observations. Un certain nombre de faits récents pourraient encore tomber sous la même critique ; celui de Mac-Gill (2), plusieurs fois cité, semble bien être un squirrhe, mais il est moins sûr qu'il soit primitif; le cas de Pilcher (3) n'est peut-être pas non plus à l'abri de toute contestation, parce que l'étatde la prostate n'est pas suffisamment indiqué. Mais on peut citer d'autres cas de squirrhe moins douteux : Gross en rapporte deux; Alberts (de Bonn) en cite un,deLambl, Arnold (4), Munoz (5), Bradley (G), Butlin (7) en ont aussi observé des exemples.

Le carcinome fibreux peut se présenter dans la vessie

(!) Bonet. — Sepulchretum anat. Genève, 1G79, p. 1180.

(2) Mac-Gill. — /îJssais et obs. de méd. de la Soc. d'Edimhourij. 17G7, t. VI, p. 378.

(3) i'ilchcr. — TlieLancet, I8i0-il, t. I, p. 121.

(i) Arnold. — Scirrhus der Blase mil slrichtiir den harnrohrc ; Schmidis Jahrbncher, ISGl, Bd. 109, p. 328.

[h) Munoz. —El Higlo raedico-, 1870, p. 838. — Schmidl's Jahrbûcher, 1873, Bd IGO, p. 80.

(G) Bradley. — lirilisli med.journ., 1873, 1. 1, p. 475.

(7) Butlin.— Trans. of the path. soc. ofLondon, 1876, t, XXVIII, page 1G5.

sous forme de tumeur plus ou moins saillante, sessilo, dure, généralement à contours réguliers et à surface lisse ou mamelonnée ; autour de la tumeur principale on peut rencontrer des tubercules cancéreux isolés. D'autres fois, le néoplasme se développe en plaques lardacées formant une saillie aplatie dans la cavité vésicale; ces plaques peuvent se ramollir superficiellement et former des ulcérations fongueuses (1). D'autres fois, enfin, il se montre à l'état d'infiltration diffuse plus ou moins tendue, déterminant un épaississement dur des parois de la vessie et tendant à envahir tout l'organe.

Le cancer encéphcdo'lde^ décrit sous le nom de fongus liématode par Howship (2) et Brodie (3) était déjà considéré par Lebert (4) comme la forme qui se développe le plus fréquemment dans la vessie, et notre statistique confirme cette opinion.

Il peut se présenter au début, soit à l'état d'infiltration diffuse, soit sous forme de noyaux disséminés ou de plaques indurées. Suivant Lebert (5), il aurait son point de départ dans le tissu sous-muqucux ; cette oj)inion peut s'appuyer sur les faits dans lesquels on voit une tumeur ramollie formant une ulcération circonscrite par une collerette flottante, constituée par la muqueuse en apparence saine. Pour Cornilet Ranvier, au contraire, il y aurait tout d'abord une infiltration en nappe de la muqueuse,qui peut acquérir un demi-centimètre ou un centimètre d'épaisseur; puis, peu à peu, la présence du néoplasme détermine Tépaississement du tissu conjonctif et r hypertrophie des fibres musculaires. Nous n'avons jamais eu occasion d'examiner une tumeur primitive à son début, mais, sur trois pièces où nous avons trouvé autour d'une tumeur ancienne des tubercules cancéreux ou des plaques, il s'agissait d'une infiltration de la mu-

(1) Philippart. — Bull. Acad. de méd. de Belgique, 1878, p. 251.

(2) Howship. — Practical obs. on the deseases of the urinary organs. London, 1816, p. 126.

(3) Brodie. — Lectures on disea-ses of the urinary organs. London, 1832, trad. Patron, 1815, p. 119.

(4j Lebert. — Traité d'anat. path. gén. et spéciale; t. II, p. 36G. (5) Leberl. — Trait, des maladies cancéreuses, ip. &73.

queuse dont les éléments étaient complètement détruits à quelque distance delà périphérie du néoplasme.

Lorsqu'elle est déjà volumineuse, la tumeur peut se présenter encore comme un épaississement localisé des parois vésicales, comme on pouvait le voir sur une pièce qui m'a été donnée par mon ami et collègue Guiter, interne deshôpitaux, et dont voici l'observation succincte :

Observation II. — Le nommé Col Claude, âsfé de

"/S ans, est entré le 22 janvier 1880, au n° 3 de la salle Saint- ^licheLàlhôpital Tenon (service de M. Delexsj.

Cet homme a été jusqu'ici en lîoinie santé, il était encore bien portant il y a un mois; il prétend n'avoir jamais eu (le douleurs dans le bas ventre, ni difficultés à uriner, ni altérations de l'urine avant ces derniers temps.

Il y a un mois environ, il s'cstaperçu qu'il pissait du sang, sans dysurie, ni douleurs hypogastrit{ues, il éprouvait seulement quelques picotements au moment de la miction. Depuis cette époque, il a presque constamment uriné du sang, au moins pendant la journée; pendant la nuit, les urines redevenaient claires; il n'a jamais été forcé de s'aliter complélement. Dans ces derniers temps, laffaiblissement étant devenu très grand, il s'est décidé à entrer à l'hôpital.

Il est très amaigri, cachecti(fue mais sans présenter la teinte jaune paille caractéristique du cancer; les urines contiennent beaucoup de sang ; pas de difficulté dans la miction, pas de douleurs de reins, quelques douleurs vagues de temps à autre dans le ventre. Les urines ne laissent déposer que des caillots sanguins. L'urèthre est libre, la prostate n'est pas volumineuse, on ne trouve pas de corps étranger dans la vessie; on ne constate pas de tumeur vers le bas-fond, mais, on admet cependant l'hypothèse d'un fongus vésicaj,

7 février L'hématurie a persisté depuis son entrée, malgré le repos et malgré le traitement par le perchlorure do fer et par l'ergotine en potion (2 gr. par jour) ; l'urine n'est redevenue claire qu'un seul jour, sans cause particulière. L'affaiblissement fait des progrès; les fonctions digestives s'accomplissent assez mal, il y un peu d'élévation de température et des sueurs dans l'intervalle desquelles la peau présente une grande sécheresse.

8 féirrler. La température monte à 39° le soir ; un peu de dyspnée, sans râles; la langue est très sèche, l'appétit presque nul et lascif vive; pas de diarrhée ni de constipation, le

FKHÉ. ;{

malade est très faible, il laisse aller ses urines (Sulfate de quinine 0,75; potion ïodd ; potion ergotinc 4 gr.j

9 février. La température qui était tombée le matin à ;{8°,5, est revenue le soir à 39 ". I . Même état local et général; la langue est toujours sèche, un peu de diarrhée ; pas de râles à l'auscultation.

] 0 février. La température monte à 40® ; le malade est dans un état semi-comateux, répondant à peine aux interrogations. Langue très sèche ; gros râles humides entendus à distance et produits par les mucosités bronchiques, râles de congestion vers les bases. L'hématurie a à peu près disparu, les urines sont à peine teintes.

11 février. ]\Iort dans le collapsus.

Autopsie. — Les organes splanchniqucs ne présentent rien de particulièrement intéressant, aucune trace de production cancéreuse; les reins eux-mêmes n'offrent que l'altération sénile et rien qui puisse être en rapport avec les lésions vésicales ; pas de ganglions engorgés.

Lorsque la vessie est ouverte en haut sur la ligne médiane, on découvre sur la droite une tumeur peu saillante, à surface régulière et à peu près lisse, sans trace d'ulcération même superficielle ; elle offre une consistance élastique et une coloration jaune rougeâtre. A la périphérie de la tumeur, sur la muqueuse saine, on voit des arborisations vasculaires nombreuses et volumineuses , tandis qu'il n'en existe point sur la convexité de la saillie. L'étendue du néoplasme est de six centimètres suivant la largeur, et de 5 centimètres suivant l'axe antéro-postérieur du corps; il a à peine deux centimètres d'épaisseur dans le point le plus épais; il présente sur la coupe un tissu blanchâtre dont on peut ex- ]>rimerpar la pression et par le grattage un suc laiteux. Il reste une couche de fibres musculaires qui n'est point comprise dans la dégénérescence. L'uretère droit est resté en dedans de la partie postérieure delà tumeur. La prostate est peu augmentée de volume, souple et sans bosselures ; elle est dailleurs séparée de la production nouvelle par un sillon distinct.

La tumeur est constituée par un tissu alvéolaire qui offre l'aspect caractéristique du carcinome. Au centre, la muqueuse est complètement dégénérée et ne laisse plus de trace; la production morbide paraît à nu à la surface interne de la vessie ; la tunique musculaire est en partie infiltrée par les éléments carcinomateux qui s'avancent d'abord dans les espaces cellulcux qui séparent les faisceaux des filires musculaires, il ne reste (ju'une mince couche de la

musculeuse qui soit intacte. A la périphérie, la muqueuse et la couche celluleuse sous-jacente sont altérées jusqu'à la même limite, mais la musculeuse est intacte à ce niveau.

Pendant la première période, la tumeur présente une consistance ferme j J[ajurfece de coupe est lisse, d'un jDlàTTC'têgêrement nacré et uniforme et fournit par la pression et par le grattage un suc laiteux. Peu à peu, on voit apparaître sur la convexité de la tumeur d'abord unie des mamelons, des iDOsselLU-es- ,qui font plus ou moins de saillie dans la cavité vésicale. Ces mamelons fipissent par s'ulcérer et se ramollir et poussent des excroissances Tôriguèùses, des chà'mpigntms irréguliers, des masses cérébriforriiesr jîrésentant 1 'aspect de choufleurs (caulifiower cancer). Tantôt il n existe qu'une seule excroissance fongueuse sessile et volumineuse, tantôt il en existe plusieurs à pédicules séparés reposant ou non sur une même base d'induration carcinomateuse, tantôt enfin plusieurs tumeurs à pédicules séparés se confondent par leur bourgeonnement en une masse unique. Souvent, la tumeur présente le volume d'un marron ou d'un petit œuf, mais on en a vu du volume d'une tête de fœtus à terme (1), remplissant complètement la cavité de la vessie. Emery Bissell (2) a vu une tumeur qui présentait une longueur de 9 pouces anglais sur 4 1/2 de large.

Si nous examinons les 145 tumeurs cancéreuses ou villeuscs dont nous avons déjà parlé, nous en trouvons un bon nombre où le siège n'est point indiqué ; mais, l'étude des autres oirTTéiîL donné d'une manière assez claire donne les résultats suivants :

Base 25

Base et paroi antérieure 3

Base et paroi postérieure 7

Base et paroi latérale droite 1

Base et paroi latérale gauche 2

Paroi postérieure 17

Paroi postérieure et paroi supérieure. ... 5

(1) Caudmond. — Bull, soc.anat., 1851, p. 23:

(2) Emery BisscU. — American journ.of med. se, 844, t. Vil, p. 122.

Paroi postérieure et latérale gauche .... 2

Paroi antérieure 2

Paroi antérieure et supérieure.. ...... 1

Paroi latérale gauche 2

Paroi latérale droite 2

Sommet 2

ol 3

Près de l'uretère gauche 8

Près de l'uretère droit 5

Tumeurs multiples 12

Tumeurs diffuses 8

On. voit que la base du voisinage des uretères et la paroi postérieurëjToïînë'siège de prédilection de ces tumeurs ; Tencéphaloïde, en particulier, en diffère pas de la o-énéralité; sur 24 cas où le siège est suffisamment indiqué, il y en a 19 oii la tumeur occupe ces mêmes régions. Cette localisation explique pourquoi on a si souvent à redouter les accidents déterminés par l'oblitération des uretères. Quant la tumeur est située sur la ligne médiane de la paroi inférieure, elle peut constituer une sorte de cloison qui divise la cavité vésicale en deux cavités secondaires. Assez souvent on voit, autour du pédicule de la tumeur ou à une petite distance, des tubercules ou des plaques cancéreuses qui font une légère saillie dans la cavité vésicale ; on en trouve un exemple dans l'observation suivante :

Observation III. — Le nommé Nag.... François, âgé de 00 ans, est entré le 12 mars 1880 au n°26, salle St-Vincent, à rhôpital Necker (service de M. le professeur Guyon).

Le malade ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires, soit au point de vue du cancer, soit au point de vue des maladies des voies urinaires; il n'y a rien non plus de spécial dans ses antécédents personnels, il dit s'être toujours bien porté et n'avoir jamais eudeblennorrhagie ni d'autres affections des organes urinaires.

11 y a à peu près deux ans qu'il a pissé du sang pour la première fois ; ses hématuries se reproduisaient à peu près tous les quinze jours, sans cause appréciable, sans fatigue, et elles duraient généralement une journée. Cet état dura à peu près un an, sans que l'hématurie s'accompagnât d'aucun autre symptôme; pas de douleurs d'aucune sorte, pas d'évacuation de graviers. Ce n'est que vers le mois de janvier 1879 qu'il commença à voir du sable dans son urine

et quelquefois des graviers irréguliers qui provoquaient de vives douleurs à leur passage dans le canal. Quelque temps après, il commença à souffrir habituellement et surtout quand il allait en voiture, et à éprouver des picotements à l'extrémité de la verge après avoir uriné, il éprouve aussi une pesenteur continuelle au périnée, vers le rectum. Le jet d'urine s'arrêtait souvent tout à coup; les urines sont souvent sanguinolentes mais n'ont jamais laissé déposer de pus. Il pisse très fréquemment à peu près 20 fois par nuit, un peu moins le jour; et souvent depuis huit jours il lui arrive de laisser échapper son urine malgré lui. Quand il se présente à la consultation, le 12 mars, on trouve le canal libre, une l^ougie-explorateur n° 20 pénètre jusque dans la vessie où on sent un frottement rugueux très bref.

13 mars. Le malade ne sent aucune douleur bien qu'il ne soit au repos que depuis 24 heures. Il est très amaigri mais se sent encore vigoureux; son teint est légèrement plombé. Les fonctions digestives s'accomplissent assez bien; appétit ; ni constipation, ni diarrhée. Aucun trouble du côté des autres organes. Il n'a jamais eu de fièvre intense, mais il se sent très altéré. On tente le cathétérisme avec l'explorateur métallique, mais il est arrêté dans la prostate, on devra préparer le canal par le passage de bougies. Cette tentative ne provo({ue pas de saignement, mais les urines sont fortement lemte cet laissent déposer des caillots sans pus (le malade en a rendu 3 litres et demi dans les 24 heures.)

18 mars. Les jours suivants, les urines n'ont pas cessé d'être fortement teintes aussi bien la nuit que le jour, le malade rend quel(|uefois, surtout le matin, des caillots effilés dont l'expulsion provoque de vives douleurs. Ce n'est que de ce jour ({ue l'on constate un léger dépôt purulent au fond (lu bocal.

19 mars. Les urines étaient à peu près claires le matin, sauf le dépôt purulent, mais deux heures après le cathétérisme avec la sonde molle, il a un pissement de sang à peu près pur, puis sont venus des caillots ([ui ont fait souffrir le malade jusqu'au soir; cependant, il était reste au repos et on ne peut guère faire intervenir le traumatisme comme cause, puisqu'il y avait eu plusieurs mictions dans lïntervalle ; on suspend néanmoins le cathétérisme.

23 mars. Depuis son entrée, le malade pisse en moyenne deux litres et demi d'urine par jour II j)isse à peu près toutes les demi-heures, le jour comme la nuit, et dès qu'il s'endort l'écoulement se fait goutte à goutte. Les urines n'ont guère cessé d'être teintes ([u'une seule fois, et scu-

lemenl pendant quelques heures, mais elles le sont à des degrés très différents, elles paraissent contenir beaucoup plus de sang le matin après le décubitus prolongé; elles laissent déposer une couche d'un demi centimètre de pus au fond du bocal, sans débris organiques ni graviers.

24 mars. Examen sous le chloroforme : l'explorateur métallique ne peut pas pénétrer dans la vessie.

Le toucher rectal fait constater que la prostate est peu volumineuse, souple, sans bosselure; au dessus, on sent la vessie qui donne une sensation de mollesse comme si elle contenait du liquide. Le cathétérisme, pratiqué avec une sonde molle à béquille, laisse écoulerenviron 150 grammes de liquide très rouge, qui paraît être du sang pur. La vessie une fois vide, le toucher rectal combiné avec la palpation abdominale permet de sentir nettement, en arrière et audessous de la prostate, une tumeur vésicale, développée surtout à droite, et paraissant avoir le volume d'une petite orange. Cette tumeur est assez résistante et grâce à la résolution complète dans laquelle se trouve le malade, on peut facilement en sentir les bosselures par la palpation abdominale. Le frottement dur que l'on a perçu avec les bougie§ était probablement fourni par des incrustations calcaires développées sur cette tumeur. Pas de ganglions. Dans la journée, les urines ont continué à contenir beaucoup de sang liquide et en caillots.

25 mars. Les urines sont toujours d'une couleur jus de groseilles; pas de fièvre, état général assez bon.

Jusqu'au 5 avril, le malade est resté toujours à peu près dans le même état, pissant souvent des urines, plus ou moins teintes, sans douleur quand il est au repos et qu'on ne le sonde pas, avec un état général relativement bon. Mais, tout à coup les urines diminuent, les forces se perdent, l'appétit tombe, la langue devient sèche et cramoisie, toujours sans fièvre; un peu de subdélirum la dernière nuit, (un litre d'urine dans les 24 heures),

10 avril. Aggravation du même état. Les urines sont moins sanglantes, à peine rousses.

11 avril. Accès de fièvre cette nuit et délire violent. Il n'y a plus qu'un demi-litre d'urine contenant plus de pus que sang. Anorexie complète, soif vive, abattement considérable.

12 avril. Le malade n'urine presque plus, mais laisse couler dans son lit quelques gouttes d'urine purulente. Gonla. T. A. 35* le matin ; 35", 2 le soir.

13 avril. Même état; est resté dans le coma depuis la veille. T. A. 34'',5 le matin ; 34" le soir.

14 avril. Mort à 3 heures du malin

Autopsie. — Les ménin.ires sont fortement infiltrées et les ventricules laissent échapper une" g-rande quantité de liquide, mais le reste de lencéphale parait sain.

Les poumons ne présentent rien de particulier, quelques adhérences pleurales aux deux sommets. — Le cœur est mou, ses cavités droites sont remplies de caillots noirs; pas de lésions d'orifices. Les orizanes abdominaux, saut" les reins, n'offrenl point de lésions notables.

Les deux uretères sont très augmentés de volume, mais à peu près également : ils sont gros comme le petit doigt, flexueux ; leurs parois sont minces et transparentes. Ils laissent échapper un liquide un peu trouble.

Le rein droit est petit (80 gr.), sa surface facile à décortiquer est un peu grisâtre et présente quelques bosselures. Le parenchyme est très ferme, mais très réduit d'épaisseur; les pyramides de Malpighi, petites, tranchent par leur coloration foncée sur la substance corticale qui est pâle et jaunâtre et n'a que 5 millimètres d'épaisseur ; pas de kystes ni d'abcès miliaires. Les calices et le bassinet sont fortement dilatés et leur muqueuse est pâle, comme lavée, sauf à lorigine de l'uretère, où elle est finement injectée.

Le rein gaudie est beaucoup plus volumineux (180 gr.), il est aussi facile à décortiquer; çà et là, on voit à la surface des points blancs dont quelques-uns sont gros comme une petite lentille, d'où on peut faire écouler une goutte de pus grumeleux. Le i^arenchyme rénal, fortement congestionné dans toutes ses parties, présente de ces petits abcès dans l'épaisseur de la substance corticale, on n'en trouve que deux dans la substance médullaire. Les calices et le bassinet présentent à peu près le même aspect (|ue du côté opposé.

La vessie ouverte par la face antérieure présente à considérer une tumeur en forme de cham))ignon irrégulier et végétant, du volume dun œuf de dinde, offrant sur toute sa convexité une surface inégale, comme hachée sur certains points où sa substance parait presque diffluenlc. Au milieu de ces détritus, on remarque quelques graviers phosphatiques et une petite plaque calcaire de deux centimètres carrés qui est appliquée sur la face antérieure de la tumeur, sans y adhérer. La coloration générale de la tumeur est d'un gris jaunâtre; elle est gluante au contact. Elle se rétrécit léi;èrement vers son i)oint dimplantation, (|ui a bien 5 ou G centimètres carrés détendue et est situé

en dehors ou en arrière de l'uretère droit, qui se trouve pour ainsi dire circonscrit par la tumeur; mais les bords de l'orifice ne sont point indurés et le canal laisse facilement pénétrer une bougie n" 16. Sur le trig-one vésical, on voit une plaque, de 3 centimètres carrés environ, blanchâtre, saillante d'un millimètre à peine, dure, comme fibro-cartila,2'ineuse; autour de la l)ase d'implantation delà tumeur, on trouve encore quelques petites masses lenticulaires qui font saillie à la surface de la muqueuse. La surface de coupe de la tumeur principale est d'un bhmc jaunâtre, offre une consistance généralement ferme, mais on y rencontre quelques petits foyers de ramollissement, principalement à la partie supérieure. Les petites productions périphériques présentent une coupe d'un blanc nacré et paraissent comprendre exclusivement la muqueuse. Cette dernière membrane présente autourde la tumeur des arborisations vasculaires assez développées et des membranes violacées sur toute son étendue, elle est en outre imprégnée d'un mucus puriforme gluant.

La 'umeur présente la structure alvéolaire du carcinome; il en est de même de la plaque qui fait saillie sur le trigone et qui montre le tissu pathologique à nu, du côté de la cavité vésicale. On ne trouve plus trace ni du tissu de la muqueuse ni depithélium au dessus d'elle; au-dessous, il reste une couche de tissu conjonctif non infiltré qui la sépare de la tunique musculaire: le tissu morbide a aussi du reste.de ce côté, une limite nette comme si la muqueuse était seule prise; et à la périphérie de la lésion l'infiltration cancéreuse siège bien exclusivement dans les muqueuses.

Ces sortes de plaques peuvent évoluer comme la tumeur primitive, à tel point qu'elle n'en soit plus distinguée.

Quand la tumeur a pris la forme d'un champignon végétant, sa consistance est très variable suivant les points, tandis que la surface est friable, molasse, comme pulpeuse; la base d'implantation est restée dure. A la coupe, le champignon présente l'aspect d'une masse homogène, d'un blanc sale ou d'un jaune rosé, dont la consistance diminue vers la périphérie et dont la surface laisse suinter un jus laiteux et montre quelquefois de place en place de petits foyers de ramollissement. On trouve alors la tumeur enduite d'un détritus grumeleux

noirâtre ou d'unebourbe calcaire, recouvrant une surlacc anfractueuse, ulcérée, comme hachée, dont la pression fait sortir un liquide puriforme et sanieux. Quelquefois, lorsque la tumeur est largement et profondément ramollie et détruite, la muqueuse parait décollée sur les bords de l'ulcération et soulevée par la masse fongueuse qui semble alors développée aux dépens du tissu conjonctif sous-muqueux (1). Bonet (2) parle d'un fongus qui « jam suppurari cœperat » ; l'urine purulente jointe aux détritus cancéreux et à la boue calcaire qui remplit les alvéoles de cette sorte d'épongé lui donnent en effet l'aspect d'un masse en suppuration. Le ramûlUasement commence presque toujours par la surface^ mais il peut arriver qu'il commence par le centre, comme le montre un cas de CivîàTeyet on trouve alors la tumeur creusée d'uiîe sorte de caverne ; (quelquefois, le ramollissement est assez compTet pour que le néoplasme s'évacue presque en totalité, et il ne reste plus qu'une ulcération à bords indurés par l'infiltration cancéreuse, qui établit une communication entre la vessie et un organe voisin. Dès que la présence de la tumeur a déterminé un certain degré de catarrhe vésical, il peut se produire des dépôts de phosphates calcaires, des graviers qui saglutinent quelquefois pour former des plaques phosphatiques qui recouvrent la tumeur dans une"" étendiîé~pîus on moins grande ; on en a même signalé qui formaient une véritable coque ; il est rare que ces plaques présentent des adhérences solides avec le néoplasme, mais elles peuvent cependant, lorsque l'on nest point prévenu, faire errer le diagnostic en donnant une sensation de pierre par le frottement de l'explorateur, comme dans notre observation 111.

Le cancer coi^oï^Ê parait très rare dans la vessie. Gant (3) a vu un cas où la cavité vésicale était distendue par une gelée jaunâtre et tremblottante qu'il regarde comme appartenant à cette forme de tumeurs, mais cUo

(1) Cusaubon. — Bidl. soc. anal., IHGT, p. Mi. (■2) Bonet. — Sepulchrelum anal., Genève, lli79, p. r29'i. (3) Gant. — Principles ofsurgery. Introdixclory elcm. of palli. unat., p. 55.

— âo —

n'était peut-être pas primitive, d'autres organes étaient pris en même temps. M. Lancereaux (1) décrit sous ce nom une tumeur qui présentait les caractères suivants : « Le bas-fond induré et épaissi présenteà sa face interne, ({ui est fortement injectée, des inégalités nombreuses, sortes de végétations molles et fongueuses composées d'excroissances papillaires disposées sous forme de masses plus ou moins étendues. Le fond de ces masses est constitué par une masse homogène, transparente, assez ferme, d'apparence gélatineuse, renfermée au sein de larges alvéoles circonscrites par des houppes capillaires riches en vaisseaux. » Sanders (2) rapporte un cas où des masses colloïdes avaient été rejetées par l'urèthre; mais ce fait n'a guère de valeur, car nous montrerons plus tard que l'aspect des lambeaux rendus par l'urèthre est très trompeur. D'ailleurs, il faut se rappeler que le myxôme peut se rencontrer dans la vessie et que les produits de son ulcération fournissent une matière colloïde, qui ne peut être distinguée d'une manière certaine par l'examen microscopique.

Le cancer mélanique ne parait pas avoir été observé primitivement dans la vessie.

On ne peut citer qu'un nombre très restreint de cas de sarcome de la vessie, outre ceux déjà mentionnés de Podî'azki,'dc Marchand, de Smith, je n'ai rencontré que les deux faits de Rosapelly (3) et de Sokolow (4) ; mais on ne peut guère en tirer de conséquence au point de vue de la fréquence relative de cette forme de tumeurs, parce que le sarcome peut se présenter sous la même forme que les tumeurs carcinomateuses et évoluer d'une manière analogue; parce que, en outre, l'examen microscopique des tumeurs de la vessie en général n'a été fait que dans un nombre peu considérable de cas, de sorte qu'il est certain que l'on a confondu sous le nom

(1) Lancereaux. — Atlas d'anal, path., texte, 1871, p. 361.

(2) Sanders. — Edinburgh mcd. jouni., 1864, t. X, p. 273.

(3) Rosapelly. — IJall.soc, anat., 1872, p. 159.

(4) Sokolow. — LiUdasis complicivt mit fibrosarcom derUarnblasonwand; in Centralblalt fO.r chir., 1876, p. 33.

(Vencéplialoïde, qui n'est qu'une dénomination vague fondée sur des propriétés organoleptiques grossières, des tumeurs de nature très différente. Un certain nombre de sarcomes a dû augmenter ainsi la proportion des carcinomes qui restera d'ailleurs le plus fréquent, d'autant plus qu'on devrait lui attribuer plusieurs tumeurs dites villeuses.

, On peut faire la môme réserve ^our Véplthélioma,i[m est probablement plus fréquent que lar statistique ne le montre. Les cas de Thompson (i), de Hilton Fagge (2), de van Keuren (3), etc., n'ont pas tous la même valeur. Ce point a encore besoin d'être éclairci par de nouvelles observations, qui pourront d'ailleurs corroborer quelques faits empruntés à l'anatomie pathologique comparée : certaines espèces domestiques, notamment l'espèce bovine (4), peuvent en effet être atteintes de cancer de la vessie, et on a pu observer chez elles le cancer épithélia^. j\IM. Nocart etTrasbot, professeurs à l'école vétérinan^e d'Alfort, ont eu l'obligeance de me communiquer chacun un fait de ce genre ; dans l'un, il s'agissait d'une vache, qui avait eu des hématuries et sur laquelle on trouva un épithelioma tubulé ; dans l'autre, il s'agissait d'un cheval qui était atteint d'un épithelioma cylindrique. Le plus souvent, l'épithélioma se présente sous la forme d'une tumeur végétante, à aspect cérébriforme très analogue "à^-celui— des tumeurs précédemment décrites. Quelquefois il forme une ulcération abords indurés qui, après avoir déterminé des adhérences entre râTéssîe' et l'organe le plus voisin, peut enfin devenir perforante et établir une communication anormale entre les deux cavités. Enlin, la production épithéliale peut prendre la Corme de plaques constituées.^ar.jde petLtes.,saiilies n'ia- melonnées^— verruquouses,--Gongloméréef*, tt peine sail-

li) Thompson. — Trans. of thc Y)ath. soc. of London, 18G6, page 165.

(2) Hilton Fagge. — Trans. of thc palh. soc. of London, ISÏU, page 167.

(3) Van Keuren. — Virginia med. monthly, 1876, t. II, p. 116. "t) Lafosse. — Traité de pathologie vétérinaire, 1867, t. III,

lantes au niveau de la muqueuse ; une lésion de ce genre, limitée à une portion de trigone, a pu déterminer la mort en quelques jours par une hématurie incoercible.

Sous le nom de cancer ui]leu^ (i), on a confondu, comme nous l'avons déjà Taft remarquer, les productions villeuses qui se développent si fréquemment autour ou au-dessus des tumeurs carcinomateuses de la vessie, et qui. jointes aux lambeaux nécrosiques qui se détachant (le la superficie de la tumeur, lui donnent une apparence chevelue, avec le pa23i^io7ne simple, tout différent au point de vue anatomique. C'est probablement au premier groupe qu'appartiennent les tumeurs considérables du volume d'une orange (2) par exemple, qui sont désignées sous le nom de tumeur villeuse ; car le papillome ne fournit guère que des masses du volume d'une noix ou d'un petit œuf au plus. Il se présente d'ailleurs sous des aspects très divers; souvent, c'est une tumeur sessile ou pédiculée, arrondie ou ovoïde, mollasse, fongueuse, dont la surface offre une coloration plus souvent rose que rouge, ne différant guère, lorsqu'on Texamine à l'air libre, d'une masse encéphaloïde; mais, si on la plonge dans l'eau, on la voit augmenter de volume presque instantanément, parce que les nombreux prolongements filiformes qui en partent, ou plutôt qui la constituent toute entière, se mettent à flotter dans toutes les directions. Ces filaments ondoyants sont quelquefois longs de trois ou quatre centimètres, la tumeur présente alors l'aspect d'une touffe laineuse, et cette comparaison devient encore plus exacte lorsque la pièce a macéré longtemps dans un liquide et a pris une teinte blanc sale. Le pédicule de ces tumeurs est généralement court et épais; quelquefois, il est très mince et la tumeur paraît pendue comme une figue (3) à la paroi vésicale; d'autres lois, il s'allonge en cordon et peut permettre à la tumeur d'aller s'engager dans l'urèthre, ou encore il s'aplatit en

(1) Rokitansky. — Silzungsberichl der Akademie zu Wien 185'2, Bd 8, p. 513.

[2) Plazl. — L' Ebdoina.da.rio clinico, Bologna, 18Gi, p. 592.

(3j Thompson. — Trans. of the palh. soc. of London, 1870, p. 265.

même temps qu'il s'allonge pour former une espèce de lame bifurquée ou trifurquée ressemblant aux expansions foliacées, aux thalles de certains lichens, sur lesquelles s'implantent les prolongements filiformes. Ces tumeurs peuvent être isolées, mais on en trouve assez souvent deux ou trois, ou autour d'une tumeur volumineuse on trouve des groupes de tumeurs plu s petites (1). enfin, toute la vessie peut être garnie de touffes disséminées. Ces tumeurs peuvent occuper tous les ])oints de la vessie, mais on les trouve beaucoup plus fréquemment sur la base, dans la proportion de i6 sjnr„ 20. Mais, le papillome n'a pas toujours l'aspect d'une tumeur distincte, C{uelquefoisil se présente sous la forme de petits mamelons très peu élevés au-dessus de la surface de la muqueuse, ou encore d'un pli peu saillant ressemblant à un des plis normaux de la muqueuse vésicale à l'état de vacuité, ou aux valvules conniventes pou développées de la partie supérieure de l'intestin, mais un peu rosé à sa surface. Si on examine sous l'eau ces mamelons ou ces plis, on voit qu'ils sont formés par un champ de villosités ondoyantes groupées suivant leur taille, les plus élevées occupant le centre. On trouve un bel exemple de cette disposition dans le fait suivant, où nous avons pu examiner la pièce à l'état frais.

Observation IV. — Papillome de la vessie. — Le nommé \'ictor Joli..., âgé de 79 ans, entre le 8 novemln-e 1879 à la salle Saint-Vincent, n" 31. à Necker (service de 'SI. Guyon).

Les antécédents héréditaires sont peu nets; lui-même s"ost toujours bien porté, il a seulement été sujet à un flux hémorrhoïdal qui a cessé il y a plus de 10 ans.

Son attention fut appelée sur l'état de la vessie il y a seulement deux ans; il s'aperçut qu'il pissait quelques graviers, et consulta un médecin qui se contenta de lui faire prendre des tisanes diurétiques. Quelques mois après, il constata que ses urines étaient teintes en rouge, il les rendait du reste sans douleur. Cette hématurie continua ])lusicurs semaines à toutes les mictions, cl ])arais.sait par conséquent étrangère à toute provocation; il vint alors consulter à Necker et on lui lit prendre de la tisane de bourgeons de sapin et des capsules de térébenthine. Cepen-

(l) Polain, — llnU. soc. anal., 18(ii, p. W).

dant. les urines restèrent colorées, contenant du sang en quantité plus ou inoins grande par intervalle, ce n'était qu'exceptionnellement que les ui'ines étaient tout à fait claires. Depuis quelques mois, il pisse du sang pur, et de plus en plus dans les intervalles les urines sont teintées, mais jamais claires. Depuis le mois de septembre, le pissement de sang est continuel, avec recrudescences provoquées par la marche; les urines sont d'un rouge noir. En outre, le malade souffre en urinant à cause des caillots qui obstruent fréquemment le passage et sont rendus à l'état de rubans lombricoïdes ; il souffre également au moment des dernières contractions de la vessie. Pas de douleurs de reins. Le malade est souvent constipé, et il a remarqué que le sang était plus abondant pendant ses accès de constipation.

A son entrée à l'hôpital, on le trouve très amaigri, extrêmement pale, ses muqueuses sont décolorées et jaunâtres, il est très afiaibli et peut à peine se tenir sur les jambes. Il a perdu l'appétit depuis quelques semaines. Pas de douleurs spontanées, pas d'œdème localisé, pas d'engorgement ganglionnaire ni dans les aines, ni dans les fosses iliaques. Mais les urines sont continuellement sanglantes et présentent une couleur uniforme de jus de cassis; elles laissent au fond du vase du sang en caillots, mais pas de pus. La quantité totale des urines ne dépasse guère un litre et demi dans les 24 heures. Lavages quotidiens de la vessie avec une solution de tannin au centième. Toniques, quinquina, etc.

12 noveinbre. Depuis les lavages, les urines contiennent un peu moins de sang, mais sont toujours très colorées. Bronchite. — Les lavages sont continués jusqu'au 1^'' décembre; les urines sont moins teintes, mais le malade souffre un peu en urinant, et on supprime le traitement local; néanmoins, les jours suivants, le sang n'augmente pas; mais le malade continue à s'affaiblir et ne peut plus se lever : il est très pâle, mais ne présente point la teinte cireuse, il offre l'aspect de l'anémie et non de la cachexie cancéreuse.

20 décembre. Sans qu'on puisse déterminer sous quelle influence, on trouve les urines absolument limpides, sans trace de sang.

22 décembre. L'urine est toujours claire et de quantité normale, le malade semble se remonter un peu; on pratique plus complètement qu'on n'avait pu le faire l'examen des organes ; le toucher rectal combiné avec le palper abdominal ne fait reconnaître l'existence d'aucune tumeur ni

tuméfaction; la vessie est peu sensible; la prostate est peu volumineuse, souple, sans bosselures. Le cathétérisnie avec la sonde métallique ne permet de constater aucune induration ni aucune inégalité, et ne provoque pas de saignement; pas de douleur ni de tuméfaction au niveau des reins.

6 janvier. L'hématurie ne s'est pas reproduite, mais rétat général est toujours aussi grave, l'amaigrissement fait encore des progrès : le malade n'a plus d'appétit et ne prend à peu près aucune nourriture,- il ne prend qu'un peu de tisane et de vin; depuis deux jours, il a de la diarrhée. En outre, il se plaint d'une douleur spontanée au périnée et on trouve à la racine des bourses, un peu à gauche de la ligne médiane, une tuméfaction douloureuse du volume d'une noisette (bismuth et laudanum, cataplasmes).

10 janvier. Le malade montre qu'il se fait par l'urèthre un écoulement de pus assez abondant en dehors de la miction, les urines restant toujours claires. La tuméfaction du périnée s'est ramollie et est devenue moins douloureuse. Agravation de l'état général, diarrhée incoercible.

17 janvier. Le malade est très affaibli, presque aphone, ses ligaments ont pris une teinte d'un blanc mat remarquable, la diarrhée persiste quoiqu'un peu moins forte; anorexie complète, il ne prend plus que de l'eau vineuse et a tous les jours un ou deux vomissements muqueux; pas de fièvre, pas de douleurs, dépérissement graduel. L'écoulement uréthral persiste et la tumeur périnëale reste dans le même état.

20 janvier. Mort à 11 heures du matin.

Autopsie. — Rien à noter dans Vencéphale.

Les deux poumons sont dans un état d'intégrité remarquable, il n'existe qu'une adhérence pleurale très mince au sommet du poumon gauche.

Le cœur est petit et mou, sans lésions valvulaires: quelques taches laiteuses sur les deux faces du péricarde.

Rien de particulier dans la cavité abdominale.

Les deux reins sont petits, ils présentent une surface granuleuse et de petits kysles surperficiels, surtout nombreux sur le rein gauche, et laspcct général du petit rein sénile. Les uretères, les bassinet-s et les calices sont normaux. Les deux artères rénales sont alhéromateuses et forment des canaux calcaires, tandis qu'on ne remarque que deux petites plaques d'athérome dans la crosse de l'aorte.

Vessie. ïoul le trigone et le ])as-fond sont fortement

injectés; on y voit un grand noml^rc crarlîorisalions vasc-ulaires offrant une coloration bleuâtre; au niveau de la demi-circonférence inférieure du col, on voit 7 ou 8 vaisseaux rectilignes et parallèles se dirigeant d'avant en arrière; quelques-uns de ces vaisseaux ont bien un milliiuctre de diamètre.

La ligne qui réunit les embouchures des uretères est extrêmement saillante, sous forme d'un pli arrondi à contours réguliers et offrant à chaque extrémité, c'est-à-dire à l'embouchure de chaque uretère, un renflement mou et fongueux de la grosseur d'une aveline (celui de gauche est un peu plus volumineux que celui de droite). Environ à deux centimètres en dehors de l'uretère gauche, on trouve encore une petite saillie du volume d'une petite noisette, du même aspect fongueux et de couleur rose. Au niveau du milieu de la limite postérieure du trigone, on trouve encore une saillie lenticulaire d'aspect un peu plus jaunâtre, et enfin sur la partie inférieure du col, au milieu des arborisations vasculaires, une autre saillie jaunâtre du volume d'un pois. Lorsque la pièce est exposée à l'air, toutes ces saillies sont peu appréciables; elles pourraient même passer inaperçues pour un observateur non pré- . venu; mais, lorsqu'on les examine dans l'eau, on les voit augmenter de volume et on constate nettement qu'elles sont constituées par des papilles plus ou moins longues.

En arriére du l)ulbe, on trouve un abcès du volume d'un petit œuf de pigeon traversé par des brides, et s 'ouvrant dans l'urèthre non pas au niveau du bulbe, mais plus en avant, à l'2 centimètres du méat, où on aperçoit sur la paroi inférieure du canal un petit orifice arrondi de deux millimètres de diamètre par où sort le pus, après un trajet sous-muqueux de deux centimètres environ. — Pas de ganglions engorgés.

A l'examen microscopique, on voit ciue les fongosités sont constituées par des papilles allongées, dont cjuclquesunes sont bifurquées ou trifurquées, terminées par une extrémité arrondie, quelquefois un peu renflée en massue. Chaque villosité est composée d'un vaisseau central, à paroi embryonnaire, terminé en cul-cle-sac et de 4 ou 5 couches de cellules rondes ou ovalaires, généralement petites; à la base des fongosités, à la racine des papilles, elles constituent une masse qui présente une grande analogie avec le sarcome. Dans certains points où la muquse a été coupée obliquement à la base des papilles, on voit des espaces, plus ou moins arrondis, remplis de ces cellules qui se détachent par masses. Au-clessous des fongosités.

la muqueuse est parcourue par des vaisseaux qui présentent un calibre au moins double de ceux des régions saines, et cette dilatation vasculaire dépasse les limites de la production patholos-ique. Le tissu sous-muqueux est intact.

Les filaments qui constituent les tumeurs papillaires offrent des aspects divers; quelquefois, les papilles sont bifurquées ou trifurquées et ont quelque ressemblance avec les villosités du chorion ; d'autres fois, elles sont simples, et comme on en trouve assez souvent d'isolées au voisinage de la tumeur, on a pu croire, comme Andral(l), qu'il s'agissait de villosités hypertrophiées; mais, on sait qu'il n'existe point à l'état normal de villosités dans la muqueuse vésicale. (<)uclquefois, les papilles s'agglomèrent en petit nombre pour lormer de petites élévations roses qui font ressembler la muqueuse vésicale à la muqueuse linguale dans la scarlatine. Chaque papille est formée par un vaisseau sanguin très large, à parois minces, embryonnaires, faciles à déchirer, qui occupe le centre et se termine au sommet de la papille, après s'être bifurqué ou trifurqué comme elle, soit par une anse de même calibre, soit par une anse plus ou moins dilatée et variqueuse (Rindtleisch), soit encore par une dilatation ampullaire( 2;. Le vaisseau est recouvert par un revêtement épithélial de trois ou quatre couches de cellules de formes variables, mais généralement arrondies, ovalaires ou polygonales; quelquefois même les couches de cellules sont plus nombreuses, de sorte que, malgré les dimensions considérables des vaisseaux sousjacents , la tumeur a une coloration plutôt rose que rouge. L'épithélium, d'après Rindfleisch, serait directement applique contre le vaisseau, et il ne saurait être question d'un corps conjonctif proprement dit de la vil- i losité. Forster, au contraire, a reconnu l'existence d'une trame conjonctive, etCornil et Ranvier disent que l'épithélium repose sur le tissu cellulo-vasculaire. Un point encore important à noter est la facilité avec laquelle cet

(1) Andral. — Précis d'anat. path., t. II, !• partie, p. 648.

(2) Forster. — Lehrbuch d<;r patholorjischen anat., léna, 187.1. page 480.

épithélium se détache au moindre frôlement et même spontanément, ou sous l'influence de Taugmentation de pression vasculaire ou de la déplétion de la vessie, ce qui explique la facilité avec laquelle les hémorrhagies se produisent quelquefois à la Un de la miction.

Tandis que Cornil et Ranvier pensent que le tissu conjonctif sous-muqueux reste ordinairement intact , Rindfleisch dit, au contraire, qu'il est bien constaté que le papillôme peut se transformer en épithéliome et que les végétations papillaires se compliquent secondairement d.'épithéliome qui se développe sur les bords ou sur le fond de la production primitive.

Disons encore que le papillôme peut, comme les autres tumeurs, déterminer par sa présence un certain degré de catarrhe vésical et, par conséquent , se trouver ensablé par une boue calcaire et des graviers phosphatiques de divers volumes. D'autres fois, on trouve avec la tumeur vésicaleun véritable calcul qui constitue une complication dangereuse sur laquelle nous reviendrons.

Mais, en dehors de cette complication, les Pesions de la vessie qui accompagnent toutes les tumeurs que nous venons d'étudier méritent d'être considérées. La muqueuse vésicale présente ordinairement, dès la première période, des modifications de coloration, soit au-dessus de la tumeur, s'il s'agit d'un néoplasme primitivement sous-muqueux, soit autour de son insertion ; on y voit des arborisations vasculaires plus ou moins développées qui concourent pour leur part à la production des hémorrhagies; puis, peu à peu, elle s'enflamme chroniquement et prend une teinte qui passe par le rose, le rouge plus ou moins sombre, et enfin présente une couleur lie de vin ou gris ardoisé interrompue par les dilatations vasculaires qui peuvent prendre, comme l'avait déjà noté Portai (1), une apparence variqueuse (Bernadet(2), etc.). Sur certains points, l'épithélium se desquame

(1) Portai. — Cours d'anatomie -médicale, 1803, t. V, p. 410.

(2) Bernadet. — Bull, soc, anat., 1862, p. 200.

par lambeaux, quelquefois assez larges pour former des pseudo-membranes, et au-dessous la muqueuse liyperhémiée prend un aspect spongieux.

Au début, la capacité de la vessie n'a subi aucune modification; plus tard, elle varie suivant la situation et le volume de la tumeur. Lorsque celle-ci est située au voisinage de l'orifice uréthral ou qu'elle est assez volui;nineuse pour venir l'obturer, le cours de l'urine est gêné, la vessie peut subir une dilatation, plus ou moins considérablèflorsquê^ au xîtmtraim, la tumeur détermine un certain degré d'irritation, la vessie prend l'habitude de se contracter fréquemment et violemment pour chasser l'urine à mesure qu'elle arrive, et sa cavité vient à s'effacer à tel point qu'elle ne peut quelquefois plus contenir que quelques cuillerées de liquide. Il est exceptionnel qu'une incontinence vraie produise le même résultat; mais, tout compte fait, la rétraction est beaucoup plus fréquente que la distensioiïT C'est de la distension ou de la rétraction que dépend l'état de la tunique musculaire qui est soit épaissie, soit tiraillée et amincie dans les cas de rétention prolongée d'urine, et qui est au contraire toujours épaissie lorsque la vessie se contracte pour ainsi dire à vide depuis longtemps. La paroi vésicale peut acquérir, dans ces derniers cas, une épaisseur de un centimètre et plus, et il y a non seulement tassement et hypertrophie des faisceaux musculaires, mais il peut arriver qu'il se produise, sur une région limitée correspondaiità la tumeur, des fibres nouvelles qui constituent une tumeur mixte, analogue au myocarcinùme de Virchow. ' "

La cavité vésicale, plus ou moins déformée par la tumeur, peut ne contenir que quelques grammes d'urine pm-ulente; quelquefois, on la trouve remplie de sang; ce peut être du sang pur, il s'est alors le plus souvent pris en caillot; mais on peut trouver à la fois des caillots et du sang liquide plus ou moins dilué (Goddyn (1), Murchison ("2), etc.); d'autres fois, le sang est mélangé totale-

il) G(Kl(i.yn. — (iazz. mcd. ilal. loui.b., ii» 22, IfTN. (2) Murchison. — Traiv^. of Ihc path. soc, of London. 18611, t. XXI, i). 2il.

ment à l'urine et constitue un liquide de la couleur et de la consistance du raisiné ou d'un sirop de groseille plus ou moins foncé. Enfin, surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur cérébriforme ulcérée, on peut trouver la vessie remplie d'une sanie purulente infecte renfermant des lambeaux sphacélés de la tumeur, des caillots sanguins plus ou moins altérés, de l'urine purulente et de la boue phosjDhatique, avec des graviers de différentes grosseurs.

Au-dessous des tumeurs qui ont envahi toute l'épaisseur de la paroi et à leur voisinage, on trouve souvent le tissu cellulcLire péri-vésical épaissi et plus ou moins induré. Lorsque la tumeur s'est ramollie et ulcérée, l'épanchement de déliquium dans le tissu cellulaire peut provoquer des abcès qui, quelquefois, ne font que marquer un stade delà formation des fistules intestinales; Hawkins (1) a signalé un abcès de ce genre qui faisait saillie sous la paroi abdominale. L'envahissement consécutif du tissu cellulaire du petit bassin et la compression des vaisseaux iliaques et des branches antérieures des paires sacrées sont à peu près propres aux tumeurs d'origine prostatique; Crous y Casellas (2) signale pourtant un fait où la sciatique rebelle aurait été, pendant longtemps, le principal symptôme d'un cancer vésical; mais l'autopsie n'a pas été faite, et la discussion du diagnostic est loin d'entrainer la conviction, il n'est pas même prouvé qu'il y eût une tumeur, puisque la moitié des consultants ne la trouvaient pas.

Le jiéritoiyie aussi peut être atteint et montrer des groupes de tubercules cancéreux au voisinage de la tumeur, ou encore être plus ou moins altéré et même perforé à la période de ramollissement du cancer (3), et il peut s'ensuivre une péritonite suraiguë (4). Mais, le plus souvent , la péritonite subaiguë par propagation, qui existe toujours à un certain degré, détermine des adlié-

(1) Hawkins. — Med. Times and Gaz., 1857, p. 88.

(2) Crous y Casellas. — Revisla de ciencias medicas, Barcelona, 1878, p. 445-

(3) CaMÛmont.— Bull. soc. anat., 1850, p. 206.

(4) Gœtz. —Bull. soc. anat., 1875, p. 688.

rences avec les organes du petit bassin et des perforations dans des loges séparées de la cavité du péritoine, comme dans l'observation suivante :

Observation V. — Néoplasme de la, vessie. Hypertrophie de la prostate. Néphrite interstitielle chronique. — Lenommé Guillet François, âgé de 75 ans, domestique. Entré le 17 mars 1879. salle Saint-Vincent, n" 15, à l'hôpital Necker.

, Il y a cinq ans environ, ce malade a eu des hématuries: il y avait beaucoup de sang dans les urines, avec des caillots noirâtres; ces hématuries ont été très fréquentes pendant plusieurs années. Alors, il n'y avait pas d'affaiblissement; l'état général restait bon; pas de douleurs; les mictions étaient seulement un peu plus fréquentes. Puis, les urines sont devenues troubles, le sang apparaissant de temps à autre. Mais, c'est depuis trois mois seulement que 1 "état du malade s'est aggravé; jusque-là, les forces s'étaient bien conservées; le malade se sondait de temps en temps et se faisait des injections avec de l'eau bi-carbonatée. Il y a trois mois, les douleurs ont apparu; il n'a jamais eu de douleurs vives en dehors de la miction, mais le passage de l'urine détermine aujourd'hui des cuissons très vives, surtout vers la fin de la miction. Les besoins d'uriner sont devenus très fréquents, tous les quarts d'heure pendant la nuit, un peu moins souvent pendant le jour, toutes les heures environ. La moindre fatigue détermine des douleurs plus vives et des besoins plus fréquents. Il n'y a pas de polyurie manifeste ; le malade urine 2 litres li"2 dans 24 heures, mais il a bu 2 pots de tisane. Les phénomènes généraux sont moins marqués depuis qu'il a pu se reposer à riiôpital. Les urines sont brunâtres, à dépôt purulent, contenant comme des brides de tissu cellulaire; elles sont excessivement fétides (odeur de macération). Un peu de fièvre le soir; le malade avait hier soir 38°, 4. Amaigrissement rajude. les fonctions digestives sont languissantes; pas d'appétit; constipation opiniâtre; soif vive. De plus, depuis 6 semaines environ, il y a de l'anasarque; d'après le malade, l'œdème aurait commencé par les malléoles; pas d'ascite; le cœur est légèrement hypertrophié, peut-être un léger bruit de galop; il a eu quelques douleurs lombaires: pas de troubles de la vue; les artères sont très dures, très ficxueuscs, très athéromateuses; l'anasarque a bien diminué depuis son entrée à l'hôpital. . Jusqu'ici pas de traitement.

A l'examen, on constate que la vessie se vide mal; la

pression sur le ventre est pénible, particulièrement à a:auche; le cathétérismc se fait assez lacilement. On constate, au toucher rectal combiné avec le palper abdominal, que la vessie présente des noyaux volumineux ; il s'agit ici évidemment d'un néoplasme On constate, de plus, des noyaux d'induration du tissu cellulaire qui forment sur la paroi antérieure de l'abdomen comme un second pubis ; il y a là comme de la péri-cystite. La prostate est très volumineuse.

31 mars. Potion acide borique.

10 a'uriMJrines rouge-noirâtres; elles sont moins abondantes (2 litres).

12 avril. Les urines sont plus claires et ne renferment plus de sang; elles sont bien moins abondantes, 1 litre seulement. Mais la faiblesse augmente; vertiges, étourdissements, pertes d'appétit.

21 avril. Les urines sont fortement alcalines; elles contiennent des globules de pus en quantité assez notable, de très nombreuses granulations de mucine rassemblées, quelques vibrions et bactéries peu vivaces; les cellules épithéliales de la vessie y sont rares, et on n'y trouve pas d'éléments rappelant le néoplasme vésical. L'acide acétique ajouté à la préparation semble donner de la vivacité aux vibrions et aux bactéries qui se meuvent avec plus de rapidité.

27 avril. Le malade s'est affaibli progressivement après s'être plaint pendant ces derniers jours de perte d'appétit, de faiblesse très grande. La pâleur est considérable, la coloration des téguments absolue, la peau sèche et terreuse; la face est légèrement bouffie; un peu d'oedème des malléoles; la langue est pâle mais non saburrale; pas de diarrhée; les douleurs à la miction étaient toujours vives; les urines étaient toujours fortement alcalines, répandaient une odeur infecte de macération et étaient colorées en l)run par le pus et le sang décomposés.

Le malade est mort à 2 heures du matin dans le collapsus et très affaibli, sans convulsions, sans ces troubles ({u'on observe dans l'urémie.

Adtopsie. — Les reins sont un peu volumineux, plus qu'à i'fîlat normal.

Consistance assez ferme du roin gauche, teinte rosée; la capsule se détache assez difficilement, surtout dans certains points. A la surface, on distingue quelques kystes de volume variable. A la coupe, dilatation très nette du bassinet et surtout des calices. La substance rénale a 2 centi-

mètres d'épaisseur, dont un demi-centimètre seulement pour la substance corticale qui, même dans certains points, n'a que 2 ou 3 millim. d'épaisseur. La muqueuse du bassinet et des calices est très peu injectée. Poids, 170 gr. L'artère rénale est béante à la coupe et striée transversalement. h'uretère est à peine dilaté; il a environ 1 centimètre 1|"2 de circonférence ; les parois sont saines.

Le rein droit ])vésente les mêmes altérations, mais sa dilatation est plus uniforme; la substance corticale et les co- Içnnes de Berlin ont une teinte jaunâtre. Le rein est dans son ensemble plus congestionné. Poids, 160 g-r.

Adhérences de l'épiploonàla vessie; le péritoine recouvre la vessie; autour de celle-ci, un foyer de péritonite circonscrite, datant de quelque temps, reliant les masses intestinales entre elles et aussi à la vessie. Après avoir écaj^té et déchiré les adhérences des intestins à la vessie, on voit ({ue celle-ci s'est ouverte dans le péritoine, au milieu de ces adhérences, et, par l'ouverture, on constate des végétations qui sont dans la vessie. Celle-ci est appliquée contre les parties postérieures du pubis auxquelles elle adhère d'une façon très intime. Quoique ne contenant pas d'urinC, elle a le volume d'un œuf d'autruche; il se détache de son intérieur des masses végétantes de néoplasme. On sectionne l'urèthre et la vessie sur la face antérieure, d'avant en arrière. Aucune altération de l'urèthre. La vessie n'est pas altérée au niveau de son bas- fond et de la face postérieure; ses portions altérées sont les parois supérieure et antérieure. Les embouchures des uretères sont libres. Au niveau de la prostate, existe une seule petite végétation en arrière de l'utricule. Dans les points altérés, les parois ont 5 centimètres d'épaisseur; le néoplasme vient proéminer dans la cavité sous forme de houppes, de végétations en choux-fleurs plus ou moins pédicules ; la coupe est d'un blanc laiteux, rosée par places, comme celle d'un cancer encéphaloïde, et ressemble très bien à la pulpe cérébrale légèrement ramollie.

Rate : petite, indurée.

Hypertrophie du ventricule gauche du cœur; les parois du ventricule ont 2 centimètres d'épaisseur; valvules suffisantes présentant quelques épaississements; cavité à peu près normale ou peu augmentée. Rien au cœur droit. Poids du cœur, 425 gr. — Aorte large, dilatée; pas d'altérations sur sa première portion, ni au niveau des artères rénales.

C'est par l'intermédiaire des adh(keiiCF,s. pépitonéales que le cancer peut se propager a V intestin] et il peut

s'ensuivre consécutivement des perforations établissant une communication avec le tube digestif, soit par l'S iliaque du côlon, comme dans les cas de Lenepveu, de Figuière, de Rayer (1), soit avec le côlon trans verse, comme dans un cas de Tardieu, où il y avait une autre communication avec le rectum (2) ; dans deux autres cas de M^orthington (3) et de Morgan (4), la communication avait lieu avec l'iléon. Bonet (5) avait déjà signalé la possibilité de la propagation au rectum ; mais l'extension du cancer de la vessie au rectum paraît encore plus rare que la propagation en sens inverse, et les quelques observations dans lesquelles on trouve les deux organes affectés ne sont pas toujours faciles à interpréter. Dans un cas de Bonet, les symptômes vésicaux paraissent bien s'être manifestés les premiers; nous avons déjà cité le cas deNunn, où la dégénérescence parait aussi avoir débuté par la vessie ; le fait de Horn cité par Rayer manque malheureusement de détails ; enfin, Ciniselli (6) décrit un cancer médullaire de la vessie avec induration du rectum et de la partie inférieure du côlon qui semble bien aussi avoir débuté par la vessie. Il peut arriver que toutes les tuniques du rectum soient atteintes, sauf la muqueuse (7) ; mais, le plus souvent, elle n'est même pas intacte et il existe une fistule qui occupe ordinairement la partie supérieure du rectum.

Chez la femme, le cancer du trigone peut se propager à la paroi antérieure du vagin et en amener l'ulcération et la perforation ; cette propagation est très rare et on a pu se demander si elle ne s'était point faite en sens inverse, si le cancer vésical n'était point consécutif à un cancer primitif du vagin. Notre collègue Launois nous a

(1) Rayer. — Atlas du Traité des mal. des reins, pi. LX.

(2) Tardieu. — Bull. Soc. anat., 1840, p. 364.

(3) Worthington. — The Lancet, 1844, t. I, p. 488.

(4) Morgan. — British ined. jour., 1865, t. I, p. 46.

(5) Bonet. — Sepulchretum, pages 1268, 1294.

(6) Ciniselli. — Sopra il Gabinctto anatomo-patologico esistente nello spidale rnaggiore di Cremona, in Annali iiniversali di medicina, 1869, t. CCX, p. 63.

(7) Trans. of tlte palh. Soc. of London, 1882, t. XIII, p. 157.

montré récemment, à l'hôpital Laënnec, une pièce provenant du service de M. Nicaise et sur laquelle on n'a pu avoir que peu de renseignements cliniques, où des lésions très avancées et très étendues de la vessie coïncidaient avec une lésion limitée dvi vagin, qui ne peut guère être que consécutive.

Enfin, il peut arriver que la dégénérescence ait envahi à la fois Vurèthre, le tissu cellulaire de la cavité pelvienne, les vésicules séminales, le rectum et même les os ; ou, sans avoir eu le temps d'attaquer le squelette dans sa structure, la tumeur a provoqué des adhérences avec les parois du bassin; on a observé plusieurs fois des adhérences avec la symphyse pubienne, notamment dans un fait de Holt (1;. Dans un autre fait de Barbie du Bocage (2), la dégénérescence avait envahi presque toute la partie antérieure du pelvis et les organes contenus; mais, quelle que soitTopinion de Tauteur, il serait peutêtre possible de discuter sur le point de départ de la lésion. Dans le fait suivant, dont le sujet souffrait depuis longtemps de troubles vésicaux, on trouve, avec un cancer de la vessie, une dégénérescence du tissu cellulaire du petit bassin pris en une seule masse et une infiltration cancéreuse, non plus de la paroi antérieure du bassin, mais du promontoire et des corps vertébraux de la région lombaire.

Observation \'1. — Cancer de la \'essie. — Le nommé Paul, Aimé-llippolyte, âgé de 66 ans, entré, le 9 juin 1874, salle St-Vincent, n° 9, à IHôpital Xecker.

Ce malade était venu à différentes reprises dans le service depuis une dizaine années. En présence de son état cachectique, de ses liématurics et surtout de la fétidité de ses urines, M. Guyon porta le diagnostic : cancer de la vessie. Ses urines, en effet, avaient l'odeur de macération anatomique ; M. Guyon insista sur ce symptôme pathognomonique pour lui du cancer vésical.

(I) Holt. - Trnnf!. of the palh. ^oc. of London, 1854, t. V. p. 201.

(2j Barbie (lu Bocage. —Bull. Soc. anat., 1828, p. 172.

Dans les derniers temps de sa vie, le malade avait des douleurs atroces dans l'hypogastre ; les injections de mornhine le soulageaient momentanément. Mort le 20 octobre,

Autopsie, le 21 octobre. — Tout le tissu cellulaire du petit jjassin a subi la dégénérescence cancéreuse ; les divers organes qu'il renferme sont en une seule masse ; on est obligé de les sculpter en quelque sorte pour pouvoir les détacher. — Le promontoire de la partie antérieure des corps vertébraux et la région lombaire sont ramollis et infiltrés de substance cancéreuse.

La vessie est très épaisse, surtout à sa partie antérieure ; incisée sur la ligne médiane à ce niveau, elle présente une épaisseur de 4 centimètres au moins, épaisseur qui diminue peu à peu à mesure qu'on remonte vers le sommet de l'organe. La paroi postérieure et le bas-fond ne sont pas très épaissis. La prostate, quoique assez volumineuse, ne fait pas saillie en avant. La muqueuse a un aspect élevé, elle est blanchâtre, grise en certains points. De nombreuses granulations, d'une teinte plus pâle, soulèvent la muqueuse du bas-fond et de la partie latérale gauche ; il en existe aussi sur la paroi postérieure et du côté droit, mais en bien moins grand nombre. On n'y voit point ces masses fongueuses, végétantes, que l'on trouve d'habitude; on a plutôt affaire à un cancer infiltré des parois vésicales.

Les uretèreh ne sont pas dilatés : ils sont entourés de nombreux ganglions et de tissu cellulaire induré qui leur donne un aspect moniliforme.

Le rein gauche, très atrophié, est ramolli et friable au plus haut degré ; les bassinets et les calices sont dilatés ; la couche corticale est réduite à une mince coque. On y trouve quelques granulations analogues à celles de la vessie. Le rein droit, beaucoup plus gros, présente des lésions tout à fait analogues. — Kien dans les autres organes.

Un fait intéressant et très remarquable de l'histoire du cancer de la vessie, c'est l'absence très -fréqiifînte de lésions deH^gungUons lymphatiques ; on trouve à peine une dizaine de cas dans lesquels leur engorgement est signalé ; on aurait observé la dégénérescence des ganglions lombaires ^Ranking (1), etc.), des ganglions mésentériques (2) et des ganglions cruraux; mais ces der-

(I) Ilanking. — British med. joiirn., 1863, t. II, p. 209. (i) Ti-uit^. of fhepnlh. Soc. ofLondon, 1S53, t. V. p. 196.

ni ères dégénérescences ne se produisent guère que lorsque la lésion n'est pas exactement limitée à la vessie. Cette rareté des lésions ganglionnaires doit-elle être mise en rapport avec l'opinion de M. Sappey sur les lymphatiques de la vessie ? La durée de l'évolution de la maladie donnerait largement le temps aux dégénérescences de se produire.

.Cruveilhier d,, dans un cas de cancer secondaire, a vu les veines qui entouraient le bas-fond de la vessie, gorgées de suc cancéreux ; mais nous n'avons rencontré ce détail dans aucun cas de cancer primitif.

Mais, les lésions concomitantes ou plutôt conséquentes j du cancer de la vessie, les plus importantes sont, sans j contredit, les lésions des reins et de leur canal ©xorétouFv^ Ces lésions sôiït en effet très fréquentes, et elles jouent \ un rôle très considérable dans la marche de la maladie ; elles sont provoquées soit par la gêne de l'excrétion urinaire, soit par la propagation de rinflammation chronique de la vessie. Les lésions des uretères les mieux connues sont déterminées par un obstacle n t'exoretion de l'urine, soit à l'orifice uréthral de là ves- \ l'orilice

vésical de l'uretère. Le col de la vessie pi'Lu eii-e obstrué par une tumeur du bas-fond, qui s'applique contre lui pendant l'effort de la mixtion, d'où résulte une rétention plus ou moins complète de l'urine, une distension avec inflammation consécutive de la vessie, et enfin une rétrodilatation des uretères. D'autre part, et c'est un accident qui a été signalé dès longtemps (;2), les uretères peuvent être oblitérés à leur orifice terminal, soit par l'épaississement et l'induration de la paroi vésicale dégénérée à ce niveau, soit par la pression d'une tumeur volumineuse qui s'applique sur leur orifice, soit encore par la pré.sence, dans leur orifice même, de petites tumeurs papillaires ou de bourgeons cancéreux, et il en résulte encore une dilatation consécutive de l'uretère par un procédé plus direct. L'uretère peut traverser une

(1) Cruveilhier. — Artnt. pnlh. du corp-v hiimoin ; liv. 23, p. i. (2j Fr. Sylvius de Le Boë. — Opéra rne'l . .Vmsterdam, 1679. Cap. LVI, V., p. 331.