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masse cancéreuse d'une grande étendue sans être très profondément ; nous avons observé un cas de cancer de l'utérus dans lequel l'uretère gauche était compris dans le néoplasme dans une étendue de plus de six centimètres ; et des coupes faites à différentes hauteurs montraient qu'il n'y avait que la partie la plus externe de la couche musculaire qui fût infiltrée. Le degré et -la forme de la dilatation sont très variables ; quelquefois, l'uretère uniformément dilaté et à peu près rectiligne a seulement le volume du petit doigt; d'autres fois, il acquiert le volume du pouce ou même d'un intestin grêle et présente des inflexions plus ou moins nombreuses, des irrégularités de calibre dues à l'inégalité d'épaisseur des couches musculaires trahies encore par l'existence à la face interne de rétrécissements annulaires, ou d'espèces de colonnes. Lorsque, comme cela arrive d'ordinaire, la dilatation coïncide avec un amincissement considérable des parois, ces dernières deviennent translucides et offrent une coloration opaline. Lorsque les lésions de l'uretère dépendent, non plus de la stase urineuse mais d'une propagation inflammatoire, ses parois sont plus ou moins épaissies et présentent à la coupe un aspect lardacé, sans élargissement appréciable de son calibre ; mais, on trouve quelquefois, sous l'influence de conditions pathogéniques complexes, l'épaississement et l'élargissement combinés. Dans le cas de distension simple, on trouve l'uretère rempli d'un liquide clair, bien étudié par MM. Raymond et Regnard et qui ne présente plus les propriétés de l'urine (1).

Les lésions des reins varient également suivant la part quel'agent mécanique ouïe processus inflammatoire ont pris à sa production. Dans les cas de stase urinaire, non seulement l'uretère mais le bassinet et les calices sont le siège d'une rétro-dilatation formant une tumeur extra-rénale qui peut atteindre un volume considérable et qui constitue l'hydronéphrose ; la substance rénale se trouve déformée et aplatie quelquefois à tel point que l'organe est transformé en une vaste poche multiloculaire, et son tissu présente les altérations de la sclérose

(1) Bull. ,s'oc. aiud., 1875.

— Gl —

simple ou de la sclérose compliquée de néphrite suppurative, suivant les cas. Lorsque la rétention, même partielle, a duré lon<?temps, l'uretère et le bassinet, au lieu de contenir le liquide clair dont nous avons parlé, sont distendus par un liquide plus ou moins purulent, dont les éléments nouveaux sont fournis parleurs parois entlammées ; et la présence du pus peut faire déposer les sels calcaires contenus dans l'urine et déterminer la formation de calculs phosphatiques, comme le montrent les cas de Horn 1; et de Civiale (2), etc. L'inflammation suppurative peut se propager par les tubes rénaux et il se produit une néphrite suppurative à foyers multiples qui se greffe sur la néphrite interstitielle; le parenchyme rénal, et surtout la substance corticale, présente une teinte jaunâtre au milieu de laquelle on distingue des points plus clairs, plus mous que le tissu environnant, du volume d'une lentille ; les portions jaunâtres sont constituées par la substance corticale et les colonnes de Bertin infiltrées de pus, et les points plus clairs sont des abcès miliaires (Bazy) (3). Ce sont sans doute ces lésions qui ont été prises quelquefois pour de la tuberculisation des reins coïncidant avec des lésions cancéreuses de la vessie (Wieland) (4), etc. La néphrite a souvent pour origine principale la propagation d'une inflammation vésicale : les lésions rénales peuvent encore offrir dans cette pyélo-néphrite ascendante (5) les caractères de la sclérose, mais, assez souvent, il se produit une népKrite suppurative qui commence ordinairement par la substance médullaire. Cependant, il peut arriver, comme l'a montré notre ami Bazy dans son excellente thèse, que, lorsque les lésions sont très avancées dans la substance corticale, qui peut môme être farcie d'abcès, la substance médullaire soit simplement congestionnée, et n'offre pas la moindre trace de suppuration ; malgré

(1! Rayer. — Mal. des reins, t. I, p. 475.

(2) Civiale. — Tr. de l'affection calculcuse. 1838, p. 329.

(3) Bazy.— Du diarinostic 'les lésionfi des reins dans les affections des voies urinnires, Ih. de Paris, 18S0, p. 27.

(4) Wieland. — Bull. .Soc. anat., 1857, p. 139.

(5) Garcin — Arch. (jén. de méd., 1879. — Malgouvemé. Thèse do Paris, 1879.

les apparences, Tinflammation de la périphérie du rein est consécutive à celle des calices et du bassinet. Cette forme débuterait par une glomérulite scléreuse, autour de laquelle il se fait une extravasation de globules blancs. Notre ami Chambard a publié un fait de cancer de la vessie, dans lequel on trouve la néphrite interstitielle d'un côté et un rein suppuré de l'autre (1) : on peut donc trouver, sous l'influence d'une même cause, des lésions différentes ou à différents degrés.

Si le cancer de la vessie peut être le résultat de la généraliscition cancéreuse, comme dans le cas de France, par exemple, il peut être aussi le point de départ de l'infection, comme le montrent ""les faits dé Craveilhier (2), où îl existait une tumeur secondaij?e dans le foie, de Chouppe (3),^ où on en trouva dans le péritoine et la plèvre, de Holmes (4) qui observa une tumeur secondaire des membranes du cerveau, de Charlton Bastian (5), de C. Thompson (6), où on découvrit des dépôts mélanotiques dans le péritoine et la plèvre. Dans le cas que Byrom Bramwell (7) désigne sous le nom de cancer aigu et qui s'est terminé en cinq semaines, la maladie paraît aussi avoir eu son point de départ dans la vessie.

Civiale (8) a signalé chez la femme la coïncidence d'excroissances fongueuses du méat avec des tumeurs semblables de l'orifice vésical de l'urèthre, qu'il range parmi les fongus vésicaux; mais, ces tumeurs fongueuses de l'urèthre ont été distinguées depuis et nous paraissent tout à fait en dehors de noire cadre.

(1) Chambard. - Bull. Soc. anat., 1876, p. 640.

(2) Cruveilhier. — Gaz. des hôpitaux, 18i4, p. 211. {3) Chouppe. — Bull. soc. anat., 1872, p, 339.

(4) Holmes. — Tj^ans. of Ihepath. soc. of London, 1833, i. XIV, p. 181.

(5) Bastian. — Trans. of llie pnlli. soc. of. London, 1865, l. XVIII, p. 159.

(6) Thompson. — The Dublin quarlevli/ journ. of med. se, 1860, t. XXIX, p. 338.

(7) Byrom Bramwell. — The med. Thncs and Gaz., 1877, t. II, p. 669.

(8) Civiale. — Tr. prnlique des maladies des organes (j'Uiitourinaire-^, 1860, 3" édit., t. Ill, p. 124.

Symptômes.

Il est rare que ces tumeurs n'aient déterminé aucun trouble pendant la vie et n'aient été découvertes qu'à l'autopsie (1); mais, dans plusieurs cas, la lésion parait être restée à peu près silencieuse jusqu'à l'apparition des symptômes graves qui se sont rapidement terminés \ par la mort. \

Certains malades ont éprouvé, à une date plus ou moins reculée, des troubles divers ; quelques-uns ont eu un peu de fréquence de la miction avec ou sans douleur, d'autres ont éprouvé la plupart des symptômes de la ï^-ravelle et ont même constaté la présence de graviers dans leur urine; il peut arriver même qu'ils ressentent à lextrémité delà verge une sensation de chatouillement, de cuisson, de brûlure qui fait penser à la pierre; quelquefois encore, ils souffrent de temps en temps d'une sensation de pesanteur au périnée ou àl'hypogastre, etc. Ces phénomènes peu caractéristiques peuvent persister pendant un temps assez long, se suspendre momentanément ou s'aggraver progressivement . Quelquefois, l'apparition des symptômes d'irritation vésicale coïncide avec la cessation d'un flux hémorrhoïdal qui s'est produite quelque temps avant les premiers symptômes caractéristiques de la maladie, comme on le voit, par exemple, dans un cas de Foot (2). Lorsque ces phénomènes persistent et s'accentuent, ils finissent par constituer une véritable cystite symptomatique qui détermine tôt ou tard une pyefe^ifêphrîtê'ascendante à terminaison fatale; mais, cette marche pour ainsi dire latente, puisqu'aucun des symptômes propres à la maladie n'a été découvert, est loin d'être fréquente, les troubles de la cystite, au lieu de jouer un rôle exclusif ou principal, ne viennent ordinairement qu'au second plan et consécutivement.

Les symptômes fondamentaux du cancer de la vessie sont l'hématurie, la rétention d'urine, les phénomènes

(Ij Duplay. — Gazelle médicale de Paris, 1849, p. ;Jô5. (2) Foot, — The Dublin, joiim. ofmed. se, 187G, p. 341.

de compression, l'existence d'éléments cancéreux dans l'urine, d'une tumeur appartenant manifestement aux parois du réservoir urinaire, d'engorgements ganglionnaires dans le petit bassin, et, enfin, la cachexie cancéreuse. Mais ces symptômes sont loin de s'observer dans tous les cas, ils offrent une fréquence relative très variable ; nous avons cité l'engorgement ganglionnnaire et la cachexie parce que nous aurions pu paraître faire une omission en faisant l'histoire d'une affection cancéreuse, mais on ne les rencontre qu exceptionnellement ; aussi étudierons-nous chacun de ces symptômes séparément, en tâchant d'attribuer à chacun l'importance qui lui appartient.

Uhématurie est le symptôme le plus fréquent ; il est exceptionnel qu'il manque tout à fait et il joue presque toujours un rôle prépondérant, au moins pendant la première période de la maladie; ce peut être le premier qui frappe l'attention et ce peut être aussi le seul et dernier, car on l'a vu déterminer la mort très rapidement.

Il est bien certain que l'hématurie peut manquer complètement (1), cela est surtout bien prouvé par le fait de x\shhurst (21, dans lequel le cathétérisme n'a même pas provoqué le saignement, mais ce sont là des faits tout à fait exceptionnels. Il arrive plus souvent qu'elle n'arrive que très tard, presque à la fin delà maladie (3) ; une tumeur cancéreuse peut exister pendant longtemps dans la paroi vésicale, en ne produisant que des phénomènes d'irritation qui peuvent durer quatre ou cinq ans (4), et l'hémorrhagie ne survient que lorsqu'il s'est développé à la surface de la tumeur des villosités dont l'épithélium peu résistant se laisse facilement détacher pour laisser les vaisseaux à nu (5). Mais, le plus souvent, l'hématurie est précoce et surprend le malade en apparence en pleine santé.

(1) Rardinet. Bull. soc. anal., 1839, t. XIV, p. 68. — Hiië. Bull, soc. anat., 1880.

(2) Ashhurst. — Philadelphiamed. Thnea, 1872, t. II, p. 366

(3) Caudmont. — Bull. soc. anal., 1850, p. 345.

(4) Bcnnet. — On cancerous aiid cancroïd growllis. Edinburgh, 1869, p. 16.

('»j Virchow. — Palliologie cellulaire., trad. Picard, 1861, p. 394.

La fréquence de l'héinaturie da cancer de la yessie avait déjà été notée par quelques auteurs, qui avaient même étudié certains de ses caractères propres ; c'est ainsi que Laugier(l) indique bien, par exemple, qu'il s'agit d'un pissement de sang sans douleur. L"liématurie présenta en effet presque toujours ce caractère, tant que la maladie ne s'est point compliquée de cystite ou qu'il ne s'est point accumulé de caillots dans la vessie. Le plus souvent, le malade ne s'aperçoit qu'il a pissé du sang que parce qu'il voit ses urines teintes ou que son linge est souillé ; mais il n'a rien senti de particulier dans la ' miction : un malade aura pissé du sang pendant la nuit et il ne s'en apercevra que le matin. Non seulement l'hématurie est indolente, mais, le plus souvent, elle est spontanée, et c'est une circonstance qui porte encofëTe^ nïa^ îade a la considérer comme de peu d'importance. Elle se fait indépendamment de tout exercice, de tout effort; quelquefois, elle est plus abondante la nuit, pendant toute la durée de la maladie ou seulement à certaines époques, comme dans l'observation VII. On voit des sujets qui, après une longue marche ou un exercice violent, n'ont pas saigné et qui, quelques jours après, pissent du sang à leur réveil, après un repos prolongé; mais on peut citer des exceptions à cette règle : dans l'observation VIII, par exemple, des hématuries provoquées par la fatigue ont dû être rattachées à l'existence de fongosités vésicales. Néanmoins, à part quelques cas irréguliers, on peut dire que l'hématurie du cancer de la vessie est généralement spjmtaixé^Gtindolore^;. eji outre, elle est ordinairement durable et capricieuse.. Il est rare qu'une seule miction donne de l'urine sanglante; il n'est point très fréquent non plus que l'hématurie ne dure qu'un jour ou deux; ordinairement, elle persiste davantage, quelquefois plusieurs semaines (2;, plusieurs mois même, les observations IX et X sont des exemples de cette persistance de l'hématurie. On a pu voir une hémorrhagie de 7 à 8 onces, répétée tous les jours, tuer un malade en trois semaines, sans aucun autre symptô-

(1) Dict. de raéd. et de chir. prat.,t. XXX. p. Tu

(2) Sircdey. — Bull. soc. annt., 1850, p. 350.

me(r); dans i'observation XI, on ne trouve guère non plus que la persistance de l'hématurie.

Le plus souvent, le pissement de sang s'arrête tout à •coup, sa terminaison est tout aussi inopinée que son début. Le malade avait rendu le matin en se levant une -urirret)ffrant l'aspect de sirop de groseilles, après avoir fait une course il peut pisser de l'urine limpide absolument normale. Certains malades tenus au lit par une hématurie prolongée de plusieurs semaines voient tout à coup leur urine redevenir claire, l'affaiblissement leur fait garder le repos, et cependant le lendemain l'hématurie se reproduit sans qu'il soit possible de trouver la raison ni de la suspension passagère, ni de la rechute ; les urines redeviennent sanguinolentes pendant plusieurs semaines, puis, le sang disparaît de nouveau tout à coup pour ne plus reparaître avant plusieurs mois, malgré des courses en montagne, des promenades à cheval, des chasses, etc. Ces hématuries méritent donc bien le nom i de capricieuses. On a vu de ces rémissions de un an, de 15 mois chez des sujets qui étaient sujets à ces sortes d'hématuries depuis dix ou quinze ans ; M. Guy on (2) a observé une fois une rémission de trois ans.

Dans le cours de ces hématuries continues, la quantité du sang rendue dans les urines est variable non seulement pour chacune des mictions successives, non seulement pour le jour et pour la nuit, mais, dans une même miction, la cjuantité de sang est souvent différente au commencement et à la fin. Si on observe aux malades d'uriner chaque fois dans plusieurs verres, on constate ordinairement que le dernier verre est plus chargé que le premier et souvent dans une proportion considérable, la perte de sang est plus considérable à la fin de la miction qu'au commencement. Cette différence peut s'expliquer non seulement parla contraction de la vessie, mais surtout par la diminulion de pression intra-vésicale qui favorise la rupture des vaisseaux mal protégés delà tumeur ; il y a là une exagération du phénomène

(l)Nunn. — Tlie Laucct, 184U, t. 1, p. i3. (2) Communication écrite.

qu'on observe à la suite d'évacution rapide clans les cas de rétention d'urine considérable.

Observation VII. (Résumée.) — Le nommé Lagrange Barlh., âgé de 63 ans, entra le 28 octobre 1875 à l'hôpital Xecker (service de i\I. Guyon).

II a un rétrécissement au niveau du bulbe, pour lequel on essaye la dilatation depuis 2 mois. On peut passer l'explorateur n° 8. Urétlirotomie interne le 15 novembre. Pas de fièvre après l'opération ni les jours suivants; il sort le 9 novembre, on passe le n" 18 de la filière Charrière. Il revient le 14 mars 1876, on passe le n° 16 tous les jours. Douleurs dans le périnée et dans le canal, un peu de pus dans les urines. Cystite. Il rentre à l'hôpital le 24 mai 1877. Les mêmes douleurs ont persisté depuis sa dernière visite et sont plus vives depuis 3 mois. Mictions plus fréquentes, douloureuses à la fois. Depuis 3 semaines, hématuries à toutes les mictions.

Etat actuel. Urine toutes les heures la nuit, moins fréquemment le jour. Douleur et cuisson vives à la fin de chaque miction ; ne souffre pas dans l'intervalle. Pas de douleurs en allant à la garde- robe; urines sanglantes, surtout à la fin de la miction ; quelques caillots. Les urines fortement colorées laissent déposer une abondante quanti té de pus mélangé de sang.

25 mai. Les urines de la nuit étaient très chargées de sang et redevenaient, dans l'après-midi, normales.

26 7nai. Ce matin, urines légèrement sanguinolentes avec dépôt muqueux.

29 mai. Depuis plusieurs jours, le malade témoigne que les urines de la journée sont presque normales, tandis que la nuit elles contiennent lîeaucoup plus de sang. Les mictions sont plus fréquentes la nuit.

31 mai. L'urine de la première partie do la miction donne un dépôt purulent avec stries brunes, celle de la seconde partie renferme plus de sang dans son dépôt.

2 juin. Toujours hématuries plus abondantes à la fin de la miction.

h juin. Les urines sont teintes également au commencement et à la fin de la miction.

6 juin. A la suite d'une injection de nitrate d'argent, l'urine est plus teintée de sang.

21 juin. L'hématurie continue toujours, il y a des caillots.

2^ juin. Dans la journée du 27, a rendu des urines encore très sanglantes; depuis hiersoii-, les urines sont claires.

30 juin. Hématurie abondante, caillots. Le toucher rectal combiné avec le palper alîclominal permet à M. Guyon de faire le diagnostic de la dégénérescence cancéreuse de la vessie.

Jusqu'au 6 août, riiématuric a persisté continuellement en variant d'abondance. Quelquefois, des caillots ont déterminé des rétentions passagères.

28 ao ai. A la suite d'injections avec l'acide salicylique. les urines ne contiennent plus de sang depuis 10 jours, mais elles sont d'un gris sale et contiennent du pus et des détritus en abondance; elles ont une odeur fétide.

Le malade s'affaiblit graduellement, mais il n'a plus rendu de sang jusqu'au moment où il quitte l'hôpital, le 9 septembre.

Observation VIIL (Résumée.) — Le nommé Guineur (Adolphe), âgé de 31 ans, entre à l'hôpital Necker, dans le service de M. Guyon, le 25 juin 1873.

A commencé à pisser du sangilya6 mois, sans cause appréciable. Urine plus de sang quand il est plus fatigué. L'urine est plus rouge à la fin de la miction. Jusqu'au? août, il a pissé du sang en quantité variable, quelquefois en caillots; ce jour-là les urines sont claires. Le 9, le sang réapparaît. Le 23 août, les urines de la nuit sont à peine colorées, mais, lorsque le malade a fait quelques pas, l'urine revient tout à fait sanguinolente. A partir du 2 septembre, plus de sang dans les urines, les douleurs en urinant qui ne paraissent pas avoir jamais été bien intenses cessent complètement; le malade sort le 15 septembre.

Il rentre le 20 novembre 1877. Les hématuries se sont renouvelées dans l'intervalle avec les mêmes caractères, sans douleur, sauf un peu de cuisson à la fin de la miction; le repos les clame progressivement et non rapidement.

Depuis le mois dernier, les hématuries sont devenues plus fréquentes; elles n'ont lieu que très rarement la nuit et au repos. Pas de symptôme de cystite.

23 novembre. Le matin, les urines ne contiennent pas de trace de sang. Le repos au lit a ralenti les pertes sanguines.

A l'examen des poumons, sonorité exagérée sauf au sommet; râles sibilants dans les deux poumons. Crachats très aérés. Dyspnée par accès. Noyaux durs à la queue de l'épididvme ; rien à la tête, rien au cordon.

Prosiafe. Peu indurée, sans bosselures, souple. — Vésicule séminale droite : Un peu dure, mais sans bosselures. — Exploration du canal : Canal libre, pas de rétrécissement.

— Gî) —

Un peu de sécrétion prostatique. — Exploration de la. vessie (sonde d'argent) : A droite, on sent un épaississement mou qui donne la sensation du velours. — Bains, capsules de térébenthine.

10 décembre. Le malade part pour Vincennes.

Observation IX. — Le nommé Goyen iLouis), âgé de 09 ans, reperceur. Entré le 27 septembre 1877, salle Saint- Vincent, n° 14, à Necker.

Antécédents. Le début des accidents remonte à la fin de 1876. Le malade qui. jusque-là, n'avait eu ni coliques néphrétiques, ni Ijlennorrhagie, ni troubles d'aucune sorte du côté des voies génito-urinaires, se mit un jour à pisser du sang, sans en éprouver, d'ailleurs, aucune douleur. Depuis cette date, les urines ont toujours été colorées par le sang qui leur est intimement mélangé : tantôt elles sont tout à fait noires, tantôt seulement plus ou moins rougeâtres. De temps en temps, des caillots, parfois assez volumineux, sont rejetés avec l'urine par le canal, et l'émission de ces caillots est toujours précédé de difficulté de la miction et de douleurs assez violentes: dans les intervalles, les mictions ne sont aucunement douloureuses, peut-être un peu plus fréquentes que normalement. Jamais il n'y a eu de rétention. Depuis que les hématuries ont commencé, le malade a senti ses forces diminuer : pâleur, amaigrissement, perte de l'appétit.

Etat actuel. Lorsqu'il entre à l'hôpital, le maladeparaît, en effet, assez considérablement anémié : il mange à peine et paraît, en outre, très anxieux; il présente un faciès d'une teinte jaune-paille caractéristique.

Il n'offre pas, du côté des voies urinaires, d'autres symp-/ tomes que ceux énumérés plus haut; cependant, depuis quelques jours, la quantité de sang paraît avoir augmenté dans l'urine, et, de plus, il existe quelques douleurs au niveau du sein droit.

Exploration du canal. Canal lijjre. L'explorateur à boule n° 19 passe très facilement.

Exploration de lavessie. Le col n'est aucunement douloureux, non plus que le corps ; vessie épaisse, à grosses colonnes. Cet examen ne détermine aucune hémorrhagie, et la sonde d'argent est retirée sans qu'une goutte de sang se soit écoulée. — Le loucher rectal combiné avec le palper abdominal ne donne aucun renseignement appréciable; prostate un peu grosse.

Cet examen, pratiqué le 10 octobre, a été suivi d'un lé-

ger mouvement fébrile qui a persisté pendant quelques jours. Les urines ne sont pas plus sanglantes, mais elles sont très fortement alcalines et ont une odeur fétide et repoussante. Prescriptions : Tisane de bourgeons de sapins. Potion à l'eau de Rabel. Ventouses sur la région rénale droite.

20 octo6?"e. La fièvre a cessé depuis plusieurs jours ; on pratique une seconde exploration delà vessie avec la sonde d'argent, et, cette fois, on constate à gauche et au fond la présence dune petite masse du volume d'une noix, masse contre laquelle vient butter la sonde et qui fait rebondir cet instrument. Les données ainsi obtenues sont très nettes, et. d'après elles, on peut parfaitement dessiner la forme, le volume de la position du néoplasme. Pas de fièvre à la suite de ce second examen.

23 octobre. On commence des injections hypodermiques d'ergotine dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale. Une seringue dePravazpar 24 heures. La solution d'ergotine est à 2/30 , ce (|ui fait 10 centigrammes d'ergotine par 24 heures,

25 octobre. Les urines sont moins sanglantes, mais le malade est toujours sans force et mangeant à peine.

1"'' novembre. L'urine est très éclaircie, on continue les injections hypodermiques d'ergotine.

9 novembre, he sang a reparu en grande aljondancedans l'urine; on fait deux injections par 24 heures, on les continue jusqu'au 1"'' décembre . A cette époque, le sang ayant de nouveau beaucoup diminué dans les urines, on cesse cettemédication. Depuis ce moment, 1" déce/n5re, jusqu'au jour delà mort survenue le 21 décembre, il n'y a rien de particulier à noter que l'affaiblissement rapide et progresisif du malade. Les urines sont légèrement brunâtres, franchement ammoniacales et très fétides. Les mictions sont parfois difficiles, mais pas de phénomènes douloureux bien nets.

Autopsie prati({uée le 23 décembre (36 heures après In mort). — 2:Jricep/(a^e; Adhérences nombreuses et résistantes de la dure-mère à la paroi osseuse.

Poumons : Un peu congestionnés, présentant une belle coloration indigo ; un peu de liquide dans les cavités pleurales ; pas d'adhérences. — Ccour : Volumineux, orifices sains, nombreux caillots, surtoutdans le ventricule gauche.

Foie et rate : Rien à noter. — Tube digestif. Id. — Prostate : Un peu hypertrophiée, mais non bosselée.

Reins. Le gauche est absolument sain. Quant au droit, il

])résente un volume presque double de celui de l'autrecôtc. A la coupe, on y voit un infarctus conique occupant la substance médullaire, petite collection purulente faisant saillie à la surface de la sulistance corticale. — ■ Uretères et urèthre : Sains.

Vessie. Assez spacieuse, à parois épaisses et irrégulières ; la muqueuse grisâtre esttrès inégale; elle est couvertedeplis limitant un grand nombre de cavités aréolaires. Presque dans le bas-fond, à gauche, on trouve une tumeur du volume d'une grosse noix ; elle a assez exactement la forme d'un champignon et à la coupe elle semble de consistance assez àure. Cette tumeur cancéreuse, qui se dirige sur le col delà vessie, ne l'atteint cependant pas. (Pièce au musée Civiale préparée par J. de Marignac.)

Observation X. — Le nommé Bourderye ^Auguste), âgé de 58 ans. Entré le 11 décembre 1S77, salle Saint-Vincent, n'' 28, à l'hôpital Necker.

Antécédents. Pour la première fois, en 1863, le malade rendit un peu de sang mélangé à l'urine ; il ne s'en inquiéta pas d'abord, ce pissement de sang s 'étant montré à la suite de fatigues et d'excès. Mais, il remarqua que, depuis cette époque, ses urines qui, auparavant, étaient claires et limpides, étaient devenues troubles avec une sorte de reflet rougeâtre et restaient maintenant continuellement avec cet aspect. En outre, de temps à autre, il se présentait une véritable hématurie. Très éloignés dans le principe, ces pissements de sang peu à peu furent séparés par des intervalles de moins en moins longs ; et il est à remarquer qu'au fur et à mesure qu'ils augmentaient de fréquence, ils augmentaient en même temps de durée et d'intensité. Ainsi, tandis qu'au début les urines étaient seulement légèrement teintées pendant quelques jours, elles étaient dans ces derniers temps tout à fait noirâtres pendant des mois entiers.

Il y a quelques mois, les caillots se sont montrés dans l'urine en grande abondance, et, en même temps, les mictions devenaient difliciles et douloureuses. Parfois, les envies d'uriner étaient im])érieuses et le malade ne pouvait pas se retenir; d'autres fois, au contraire, il était obligé d'attendre et de pousser })endant ])lusicurs minutes avant que le jet d'urine pût sortir. Plusieurs chaudepisses, la dernière ily a plus de vingt ans, mais Y><^^ tle symptômes appréciables de rétrécissement. Rliumatismes et affection cardiaque soignés à Lyon en 1830.

Etat actuel. A son entrée à l'hôpital, le malade raconte

i[uc, depuis quelques jours, la quantité de sang dans les mines est devenue très considérable, que le nombre et le volume des caillots a également beaucoup augmenté, et qu'enlinles mictions sonttrèsdouloureuses, et, par instants, même impossibles. Les urines sont, en effet, très brunes, noirâtres môme, et contiennent un très grand nombre de caillots.

Le malade ne se plaint pas d'autre chose. L'appétit est assez bien conservé, mais la peau offre une teinte jaune paille assez nette. Amaigrissement et affaiblissement très marques, surtout depuis quelques mois. Pas de douleurs ni spontanées, ni à la pression dans les régions rénales.

Le toucher rectal permet de constater une légère hypertrophie du lobe gauche de la prostate; on sent aussi que la vessie ne se vide pas, mais on ne peut constater aucune dégénérescence, aucune tumeur de cet organe. Môme chose pour la palpation abdominale.

On ne pratique ni l'exploration du canal avec les explorateurs à boules, ni celle de la vessie avec la sonde d'argent. Prescriptions : Tisane de chiendent en abondance, toniques.

15 décembre. Le sang a plutôt augmenté que diminué dans l'urine; très nombreux et très gros caillots; aussi extrême difficulté pour uriner. On commence les injections sous-cutanées d'ergotine. L'auscultation du cœur révèle l'existence : P d'un bruit de souffle au premier temps et à la pointe (anémique probablement) ; 2" d'un autre bruit de souffle à la base au second, mais surtout au premier temps.

18 décembre. Le même état persiste toujours. Le sang n'a pas diminué malgré les injections d'ergotine. Le malade se livre à de violents efforts pour uriner. L'affaiblissement fait des progrès rapides ; teinte jaune-paille ; yeux excavés; somnolence continuelle.

21 décembre. ]Mort presque subite, sans agonie.

Autopsie pratiquée le 23 décembre, à 10 heures du matin (40 heures après la mort). — Poumons sains; quelques adhérences pleurales. — Cœur : lésions très manifestes de rétrécissement et insuffisance aortique ; la valvule mitrale paraît saine. — Foie : légèrement gras. — Rate : normale. — Tube digestif : rien à noter. — Reins et uretères : absolument sains. — Prostate : légèrement hypertrophiée, surtout à gauche. — Urèthre : un peu rétréci.

Vessie : grisâtre, assez grande, distendue par des caillots très nombreux. Muqueuse saine, sans ulcérations. Dans la partie gauclie de la vessie, près du b?s-fond, on

remarque une tumeur en forme de champignon, du volume d'une grosse noix. Cette tumeur ne va pas jusqu'au col, sa consistance est celle de la pulpe cérébrale ramollie. (Pièce au ^luséc Civiale. préparée par M. G. de Marignac.)

Le sang est ordinairement rendu mélangé à l'urine à laquelle il donne une coloration variable, sui vant l'abondance de l'hémorrhagie. Quand l'urine contient peu de sang, elle prend souvent une teinte sale d'eau vineuse; quand, au contraire, elle en contient une grande proportion, elle offre une couleur rouge vif oii rQilg£-.-]iricxue; d'autres fois, elle prend l'aspect du sirop de groseilles ; dans plusieurs cas, nous l'avons vue présenter encore une coloration plus foncée que nous comparerions volontiers au ,j,us de cassis; quelquefois enlin, les urines sont brunâtreSj^jîomme si on y avait délayé du marc de café ou de la suie. Assez souvent, c'est lorsque l'hématurie touche à sa fin que les urines prennent une teinte qui se dégrade peu à peu dans l'espace de quelques heures; mais il peut arriver qu'on ne saisisse pas la transition entre l'urine sanglante et l'urine claire qui se succèdent dans deux mictions successives , on assiste à un changement à vue qui tient de la féerie. S'il est de^ règle que le sang soit mélangé intimement à l'urine, il est encore assez fréquent de la voir, en outre, contenir des caillots qui se sont formés dans la vessie, et qui souvent sont de forme irrégulière , d'une couleur rouge sombre ou noirâtre. Quelquefois, on voit sortir des caillotsxubanés, le plus souvent rouges comme les autres, mais quelquefois plus ou moins décolorés, et présentant l'aspect de masses charnues d'apparence fibreuse, d'un blanc jaunâtre ressemblant à des morceaux de tendon gonflés parla macération dans l'eau. Ces caillots plus ou moins volumineux déterminent souvent des douleurs extrêmement vives à leur passage dans l'urèthre, et leur expulsion nécessite quelquefois des efforts très violents. Enfin, de temps en temps ils s'arrêtent dans le canal et on voit les malades s'efforcer de les extraire en tirant sur la portion qui se présente au méat. Lorsque l'hémorrhagie se fait rapidement dans la vessie à peu près vide, le sang s'accumule dans la vessie qu'il distend et peut se prendre pour ainsi dire en masse, et déterminer une ré-

tention complète d'urine. Amussat (1), Wardell (2), Cruveilhier (3), Tillaux (4), etc., ont observé de ces faits ; et c'est dans un cas analogue qu'Astley Cooper (5) émit l'avis d'ouvrir la vessie au-dessus du pubis pour enlever les caillots, et la taille a paru indiquée dans un autre cas où la lésion avait son siège primitif dans la prostate (6). Ces hémorrhagies intravé.sicales présentent une gravité particulière dans ces circonstances, parce que certaines manœuvres qu'il peut être nécessaire de pratiquer dans la vessie pour y remédier, telles que le catéthérisme avec aspiration, par exemple, sont susceptibles d'aggraver riiémorrhagie. Le cathétérisme seul peut, en effet, pro- \oquer des hématuries graves et même souvent mortelles (Cruveilhier, Leudet (7), Tufnell (8), Rendu (9), Langlebert (10), etc.); et ce n'est pas seulement le cathétérisme difficile, inhabile ou imprudent qui peut déterminer cet accident, on peut le voir survenir après un sondage pratiqué facilement par un chirurgien très expert qui s'est placé dans les meilleures conditions de sécurité; il est donc prudent de s'abstenir autant que possible de cette manœuvre.

L'observation suivante montre Jjien qu'il peut arriver des accidents même aux maîtres les plus prudents et les plus habiles.

Observation XI. — M. M..., âgé de 30 ans, a des hématuries depuis plusieurs années el; offrant des caractères qui pouvaient faire soupçonner une lésion organique de la vessie, mais le toucl:ier rectal combiné au palper abdominal, pratiqué au mois de mai 1880 par M. Guyon, donna un résultat négatif. Quelques jours après, la vessie ne saignant plus, notre maître recourutà l'exploration par le cathéter métallique. Le malade fut exploré dans son lit, l'instrument pénétra facile-

(1) Amussat. —AvcIl. rjén. de méd., 1830, t. XXII, p. 255.

(2) Wardell. — Tlie Lancet, 1S50, t. I, p. 423.

(3) Cruveilhier. — Bull. soc. :inat., 1859, p. 36.

(4) Tillaux. — Bull. soc. anat., 1859, p. 35.

(5) Aslley Cooper. — Med. chir. review, 1825, t. II, p. 225.

(6) Copland Ilutchison.— TheLancH, 1826, 2«éd., t. Ill-IV, p. 179.

(7) Leudet. — Bull. soc. anat., 1852, p. 301.

(8) Tufnell. — The Dublin quarlerU] journ, of med. se, 1865, 1. XXXIX, p. 470.

(9) Rendu. -Bull. soc. anal., 1869, p. 543.

(10) Laûglehcrt. — Bull, soc. aiuiL, 1876, p. 256.

ment et sans aucune violence, ne provoqua aucune dou- i

leur et ne rencontra ni corps étranger, ni épaississement fl

appréciable de la vessie ; on crut avoir affaire à une tumeur '

en houppes sans épaississement des parois. Il fut recommandé au malade de garder le lit, ce qui fut fait; néanmoins, le cathétérisme fut suivi d'une hématurie très abondante qui dura pendant trois jours.

Jusqu'à la fin d'octobre, les hématuries se sont reproduites avec peu d'intensité, mais presque continues, le malade conservant son appétit et ses forces. Les mictions sont frjéquentes et douloureuses. Les hématuries redeviennent continues, se répètent pendant le repos et la veille, nuit et jour; mais le sang est rendu en plus grande abondance sous l'influence des efforts que le malade fait à la fin de la miction. Le toucher rectal combiné avec le palper abdominal fait alors reconnaître aisément que la paroi postérieure de la vessie est considérablement épaissie par une masse de consistance molle déjà très développée.

Au 15 décembre, l'examen est répété : la tumeur semble augmenter de moitié et avoir à peu près le volume d'un œuf de poule. L'état général est assez bon, le m.alade a cependant pâli et perd un peu de ses forces. Il n'a pas eu de grandes hématuries depuis la dernière visite, mais des hématuries continues peu abondantes, et toujours plus marquées à la fin de la miction. Le malade a rendu depuis plusieurs jours des graviers d'apparence phosphatique et des débris organiques dont quelques-uns ont le volume d'une lentille, et qui étaient constitués par du tissu embryonnaire qui pourrait avoir fait partie dime tumeur papillaire ou d'un sarcome; mais, en raison des caractères de la tumeur fournis par le toucher et aussi en raison de l'absence de vaisseaux dans des fragments relativement volumineux, on est en droit de penser qu'il s'agit plutôt de débris d'une tumeur sarcomateuse. L'urine est devenue fétide depuis qu'elle contient ces dépôts organiques.

Observation XII. — M. S..., vient consulter M. Guyon au commencement de l'hiver 1879, pour des accidents de cystite qui duraient depuis plusieurs mois.

Il avait quelquefois rendu un peu de sang à la lin de la miction, mais rarement. Il n'existait aucune cause locale capable d'expliquer le déveloi)penicnt de la cystite, pas de ])]ennorrhagie récente. L'exploration fit reconnaître qu'il n'y avait i)oint de rétrécissement de l'urèthre et (juc la prostate était normale. C'était un rliuma-

tisant : on crut à une cystite rhumatismale. Les accidents persistèrent pendant tout l'hiver et s "aggravèrent pendant l'été suivant. Au mois de juin 1880, M. Guyon pratiqua une exploration de la vessie avec la sonde métallique; cette exploration fut faite le malade étant couché dans son lit, l'examen fut facile, non douloureux et absolument négatif d'ailleurs; le malade qui avait gardé le lit après l'opération fut pris d'une hématurie considérable qui dura plus de deux jours. Quand le malade fut remis, il fut envoyé à Cauterets, mais les symptômes continuèrent à s'aggraver, les hématuries étaient devenues permanentes. Il fut revu par M. Guyon le 11 décembre 1880; le toucher rectal et la palpation abdominale lirent reconnaitre une tumeur qui commençait en arrière de la prostate et que l'on suivait sur le bas-fond vésical qu'elle envaliit surtout à droite. Cette tumeur est molle et sans bosselures.

Ces faits présentent le plus grand intérêt, non seulement parce qu'ils montrent les dangers des explorations directes de la vessie dans les cas de néoplasme, mais encore parce qu'ils établissent que, dans certaines circonstances où rien ne peut faire soupçonner une lésion organique de la vessie, le cathétérisme détermine queljquefois des hématuries considérables qu'on peut appeler Irévélatric&s^ et qui ont une grande valeur diagnostique ^lorsqu'il est bien avéré que l'exploration a été faite prudemment par une main exercée ; parce qu'un cathétérisme régulier ne peut déterminer une hémorrhagie importante et durable que lorsque les parois de la vessie sont atteintes d'une dégénérescence organique.

L'hématurie est en somme le symptôme le plus important du cancer de la vessie, il est ordinairement le premier, et il se présente avec des caractères tels qu'il peut souvent suffire à faire reconnaître la maladie.

Nouy rappellerons encore que l'hématurie peut être le seul symptôme, car quand elle est profuse et se répète, elle peut déterminer rapidement une anémie mortelle (Nunn, Goddyn) (1), etc.

I La rétention cVurine peut être duc, comme nous ve- ' nons de le cïire,'^ l'accumulation du sang dans la cavité

(1) Goddyn. - Gaz. mcd., ital. lomb., 1872, n° 22.

de la vessie, mais elle est bien plus souvent produite par la présence de la tumeur qui vient s'appliquer sur le col et le ferme plus ou moins complètement; lorsque la tumeur est assez mobile, la rétention peut n'être que momentanée et cesser spontanément par le déplacement de la tumeur; quelquefois, la miction a commencé à se faire normalement, et, tout à coup, le jet s^rrête, la tumeur est venue faire soupape à rbrifice vésical, comme pourrait le faire un calcul (Churcli) 1). La rétention d'urine a pu paraître le premier symptôme, mais il est exceptionnel qu'elle soit complète, d'emblée, elle a généralement été précédée pendant un certain temps d'une difficulté de la miction, s'accompagnant de démangeaisons, de douleurs à Textrémité du gland ou tout le long de l'urèthre, se manifestant surtout à la fin de l'émission ; mais pouvant continuer quelquefois longtemps après ; et souvent l'hématurie la précède depuis longtemps. Lorsque la rétention est complète et s'est établie rapidement, les efforts que le malade fait pour la vaincre provoquent du ténesme, des épreintes et même des mouvements convulsifs ; et tout peut cesser spontanément par un déplacement brusque de la tumeur. Lorsque la rétention complète persiste, la situation est toujours grave, parce que, malgré l'incontinence par regorgement qui s'établit, il ne s'en produit pas moins une rétro- dilatation dont les effets se font bientôt sentir sur le rein, ou, si on cherche à pallier les effets de la rétention par le cathétérisme quotidien ou répété plusieurs fois par jour, on provoque rapidement une cystite qui ne guérit guère et qui finit encore par amener des troubles rénaux, mais par un procédé différent. Lorsque la rétention complète n'est pointpalliée parle cathétérisme, V Inçontiiience par regorgement peut s'étalilic; lorsque la tumeur en s'appliquant sur le col tend à le pénétrer et le maintient béant, on peut encore observer Tincontincnce sans rétention, qui pourrait encore se rencontrer en cas d'infiltration carcinomateuse du col qui devient

(1) Gross. — A jiniclicnl Ifcnlisc of Ihc diseases and injuries oj the urinary bladder, etc., Philadclphia, 1851, p. 247.

insuffisant ; mais l'incontinence se rencontre en somme assez rarement.

Lorque la rétention même partielle devient permanente, elle finit aussi par déterminer les mêmes phénomènes du côté de la vessie et du rein, mais ils se développent plus lentement.

Il est rare que la maladie se manifeste à son début par les symptômes douloureux de la cystite. Cependant, le fait peut se présenter comme dans l'observation XI 1.

Les douleurs ont pu manquer jusqu'à l'apparition de la~"réterrtitm: d'ïï'rihe, si on observe souvent des sensations de pesanteur de gêne aux lombes, au périnée, à l'hypogastre, il est rare que l'on note les douleurs vives dès le début delà maladie, elle peuvent même ne jamais exister pendant toute sa durée s'il ne survient pas de troubles de la miction. Mais,dès;^quel a ye^ssie se vide mal, ces phénomènes douloureux apparaissent rapidement, Ou s'exagèrent et deviennent permanents à cause du développement de la cystite ; malgré l'impossibilité de la miction spontanée, la fréquence des besoins d'uriner n'en existe pas moins, et il faut recourir fréquemmentau cathétérisme ; un malade de Dolbeau se sondait d'heure en heure (1). A ces sensations douloureuses peuvent venir s'ajouter les douleurs lancinantes et excruciantes caractéristiques du cancer qui sont souvent intermittentes, et généralement exaspérées par la marche ou un exercice quelconque, ou encore certaines douleurs profondes qui durent quatre ou cinq jours, puis cessent pour revenir quelques jours après et qu'on peut quelquefois rattacher à des poussées de péritonite localisée. =^ — —

Outre les douleurs locales et les douleurs le long do l'urèthre qui accompagnent ou suivent la miction, on peut encore observer des douleurs irradiées qui sont plutôt en rapport avec la compression ou l'irritation à distance des organes voisins, qu'avec les lésions locales elles-mêmes. Ces douleurs irradiées peuvent se propager

(1) Poisson. — Bail. soc. anal., 1S7G, p. 111,

vers le testicule, vers la vulve, ou encore vers les aines, le long cTê^ là cuîs¥é~p^ysânE (I)," Tîampenon (2), etc.), sur tout le trajet du sciatique 3' ; on peut les rencontrer encore au périnée ou au pourtour de l'anus (4) ; dans un cas, il existait des douleurs déchirantes dans la fosse iliaque (5). Elles se présentent généralement sous la forme de névralgies symptomatiques, et on observe quelquefois des crises qui contraignent le malade à prendre les attitudes forcées les plus diverses.

Qn^^eoit encore rencontrer quelquefois des troubles dus à la compression des veines qui détermine des œdèmes s'étendant à tout le membre inférieur, ou à une partie seulement. Bulley '^6) a observé un œdème limité au périnée et à la région péri-anale, déterminé par la compression des vaisseaux hémorrhoïdaux due à une tumeur encéphaloïde du fond de la vessie. Ces œdèmes sont faciles à distinguer des œdèmes ultimes en relation avec l'affection rénale 'Avezou (7), etc.) ; mais il est possible que les deux causes d'hydropisie coïncident.

Ce n'est pas seulement lorsqu'elle contient du sang que Vurine offre des caractères précieux. Lorsque la muqueuse vésicale, irritée par le séjour prolongé de caillots ou par la présence et surtout par l'ulcération de la tumeur vient à s'enflammer, les urines, qui étaient claires au début ou ne contenaient que du sang pendant une période plus moins longue, commencent à devenir visqueuses et filantes au fond du verre où elles laissent déposer des nôcorrs"analogues à des blancs d'ceuf ; quelquefois, elles sont boueuses et contiennent des graviers phosphatiques ; d'autres fois, on y rencontre~des iam-" bemix de ■niatiëve cancéreuse qui se sont détachés de la masse et qu'^n a'pû acciïser d'avoir déterminé une

(1) Moysaut. — Bull. soc. anal., 1855, p. 506.

(2) Campenon. — Bull. soc. anat., 1872, p. 230.

(3) Bcrgeon. — Bull. soc. anat., 1831, p. 127.

(i) Page. — British med . journ., 1863. t. I, p. 138. (ô) Lacaze-Dori. — Recherches sur le cancer de la vessie. Thèse de Paris, 1852, p. 28.

(6) Bulley. — Med. Tiiaes and Gaz., 1846, t. XIV, p. ilO. [1) Avezou. — Bull. ■■<oc., ;i.nat., 1878, p. 109.

suspension ])rusque du jet. Ces fragments qui ont été assez fréquemment observés (C. Thompson, Sanders (1), (juyon, Dickinson (2), etc.), sont quelquefois extrêmement volumineux ; on nous en a montré au Muséum de l'hôpital Saint-Georges, de Londres, qui, plongés dans un liquide, paraissaient avoir le volume du pouce et on a peine à comprendre qu'ils aient pu sortir par Turèthre ; il peut arriver du reste qu'une tumeur soit ainsi en grande partie évacuée par fragments. Lorsque ces portions de tumeur sont assez considérables pour se prêter à un examen histologique sérieux, elles ont une valeur incontestable, mais on a beaucoup exagéré l'importance des dépôts urinaires dans lesquels on a trouvé des cellules, dites cancéreuses, qui n'étaient peut-être que des cellules épifchéliales de la vessie plus ou moins dégénérées ou même normales, car on sait sous quelle variété de formes elles peuvent se présenter. On a beaucoup trop insisté sur la valeur de ces dépôts (Lambl (3), Cagliari (4), etc.), dont il est souvent impossible de reconnaître la nature, mais qui coïncident fréquemment avec une altération considérable des caractères organoleptiques de l'urine. Nous avons eu occasion d'examiner plusieurs fois des lambeaux de ce genre et qui étaient constitués exclusivement par de la fibrine. Si, surtout, au pus et aux fragments cancériformes, il se mêle un peu de sang, l'urine brunâtre, fétide, devient analogue par sa coloration et son odeur à du purin, et elle laisse déposer un putrilage puant d'une odeur cadavérique ou de lavure de chair qu'on a pu considérer comnle caractéristique des affections cancéreuses de la vessie.

On ne peut constater l'existence de la Jumeyj:..^[ue par l'exploration méthodique, par la palpation abdomi-

(1) Sanders. — Edinburgli med, journ., 186i, t. X, p. 273.

(2) Dickinson. — Trans. of Ihe jmth. Soc. of London, 1869, t. XX, p. 233.

(3) Lambl. — CunstaW Jahresberichl, 1856, t. IV, p. 388, cl 1859, t. IV, p. 344.

(4) Cagliari. — Cancro délia ve sciai diagnosticato coU'ahito del microscopio, in l'Imparziale. Firenze, 1872, p. 508.

nale, le toucher vaginal et rectal, par le cathétérisme et le toucher vésical.

Lorsque la tumeur est très considérable, la jyalpation abdominale seule peut en révéler la présence; la main peut reconnaître que la paroi abdominale est refoulée en avant par une masse plus ou moins dure et bosselée ; si la paroi est mince, sur un sujet amaigri, on peut sentir une tumeur relativement peu volumineuse, pourvu quelle atteigne la limite du pubis. Dans un cas de M. Maisonneuve, on sentit bien une tumeur qui remontait jusqu'à l'ombilic, mais elle fut prise pour une rétention d'urine, et on fit une ponction qui ne donna que de la matière encéphaloïde et du sang ; une tumeur cérébri forme volumineuse, formant une masse ovoïde remontant assez loin au-dessus du jDubis et donnant lieu à une sensation défausse fluctuation peut, en effet, donner le change et faire croire à une tumeur liquide, surtout s'il existe une rétention plus ou moins complète d'urine et un obstacle à l'introduction d'une sonde dans la vessie. En outre, il peut arriver que la tumeur cancéreuse, en se ramollissant, détermine par la perforation de la paroi vésicale la production d'une tumeur phlegmoneuse dans le tissu cellulaire pré-vésical ; les infiltrations d'urine de ce genre jouent un rôle important dans la pathogénie des phlegmons de la cavité prépéritonéale de Retzius (1), et elles sont de nature à rendre impossible la constatation par la palpation d'une tumeur de la vessie. L'observation suivante, malheureusement très incomplète, a trait à une complication de ce genre.

Observation XIIL (Résumée. — Le nommé P..., âgé de 70 ans. entré le 24 août 18G8 à l'hôpital Necker, dans le service de M. Guyon.

17 septembre. Ce malade a eu du délire toute la nuit. Dans la région hypogastrique, on aperçoit une tuméfaction qui s'étend à cinci ou six travers de doigt au-dessus du pubis, et mesure à peu près une largeur égale. Elle est limitée au côté droit de la ligne blanche, qu'elle ne semble pas

(1) Castaneda y C'ampo.s. — Thèse de Paris, 187S. FÉRB.

dépasser. Fluctuation prolonde. Sensibilité excessive à la pression.

Incision oblique d'environ trois centimètres sur la partie moyenne de la tumeur, l'extrémité inférieure est dirigée vers le pubis. Les parois abdominales sont incisées sur toute leur épaisseur ; un flot de pus mal lié, d'une odeur infecte, s'échappe par l'incision, et aussitôt on voit la tumeur s'affaisser. Le doigt introduit dans l'ouverture constate un large décollement vers la région médiane profonde. D'après cela, il semble probable que cet abcès urineux est le résultat d'une infiltration urineuse, due à une érosion de la paroi vésicale interne par les incrustations qu'on sent par le cathétérisme.

Autopsie, le 11 octobre. — Cancer envahissant toute la paroi antérieure de la vessie. Ee rein gauche présente un semis d'apparence cancéreuse. Le microscope a fait voir que ces petites saillies étaient cancéreuses. Pyélite.

Mais, il est assez rare que la tumeur dépasse le pubis, et, le plus souvent, la palpation seule ne peut donner qu'une sensation d'empâtement profond qui, isolée, ne peut constituer un caractère évident. Pour arriver à faire un palper abdomyial efficace lorsque la tumeur est profondément cachée dans le petit bassin, M. Guyon conseille de procéder de la façon suivante : il faut appuyer fortement l'extrémité des doigts réunis sur la paroi abdominale, pour ladéprimer autant que possible, et faire faire de grandes inspirations au malade ; chaque fois que la paroi s'abaisse sous Tinfluence de T'inspiration, on en profite pour déprimer plus fortement, et on a soin de maintenir la main immobile pendant l'expiration pour ne rien perdre de ce qu'on a gagné ; on arrive ainsi à explorer à une grande profondeur et à reconnaître, s'il y a lieu, l'existence de dureté des bosselures qu'on eût cherchées en vain par la palpation ordinaire. Il peut arriver que les plus légères pressions sur l'hypogastre déterminent des douleurs assez vives pour que ce mode d'exploration soit impossible (Lacanal (1), etc.) ; il faut alors recourir aux autres procédés, qui gagneraient beaucoup à être, combinés à la palpation abdominale ; le toucher vaginal ou rectal avec la palpation permet- Il) Lacanal. —Bull. soc. anat., 1843, p. 41.

tent de saisir pour ainsi dire la tumeur entre les deux mains et d'apprécier son volume. On ne doit jamais négliger le toucher lorsqu'on est en droit de soupçonner l'existence d'une tumeur de la vessie.

Le toucher vagiiicil est très précieux, parce quïl permet d'atteindre presque directement le trigone vésical, qui est le plus souvent altéré. Quelquefois la tumeur refoule en bas la paroi antérieure du vagin et forme une saillie dure ou bosselée, séparée de l'utérus par un sillon .concave en arrière ; d'autres fois, on ne sent qu'une induration plus ou moins limitée de la paroi. En tout cas, le col utérin est souple et lisse, mais il peut arriver que l'utérus soit enclavé à un certain degré dans le tissu conjonctif péri-vésical induré, de sorte qu'il est plus ou moins immobilisé ; mais, par le toucher rectal, on pourra s'assurer de l'intégrité du corps de l'utérus. D'ailleurs, toutes les fois que le col utérin est sain, il y a de grandes chances pour qu'il s'agisse d'une tumeur primitive de la vessie, car le cancer du corps de l'utérus ne parait pas se propager fréquemment à la vessie (1) ; cependant, dans un cas de ce genre de Hénocque (2), il y avait des dépôts cancéreux dans les parois vésicales. Quelquefois, au lieu d'une tumeur, de bosselures isolées, d'une induration diffuse, on a la sensation d'un simple empâtement douloureux; il peut même arriver que le toucher ne fasse que déterminer une douleur plus ou moins vive dans une région limitée. L'empâtement mou et la sensibilité" ^ localisée sont assez souvent les seuls signes fournis au toucher vaginal par les tumeurs papillaires simples.

Chez l'homme, le toucher rectal n'est pas moins utile que le toucher vagîmitche^rlar femme. Il permet de constater au-dessus de la prostate, dont le volume et la connaissance sont restés à l'état normal, rexistencc d'une tumeur dont les caractères peuvent présenter des différences notables ; on peut sentir une masse tantôt plus ou moins régulièrement sphériquc, tantôt irrégulière ou

(Ij Pichot. — Elude clinique -sur le cancer du corps el de In cavilé de l'uiérus. Thèse de Paris, 187G. (2) Hénocque. — Bull. soc. anat., 1856, p. 25.

bosselée, offrant une consistance molle ou élastique, lardacée ou d'une dureté fibreuse, quelquefois avec des points moins résistants. D'autres fois, au lieu d'une tumeur bien limitée, on ne trouve qu'une sorte de tuméfaction de la paroi recto-vésicale (Hélot) (1), ou un empâtement diffus. Aussi, le toucher rectal doit-il être fait avec certaines précautions : il est bon de le pratiquer successivement la vessie pleine et la vessie vide, parce qu'il y a des causes d'erreur inhérentes à chacun des deux cas. Lorsque la vessie est pleine, si le bas-fond distendu fait une forte saillie vers le rectum, on peut croire à un épaississement cancéreux de la paroi vésicale alors qu'il n'existe rien de semblable ; ou encore, la distension de la vessie peut masquer l'existence d'une tumeur qui aurait sa base d'implantation sur les faces antérieure et latérale. Si, au contraire, on touche par le rectum la vessie vide d'un sujet qui a longtemps souffert d'un obstacle à la miction et qui, en provoquant des efforts répétés a déterminé une hypertrophie considérable des parois vésicales, on peut avoir la sensation d'une masse dure et résistante; dans un cas semblable, nous avons pu comparer la consistance de la vessie à celle d'un utérus à la fin de l'involution ; toutefois, l'état de vacuité de la vessie est de beaucoup le plus favorable à ce genre d'exploration. Comme la palpation abdominale, comme le toucher vaginal, le toucher rectal peut déterminer des douleurs extrêmement vives, excruciantes même (Fifield). Quelquefois, on n'observe qu'une sensibilité localisée qui constitue un symptôme qu'il ne faut pas négliger, et qui peut servir de guide même en l'absence de toute tumeur.

Le toucher vaginal et le toucher rectal n'acquièrent, comme nous l'avons déjà fait remarquer, toute leur valeur que s'ils sont combinés avec la palpation abdominale, superficielle ou profonde, suivant les cas ; on peut ainsi, pour ainsi dire, saisir la tumeur entre les deux mains, et en apprécier la forme, le volume et la consistance. Lorsque la tumeur saisie ainsi, entre le doigt placé dans le rectum ou dans le vagin et ceux qui dépriment la paroi

0) Hélot. — Bull. soc. anat., 1841, p. 299.

abdominale, paraît mobile et échappe à chaque instant à la pression, il est quelquefois permis d'en conclure que la tumeur cstpédiculée.

Chez la femme, une autre ressource s'offre encore à l'exploration de la tumeur, le toucher vésical direct, que l'on peut pratiquer après la dilatation préalable de Turèthre. La dilatabilité de l'urèthre chez la femme est un fait bien acquis ; on a pratiqué la dilatation chirurgicale de ce canal un grand nombre de fois, soit pour l'extraction de corps étrangers ou de calculs, soit pour l'ablation des tumeurs, soit pour vaincre la contracture douloureuse de l'urèthre (i) ou l'irritabilité vésicale considérée comme un symptôme analogue aux phénomènes douloureux qui accompagnent la fissure à l'anus (Teale, Christopher Heath (2), NicoU (3), etc.), soit enfin pour l'exploration de la vessie. La dilatation peut s'obtenir lentement par l'emploi de la racine de gentiane, d'une tige de laminaire, d'un cône d'épongé préparée ; mais, ces corps étrangers qui doivent rester longtemps en place, ont l'inconvénient d'empêcher l'excrétion urinaire dont le besoin se fait d'autant plus sentir que l'irritation locale devient plus intense, et on ne remédie qu'incomplètement à ces accidents en introduisant au centre du cône d'épongé un tube qui permet la miction (4). Astley Cooper (5) s'était servi de plusieurs sondes introduites ensemble ; on s'est servi aussi de bougies graduées, mais ce procédé est souvent insuffisant, parce que l'on perd dans l'intervalle des séances ce que l'on avait gagné. Grâce au chloroforme, la dilatation brusque peut être pratiquée, soit avec un spéculum particulier (6) dont on écarte violemment les branches, soit avec des pinces à

(1) Longuet. —De la dilatation de Vurèlhre chez la femme, in AnJialcH de gyiiécoloçjie, 1874, 1. 1, p. 216.

(2) The Laurel, 1875, t. II, p. 858.

(3) Nicoll. — The american jour, of obsletricx, 1880. p. 383.

(4) Ileliquet. — Traité des opérations des voies urinaires, 1871. p. 775.

(5) Astley Cooper. — Œuvref^' chirurgicales. Traduction Chassaignac et Richelot, p. 569.

(6) Mathews Duncan. — Trans. of the Edinburgh obstétrical soc, t. IV, p. 136.

polype dont on se sert de la même manière, soit avec un instrument analogue à celui de Dolbeau pour la lithotritie périnéale (1), soit avec le dilatateur imaginé pour le même usage par M. Guyon, soit avec le doigt que l'on enfonce brusquement dans l'urèthre après l'avoir bien graissé. La dilatation, plus facile chez les jeunes sujets (2\ peut être poussée sans inconvénient jusqu'à ce qu'on puisse introduire le doigt. La dilatation forcée détermine fréquemment des tissures au pourtour du méat, provoque quelquefois des hémorrhagies inquiétantes (3) ; on peut encore lui reprocher de laisser après elle une incontinence d'urine qui ne persiste généralement pas au delà de quelques jours et qui peut manquer complètement ; mais le toucher vésical n'en reste pas moins un mode d'exploration qui peut être d'une grande utilité (4). Il permet de constater non seulement l'existence d'une tumeur, mais encore des caractères les plus importants : le doigt peut reconnaîcre le volume, la forme, le point d'implantation du pédicule s'il y en a un, la consistance, l'apparence lisse, ulcérée ou velue de sa surface; il donne des renseignements beaucoup plus précieux que ceux qui sont fournis par le cathétérisme, car le doigt peut sentir de simples élevures papillaires, des aspérités molles de la muqueuse, qui ne donneraient aucune sensation à la sonde.

Dans cette affection, le cathétérisme est une manœuvre qui peut être dangereTr^7puisqïï'elle a amené plusieurs fois des hémorrhagies mortelles, et elle ne donne souvent que des renseignements peu précis ; aassi, n'y doit-on recourir qu'avec la plus grande réserve et les plus grandes précautions. Quelquefois, il est impossible parce que la tumeur s'oppose à l'entrée delà sonde dans la vessie. Il peut déterminer un accroissement de douleur dans un point fixe, ou donner la sensation d'une

(1) P. Hybord. — Des calculs de la vessie chez la femme et la petite fille. Thèse de Paris, 1872, p. 60.

(2) Malcaigne. — Man. deméd. op., 1834. p. 728. t3) W. Edis. — The Lancet. 1875, t. II, p. 909.

(4; Reeves. — The Lancet, 1879, t II, p. 875.

inégalité, d'un ressaut, d'un frottement dur [\), d'un épaississement qui n'a d'importance que si il coïncide avec d'autres symptômes et avec des renseignements concordanis fournis par le toucher rectal.

Observation XIV. (Késuméc). — Le nommé Courtois, 49 ans, entre leo juin 1876, dans le service de M. Guyon, à rhôpital Necker. A souffert il y a 21 mois dans la région lombaire droite. Au début, hématuries successives et abondantes pendant 1 mois. Douleurs en minant, mictions fréquentes. A son entrée, hématuries interrompues, se produisant après la marche, cessant avec le repos. Sondé par M. Dupla^et ]SI. Mallez, qui n'ont pas trouvé de pierre. A son entrée, il a une teinte jaunâtre, ne souffre plus dans le flanc.

Toucher rectal : prostate moyennement développée, sans bosselures, la vessie est un peu épaissie du côté droit.

Exploration à la sonde : canal libre, inégalités sur le côté droit permettant de faire le diagnostic de lésion organique de la vessie.

Observation XV. (Résumée). — Le nommé Bandoux, âgé de 6ô ans, entre le 19 janvier 1879, à l'hôpital Necker, dans le service de M. Guyon.

jNIalade depuis 18 mois. Mictions fréquentes et impérieuses la nuit lu à 12 fois . Douleur après la miction. Hématuries sans douleur datant du début de la maladie, venant après la fatigue, se produisant aussi bien la nuit que le jour.

19 janvier 1877. — Pas de tumeur rénale. Les ganglions inguinaux ne sont pas engorgés. — Toucher rectal. Tumeur molasse dans la vessie, perçue le doigt étant dans le rectum et l'autre main clé])rimant l'abdomen. — Cathétérisme explorateur très douloureux ; canal libre, un peu sensible dans la portion membraneuse.

La prostate laisse passer facilement la sonde d'argent. Ressaut de la sonde par la tumeur qui occupe toute la partic gauche de la vessie.

D'autres fois, on a une sensation de corps étranger résistant, dont le bec de la sonde ne peut faire le tour et qu'il ne peut déplacer. Les battements de l'explorateur

(1) Fleming. — The Dublin quarierly journ. of med. se, t86i. t. XXXVII, p. 459.

métallique donnent quelquefois une sensation de choc sur uu corps inorganique, lorsque la tumeur est recouverte de graviers ou d'incrustations. Lorsque le néol)lasme remplit en grande partie la vessie, il peut arriver que, lorsque la sonde a été introduite, on ne puisse plus remuer le pavillon (1); lorsque la sonde est, au contraire, très mobile dans la vessie, ou peut déterminer le siège de la tumeur, et, approximativement, son point d'implantation. Une tumeur qui siègeprèsducol,peut,cns'appuyant sur lui, déterminer une rétention d'urine plus ou moins complète; si elle a une certaine mobilité, le cathéter peut la déplacer et faire cesser, momentanément ou pour un temps plus ou moins long, un des accidents principaux. Quelquefois, le cathétérisme permet de ramener des fragments de tumeur qui s'engagent dans l'œil de la sonde (2)-, et qui, sïls étaient assez volumineux, pourraient donner des renseignements précieux, non seulement sur l'existence de la tumeur, mais même sur sa forme histologique. Mais, l'arrachement de portions de la tumeur est généralement fâcheux, parce qu'il peut déterminer des hémorrhagies graves ; aussi doit-on rejeter comme infidèle et dangereux l'usage du lithotriteur dont on s'est longtemps servi pour apprécier les caractères principaux des tumeurs de la vessie. Toutes les formes du cancer de la vessie paraissent fournir les mêmes sensations au cathétérisme ; il est cependant une forme de tumeur, la tumeur villeuse, le papillôme, dont le contact à la sonde donne quelque chose de particulier; lorsqu'on promène la sonde sur ces productions, on éprouve une sensation spéciale que M. Guyon compare à celle que l'on a en carressant avec le bec delà sonde une barbe soyeuse (obs. XV), comme si on enfonçait la sonde dans une substance spongieuse molle et facilement dépressible; d'autres fois, on éprouve seulement une sensation de mollesse de la paroi (Obs. XVI), comme si on promenait le bec de la sonde sur une surface tomenteuse ou couverte de bourgeons charnus exubérants. Ce sont là des caractères qui

H) Bull. soc. anat., 1852. p. 301.

(2) Krabbel — Jahresbericht dcr chirnrgischen abtheiîung des Côlner Bïayjer Hospital von Jahre, 1876, inArch. fur hlin.,chir. von Langenbech, 1879, p. 6i2.

ont surtout une grande valeur lorsqu'ils sont réunis à d'autres, comme nous le verrons lorsque nous étudierons spécialement ce point de diagnostic.

Observation' XVI. (Résumée). — Le nommé Léonard, 55 ans, entre le 8 octobre 1878 à l'hôpital Necker, dans le service de M. Guyox.

Hématurie depuis 2 ans. Pas de mictions fréquentes. Les urines du matin contiennent quelquefois du sang. L'iiématurie dure un mois de suite. N'a pas maigri. Quand ilniarclie, douleurs dans le bas-ventre. La prostate ne présente rien de particulier. Le sang vient en finissant, mais ne se mêle pas à l'urine, excepté quand le sang est extrêmement a])ondant. Aucun symptôme de cystite. En Unissant d'uriner, il n'y a pas le moindre effort. Rétrécissement peu étroit, mais dur de la région pénienne (n° 8). Exploration avec la sonde métallique. Paroi gauche de la vessie très tomenteuse dans une bonne étendue, comme si le bec de la sonde était dans de la barbe.

Diagnostic: Fongus bénin près du col. Rien dans les testicules. ,

Nous ne citerons qu'à titre d'exception Vengorgement gang^io7inai7'e de la fosse iliaque qui se rencontre très rarement, mais, lorsqu'on les trouve, c'est un signe d'une grande valeur, puisqu'il caractérise les tumeurs de mauvaise nature; et il faut toujours le chercher.

Quant à l'état général spécial désigné sous le nom de cachexie cancéreuse^ et qui se manifesterait à la dernière période de l'affection, il semble avoir été très rarement observé. Les malades succombent, il est vrai, dans un état grave qui a une certaine analogie avec la cachexie cancéreuse, mais ils n'en présentent jamais la teinte jaune-paille caractéristique; tantôt ils offrent une pâleur excessive, une décoloration très considérable des téguments, ils paraissent en proie à une anémie profonde; tantôt ils ont une coloration d'un jauuc gris plombé, une sorte d'intermédiaire entre la teinte des cancéreux et celle des sujets atteints de cachexie paludéenne; ils ont la face bouffie, la paupière inférieure boursouflée, la langue sèche comme tout le tégument, des œdèmes plus ou moins limités, ils présentent, en un

mot, les attribut.^ de la cachexie uriyiaire consécutive à La pyélo-néphrite ascendaîïtëT""Les -stifets atteints de cancer de la vessie ne laissent pas à leur diathèse le temps d'évoluer, précisément à cause du siège de la lésion qui, tantôt détermine des hématuries extrêmement abondantes et répétées qui deviennent le trait principal de l'affection, épuisent le malade et finissent parle tuer par anémie; tantôt, en mettant par leur volume ou leur situation un obstacle au cours de l'urine, provoquent des lésions rénales qui amènent la mort dans un délai variable suivant leur forme.

Les cas dQ^énéralisation consécutifs au cancer de la vessie sont très rares, et on peut dire qu'en général les malades ne meurent point d'infection cancéreuse ; mais bien des accidents locaux déterminés par leur tumeur, et qui peuvent tuer directement comme l'hématurie, ou par l'intermédiaire de lésions consécutives comme la rétention d'urine. Bien que les affections rénales soient à proprement parler une complication de la maladie, elles, sont tellement fréquentes et jouent un rôle si important dans sa marche, qu'on pourrait les considérer comme caractérisant une de ses périodes.

Complications.

Les complications peuvent être divisées en deux groupes : celles qui sont en rapport avec le volume de la tumeur et la conséquence de la compression des organes, et celles qui sont dues soit à l'irritation locale, soit à la difficulté de l'excrétion de l'urine.

Les effets de la compression de la tumeur sur les organes voisins peut se manifester par des troubles vasculaires et particulièrement par des œdèmes siégeant sur le territoire des veines iliaques et plus'ôu moins limités. Il peut arriver que l'infiltration séreuse soit très circonscrite, et n'occupe, par exemple, que le périnée et le pourtour de l'anus (Bulley); mais, le plus souvent, elle s'étend à tout un membre inférieur, sans que rien la distingue des autres œdèmes par compression. L'origine de ces troubles doit être recherchée avec soin, parce qu'on peut

rencontrer d'autres hydropisies qui soienten rapport avec la lésion rénale.

Parmi les troubles du même ordre, nous devons encore citer ceux qui résultent de la compression des cordons nerveux qui traversent le petit bassin; ce sont des névralgies quelquefois transitoires, mais le plus souvent r-iBel-Jr^tiui occupent soit la partie antéro- interne de la cuisse, ensuivant les branches de l'obturateur, ou encore occupent tout le domaine du nerfsoiatique. Ces douleurs névralgiques exacerbantes, à localisation nette, peuvent coïïîcider avec d'autres douleurs dues à la tumeur ellemême, douleurs sourdes, profondes, quelquefois pulsatives, térébrantes, extrêmement vives, et avec les douleurs lombaires avec irradiation vers l'aine et les organes génitaux, qui sont déterminées par les altérations du rein.

Enfin, dans une circonstance particulière, che/. la femme, le volume de la tumeur pourrait devenir la cause d'accidents graves ; le cancer de la vessie pourrait obstruer le canal pelvien et rendre l'accouchement dangereux ou impossible; d'après M. Bailly (1), une hémorrhagie mortelle aurait été observée. Cet auteur ne cite d'ailleurs aucun fait, et il est difflcile d'en trouver d'analogues. Lever ('2) rapporte pourtant un cas de squirrhe de la vessie et de la paroi antérieure du vagin qui ^Dorta obstacle à la parturition. On comprend facilement cpe ces faits soient rares, puisque le cancer de la vessie ne se développe guère avant l'âge de la ménopause. Nous citerons à ce propos, seulement à titre de renseignement, un fait publié par Faye (de Christiania) (3) de fibro-myôme du volume d'une tête d'adulte, indépendant de l'utérus, et inséparable de la paroi vésicale, qui nécessita la perforation du crâne et la céphalotripsie.

Lorsque l'irritation locale de la tumeur ou la rétention d'urine ont déterminé la production de la cystite, on voit

(1) Nouv. dict. de méd. et de chir. pratiques, t. IV, p. G27,

(2) Lever. — Med. chir. review^ 18i3, new séries, t. XXXIX, p. 221.

(3) Faye. — Schmidi's Jarlirhûcher dos gesammfen medicine, 1872, Bd. 1-/3, p. 2a4.

bientôt apparaître avec les douleurs, la fréquence de la miction, etc., une quantité plus ou moins considérable de pus dans les urines. La présence du j)us dans Turine ne tarde pas à provoquer la formation de dépôts salins qui se font surtout à la surface de la tumeur, et qui constituent tantôt une simple gravolle phospbatique (1), qui ne se produit guère que par la précipitation de graviers au fond du vase, tantôt de véritables incrustations, qui donnent à l'explorateur une sensation de pierre, et qui, si elles ne provoquent pas par elles-mêmes de symptômes graves, constituent cependant une complication en ce sens qu'elles sont capa]:'les de faire errer le diagnostic et de faire entreprendre une opération qui peut devenir fatale au malade f2). D'autres fois enfin, il existe de véritables calculs phosphatiques qui exagèrent les phénomènes douloureux, déterminent des mictions plus fréquentes, des douleurs le long de la verge, des hématuries en rapport avec l'exercice, etc. On peut broyer ces calculs, mais ils se reproduisent indéfiniment, puisque la cause persiste ; c'est dans un cas semblable que Dolbeau fit successivement quarante lithotrities (3). Lorsque le calcul est enchatonné dans la tumeur, on risque, soit dans la lithotritie, soit dans la taille, de saisir le tout ensemble et d'arracher le néoplasme; cet arrachement est ordinairement mortel (4). Du reste, même en l'absence de iout enchatonnement, la plupart des malades atteints à la fois de tumeur vésicale et de pierre ont succombé à la taille (Chopart) ; on peut cependant citer quelques exceptions qui deviendront peut-être plus nombreuses. Si, la plupart du temps, ces calculs sont composés de phosphates, c'esc-à-dire d'origine catarrhale , on en trouve cependant quelquefois dans les mêmes conditions qui sont constitués, sinon complètement, du moins dans leur noyau, de sels uriqueset sont, par conséquent, d'origine diathésique. Ce sont ces pierres, développées indépendamment de la tumeur et peut-être préexistantes,

(1) Bull. soc. anat., 187G, p. 289, etc.

(i) Rouxeau. — De l'hcmorrhagie dans l'opération de la taille. Thèse de Paris, 1881, p. 40.

{3} Bull. soc. anat.,m6,p. 111.

(4) Boyer. — Traité des maladies chirurgicales, t. IX, p. 72.

qui ont pu faire croire que c'était la présence de la pierre qui déterminait le développement du cancer.

Les troubles rénaux se présentent en général sous les mêmes formes que dans les affections de la prostate ou de l'urèthre, et ils diffèrent suivant qu'il existe une rétrodilatation avec pyélo-néphrite ascendante, une néplîrite interstitielle ou une néphrite aiguë.

Dans le premier cas, on voit le malade s'affaiblir graduellement, sa peau devient sèche et rugueuse et prend une teinte terreuse spéciale; les muqueuses se dessèchent, la peau devient aride, la langue se dépouille, tantôt seulement sur le bord, tantôt sur toute son étendue, elle présente alors un aspect rouge uniforme et donne au contact la sensation d'un morceau d'étoffe ; la soif devient très intense et la déglutition souvent assez pénible pour que le malade doive renoncer auxaliments solides. La lièvre est continue, mais généralement peu intense, la température peut ne dépasser la normale que de quelques dixièmes de degré, et, de temps en temps, on observe des exaspérations de courte durée qui semblent en relation avec des poussées inflammatoires. Enfin, surviennent des nausées , des vomissements, une constipation opiniâtre, qui quelquefois alterne avec la diarrhée, qu'on n'observe que rarement seule. En même temps que ces trouilles digestifs, il existe des céphalalgies, des migraines, quelquefois du délire; à la fin seulement on observe des troubles de la respiration qui devient fréquente et saccadée; puis au delà succède le coma. Cet état général domine pour ainsi dire l'état local; la douleur rénale spontanée est loin d'être constante, quelquefois cependant elle prend une importance telle dans le tableau symptomatique, que Camerer en a fait un signe caracté-^ ristique du cancer vésical (1); la pression et même lai palpation de la région rénale sont souvent pénibles, mais elles permettent quelquefois de constater l'existence d'une tumeur hydro-néphrétique, qui peut atteindre le volume des deux poings ou plus (2). En outre, on cons-

(1) Camorcr. — Ein Beitrage zur Dinqnostik der Filasenhrebs, in Schmidfs Jahrbûcher, 1837, Bd. 16, p. 313. {1) Rcverdin. — Bull. soc. anat., 1869, p. 149.

tate l'augmentation de quantité des urines:; cette polyurie, d'abord limpide, change peu à peu de caractères; les urines, troubles au moment de l'émission, laissentdéposer au fond du vase une couche verdâtre, puriforme, dont l'épaisseur varie avec la gravité des lésions rénales, et, cependant, elles restent louches ; la polyurie trouble est constituée (Guyon, Bazy); elle peut persister plus ou moins longtemps, mais elle est d'un pronostic fatal.

Si l'oblitération de l'urèthre ou des uretères arrive à s'établir complètement et qu'il y ait suppression totale de l'écoulement de l'urine, on voit apparaître rapidement le phénomène de Vurémie, qui peut se présenter sous ses différentes formes. Chopart (1) avait déjà vu un de ces malades mourir dans le délire après avoir passé trois jours sans uriner.

La néphrite aiguë débute quelquefois brusquement après une rétention aigut-, mais elle peut aussi se greffer sur une pyélo-néphrite chronique, (font elle précipite le dénouement. Quelquefois, on observe dans cette forme, comme signe prémonitoire, une certaine irrégularité du pouls, ou bien la maladie se manifeste d'emblée par un frisson de médiocre intensité; puis on observe une céphalalgie très accusée, la sécheresse de la langue, l'aridité delà bouche entravant la mastication et la déglutition, une inappétence absolue, la raucité de la voix, causée par la sécheresse de la partie supérieure des voies respiratoires; la lièvre reste continue avec des recrudescences passagères. Si la néphrite aiguë est primitive, la quantité d'urine ne subit pas de modifications notables, et si elle diminue dans les derniers jours, cela tient surtout à l'état général (Guyon).

Nous ferons remarquer ici que, dans les néphrites interstitielles secondaires, même avec une diminution considérable du volume des deux reins, c'est à dire avec une modification importante de la circulation rénale, on ne note guère les troubles cardiaques qui sont fréquents dans les cas de sclérose rénale primitive. L'hypertro-

(1) Chopart. — Tr, desnial. des voies urinaires. Ed. F. Pascal, 1821, t. l, p. 406.

phie du cœur n'accompagne que rarement la sclérose secondaire du rein, même quand celle-ci s'est développée lentement; et nous croyons qu'elle en est indépendante. Dans plusieurs faits de cancer utérin compliqué de sclérose rénale, nous avons trouvé un cœur peu volumineux, avec des reins très atrophiés; dans un cas, les deux reins pesaient 65 et 35 grammes, le cœur 240 ; dans un avitre, les deux reins pesaient 55 et 30 grammes et le cœur 175. Ces faits peuvent servira faire admettre que, dans la sclérose rénale primitive, les lésions du ca^ur et du rein se développent parallèlement sous l'influence d'une même cause. Si les affections secondaires du rein s'accompagnent rarement de lésions du myocarde, elles peuvent se compliquer d'affections aiguës du péricarde et de l'endocarde qui, pour passer souvent inaperçues, n'en jouent pas moins un rôle dans la terminaison fatale Nous revenons ailleurs sur ces lésions aiguës du cœur, qui sont peut être particulières aux sujets âgés (1).

Nous ne ferons que citer les complications en rapport avec la propagation qui détermine souvent des péritonites partielles du petit bassin, se traduisant par des douleurs localisées plus ou moins intenses et persistantes; il est tîxccptionnel qu'il se fasse une perforation à la suite de laquelle survienne brusquement les symptômes de la péritonite suraiguë. Il arrive plus souvent que les adhérences qui établissent des rapports ani)rmaux avec un organe voisin dégénèrent elles-mêmes, et. lorsque la masse se ramollit et s'ulcère, une communication se trouve établie entre cet organe et la cavité vésicale. Les fistules vésico-intestinales déterminent souvent, lorsqu'elles sont un peu larges, deux phénomènes '.caractéristiques : une certaine quantité d'urine s'élimine par l'extrémité inférieure du tube digestif en produisant une irritation locale, variable avec les qualités de ce liquide, et qui arrive à constituer une diarrhée urinairc incoercible et très pénible; en outre, des matières fécales et des gaz, suivant la même route en sens inverse, le ma-

(1) Ch. Féré. — Contribution à l'étwle des affecAions aiguës du cœur chez les vieillards. (Mémoire inédit déposé pour le concours des internes, 1881).

laclc constate la sortie par l'urèthre de vents et de matières fécales plus ou moins délayées et extrêmement fétides. Les fistules r)ésico-vaginales, facilement appréciables par le toucher et à l'aide du spéculum, permettent un écoulement continu de l'urine par le vagin, qu'il faut bien distinguer de l'incontinence véritable, et qui finit par provoquer une irritation plus ou moins considérable de la muqueuse du vagin et de la vulve, avec de l'œdème et des éruptions diverses.

Parmi les trouilles à distance, en relation avec l'état général grave plutôt qu'avec la maladie elle-même, nous signalerons la tuméfaction inflammatoire de la parotide, que nous trouvons deux fois signalée (Gaillard (1), Marchand), dans les derniers jours de la vie.

Marche .

Le cancer secondaire de la vessie n'a pas une marche propre, puisqu'il constitue une période de l'affection primitive qui domine généralement la scène.

Quant au cancer primitif, il a une marche généralement lente. Le fait que Byrom Bramwell a décrit sous le nom de cancer aigu se rapporte à un malade qui est mort en cinq semaines, mais il a succombé à une généralisation. Dans quelques autres cas, la mort parait être survenue 8 à 9 mois après l'apparition des premiers accidents; d'autres fois, la maladie a une durée d'une longueur qui semble extraordinaire. Les tumeurs villeuses surtout peuvent avoir une durée considérable, et il n'y a guère que dans cette forme de tumeurs que l'on observe de longues rémissions, quelquefois de plusieurs années, qui peuvent faire croire à des guérisons. Fifield (2) a observé un de ces malades qui rendait des urines teintes depuis douze ans; Heim-Vœgtlin (de Zurich) (3) cite une malade qui avait eu sa première hématurie 27 ans avant de se présenter à son observation. Mais, il n'y a pas que les papillômes qui puissent permettre une

(1) Galliard. — Bull. soc. anat., 1877, p. 371.

(2) Vïiield.— The Boston med. and. surrj. journ., 1874, t. XC, p. 173.

(3) Ileim-Vœgtlin. — Correspondenz-Blatt fïir schwei(fer Aerzte, 1879, p. 388 et suiv.

longue survie; Duchamp (1) a vu un homme mourir d'un encéphaloïde de la vessie après avoir pissé du sang pendant 7 ans; l'affection paraissaitt remonter à quatorze ans. Dans l'observation suivante, tirée du catalogue des pièces du Musée de l'hôpital Necker, on attribue au cancer une durée de 18 ans, mais le peu de renseignements cliniques fournis sur le malade permet de conserver des doutes.

Observation XVII. — Le nommé Lepage, 49 ans, entré le 11 novembre 1867, à l'hôpital Necker dans le service de M. GuYON : — Début de la maladie, il y a 18 ans. A l'entrée : Rétention d'urine, cystalgie, diarrhée, vomissements.

Autopsie, faite le 5 février, — La vessie est pleine de sang fétide et présente un fongusqui offre les caractères suivants. Siège : bas-fond de la vessie et paroi latérale gauche. Forme d'un godet de 5 centimètres de diamètre. De la paroi latérale gauche s'élève une végétation longue de 5 centimètres, de forme ovoïde, flottante, libre par une de ses extrémités, et adhérant par l'autre au centre du godet formé par la masse principale. A côté de cette production, s'en élève une autre beaucoup plus étroite, irrégulière et lobulée. Couleur rouge. Consistance molle. Elle se déchire facilement. Canal de l'urèthre normal. Uretères : distendus par de l'urine. Rein gauche: il présente dans son parenchyme un grand nombre de petits abcès dont quelques-uns sont formés de pus collecté. liein droit atrophié.

Exarnen microscopique du fonrjus, fait par M. Cornil, « La tumeur est très riche en suc. Celui-ci contient de « grandes cellules à formes variées, en raquettes, àprolon- « gements multiples, à noyaux énormes et nucléoles bril- « lants. C'est, par conséquent, un cancer encéphaloïde à « cet examen superficiel. Ces fongus de la vessie sont, en « général, hérissés à leur surface de productions papillaires « végétantes. »

Ces faits de longue durée du cancer de la vessie pourraient faire admettre l'hypothèse de la dégénérescence carcinomatcusc d'une tumeur d'une structure d'abord toute différente. Mais, on peut dire que la durée moyenne de la maladie est de dix-liuit mois à deux ans,, autant qu'on (uipeut juger par lenanibrc relativement restreint

(1) Duchamp. — Lyon mèdicul, 187G, t. XXI, p, C55,

de faits dans lesquels le début est fixé, au moins approximativement. Quelques faits bien étudiés indiquent que le papillôme peut avoir une durée beaucoup jdIus longue, mais il nous a paru impossible d'établir une proportion rigoureuse.

On peut dire que, neuf fois sur dix, les malades succombent aux troubles déterminés par les lésions rénales. En dehors de quelques cas de généralisation, la cachexie cancéreuse ne peut guère être établie (1). Dans un fait exceptionnel, Bryant (2) a cru pouvoir attribuer la terminaison fatale à la pyémie. Dans les autres cas, la mort est la conséquence de l'hématurie qui peut tuer directement par une anémie rapide, ou par un affaiblissement progressif dû à des pertes répétées, ou enfin par l'accumulation de caillots dans la vessie qui détermine une rétention brusque et complète, bientôt suivie d'urémie.

Diagnostic.

Le diagnostic du cancer vésical présente une véritable difficulté. Plusieurs auteurs récents et justement estimés ne lui reconnaissent aucun symptôme particulier ; cependant, il en est quelques-uns qui peuvent permettre de le distinguer. C'est d'abord le mode de production des hématuries qui sont spontanées, sans douleur, capricieuses, se montrent aussi ])ien après le repos qu'après l'exercice, sont quelquefois plus abondantes la nuit, et rentrent dans la catégorie des hématuries que M. Guyon appelle congestives ; on peut les voir, par exemple, augmenter sous l'influence de la constipation. Une fois établies, ces hématuries peuvent persister des semaines et des mois, quelquefois avec une suspension d'un jour ou deux, puis s'arrêter brusquement sans cause appréciable. Lorsque la maladie est arrivée à une période plus avancée, les caractères organoleptiques de l'urine peuvent encore fournir des renseignements précieux : quand l'urine a commencé à contenir du pus, elle en contient jusqu'à la fin, malgré le repos prolongé, puis elle prend

(1) Canuet. — BuiZ. soc. anat., 1851, p. -i04.

(2) Bryant. — Med. Times and Gaz., 1874, t. II, p. 442.

une fétidité particulière, une odeur cadavéreuse ou de purin^ avec ûiic coloration d'un brun plus ou moins foncé suivant la quantité du sang contenu ; on y rencontre quelquefois des débris de tumeur et plus souvent des flocons fibrineux plus ou moins décolorés. Sansatta cher trop d'importance à l'examen histologique des dépôts urinaires, dans lesquels on a quelquefois trouvé des cellules dites cancéreuses qui n'étaient peut-être que des cellules épithéliales de la vessie plus ou moins altérées ou même normales, on doit dire que l'étude des fragments volumineux rendus dans les efforts de miction ou détachés parla sonde, ou parle doigt (Heim-Vœgtlin) peut quelquefois donner un résultat décisif. Quant à l'examen chimique de l'urine, il n'a guère d'utilité qu'en montrant la nature des dépôts salins. Les douleurs lancinantes ou térébrantes particulières au cancer pourraient être d'un utile secours, mais elles manquent le plus souvent ; on ne peut pas compter non plus sur l'engorgement ganglionnaire ; aussi doit-on, dans tous les cas, recourir à l'exploration directe.

La palpation abdominale, employée seule, ne peut guère donner de résultats que lorsqu'on la pratique profondément ; l'exploration superficielle ne pourrait faire apprécier qu'une tumeur très volumineuse dans laquelle il faut toujours rechercher la fluctuation, car il est arrivé de confondre un encéphaloïde avec une rétention d'urine et de le ponctionner. C'est surtout lorsqu'elle est combinée avec le toucher vaginal ou le toucher rectal que la palpation abdominale peut fournir des renseignements utile::;, pourvu que la tumeur ait un certain volume et que l'exploration soit faite, successivement, la vessie pleine et la vessie vide. Le toucher vaginal peut permettre de sentir une tumeur située au-dessus de la paroi antérieure du vagin, en avant de l'utérus, qui reste plus ou moins mobile, lisse, souple, et dont elle est séparée par un sillon à convexité antérieure ; dans le cas de cancer secondaire, au contraire, le col utérin est plus ou moins profondément ulcéré, Chez l'homme, le loucher rectal donne des renseignements analogues : il permet de sentir au-dessus de la prostate saine une tumeur résistante, quelquefois bosselée, etc. Le bas-iond épaissi de

la vessie pleine peut donner une sensation d'empâtement, mais en faisant pisser le malade, on reconnaîtra qu'il ne s'agit pas d'une tumeur. Le toucher rectal pourrait encore tromper lorsque la vessie, fortement hypertrophiée et vide, prend une consistance ferme, comme fibreuse, on évitera l'erreur en examinant la vessie pleine. Le toucher vaginal ou rectal, combiné avec la palpation abdominale, permettent d'apprécier le volume, la consistance, la forme de la tumeur ; mais, de ce que cet examen ne révèle pas l'existence d'une tumeur, il ne faut pas conclure trop vite qu'il n'y en a pas, car certains papillômes peu volumineux ne se révèlent que par un léger empâtement ou une douleur locale plus ou moins vive, déterminée par le toucher. Le toucher vésical chez la femme peut permettre de reconnaître non seulement la forme, le volume et la consistance du néoplasme, mais encore le lieu de son implantation, si elle est pédiculée ou non ; il peut même révéler quelquefois sa nature, puisque le doigt peut apprécier s'il s'agit d'une masse non pas seulement molle, mais constituée par un chevelu qui ne peut être que du papillôme, dont on peut du reste détacher des villosités ; si l'implantation repose sur une base indurée, etc. Heim- Vœgtlin a pu obtenir par le grattage des fragments suffisants pour établir qu'il avait affaire à un fibro-sarcôme, et Knowsley Thornton a publié une observation analogue (1). Quant au cathétérismc, quand il est possible, il peut faire reconnaître des irrégularités, des Îdosselures de la paroi, une saillie plus ou moins dure et inégale, quelquefois^ il ramène des fragments qui permettent de préciser la nature delà tumeur (Rayer (2), Krabbel, etc.) , mais, il ne faut pas oublier que c'est un procédé d'étude qui peut être dangereux. Uexamen endoscopiquei'i'aété que rarement mis en usage pour ce diagnostic, M. Desormeaux n'a jamais eu l'occasion de l'appliquer dans ces circonstances (3) et M. Le Dentu; qui

(1) Knowsley Thornlon. — Bristlsh médical joura., 1879, t. I, p. 820.

(2) Rayer. — Bull. soc. anat., 1839, p. 164.

(3) Communication orale.

s'en est servi une fois, n'enatiréaucimrenseignement^l), ce qui n'est guère étonnant, car, dans cette affection où rhématurie est si fréquente, on ne peut guère manœuvrer un instrument dans la vessie sans provoquer un saignement, s'il n'en existait pas déjà.

Plusieurs affections rénales peuvent faire errer le diagnostic. La pyélo-néphrite elle-même, cette complication si fréquente du cancer vésical, peut induire en erreur. Dans certains cas, elle peut paraître primitive, parce que la plupart,des symptômes propres à la tumeur vésicale ont passé inaperçus et les phénomènes d'origine rénale sont les premiers qui aient frappé l'attention. Dans un cas semblable, Biett diagnostiqua une pyélo-néphrite calculeuse ("21, et, à propos d'un autre fait de tumeur vasculaire, Bright, Key et Barlow (3) restèrent dans le doute jusqu'à l'autopsie.

Ce sont ces faits qui ont fait penser que les tumeurs de la vessie pouvaient ne déterminer aucun symptôme ; mais, le plus souvent, en cherchant bien, on pourra rencontrer quelque indice ; d'ailleurs, la pyélo-néphrite suppurative ne peut guère être que secondaire, et, s'il n'existe pas de symptômes de lithiase rénale, et si on ne trouve ni calcul, ni cystite, ni obstruction, ni inflammation de la prostate ou de Furèthre susceptiblee de déterminer une pyélo-néphrite ascendante, il faudra redoubler d'attention et rechercher tous les signes qui peuvent révéler une tumeur vésicale.

D'autres fois, l'affection rénale, au lieu de dissimuler une lésion vésicale qui existe, en simule une qui n'existe pas. Brodie avait déjà appelé l'attention sur ce fait que certaines lésions rénales peuvent ne se manifester que par des douleurs de la vessie ou de l'urèthre, et Rayer cite des cas de Lowdel et de Howship où la pyélite déterminait des douleurs limitées exclusivement à la vessie.

(1) Coinmiinicalion orale.

(2) Bull. soc. anat., 1831, p. 127.

(3) Barlow. — Cases illustrative of thc diaryaosU of disease of Kidney ; Guy's HospitaL reports, 1842, p. 2.

Parmi les affections des reins qui peuvent offrir quelque analogie avec celle qui nous occupe, nous citerons le cancer dis, vein. Car, si dans les cas typiquesle cancer du rein est suffisamment caractérisé par la douleur locale, une tumeur de volume variable, mais dont le siège peut être facilement déterminé, donnant l'explication de l'hématurie et delà cachexie consécutive ; il arrive quelquefois que l'hématurie soit le seul symptôme pendant une assez longue période, et il faut alors en déterminer l'origine. L'hématurie du cancer du rein est souvent spontanée, mais elle peut aussi être provoquée par un traumatisme, un choc, une chute, un effort, une fatigue quelconque; elle présente alors une certaine analogie avec celles qui sont produites par les calculs vésicaux, et, si, en même temps que l'hémorrhagie rénale, il existe de la douleur, c'est une douleur lombaire et non une douleur vésicale ou uréthrale ; en outre, l'hématurie du cancer du rein est transitoire et à répétition, et non de longue durée comme celle du cancer vésical. La teinte brunâtre de l'urine et son mélange intime avec le sang ne peuvent pas faire préjuger de l'origne rénale de l'hématurie (Guyon). La courte durée et la répétition des hématuries et le siège de la douleur, en l'absence de tout symptôme de pyélo-néphrite, pourraient donner la clef du diagnostic du cancer rénal, mais, il s'y joint do bonne heure un signe pathognomonique, la tumeur, qui même lorsqu'elle est peu considérable, est susceptible de déterminer des compressions vasculaires, des hydropisies ascendantes pouvant envahir le péritoine, le développement d'une circulation collatérale et la dilatation des veines superficielles de la paroi abdominale, tous signes bien capables de faire reconnaître l'origine rénale de l'affection.

Observation XVIIL — Le nommé Carn...., 51 ans. employé d'octroi, entre le 22 novembre 1880, dans le service de M. Guyon, à l'hôpital Neckcr. Pas d'antécédents héréditaires; pas d'affection antérieure des voies urinaires, jamais de blennorrhagie. Au mois de mars dernier, étant de garde de nuit, il venait de pisser sans douleur, comme d'habitude, lorsqu'il s'aperçut que sa chemise, était tachée de sang; il rendit à trois mictions successives un liquide

fortement coloré, puis les urines redevinrent claires. Le 29 juillet, il pissa du sang de nouveau, l'hématurie se produisit à toutes les mictions pendant deux jours, disparut pendant 3 jours, et, jusqu'au 15 août, il y eut de ces alternatives. Du 15 août jusqu'au 25 septembre, les urines restèrent limpides; alors elles redeviennent sanguinolentes pendant 3 ou 4 mictions successives. Le 29 octobre, il eut une rétention d'urine. On le sonda, il rendit ensuite un caillot vermiculaire décoloré, ses urines restèrent teintes pendant quelques jours.

C'est seulement depuis qu'il a eu sa première hématurie qu'il s'aperçoit qu'il a une douleur dans les reins. Ces douleurs, qui sont localisées dans la région lombaire du côté gauche, n'apparaissent guère qu'au moment des hématuries , elles sont cependant quelquefois provoqués par les mouvements violents. Vers le milieu d'octobre, il s'aperçut par hasard que son scrotum, du côté gauche, grossissait et lui semblait plus lourd que de coutume.

Au moment de son entrée, il avait été repris d'hématuries et de douleurs rénales présentant les mêmes caractères que précédemment, La palpation de la région lombaire gauche est douloureuse; lorsqu'on applique fortement une main en arrière, entre les côtes et la crête iliaque gauches, et que de l'autre main on déprime fortement la paroi abdominale en avant, on saisit une tumeur rénitente qui a bien près du volume des deux poings; cette tumeur est immobile. Le scrotum du côté gauche est bien double de l'autre, on sent tout le long du cordon et presqu'au fond du scrotum des cordons enlacés qui ont presque le volume d'une plume de corbeau. L'état général est resté assez bon, bon appétit, mais teinte pâle, un peu jaunâtre.

3 décembre. Le malade s'est peu levé depuis son entrée; plus de sang dans l'urine.

4 décembre. Il s'est levé un peu davantage, douleur lombaire avec irradiation vers l'angle de l'omoplate; hématurie la nuit pendants mictions. Ce matin, les urines sont claires.

5 décembre. Hier soir, difficulté d'uriner, expulsion d'un caillot, urines sanglantes toute la nuit. Suspension de l'hématurie, de 4 heures du matin à 4 heures du soir.

6 décembre. Depuis hier soir, difficulté d'uriner. Caillots,

7 déccmlire. Urines claires. Ces alternances se sont continuées jusqu'à la fin de décembre, puis les hématuries ont cessé et le malade est sorti à la fin de janvier.

Cette observation montre bien le type des séries d'hé-

maturies de courte durée qui sont particulières au cancer rénal ; on y trouve, en outre, un phénomène particulier qui est tout à fait caractéristique quand il existe, le va.ricocèle symptomatique décrit pour la première fois par M. Guyon dans son traité (1). Ce varicocèle par compression de la veine spermatique est ordinairement constaté par hasard, quelquefois à la suite d'un traumatisme léo:er, et il peut acquérir des proportions considérables; M. Guyon nous en a cité un qui avait le volume des deux poings. Ce varicocèle se développe quelquefois longtemps avant que la tumeur rénale ait été découverte, comme on peut le voir dans l'observation suivante, que nous rapportons avec la rédaction du malade lui-même.

Observation XIX. — « 0"est au mois d'août 1879 que ma maladie se manifesta pour la première fois : je fus très étonné de voir du sang dans mon urine, j'en rendis pendant quatre jours en petite quantité et sans aucune douleur. Jusqu'à la fin de déccmlDre, le sang disparut complètement, malgré des exercices violents pendant la chasse. Je fus repris plus sérieusement à la fin de décembre ; jusqu'à la fin d'avril j'urinai du sang à peu près régulièrement deux outrois fois par semaine. Parfois, j'obtenais un peu de tranquillité pendant Sou 10 jours, à force de repos ; je puis dire que j'ai à peu près cessé démarcher depuis le mois de février 1880. C'est vers le mois de mars que je m'aperçus que j'avais un varicocèle du côté gauche. C'est à partir de cette époque que je commençai à éprouver presque constamment une sorte d'endolorissement, qui se produit surtout quand je suis debout et ne m'a pas quitté depuis cette époque.

« Vers le mois de mai ou juin 1880, l'hématurie s'aggrava ; elle devint plus abondante, et il se forma plusieurs fois dans ma vessie des caillots qui m'empêchaient duriner pendant 24 heures autrement que couché sur le dos. et il y avait toujours du sang, tandis qu'auparavant, je n'en rendais qu'une ou deux fois par jour, en temps de crise.

«\^ers le commencement d'août, je me trouvai mieux, et je partis pour le bord de la mer. Deux ou trois jours après mon arrivée à Villiers-sur-Mer. l'hématurie rei:>arut assez

(1) F. Guyon. — Traité clinique desmnladiesdesvoiesurinaires.

Intense, et rendolorissement que j'éprouve au côté gauche, et qui avait presque disparu, se manifesta de nouveau avec plus d'intensité que précédemment. Enfin, au bout de 10 jours, je fus pris d'une crise extrêmement violente; pendant cinq jours, je ne cessai de rendre du sang en grande alîondance toutes les fois que j'urinais, et ma vessie fut constamment pleine de caillots. J'eus alors des douleurs très violentes au ilanc gauche, assez vives pour provoquer des vomissements.

« Je revins à Paris : mais, depuis lors, l'hématurie continua malgré que je m'astreignisse au repos le plus absolu, avec des intervalles de 3, 4 et 5 jours, mais presque toujours abondante au point de fournir des caillots qui n'étaient rendus qu'au bout de 48 heures. L'hématurie durait toujours 2 i heures <à chaque crise.

<( L'hématurie cessa pendantunemaladiefébrile(peut-êtrc une fièvre t}-phoïde?

« A la suite, c'est-à-dire depuis le commencement de janvier 1881 jusqu'au 12 février, l'hématurie ue cessa pas un jour, pas une heure. Depuis le 12 jusqu'au 27, elle disparut presque complètement. Il est à noter toutefois que, même lorsque l'urine paraît très claire, il s'y forme encore, lorsqu'elle repose, de petits nuages plus ou moins légers qui révèlent la i:)résence du sang.

« Au reste, ma santé générale n'est pas altérée ; jamais, sauf à Villiers, mon appétit, ni mon sommeil n'en ont souffert, et l'hématurie permanente que j'ai eue pendant la convalescence de ma lièvre typhoïde ne m'a pas empêché de me rétablir. »

Ce malade avait déjà été examiné plusieurs fois ])ar M. Guyon, qui nous écrit : « C'est le premier mars 1881 . que je constate pour la première fois une tumeur du rein gauche. Elle est volumineuse et bosselée : pour la trouver, il faut pénétrer sous Thypochondre ou mettre le malade sur le côté droit. L'examen rectal et hypogastrique continue à être complètement négatif. »

Quant à la lithiase rénale, les hématuries qu'elle détermine sont généralement passagères et coïncident avec les accès douloureux qui caractérisent les coliques néplirétiques, ou les suivent de près. On peut observer la coïncidence de la gravoUc rénale et d'une tumeur vésicale, mais les caractères de l'hématurie et les signes fournis par l'urine et par l'exploration locale permettront généralement de l'aire la ])art des deux affections

Certaines affections de la, prostate peuvent aussi donner le change.

U hypertrophie simple constitue quelquefois de véritables tumeurs, tellement bien limitées, que Bartholin (1) a pu les comparer à des testicules taisant saillie dans la cavité de la vessie; mais, outre l'apparence de tumeur intra-vésicale qui ne peut être révélée que par le cathétérisme, elle détermine fréquemment des troubles de la miction que les affections cancéreuses de la vessie peuvent quelquefois rappeler. Le principal symptôme do l'hypertrophie de la prostate est la fréquence de la miction qui est plus répétée et plus impérieuse la nuit que le jour (Mercier), pendant le repos que pendant l'exercice, et, en outre, la rétention d'urine avec distension ; ce ne sont pas des symptômes communs dans le cancer de la vessie. En outre, l'hématurie spontanée est très rare dans l'hypertrophie de la prostate ; Touplain (2) dit même qu'elle n'existe pas ; Zambianchi (3) la passe sous silence, et, celles de ses observations où on la trouve notée, se sont rencontrées sur des sujets qui ont présenté en même temps à l'autopsie des fongosités ou des ulcérations vésicales. Sur 130 observations d'hypertrophie de la prostate, nous n'en avons trouvé qu'une douzaine dans lesquelles l'hématurie, transitoire d'ailleurs, n'ait pas été provoquée; mais il s'agit de faits sans autopsie, on peut donc se demander s'il n'existait point d'autre lésion que celle de la prostate. Un malade que nous avons observé récemment pissait surtout du sang le matin, le sang n'était rendu qu'au commencement et àlafin de la miction, sans teindre l'urine, et l'hématurie offrait des exaspérations mensuelles assez régulières et analogues à celles des fluxhémorrhoïdaux. D'ailleurs, si les troubles fonctionnels ne suffisent pas à caractériser nettement la maladie, l'examen direct ne tardera pas à lever tous les doutes, le toucher rectal surtout montrera

(1) Bartholin. — Hisloriarum anatoraicarumrariorum centuriœ. Aiustelodami, 1659, Cent. II, H. LU, p. 241.

(2j Touplain. —De l hypertrophie de la prostate et de son traitement. Thèse de Paris, 1872, p, 25.

(3) Zambianchi. — Contrib. à l'étude de l'hypertrophie de la prostate. Thèse de Paris, 1875.

raiigmentation du volume de la prostate et l'absence de tumeur, d'empâtement ou de douleur localisée au niveau de la vessie, qui reste souple. Un malade que nous avons vu dans le service de ^1. Guyon, aurait pu prêter à l'erreur, parce qu'il présentait en même temps, qu'une hypertrophie, une collection purulente, au niveau du bas-fond de la vessie, formant une masse molle dans laquelle on ne sentait point de fluctuation.

Certaines tumeurs de la prostate, comme les myômes, les fibromes, qui sont d'ailleurs assez rares, peuvent déterminer accidentellement une hématurie passaf^ère, mais elles se trahissent surtout par des symptômes d'obstruction, et, au point de vue des signes locaux, elles présentent une grande analogie avec le cancer de In, prostate qui n'a point encore envahi la vessie. Mais, le cancer prostatique se révèle ordinairement tout d'abord par des troubles de la miction, par déviation ou aplatissement du canal uréthral ; la dysurie et la rétention d'urine apparaissent généralement avant l'hématurie. Le toucher rectal permet de reconnaître que la prostate est irrégulièrement augmentée de volume, ou présente des bosselures de consistance inégale lorsqu'il s'agit d'un cancer qui se ramollit déjà partiellement; en outre, le cathétérisme montre une déformation du canal prostatique qu'il est quelquefois impossible de franchir, Lorsque le cancer s'est propagé à la vessie, il peut déterminer des symptômes identiques à ceux du cancer primitif, dont on ne peut guère le distinguer que par le toucher et le cathétérisme; mais, le cancer de la prostate, en raison des connexions de l'organe, a plus de tendance à se propager au rectum et à déterminer des engorgements ganglionnaires soit dans l'aine, soit dans la fosse iliaque.

OnsERVATiON XX. — Le nommé Pra,,., âgé de 57 ans, entre le 15 janvier J877 dans le service de M. Guyox, à l'hôpital Necker.

A eu autrefois deux chaudopisses ; jamais d'accidents jus(iu'à il y a treize mois. A colto époque, lenteur do la miolion , sans frécpience ni douleur. Jamais n'a eu d'hématuries (5 à 6 mictions par jour, 1 litre i/2 à 2 litres). -^ La

sonde, depuis 4 raois, a fait rendre quelques graviers. Pas de rétrécissements, ni de calcul vésical. Un peu de pus sur la boule de l'explorateur. Prostate grosse et bosselée. Vessie dilatée.

18 janvier. Urines troubles, rougeâtrcs , avec dépôt abondant.

2'2 janvier. Au pli de Taine droite, ganglions durs, gros, glissant sous le doigt. Ganglions iliaques pris à droite et à gauche. Le malade se sonde chaque jour.

Au commencement de février, urines un peu plus claires.

12 /"«urie?". Les tumeurs ont grossi (prostate, ganglions). Perforation du rectum. Urine passant par l'anus.

15 février. Le malade est pris d'un ictère intense qui se généralise en 36 heures.

20 février. Ictère très foncé, sans élévation de la température; somnolence permanente; adynamie profonde.

22 février. Mort.

Autopsie. — Noyaux cancéreux dans le foie, peu augmenté de volume.

Organes génito-urinaires. — Reins congestionnés, sans noyaux cancéreux.

Vessie. Intacte dans les 2/3 supérieurs, sauf un peu d'inflammation chronique et d'hypertrophie. Destruction complète de la partie prostatique, de l'urèthre et du col de la vessie avec perforation complète du rectum. Les ganglions vaginaux et iliaques sont indurés et forment une masse bosselée, dure, sans suppuration. Le pubis, ses branches ascendantes sont ramollies et friables. Le périoste, épaissi et décollé çà et là, est entouré en certains points d'une sanie rougeàtre, épaisse, venant soit du tissu spongieux des os envahis, soit du lieu même des destructions cancéreuses. Le canal, presque rompu dans sa continuité au niveau de sa partie membraneuse, est sain dans le reste de son étendue. (Pièce préparée par M. Pauffard).

Les phénomènes de compression, les œdèmes, les névralgies sont aussi assez fréquents dans le cancer prostatique, tandis qu'ils sont exceptionnels dans le cancer de la vessie ; mais, notons que si le cancer de la vessie n'envahit peut-être jamais la prostate, le cancer de la prostate s'étend très fréquemment à la vessie, et il présente une période qu'on pourrait appeler vésicale et pendant laquelle il serait plus facilement confondu avec la maladie qui nous occupe, et l'exploration doit être faite avec le plus grand soin pour éviter l'erreur.

Certaines tumeurs jjolyplformes de la région prostatique de l'urèthre peuvent pénétrer dans la vessie, et provoquer de la rétention d'urine, et, accidentellement, de l'hématurie (1) peu abondante et transitoire, mais c'est là que se borne la ressemblance avec les tumeurs vésicales qui nous occupent.

Chez la femme, les polypes de Vurèthre, les végétations dites liémorrhoïdales du méat (2), qui peuvent d'ailleurs coïncider avec le cancer de la vessie (3), produisent quelques troubles de la miction qui permettent de douter un instant ; ils déterminent des besoins fréquents d'uriner; la miction est quelquefois douloureuse, cuisante, le jet peut s'arrêter subitement, et enfin il arrive souvent que le linge soit plus ou moins maculé de sang ; mais les urines sont rarement teintes de sang, les malades ne s'aperçoivent du saignement qu'en s'essuyant. On trouve du reste le méat saillant, on provoque de la douleur en comprimant l'urèthre contre le pubis avec le doigt introduit dans le vagin, et, quelquefois, on sent ce conduit épaissi ou noueux ; on apprécie facilement leur présence par l'examen direct ; si elles sont situées profondément, il faut se servir d'un stylet pour les découvrir.

Plusieurs tumeurs dévelopj^iées au voisinage de la vessie peuvent aussi faire errer le diagnoctic ; nous allons les passer en revue, au moins à titre de renseignements. Nous laisserons de côté les tumeurs osseuses ou cartilagineuses du bassin et les anévrysmes de la cavité pelvienne, qui peuvent cependant quelquefois provoquer des troubles de la miction (4) ; notons cependant qu'il peut arriver que l'enchondrome du bassin envahisse la vessie (5).

(1) Lallemcnt. — Mém. de la Soc. de méd. de Nanci/, 1S78-7'J, p. 12.

[i) Dupin. — E-ssai sur les vétjélatlons liàmorrJwïdales de l'iirèt.hre cliez lu femme. Thèse de t'aris. 1873.

(3) Araussat. — Arxh. gén. de méd., 1829, 1. XXI, p. U29.

(4) A. Després. — Diagnostic des Tiuaeurs. Thèse d'agrég. Paria 1868, p. 314.

(5) Landela. —Bail, soc. anal., 1861, p. 191.

Pelletan (1) mentionne le fait intéressant d'une tumeur fibreuse développée entre le vagin et la vessie, sans adhérence avec cette dernière, et ne produisant qu'une simple difficulté pour uriner.

On a rencontré des kystes, ordinairement hydatiques, situés entre le rectum et la vessie repoussée en haut (2), et pouvant déterminer la rétention d'urine (3) ou une difficulté de la miction, des douleurs abdominales et môme un peu d'hématurie (4) ; mais, ces sortes de tumeurs, qui ne donnent quelquefois qu'une fluctuation vag'ue par le palper abdominal combiné avec le toucher vaginal ou rectal, n'offrent aucun des caractère spéciaux du cancer vésical et il est facile de les en distinguer par un examen méthodique. Citons pourtant un fait de Habcrshon (5) où il existait, en même temps qu'un kyste péri-vésical, un cancer du pylore qui pouvait favoriser une erreur.

Les kystes dits folliculaires, car leur origine n'est pas du bas-fond de la vessie, restent généralement petits ; cependant, Laboulbène (6) en a signalé d'assez volumineux, qui pourraient donner lieu aux mêmes considérations.

Les kystes qui se développent à ce niveau aux dépens des canaux de Millier incomplètement oblitérés, des corps de Wolff, des utricules prostatiques dilatés, des diverticules, des vésicules séminales (7) sont peu considérables en général et ne déterminent pas de symptômes. Ralfe (8) signale cependant un fait dans lequel un

(1) Pelletan. — Clinique chirurgicale. 1810, t. I, p. 224.

(2) Charcot et Davaine. — Méra. de la soc. de Biologie, 1857, 2= série, t. IV, p. 103.

(3) Bryant. — Trans. of Ihc path. soc. of Lomlon. 1865, p. liO.

(4) Mallez. — In Planty-Mauxion : Des Kystes de la prostate. Thèse de Paris, 1878, p. 21.

(5) Habershon. — Trans. of the path. soc. of London. 1860, t. XI, p. 155.

(G) Laboulbène, — NoUv.élém. d'anat. patli. descript. et hisiol. 1879, p. 778.

(7) Êiiglish. — Ueber Cyslen an der hinteren Blasenwand bel Mannern ; in Centralblatt fin* die mèdiscinischen wissenchaften. lS74,p. 794.

(8j Ralfe. - The Lancet. 1876, l. II, p. 782.

kyste, développé aux dépens de la vésicule séminale gauche, venait faire saillie derrière le pubis.

On aurait pu observer l'incrustation calcaire des parois de certains kystes, c'est ainsi que Boyer parle d'un kyste osseux développé dans les parois de la vessie et offrant à la sonde une sensation tellement semblable à celle de la pierre , que le malade fut soumis à l'opération.

Portai (Ij signale l'existence de tumeurs stéatomateiîscs, pleines d'une tumeur blanchâtre, concrète comme du suif, granuleuse ou filamenteuse ; Schaffer, Ludwig, Schwertner auraient vu des cas analogues, au dire de Gross. Ces sortes de tumeurs semblent n'être autre chose que des kystes dermoïdes dont l'existence dans les parois de la vessie peut bien être admise, d'après une pièce que nous avons pu examiner au Musée de l'Ecole de médecine de Rouen, et où on voit une petite tumeur pédiculée à la base de laquelle est implantée une dent'; M. Magitot (2), qui a eu connaissance de cette pièce, attribue ce fait probablement unique à « un phénomène direct de production d'un cordon folliculaire émanant de la couche épithéliale de la muqueuse vésicale ellemême. » (?)

Quelques affections de la vessie peuvent encore être confondus avec le cancer, ha cystite tuberculeuse, par exemple, peut déterminer dès hématuries spontanées et sans douleur au début ; mais, Tâge des sujets est moins avancé en général, et, le plus souvent, la tuberculisation atteint en même temps les voies génitales et l'examen des épididymes, des vésicules séminales et de la prostate fera le diagnostic. D'ailleurs, lorsque la tuberculisation vésicale existe seule, elle se distingue encore parce que les hématuries sont rarement abondantes, ne se présentent pas à toutes les mictions, et tendent à diminuer; et,en outre, les douleurs de la miction s'ajoutent bientôt à l'hématurie (Guyon), tandis que, dans le

(1) Portai. — Anatomie médicale, 1803, t. V, p. 410-

(2) Magitot. — Tr. des anomalies du !<ijslème dentaire chez l'homme et les mam.miféres. 1877, p. 134.

cancer, la douleur ne se manifeste que tardivement et quelquefois jamais.

Civiale pense que l'on peutconfondre avecunépaississement partiel de la vessie, mais il ne dc'fînit guère ce que peut être un épaississement partiel non cancéreux et quels symptômes il peut déterminer. Les épaississemonts d'origine inflammatoire, les plaques indurées, cartilagineuses, etc., décrits par les auteurs, ont trait à laits trop peu précis, pour que nous soyons tenus de chercher à les distinguer du cancer vésical INlais, à propos des indurations cartilagineuses, nous citerons un tait de transformation cartilagineuse complète des parois de la vessie, qui contenait une substance gélatineuse avec flocons blanchâtres renfermant des cellules cartilagineuses à tous les degrés déformation (1), qui auraient pu faire établir le diagnostic sur le vivant.

Une des affections qui prêtent le plus à la confusion est certainement lajjieiye. Les anciens signalent bien cette cause d'erreur, Zacutus Lusitanus , par exemple (2), rapporte un fait dans lequel on avait diagnostiqué un calcul et où on trouva une tumeur dure résistant au rasoir ; mais ils ne donnent point le moyen d'établir la distinction. Au commencement du siècle, les symptômes fonctionnels paraissaient encore si peu caractéristiques que B. Bell (3) déclarait qu'il n'y avait que l'excrétion de graviers qui pût permettre de faire le diagnostic; nous savons du reste, maintenant, que ce signe n' a aucune valeur parce que les graviers peuvent être secondaires ; mais, on ne doit pas s'étonner qu'on ait proposé la taille dans des cas de cancer (4).

Les calculs vésicaux déterminent des troubles de la miction, quelquefois de l'incontinence ou de la rétention, des hématuries qui peuvent se prolonger, des phénomènes de cystite avec dysurie et émission d'urines troubles, des

(1) Ordonnez. — Gaz. médicale de Paris, 1S5G, p. 624.

(2) Zaculus Lusilanus. — De praxi medica admerandon. Lugd. MDCXLIII, libr. II, obs. LXXi, p. 58.

(3) B. Bell. — Cours complet de chirurgie, Irad. Bosquillon. An IV, t. II, p. 7.

(4) Travers. - The Lunçct. lcS?6, 2^ éd., t. III, IV, p. 179.

symptômes de pyélo-néphrite, et le toucher vaginal ou rectal peut donner lafsensation d'une grosseur. Mais, s'il existe de la rétention ou de l'incontinence, elles ne sont ordinairemenl que momentanées ; les hématuries, au lieu d'être spontanées et capricieuses, sans douleur comme celles du cancer, sont le plus souvent déterminées par l'exercice et cessent par le repos, elles sont moins durables et s'accompagnent souvent de douleurs. Les symptômes d'irritation vésicale sont beaucoup plus marqués le jour que la nuit, et, lorsqu'il existe des troubles de cystite, ils sont souvent rapidement amendés par le repos ; ainsi, un calculeux qui, vivant de la vie ordinaire, rend des urines purulentes, épaisses et visqueuses , peut, pour ainsi dire, du jour au lendemain, sous l'intluence du repos, rendre des urines absolument limpides. Cette réaction indique bien qu'il s'agissait d'une cystite traumatique provoquée par un corps étranger ordinairement mobile, qui devient fixe dans le décubitus et par conséquent moins irritant ; dans le cancer, au contraire, la cause d'irritation persiste toujours et on a affaire à une cystite organique qui ne rétrocède pas, même sous l'influence du repos absolu et prolongé. Ces caractères suffisent ordinairement, abstraction faite même des notions étiologiques, de l'état constitutionnel, des coliques néphrétiques etc., pour différencier la pierre ; mais,. le cathétérisme est souverain pour vider la question ; la sonde permet de reconnaître dans la vessie un corps: inorganique, dur, sonore dans toutes ses parties, et mobile dans la cavité. Des pierres enduites de mucosités ou de sang empêchant le contact immédiat, des pierres enchatonnées pourraient en imposer un instant, mais un examen méthodique et prolongé permet en général de lever tous les doutes. Cependant, une tumeur vésicale peut déterminer la formation de dépôts calcaires qui restent souvent à l'état de boue ou de graviers, et qui peuvent formera la surface de la tumeur des plaques calcaires qui s'offrent môme immdiatementau contact de la sonde (SoUy (1), obs. 111). Mais ([uand on sent fjue dans une région limitée, d'autres fois elles forment une sorte de coque (Monta-

{[] So\]y. —Tmm. of Ihe pnth. fo'^. of London. 1850, t. 11» p. 237.

gnon(i), Gross (2), etc.) efc ne peuvent se distinguer que par rimmobilité de la masse. Post (3) rapporte le cas d'un homme de 50 ans chez lequel on avait diagnostiqué une pierre par le cathétérisme, on en brisa une partie avec le lithrotribe, puis on fit la taille parce qu'on croyait le calcul enchatonné, mais on ne put l'enlever ; à Tautopsie, on reconnut une tumeur maligne avec incrustation. Civiaîe (4) avait déjà cité plusieurs faits de ce genre, et il croyait à l'impossibilité du diagnostic. D'autres fois, il existe en même temps que la tumeur des calculs secondaires ; le diagnostic est alors assez complexe. Si l'on ne peut avoir des notions précises sur l'état antérieur du malade, il est à craindre qu'on ne trouve que la pierre et que ce ne soit que par la persistance des accidents, après sa destruction, que l'on découvre la tumeur ; si on est guidé par la marche, par les caractères des hématuries du début en particulier, on pourra par un examen méthodique et complet reconnaître les deux maladies. Il faut d'ailleurs se rappeler que la gravelle urique peut coïncider avec le cancer, et qu'il n'est pas impossible que l'on rencontre en même temps un calcul primitif et un cancer vésical sur le même sujet.

L'existence des varices o\x hémoii'hoïdes vésicales a été et est encore contestée. Cœlius Aurélianus (5) leur avait attribué des hématuries pouvant être succédanées du flux des hémorrhoïdes rectales ; Bonet (6) en avait vu sur un sujet qui avait présenté des symptômes de pierre; JMorgagni (7) et Chopart (8) en avaient cité aussi des exemples qui avaient paru sujets à caution. Cependant, il existe quelques descriptions anatomiques particulière-

(1) Chopart. — Tr. des mal. des voies urinaires, t. II, p. 79.

(2) Gross. — Med. chir. review-, new séries, t. XXII, p. 33. (?) Post. — New-Yorckméd. journ., t. XXIII, 1876, p. 229.

(4) Civiale. — Tr. prat. des mal. des organes génito-urinaires . 1860, t. III. p. 121.

(5) Cœlius Aurélianus. — Chronion -, lib. 5, cap. 4.

(6) Bonet. — Sepulchreinm, lib. 3, sect. 25, p. 263.

(7) Morgagni. — De sedibus et causis, etc. ; ép. VII, art. 2 ; X, 13 ; XXIX 12, 34, 36, t. XLVIII, p. 34.

(bi) Chopart. — Tr. des mal. des voies urinaires. Ed. F. P.> t. II, p. 45.

ment intéressantes à noter. Triquet (1) rapporte une autopsie faite dans le service de Denonvilliers, et où on trouva des cordons noueux, du volume d'une plume, entrecroisés en tous sens, et formés par des vaisseaux, dont les tuniques étaient triplées d'épaisseur ; il existait en outre auprès du col une énorme dilatation variqueuse du volume d'une noisette, et ces lésions coïncidaient avec des hémorrhoïdes rectales. Ce fait, d'ailleurs très probant, n'est pas le seul qui puisse servir à établir l'existence de dilatations vasculaires de la vessie coincidant avec des hémorrhoïdes rectales. H. Baraduc (2) rapporte un fait dans lequel on voyait des varices répandues sur toute la partie inférieure de la vessie, qui était hérissée de mamelons bleuâtres. Du reste, il faut bien convenir que la constatation des dilatations veineuses de la vessie présente la même difficulté que celle des hémorrhoïdes rectales ; les vaisseaux s'affaissent après la mort, et on ne trouve rien sur le cadavre, sauf dans quelques cas exceptionnels où ils restent gorgés de sang et apparaissent à l'état de distension, ou encore lorsque leurs parois sont épaissies. La rareté des faits bien caractéristiques explique comment, avec Richerand, Shaw, etc., Civiale a pu les révoquer en doute. Un seul fait comme celui do Triquet, décrit sans idée préconçue, suffirait à établir leur existence, mais il resta encore à déterminer si ces dilatations sont susceptibles de se rompre. Laugier(3) a observé un malade qui fut pris tout à coup d'une hématurie extrêmement abondante ; la vessie était distendue et l'hémorrhagie avait lieu par regorgement ; le cathétérisme ne fit constater aucune lésion appréciable ; le malade finit par succomber aux hématuries ; et, à l'autopsie, on trouva au col de la vessie des veines variqueuses dont l'une était ulcérée et largement ouverte. M. Guyon (4) a aussi montré à la Société anatomique une rupture d'hémorrhoïdevésicale'ayant donné lieu à une hématurie également suivie de

(1) Triquet. — Des causes de la rétention d'urine considérée particulier ement chez les vieillardis. Thèse de Paris, 1851, p. 9.

(2) Baraduc. — Des varices vésicales en rapport avco les hémorr/ioMes chez l'homme. Br. in-8", 1877.

(.3) Laugier. — Gaz des hôpitaux, 185 i, p. 321. (4) Guyon. —Bull. soc. anat.. 1854, p. 292,

mort ; dans le cas de Baraduc il y avait aussi des perforations. Dans quelles conditions est-on en droit de soupçonner des hémorrhoïdes vésicales ? Boyer pensait qu'on pouvait les rencontrer chez les jeunes gens qui abusent du vin et des femmes, chez les blennorrhagiques ; mais, il est plus probable que les phénomènes qu'il a attribués aux varices appartenaient à la cystite. Ordinairement, ces dilatations vasculaires se présenteraient chez des sujets déjà avancés en âge (1) et coïncideraient (Quelquefois avec des lésions chroniques de la vessie, avec des calculs, ou encore seraient associées à des lésions prostatiques amenant une gêne de la circulation veineuse ; ce mécanisme explique comment elles peuvent encore être déterminées par la rétroversion de l'utérus (2), ou même par la présence d'un pessaire (Heim-Vœrgtlin). Elles pourraient avoir des liens de parenté avec certaines diathèses, le rhumatisme (3), l'arthrite. Ni Garrod (4), ni Todd (5), n'ont signalé l'hématurie liée à la goutte, quoique un certain nombre d'auteurs aient rattaché quelques hémorrhagies vésicales à cette cause, qu'on pourra peut-être incriminer par analogie, puisque les hémorrhoïdes rectales ont été regardées comme une manière d'être de la goutte larvée (6) et que les hémorrhoïdes vésicales coïncident quelquefois avec elles et paraissent une affection du même ordre. M. Simonet, médecin de l'hôpital du Midi, qui a plusieurs fois observé des hémorragies vésicales chez des hémorrhoïdaires, a remarqué que, souvent, ces sujets étaient atteints

(1) Duclos. — Note sur les varices du col de la vessie chez rhomme et sur le trait, de la rétention d'urine qui en est la conséquence par la sonde à demeure, in Bull.qén. de Tliérap., 1864, p. 494.

(2) Vœgstin. — Corr. Bl. fiïr sohw. aerste, — AUg.iWiener med. Zeitung. — The Cincinnati Lancet and clinic, 1879, New séries, t. III, p. 398.

(3) A. Mercier. — Anat. et phys. de la vessie au point de vue chirurgical. Br. In-S», 1872, p. 40.

(4) Garod. — Traité de la qoutle. Ed. Charcot-OUivier, 18G7, p. 571.

(5) Todd. — Clinical lecture on rases in which pus is found in the urine, and qout as it affects the hladder, in Med. Times and gaz., 1853, t. I, p. 539.

(ti) Trousseau. — Clin. méd. de l'Hôtel-Dieu, 4' éd.^ t. III, p. 3C6.

de varicocèle et il a rattaché à des phénomènes congestionnels du même ordre, se passant dans les vésicules séminales, une éjaculation sanguinolente chez un autre hémorrhoïdaire (1). Baraduc a encore noté la coïncidence des hémorrhoïdes vésicalos avec les varices du membre inférieur On a pu croire que ces dilatations étaient plus particulières à certains individus et à certaines races ; ainsi, Gavard (2) dit « qu'il arrive quelquefois, surtout chez les habitants de l'Inde, que les veines du col de la vessie deviennent variqueuses et produisent un pissement du sang », mais il ne s'appuie sur aucune observaion directe, et son dire n'est en somme qu'une opinion théorique sur la pathogénie des hématuries des pays chauds.

Les principaux symptômes attribués aux hémorrhoïdes vésicales sont la dysurie, la rétention d'urine et l'hématurie. La dysurie et la rétention durine débuteraient ordinairement d'une manière brusque, tantôt à la suite d'excès vénériens ou de libations trop copieuses, tantôt sans motif apparent. J. L. Petit (3) pense que les dilatations variqueuses de la vessie sont capables de produire la rétention d'urine, mais les hémorrhoïdes rectales pourraient l'amener aussi par compression ; il semble du reste admettre que les varices vésicales peuvent se développer consécutivement aux hémorrhoïdes rectales, de proche en proche. Cette rétention complète ou incomplète pourrait disparaître à l'établissement d'un flux anal, ou cesser brusquement après une hématurie. L'hématurie des varices vési3ales peut débuter de plusieurs façons : tantôt le pissement de sang est spontané et brusque, le sang vient pur, en plus ou moins grande quantité, quelquefois sans douleurs, d'autres fois avec des épreintes ou des douleurs intolérables ; tantôt l'hématurie se produit à la suite d'un effort. S'il y avait rétention d'urine au moment où la rupture vasculaire s'est produite, où môme sans cela, le sang peut s'accumuler dans la vessie et s'y coaguler en masse. L'hémorrhagie peut être assez abondante pour tuer le malade du coup, si surtout il est

(1) Communication orale.

('2) Gavard. — Traité de splanchnologie, 3° Ed., 1809, p. 468.

(3) J.-L. Petit. — Œuvres complètes. 1837, p. 764.

déjà affaibli par une autre cause, comme celui de M. Guyon ; dans d'autres cas, la mort pourrait arriver plus tard par le fait de la résorption urineuse au niveau de la plaie vasculaire. Si les hémorrhoïdes vésicales coïncident avec des hémorrhoïdes rectales, l'hématurie peut cesser brusquement lorsqu'un flux anal s'établit. Detharding et Knandt (1) avaient déjà noté que la première hémorrhagie pouvait être supplémentaire de la seconde, et Quarin, cité par Baraduc, rapporte qu'un moine accoutumé à un flux anal salutaire, fut pris après un excès de boisson d'un pissement de sang rebelle ; pour rappeler les hémorrhoïdes, il le fît asseoir sur un bassin d'eau chaude, ponctionna les hémorrhoïdes et le malade fut guéri.

En somme, si on doit admettre T existence des varices vésicales et la possibilité de leur rupture, les symptômes qu'on a cru pouvoir leur attribuer manquent trop de précision pour qu'on puisse établir un diagnostic autrement que par exclusion et comme possibilité. Ce serait surtout dans le cas de papillôme diffus, chez un hémorrhoïdaire, que, malgré un examen minutieux, l'hésitation pourrait être permise.

On peut rapprocher des hémorrhoïdes vésicales certaines productions décrites sous le nom de turn^urs érectiles ou caverneuses de la A'essie, qui ont pu donner lieu à des hématuries prolongées ou même mortelles, comme dans le cas de Langhans (2). Une tumeur décrite par Coles Parker (3) sous le nom de maladie organique de la vessie et formée de « plaies vasculaires, donnant l'apparence de veines variqueuses » pourrait bien être considérée comme un fait d'hémorrhoïdes. Mais, les lésions données par (jrross et par Broca (4) comme des tumueurs érectiles doivent rentrer dans le groupe des tumeurs villeuses, dont les auteurs ne les distinguent pas d'ailleurs.

(1) Thèses de Haller ; réimpr., t. VIL, p. 775.

(2) Langhans. — CavernÔser tumor (1er harnblase, in Arch. fur pnlh. anat. und phys., von R. Virchow, 1879, Bd LXXV, p. 291.

(3) Coles Parker. — The Lancet, 1829-20, t. I, p. 115.

(4) Broca. — Traité des tumeurs, t. II, 18Q9, p. 211.

Quoi qu'il en soit de la fréquence des hémorrhoïdes vésicales et de l'influence des diathèses et en particulier de la goutte sur leur production, il n'en est pas moins vrai que quelques goutteux présentent des hématuries, quelquefois abondantes, et qui peuvent rappeler jusqu'à un certain point les hématuries des cancéreux. Nous connaissons un goutteux à tophus qui a, depuis plus de dix ans, deux ou trois fois par an, dans l'intervalle des poussées douLeureuses, des hématuries quelquefois tout fait indolores, à tel point qu'il lui est arrivé plusieurs fois de ne s'en apercevoir que parce qu'il avait souillé son linge à la fm de la miction, d'autrefois avec dysurie et ténesme ; tantôt les urines ne sont teintes que pendant deux ou trois mictions, tantôt l'hématurie dure deux ou trois jours et l'urine contient des caillots. En tout cas, sitôt que le sang a disparu, et cette disparition est brusque et sans cause appréciable comme le début des troubles, tout est fini de ce côté, le malade ne sent plus sa vessie jusqu'à la reproduction des accidents. Mais, ces sortes de faits doivent être considérés avec réserve, tant que l'autopsie n'a point montré l'état de la vessie.

Parmi les hématuries spontanées et durables, nous citerons encore, au moins à titre de curiosité, certaines hématuries névrojOcithiques (Lancereaux) (1) qu'on a observées quelquefois chez des femmes hystériques et se produisant particulièrement à la suite de violentes colères.

Les tumeurs de la vessie autres que les cancers et le papillôme sont extrêmement rares, car la plupart des faits que les auteurs ont décrits sous le nom de polypes muqueux doivent rentrer dans ces catégories (2) ; mais il reste quelques cas de polypes fibreux que l'on doit laisser en dehors. Ces polypes fibreux^ gu'on a appelés qijplqucfois tumeûrs~TîbTO^pîàstîques (37 et qui paraissent être des fibromes ou des myômes, ont été le plus souvent rencontrés chez de jeunes sujets, quelquefois même

(1) Lancereaux. — Nouveaxi journ. méd., 1880, p. 44,

(2) Mercier. — Rech. sur le Ivait. des mal. des org. iirinaires considérc'es spéc. chez les hommes âgés, etc., 1856, p. 331.

(3) Guersant. — Arcli. fjén . de méd„ 18h3, 2«série, t. p. 311.

chez de tout petits enfants. Nous avons vu au Musée de Hunter la vessie d'un enfant de dix-huit mois qui présentait des polypes mutiples de la hase de la vessie et de la région prostatique de l'urèthre (\) ; cette pièce pourrait faire croire à l'origine prostatique de ces sortes de tumeurs, mais, on ne peut en trouver aussi chez les petites filles. Guersant (2) en enleva une chez une petite iille de 22 mois qui mourut sept jours après l'opération, et il en existe encore un exemple au Musée de Hunter (3). Ils ont des pédicules de dimensions variahles, mais quelquefois assez longs pour que la tumeur s'engage dans l'urèthre ; en effectuant sa migration, une tumeur de ce genre avait même déterminé une inversion de la vessie (4). S'ils s'appliquent sur le col vésical, soit à cause de la longueur de leur pédicule, soit à cause de leur volume considérable, ils peuvent déterminer la rétention d'urine (5) et ses suites; mais ils se distinguent toujours par l'absence ou le peu d'abondance des hématuries (6). En raison de l'absence d'hémorrhagies graves, on peut recourir au cathétérisme métallique et même à l'exploration avec le lithotriteur, qui permettrait d'établir le diagnotic d'une manière positive.

Quant au myxôme, on ne peut guère le reconnaitre que lorsque des fragments assez considérables ont été rendus p,vec l'urine ou détachés par la sonde.

Il reste un point très intéressant à élucider. Est-il possible de distinguer les différentes^formes de cancer de la vessie ? Il est bien certain que les véritables cancers, les carcinomes, les épithéliômes, les sarcomes ne peuvent pas être distingués entre eux, puisqu'il est à peu près

(1) Muséum of the Royal Collège of surgeons of England, n° 2,000.

(2) Guersant. — Gaz. des hôp., 18G8, p. 89.

(4) Godson. — Bristish med. journ., 1879, t. I, p. G30,

(5) Gersuny. — UeberpolyjDôse nicht[carcinomatose neubildungen der harnblkse, in Arch. f. klin. cliir,, t. XIII, p. 131.

(6) Birkett. — A case of fibrous polypus of the urinnry blndder witli obs., and a table of the recorded cases, in Lundon méd. chiv. trans, 1858, t. XXIII, p. 311.

impossible aujourd'hui de les distinguer, pièces en main, à simple vue, d'après leur forme anatomique macroscopique, et que la distinction par l'examen histolog-ique n'a été répétée qu'un nombre de fois très restreint. Mais, peuton différencier symptomatiquement les cancers, de la tumeur villeuse, du papillùme simple qui a été confondu avec les autres tumeurs malignes, à cause de la dénomination de cancer villeux qui lui a été donnée ? Les caractères des hématuries peuvent être, jusqu'à plus ample informé, considérés comme à peu près identiques dans les deux cas ; mais, ce n'est que dans le cancer que Ton peut trouver des urines d'odeur cadavéreuse. Exceptionnellement, lesjragments contenus dans l'urine ou ramenés par le catliétérisme peuvent faire établir d'emblée un diagnostic certain, lorsque des papilles se sont trouvées arrachées. Les douleurs lancinantes, en dehors de la miction, nese rencontrent jamais dans le papillôme simple; il ne se complique pas non plus d'engorgement ganglionnaire ni de généralisation qui sont d'ailleurs des exceptions dans le cancer. Les cancers, sauf quelques cas rares, donnent souvent à l'exploration par le palper abdominal combiné au toucher vaginal ou rectal la sensation d'une tumeur à consistance plus ou moins ferme, quelquefois irrégulière, pouvant acquérir un volume assez considérable. Le papillôme, au contraire, est assez rarement appréciable par ce moyen ; la masse chevelue donne souvent une sensation de mollesse, d'empâtement; d'autres fois on ne perçoit qu'une sensibilité localisée. Le catliétérisme donne dans le cancer une sensation d"un corps plus ou moins résistant, tandis que le papillôme, quand il est senti, et il l'est rarement, donne une sensation spéciale de mousse humide ou de barbe soyeuse. Lorsqu'il n'y a pas de tumeur, qu'on a affaire à un papillôme diffus, à un champ de papilles peu élevées, la sonde ne fait que provoquer une douleur locale analogue à celle que détermine le toucher rectal, comme dans l'observation suivante.

Observation XXL — Le nommé Clav..., âgé de 56 ans, peintre, est entré le 2 avril 188U à l'hôpital Nccker, dans le service de M. Guyox, et est couché uu n" 12 de la salle St~ Vincent.

Oe malade a été interrogé avec soin sur ses antécédents héréditaires qui ne présentent rien de particulier, ni au point de vue du cancer, ni au point de vue des affections de la vessie. Il prétend lui-même n'avoir jamais eu à souffrir du côté des organes génito-urinaires, sauf deux chaudes-pisses qu'il avait eues avant vingt ans et dont il ne lui était rien resté. Il y a un an, à la suite d'un exercice, il s'aperçut que son urine ressemblait à de l'eau rougie; elle resta ainsi pendant trois jours, puis redevint normale sans aucun traitement: trois ou quatre jours après, l'héma' turie reparut sans motif et cessa de môme sans douleur. Ces hématuries se répétèrent ainsi pendant six à sept mois ; en même temps, surtout dans les intervalles despissements de sang, la miction devint plus fréquente ; il lui arriva même d'uriner toutes les cinq minutes avec une sensation de brûlure dans Je canal; quand il urinait du sang, au contraire, la miction était moins fréquente et moins douloureuse. Pendant tout ce temps, l'état général resta bon et le malade ne maigrit point. Depuis trois mois, l'hématurie est devenue plus abondante et elle est persistante; elle varie seulement par la quantité du sang contenue dans l'urine, où on trouve quelquefois des caillots. Le malade dit cependant qu'il ne souffre pas, il est souvent plus de quatre heures sans uriner. C'est dans cet état qu'il entre à l'hôpital. Les urines offrent une coloration foncée de jus de cassis, sans trace de dépôt purulent au fond du vase.

Le toucher rectal montre que la prostrate est un peu volumineuse; mais elle nest ni dure, ni bosselée. La palpation abdominale combinée avec le toucher ne dénote ni tumeur, ni empâtement, mais cette exploration provoque un peu de douleur du côté droit. Pas d'engorgement ganglionnaire ni dans les aines, ni dans le bassin.

12 avril. Le malade pisse en moyenne par jour 3 litres d'urine qui présente uniformément la même coloration que le jour de son entrée, le repos na rien modifié ; il ne souffre pas. L'état général est bon, constipation : lav, purg.

24 avril. Les urines ayant paru un peu moins chargées de sang, on introduit l'explgrateur n" 20 qui montre que le canal est libre.

28 ai;riL L'hématurie n'ayant point augmenté les jours suivants et la pénétration de la sonde n'ayant point déterminé d'irritation vésicale, l'explorateur métallique est introduit. Il ne donne rien autre chose que la sensation d'un corps mou ou d'un épaississement du côté droit. M. Guyon compare le frottement que l'on perçoit à celui que donnerait une étoffe mouillée.

Jv

Diagnostic : production villeuse.

29 avrii. Injection intravésicale d'une solution de tannin à 1 pour 100.

30 avril. La quantité de sang n'a pas varié, mais l'injection n'a pas provoqué de douleur ni d'irritation.

5 mai. Nouvelle injection do tannin à la suite de laquelle le malade est resté neuf heures sans pisser, mais la quantité de sang dans l'urine rendue n'a pas varié.

7 mai. Nouvelle injection, même état, le malade reste 6 heures sans uriner après l'injection.

8 mai. Injection d'une solution de tannin à 2 O^O. On laisse dans la vessie un tiers d'une seringue de cette solution,

9 mai. Le malade n'est resté qu'une heure sans uriner après l'opération, et il a éprouvé une sensation de brûlure et des envies pressantes d'uriner. Nouvelle injection à 2 0|0, dont on laisse encore un tiers dans la vessie.

10 mai. La deuxième injection à 2 0^0 a été aussi mal supportée que la première. Les urines sont toujours foncées.

12 mai. Injection de tannin à 1 OiO.

13 mai. L'injection a été mieux supportée, mictions moins fréquentes, les urines sont hien moins colorées. Nouvelle injection à 1 0^0 .

15 mai. Augmentation très notable de la quantité de sang contenue dans l'urine, sans cause appréciable ; injection sous cutanée d'ergotine.

19 mai. Les urines sont un peu troubles au fond du vase. Toujours beaucoup de sang ; le malade se plaint d'une douleur continue dans les reins. On continue les injections d'ergotine. 12 ventouses sèches sur la région lombaire.

25 mai. Mô:r.e état, dépôt blanchâtre au fond du vase ; les douleurs rénales n'ont pas reparu, toujours autant de sang. On reprend les injections au tannin à 1 OiO.

26 mai. L'injection a été mal supportée comme précédemment. On en fait une autre en diminuant de moitié la proportion de tannin.

27 mai. Les urines sont un peu moins colorées. Nouvelle injection de la solution diluée.

28 mai. Même état local. L'état général est à peu près le même, le malade a un peu pâli, mais l'amaigrissement n'est pas considérable.

29 mai. Injection à 1 0[0 bien supportée.

30 mai. Les urines sont encore foqcéeg. Injection de tannin à 1,50 0[0.

2 juin. Injection à 2 0[0.

"iiuin. Amélioration pçu sensible. Injection à 1,75 OjO

5 juin. Urines moins colorées, même injection. Un peu de douleur lombaire.

8 juin. Deux injections par jour, une le matin et une le soir.

\2jitin. Les urines sont moins colorées, mais le malade perd l'appétit, digère mal, sa langue est un peu sèche, sans fièvre ; 0,30 de pepsine.

3 juillet. Aggravation de l'état général, le malade s'affaiblit et se décolore, perte d'appétit, langue sèche. Douleur lombaire, dépôt purulent au fond du vase, l'hématurie augmente. Injection de perchlorure de fer (20 gouttes dans un verre d'eau i.

Q juillet. ]\Iême état, l'hématurie ne cède pas; injections avec 30 gouttes de perchlorure de fer dans un verre d'eau. Appétit à peu près nul, vomissements bilieux.

iO juillet. Aggravation de l'état général, malgré les injections avec 40 gouttes de perchlorure de fer.

12 juillet. Le malade exige sa sortie.

Observation XXIL — Ladmirault ;Louis) , menuisier, âgé de 68 ans, entre à l'hôpital Xecker, le 11 juin 1879, dans le service de M. Guyon.

Cet homme a toujours joui d'une bonne santé pendant sa jeunesse et ne présente pas d'antécédents héréditaires. Depuis 3 ans, il a commencé à ressentir quelques douleurs dans le bas-ventre. Vers cette époque, il est tombé d'une échelle sur la paroi abdominale. Deux mois après, il s'aperçut pour la première fois que les urines étaient fortement teintes de sang; il lui arrivait même d'uriner du sang pur. En même temps, survinrent de légères douleurs pendant la miction; celle-ci devenait pUis fréquente. Ces symptômes n'empêchèrent pas le malade de se livrer à son travail ; seulement, quand il faisait un excès de fatigue, il était pris de douleurs dans les reins et le bas-ventre.

Au commencement de cette année, une recrudescence dans les douleurs, surtout à la fin delà miction, et l'apparition de nouvelles hématuries l'engagent à consulter. Il entre alors à la Charité où il reste une quinzaine de jours; à la sortie, les urines étaient i^edevenues claires ; il reprend son travail, mais il recommence bientôt à uriner du sang et à souffrir pendant la miction. L'état général s'aggravant, il entre à l'hôpital Necker.

Etat actuel. Le malade à une peine extrême à uriner; les envies sont très fréquentes et il éprouve pour les satisfaire des épreintes douloureuses. Les urines sont chargées de sang d'une coloration rouge sale. Douleur continue dans

la région lombaire La face est pâle, amaigrie, tout le corps présente une teinte jaune cachectique. Il n'y a pas de fièvre. Le palper hypogastrique fait constater une tuméfaction mal limitée dans la moitié droite de la région. Par le toucher rectal comlDiné au palper, on reconnaît que le plancher de la vessie est le siège d'une induration manifeste du côté droit. L'exploration directe avec le cathéter qui ne pourrait qu'être oi'fensive sans présenter aucun avantage, n'est point pratiquée.

Pendant un mois, les symptômes restent sensiblement les mêmes. Les urines sont toujours très sanglantes. Le malade s'affaiblit à vue d'œil, il a perdu l'appétit, et il vomit de temps en temps.

A partir du 15 juil/ef, les vomissements deviennent beaucoup plus fréquents, la faiblesse, l'amaigrissement et l'aspect cachectique augmentent. En même temps, la tuméfaction vésicale prend des proportions plus considérables, il existe maintenant une véritable tumeur facilement accessible à la palpation.

Pendant la nuit du 2 au 3 août survient une hématurie considérable: le malade rend sans grande douleur une quantité de sang pur qu'on peut évaluer à 300 ou 400 grammes. Des injections sous-cutanées d'ergotine renouvelées pendant deux jours semblent arrêter cette perte sanguine.

4 août. Il se produit encore ({uelques légères hématuries pures.

5 août. Les urines reprennent une coloration rouge brique.

9 août. Affaiblissement croissant, vomissements fréquents, pas de fièvre, pouls petit, exacerbation des douleurs vésicales et lombaires.

13 aoii^ Le malade est d'une pâleur de cire, il se plaint continuellement de douleurs atroces dans le bas-ventre. 11 meurt le lendemain, sans fièvre, sans trace d'agitation, dans un état d'épuisement absolu.

Autopsie. — L'examen des organes ne présente rien de particulier à noter, il faut signaler seulement des adhérences nombreuses dans le petit bassin reliant plusieurs anses intestinales aux parois de la cavité. La vessie adhère assez fortement en avant à la face postérieure du pubis.

Les reins sont gras et déformés. A la coupe, on note un peu de dihitation des calices et du bassinet. Ils ne présentent pas d'altération notable à l'œil nu. On ne trouve pas de ganglions dégénérés dans le mésentère.

Tout l'intérêt se concentre sur la face interne de la ves-

sic. La cavité de cet organe est presque entièrement remplie par une masse fongueuse, à surface irrégulière, tomcnteuse, qui est recouverte dans la plus grande partie de son étendue par la paroi vésicale, absolument saine dans toutes ses parties, excepté au niveau du point d'implantation du néoplasme. L'implantation se fait sur la paroi inférieure de la vessie, du côté droit, dans une étendue de 6 à7 centimètres dans tous les sens. Le tissu même de la tumeur est saignant et extrêmement friable. (Pièce au Musée Civiale, préparée par E. Monod).

En terminant, nous signalerons un fait assez singulier qui aurait pu en imposer et faire croire à une tumeur villeuse.

Observation XXIIL ~ La nommée Mould..., 30 ans, tapissière, entre le 30 avril 1880, à l'hôpital Necker, salle Sainte-Cécile, n" 2, servies de M. Guyon.

On ne trouve rien à noter du côté des voies urinaires, dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Elle fait remonter sa maladie à 1873 ; elle s'était levée 3 jours après son accouchement et elle croit avoir senti a que quelque chose lui craquait dans le ventre et se déplaçait ». Cependant, jusqu'en 1877, elle n'éprouva rien de particulier, sauf « une sensation de relâchement dans le bas-ventre». A cette époque, apparurent presque en même temps des douleurs paroxystiques dans les lombes, avec irradiations vers le sacrum et vers les aines, et des douleurs en urinant et surtout après avoir uriné. Par moments et surtout à l'occasion d'une fatigue, la malade avait des urines sanglantes succédant à des accès de coliques néphrétiques plus douloureux qu'à l'ordinaire. Les efforts de défécation étaient très souvent l'occasion d'un nouvel accès. Les urines sont ordinairement rendues en quantité normale, mais elles sont troubles, avec un dépôt blanchâtre contenant presque toujours des filets rouges ou des petits caillots sanguins.

Quant la malade entre à l'hôpital, elle ne peut rester en place. Ses douleurs rénales sont continues, il lui semble « qu'on lui arrache le rein », et 3 ou 4 fois par jour elle a des paroxysmes avec irradiations déchirantes vers les régions lombo-iliaques et ing\iinales, quelquefois même le long des cuisses jusqu'aux genoux. Ces accès, qui durent souvent près de deux heures et quelquefois plus, sont si douloureux qu'elle les compare aux douleurs de l'accouchement. Pendant ces accès, la miction est très fréquente et très peu abondante, l'urine est rendue presque goutte à

goutte et avec douleur très vive le long de l'urèthre ; et elle éprouve une sensation de déchirement dans tout le ventre, qui est le siège d'une sensibilité telle qu'elle ne peut pas supporter ses couvertures. Ces sensations cessent tout à coup avec l'émission d'une certaine quantité d'urine rose ou rouge. De temps en temps, on trouve dans les urines des graviers irréguliers d'apparence phoriphatique, du volume d'un pois. Dans l'intervalle des paroxysmes, la miction est toujours fréquente et douloureuse (10 à 15 fois par nuit et le double le jour).

Le toucher vaginal permet de sentir une tuméfaction extrêmement douloureuse du fond de la vessie, surtout marquée à droite. Cette tuméfaction, de consistance mollasse, donne la sensation d'une masse fongueuse du volume d'un petit œuf, accolée contre le col utérin dont elle est séparée par un sillon concave en arrière. Pas de ganglions engorgés. L'état général est toujours resté JDon, pas de fièvre.

La malade prend de la tisane de bourgeon de sapin, des capsules de térébenthine, des instillations intra-vésicales de l^orate de soude (4 p. 30i. Eau de Sail. — Jusqu'au 10 juin, on ne constate aucune amélioration notable ; c'est alors seulement que la tuméfaction de la base de la vessie commença à diminuer de volume et à devenir moins douloureuse. Cette diminution, en apparence spontanée, se fit très rapidement, si bien que le 18 on ne sentait plus qu'un épaississement à peine appréciable. Les symptômes douloureux s'étaient aussi graduellement amendés, mais la miction était toujours restée fréquente et pénible, et, de tem^js en temps, revenaient les accès de coliques néphrétiques avec pissement de sang.

19 mai. M. Guyon pratique la dilatation de l'urèthre sous le chloroforme, à l'aide de son dilatateur pour la lithotritie périnéale et il la pousse jusqu'à ce que l'introduction de lindex soit devenue facile. L'exploration directe ne permet de rencontrer à l'intérieur de la vessie, vers la partie postérieure du trigone, qu'une surface tomenteuse, comme boursoufflée, mais pas de tumeur.

La dilatation et l'exploration n'ont déterminé (|u"un léger saignement, dont on s'est facilement rendu maître par un lava2"e à l'eau boratée, mais, après son réveil, la malade souffrit beaucoup pendant toute la journée. L'incontinence durine fut complète pendant 4 jours, puis la malade commença à retenir un peu ses urines pendant le repos.

Depuis la dilatation uréthrale, les coliques et les douleurs en urinant et après avoir uriné n'ont pas reparu : mais l'incontinence a persisté à un certain degré pendant 6

semaines ; le rire, la toux, la non -satisfaction immôdiate de l'envie d'uriner ramènent la miction involontaire. Le sang n'a pas reparu dans les urines qui sont assez claires mais qui laissent toujours un léger dépôt blanchâtre. La malade n'urine plus que 10 fois en 'i4 heures.

.'JO juillet. Le toucher vaginal ne révèle plus aucun épa'ssissement, le fond de la vessie est souple et très peu douloureux. La malade part en convalescence au Vésinet.

L'existence d'une tuméfaction de la base de la vessie coïncidant avec des symptômes d'irritation vésicale et de l'hématurie pouvait faire penser à une affection villeuse; mais l'existence de coliques néphrétiques et l'évolution de cette tuméfaction ne plaidaient pas en faveur de ce diagnostic, que l'examen local a pu faire rejeter complètement. Ilestprohable qu'il s'agit ici d'un phlegmon périuréthral développé sous Tinfluence de l'irritation provoquée par le passage de graviers trop volumineux, ou trop rugueux. Plusieurs tumeurs inflammatoires de ce genre ont déjà été observées par M. Guyon dans les mêmes circonstances.

Pronostic.

Le pronostic du cancer de la vessie n'est pas complètement assimilable à celui du cancer en général, car les malades ne succombent pas à l'infection, mais à des accidents en rapport avec Je siège de la lésion. Le pronostic ne peut être basé que sur l'abondance et la répétition des hématuries et sur l'intensité des lésions rénales, trahie par la polyurie limpide d'abord, puis par la polyurie trouble qui indique que l'altération du rein est très avancée et irréparable; quelquefois, le dénouement fatal est encore précipité par une poussée de néphrite aiguë. Quant au papillôme simple, présentet-il une gravité moindre que celle des cancers ? Mérite-t-il la dénomination de fongus bénin, qui lui a été souvent appliquée ? Il n'est pas douteux que quelques papillômes ont une durée de beaucoup plus considérable que les cancers; mais, cependant, ils amènentla mort comme eux et par les mêmes procédés, i)ar les hématuries ou les troubles rénaux, et il n'est pas du tout prouvé que les tumeurs villeuses puissent persister toujours sans pro-

Yoquer d'accidents graves. Dans quelques cas rares, ils semblent avoir été une simple curiosité d'autopsie ; mais, on ne dit pas si les malades n'ont point succombé à une affection rénale. Si le papillôme simple, considéré comme forme anatomique, est en général une tumeur bénigne, il prend dans la vessie, en raison de son siège, une gravité spéciale ; cependant, il a cet avantage que, n'ayant point de tendance à envahir les tissus sous-jacents, il est possible, principalement chez la femme, d'extirper certaines tumeurs pédiculées, mais avec des chances de guérison radicale encore très discutables.

Rappelons que, dans certains cas,on voit des hématuries persister pendant des années, sans qu"on puisse percevoir aucun signe de tumeur, qui ne se manifestent que très tard et pourraient faire admettre à priori, que certaines productions morbides peuvent, après être restées longtemps superficielles, gagner en profondeur. La possibilité de ces transformations prend une certaine consistance quand on les rapproche des dégénérescences cancéreuses de certains papillômes ou certains angiomes qu'on observe dans d'autres régions.

Nous ne reviendrons pas sur les complications, nous rappellerons seulement que l'existence d'une pierre, quelle que soit la nature, est grave, non seulement en surajoutant des symptômes propres et accélérant le développement et la marche des complications inflammatoires : mais encore en exposant à de grands dangers dans la lithotritie ou dans la taille (1), qui peut devenir funeste en déterminant une hémorrhagie incoercible.

Traitement.

Dans la plupart des cas, la thérapeutique est définitivement impuissante, et on en est réduit à chercher à soulager en évitant de nuire (2) ; on doit se contenter d'un palliatif ; mais, dans d'autres cas et particulièrement pour les tumeurs villeuses, quelques chirurgiens n'ont })as hésité à agir plus énergiquement et à recourir à un traitement curatif.

(1) Coulson. — Tlie Lancet, 1854, t. I, p. !56.

(2) Cruvcilhier. — Ga:. des hop., 18'i'(. p. 211.

FÉBÉ.

Le traitement j^alUatif a préoccupé de tout temps les médecins qui, quelquefois,' n'étaient guidés que par un empirisme aveugle. Fred. Hoffmann regardait l'usage du lait comme très efficace pour diminuer Tacrimonie des urines chez les sujets affectés d'ulcères de la vessie, et Bayle et Cayol pensaient que c'est surtout lorsque les ulcères sont cancéreux que cet aliment produit de bons effets. Le lait peut, en effet, être d'une grande utilité, non seulement comme diurétique, mais comme excellent aliment et le seul aliment possible lorsque les malades ont les muqueuses desséchées, à la période de pyélo-néphrite. Les injections de lessive d'eau de chaux, coupée avec du lait, conseillées par Boyer, ne répondent à aucune indication spéciale. Je ne ferai que citer le traitement de la tumeur villeuse par la quinine à l'intérieur, employée par Street (de Yokohama) (1), son observation ne démontrant bien clairement, ni la nature de la lésion, ni l'efficacité du remède. La thérapeutique palliative doit en somme chercher à combattre principalement la douleur, la rétention d'urine, l'hématurie ; nous ne parlerons point du traitement de certaines complications, notamment des complications rénales qui ne présentent rien de particulier dans les cas qui nous occupent.

i La douieitr est efficacement combattue, dans la plu- /part des cas, par l'opium et ses dérivés ou par le chloral. Ce dernier est préférable parce qu'il détermine moins souvent des troubles digestifs qu'il est si important d'éviter dans toute affection cachectique ; et quelque soit le médicament que l'on a choisi, il vaut mieux l'administrer sous forme de suppositoires, de lavements ou d'injections ^hypodermiques suivant le cas. Mais, lorsqu'il existe déjà des complications rénales, l'opium peut déterminer l'urémie en diminuant la sécrétion, et il ne faut pas oublier que les maladies des reins rendent toxiques les médicaments actifs, même à petites doses (Bouchard (2).

(1) Street. — Philadelphia med. Times, may, 1879, p. 376.

(2) Chauvet. — Des dangers des médicaments actifs dans tes caa de lésions rénales. Thèse de Paris, 1877.

Les injections sous-cutanées de morphine, en calmant la douleur, paraissent aussi dans quelques cas agir sur l'hématurie et en amener la diminution et même la suppression, comme M. Guyon en a observé récemment un cas dans sa pratique privée. A la Salpêtrière, dans le service de M. Charcot, non avons vu plusieurs faits analogues, des injections hypodermiques de morphine suspendant les métrorrhagies du cancer de l'utérus.

La rétention d'urine a paru à quelques auteurs la seule indication du traitement (1), c'est en effet une des plus importantes. Quelquefois, la siniple introduction d'une sonde peut déplaceFfertumeuret les accidents restent un certain temps sans se reproduire ; mais, le plus souvent, il faut recourir au cathétérisme répété. Le séjour d'une sonde à demeure serait plutôt préjudiciable qu'utile ; et il faut se rappeler que, si lorsque la vessie est saine, le cathétérisme peut être répété pour ainsi dire indéfiniment sans danger, puisque Thompson a vu un malade qui s'est sondé pendant 22 ans (2) et nous avons vu dernièrement à l'hôpital Necker un prostatique qui se sonde depuis plus de 20 ans et se porte bien ; il n'en est plus de même lorsqu'il existe un état pathologique qui ne demande qu'une légère irritation pour déterminer une cystite qui peut être, à bref délai, le point de départ d'accidents mortels. Il faut donc, dans ces cas, sonder avec des sondes molles en caoutchouc, qui ont moins de chances d'êprovoquer Thériiorrhagie, ou l'irritation locale, et opérer avec la plus grande réserve et les plus grandes précautions.

Il peut arriver que le cathétérisme soit absolument impossible ; la sonde vient butter sur la tumeur qui s'applique sur le col, et ne peut plus avancer ; on ne peut ni déplacer, ni contourner la tumeur. Chopart a conseillé dans des cas semblables de traverser la tumeur d'outre en outre soit avec la sonde ordinaire, soit avec la sonde à dard ; Lafaye se serait servi avec succès de ce procédé

(1) Alph. Robert. — Des affections cancéreuses et des opérations qu'elles nécessitent. Th. de conc. de mcd. op., 1841.

(2) Thompson. — British med.journ., 1S7'J, t. I, p. 85-i.

sur Astruc(l), qui paraît avoir été plutôt atteint d'une hypertrophie du lobe moyen. Il s'agit là, d'ailleurs, d'un procédé aveugle et brutal qui n'est nullement recommandablo. Si, à la suite d'efforts patients et méthodiques, on reconR.<tissait l'impossibilité absolue de pénétrer dans la vessie parla voie naturelle, il vaudrait mieux établir une fistule urinaire, en pratiquantune boutonnière sous ou sus-pubienne, que l'on tiendrait ouverte à l'aide d'un tube à demeure ou à l'aide du tube à plaque analogue à la canule à trachéotomie conseillée par Thompson ; ou plutôt faire des ponctions successives.

Toutefois, quelle que soit la nature de l'intervention, il faut être prévenu que, s'il existe déjà des accidents rénaux, on peut, en touchant la vessie, déterminer une poussée aiguë et la mort quelquefois en deux ou trois jours.

U hé7naturie peut donner lieu à des indications différentes suivant que le sang, fourni graduellement et en quantité relativement faible, peut se mélanger à l'urine et être rendu librement avec elle, ou que l'hémorrhagie se fait brusquement et que le sang se coagule en masse dans la cavité vésicale qu'il distend.

Lorsque le sang est retenu dans la vessie, il détermine en même temps que les accidents ordinaires d'une perte de sang rapide, une rétention d'urine à laquelle il taut remédier immédiatement. Cet accident est, en effet, tellement grave, que A. Cooper a pu proposer dans un cas semblable la taille sus-pubienne. Mais, il est possible de remédier à l'accumulation de caillots dans la vessie par le procédé indiqué par Leroy d'Etiolles (2) et qui consiste à introduire dans la vessie une sonde au bout coupé, ou à larges yeux, et à aspirer le contenu de la vessie avec une seringue vide. Il n'est pas nécessaire d'enlever d'une seule fois tous les caillots, d'autant moins que leur extraction devient beaucoup plus facile quand ils ont été en partie dissociés par l'arrivée d'une certaine

(1) Vidal de Cassis.— Tr. éléni. de Path. externe, t. V, p. 366. (•2) Leroy d'Etiolles. — Recueil de lettres et de mémoiret;. 1844, p. 134.

quantité d'urine. La sonde à double courant peut encore rendre des services, dans cette circonstance, quand les caillots sont délayés. Il suffît quelquefois de faire placer le siège sur un coussin élevé pour faire changer do position les caillots et rendre la miction possible.

Quand récoulement du sang se fait librement, on peut recourir d'emblée pour l'arrêter à des moyens indirects ou directs.

Parmi les premiers, nous rangerons ceux qui agissent ,à distance par l'intermédiaire do modifications du système circulaire, de la contractilité vasculaire ou de la crase du sang. Rayer parait être le premier qui ait appliqué le seigle ergoté à la thérapeutique de ces hémorrhagies. ]\Iaîs, on s'est servi plus souvent dans ces derniers temps de l'ergotine ou plutôt de l'extrait d'ergot qui a été administré, soit par les voies digestives, soit en insjections hypodermiques faites dans la région hypogastrique. Cependant, il est assez rare que Tergot de seigle agisse efficacement, soit parce que son influence ne se fait pas sentir directement sur les vaisseaux qui saignent et qui sont généralement dépourvus de parois musculaires, soit encore parce que l'ergot détermine en même temps des contractions fîbrillaires partielles des parois musculaires de la vessie (1), qui ne sont guère propices à l'hémostase. On a employé encore à l'intérieur l'acide tannique, le perchlorure de fer, avec des succès divers; mais généralement sans améliorer beaucoup la situation du malade.

On a tenté une action directe sur le siège de l'hémorrhagie par les injections intra-vésicales. Nélaton a conseillé les injections d'eau froide; lIooper(2) s'est servi d'une solution d'acide gallique; M. Guyon préfère les solutions de tannin ou de perchlorure de fer. Ces médicaments doivent être employés d'abord à doses faibles, pour tàter la sensibilité locale du sujet qui est très variable. Le tannin, par exemple, peut |)rovoquer de l'irritation de la vessie, à la dose de 1 7o t^hcz certains sujets, tandis qu'une dose une fois plus forte sera parfaitement

(1) Peton. — De l'action physiologique et thérapeutique de l'ergot de seiqle. Thèse de Paris, 1878, p. 32.

(2) Hooper. — The Lancet, 1852, t. II, p. .J05.

Rupportée par un autre; le perchlorure de fer peut être injecté à la dose de 10 et 15 gouttes pour 100 grammes d'eau. Ces injections ne dôivênt^etre pratiquées qu'avec une grande réserve, parce qu'elles risquent de provoquer de la cystite, et, tout compte fait, elles ne réussissent que rarement à arrêter l'hématurie; il ne faut s'obstiner que lorsqu'on obtient dès le début un résultat favorable. Lorsque les urines épaissies par les détritus et les produits de l'inflammation de la vessie sont devenues extrêmement fétides, on peut tenter des injections désinfectantes ; mais, il faut rejeter complètement l'acide phénir. que, qui, même à des doses très faibles, peut déterminer l'inflammation de la vessie ; il faut préférer j'açide bori-^ que que l'on peut employer en solution de un et même plusieurs grammes pour cent sans inconvénient.

Peut-on poser la question de savoir si on peut obtenir la guérison radicale du cancer de la vessie ? Quant à ce qu'on appelle encore le cancer villeux, le papillôme, qui se distingue des cancers par ses caractères anatomiques et peut souvent en être séparé par ses symptômes, on en a tenté la cure radicale, il faut examiner les faits. Nous ne nous arrêterons pas au fait de Nicod (1) qui prétend avoir guéri un fongus par le cathétérisme quotidien pendant 45 jours; il ne prouve qu'une erreur de diagnostic.

L'opération de la cure radicale des tumeurs de la vessie a été dès longtemps conseillée et même pratiquée. Trouvant une tumeur dite cancéreuse pédiculée dans la vessie d'un cadavre, Dupuytren (2) pense que, si elle avait été reconnue pendant la vie, on eût pu par la cystotomie l'enlever en tordant la pédicule; Bracliet (3) conseillait à un jeune homme de 28 ans, qui rendait des hydatides dans les urines, de se faire tailler pour enlever la tumeur qu'il supposait siéger dans la vessie. Dans plusieurs cas, des opérateurs croyant ouvrir la vessie pour extraire une pierre, rencontrèrent une tumeur avec ou sans pierre, et enlevèrent la tumeur, soit par excision, soit par arrache-

(1) Nicod. — Arch. gén. deméc}., 1832, p. 417,

(2) Dupuytren. — Lancette française, 1828, t. I., p. 3.

(3) Brachet. — Revue médicale, r 183 1, t. IV, p. 105.

ment; plusieurs malades auraient guéri. Mais, on ne peut guère attacher crimportance au simple énoncé de ces faits que l'on trouve dans ces anciens auteurs D'autre part, Marc- Antoine Petit (de Lyon) (1), en taillant un jeune homme, trouva un polype qu'il n'osa enlever et le malade mourut de consomption un an après. S'il n'y a pas plus de danger à agir qu'à rester dans l'inaction, il est plus rationnel, étant donné que la vessie est ouverte, d'enlever la tumeur, au moins quand on peut l'enlever complètement, et quand on n'a pas à faire une trop vaste perte de substance.

Il y a moins longtemps que l'on a cherché à enlever les tumeurs de la vessie en connaissance de cause. Nous ne ferons que signaler ra?'?'ac/iemeniavec le lithotriteur, qui constitue une méthode aveugle et dangereuse, à laquelle il faut renoncer bien que plusieurs auteurs, après Civiale, aient cru en obtenir des succès. C'est ainsi que Vaché (2) croit avoir guéri un malade atteint de fongus en trois séances d'arrachement et d'écrasement, mais il ne dit pas l'avoir revu plus tard . Hermann Maas (3) aurait enlevé sur trois malades des tumeurs dites bénignes, mais sur la structure desquelles on ne peut guère être fixé, par un procédé non moins aveugle ; dans un cas, il introduisit dans la vessie une sonde à double courant, le polype entraîné par l'eau s'engagea dans la fenêtre du canal efférent et fut arraché au moment où l'instrument fut retiré ; dans deux autres cas où la sonde à double courant ne pouvait passer, il introduisit une sonde ordinaire, et remplissant la vessie d'eau phéniquée, il laissait à sa contractilité le soin de pousser le polype dans la fenêtre de la sonde. Il pense que les trois malades ont guéri radicalement, mais ils n'ont guère été suivis plus de deux ans et la nature de leur maladie n'est pas bien établie.

Leroy d'EtioUes fils, après avoir cité un cas où l'écrasement des polypes pédicules fut suivi d'accidents de

(t) Monfalcon. — Dict. des se. méd. (en 60), t*XLIV, p. 233.

{ï) Vaché. — L' expérience,, 1843, t. XII, p. 209.

(3) Hermann Maas. — Ueber polypôse Gntariirje excrescenzen der Mannlichen harnblase ; in Berliner klinischè Wochenachrifl, 1876, t. XIII., p. 48.

phlébite et de résorption purulente, préconise l'usage du porte-ligature de son père, qui permettrait d'écraser le pédicule de la tumeur (1). Ce procédé paraît manquer de précision, il est en effet difficile de diriger dans la vessie un porte-fîl sur le pédicule d'une tumeur, en supposant même qu'on sache exactement où il s'implante ; Civiale dit pourtant avoir obtenu quelques succès avec un trilabe porte-fil spécial de son invention.

Dans des cas où il avait cru distinguer des tumeurs peu saillantes au voisinnage du col, Civiale aurait encore obtenu de bons résultats de cautérisations légères, faites avec un porte-caustique inventé par lui.

Mais, toutes les raisons que l'on peut apporter en faveur de l'efficacité de ces manœuvres souterraines ne sont pas de nature à entraîner la conviction, d'autant moins qu'il s'agit presque toujours d'opérations faites pour une affection dont le diagnostic n'était point assis sur de solides bases.

Ce n'est que sur les opérations faites, sinon à ciel ouvert, du moins sous le contrôle du toucher direct comme on peut le faire chez la femme, qu'on peut se faire une opinion motivée sur la valeur de l'intervention opératoire dans les tumeurs de la vessie.

Chez l'homme, l'opération de la cure radicale ne peut se faire que par une ouverture arfiticiello, et elle a paru si difficile que, jusque dans ces dernières années, les chirurgiens avaient cru prudent de s'en abstenir. Elle est cependant possible, et elle a été exécutée par Billroth, qui enleva par la taille latérale combinée avec une incision sus-pubienne, un myôme sur un enfant de 1 2 ans (2) et avec succès ; par Wolkmann (3) qui enleva aussi un myôme à l'aide de la boutonnière périnéale combinée à la cystotomie sus-pubienne, mais son malade mourut de péritonite. Kocher (de Berne) (4) a fait la taille pour enlever un papillôme de la paroi postérieure de la vessie, chez un homme de 38 ans, dont laguérison

(t) Leroy d'EtioUes. — Traité de la gravelle et îles calculs iirinaires, 1866, p. 311.

(2) Gussenbaur. — Archiv. fur klin.chir., 1875, p. 411.

(3) Volkmann. — Arch. f. klin. cJdr., t. XIX, p. 682.

(4) Kocher. — Centralblatt fûrchir., 1876, p. 193.

s'était maintenue 15 mois après l'opération ; et Hum phry (1) extirpa une tumeur dite maligne, du volume d'une orange, par la taille latérale sur un jeune homme de "21 ans, la guérison ne s'était pas encore démentie au bout de 18 mois. Ces quelques faits démontrent la possibilité de l'extraction d'une tumeur de la vessie, même chez l'homme, par des procédés opératoires analogues à ceux qui sont en usage dans les cas de pierre ou de corps étrangers de la vessie; mais, on ne peut pas se faire une opinion sur l'opération qui mérite la préférence, car elle doit varier suivant le mode d'implantation de la tumeur et suivant son siège. Disons toutefois que la cystotomie sus-pubienne, conseillée par Senftleben ("2) et à laquelle Billroth et Wolkmann ont dû recourir, paraît offrir quelques avantages, en ce sens qu'elle porte sur une partie de la paroi vésicale qui est assez rarement dégénérée et parce qu'elle ouvre une voie plus large et plus directe.

Chez la femme, l'opération présente souvent une difficulté beaucoup moindre et on peut appliquer des procédés bien plus inoffensifs et plus sûrs, puisque l'on peut, dans un certain nombre de cas, par l'exploration digitale de la vessie, reconnaître d'une manière précise le siège et le mode d'implantation de la tumeur. Quelques tumeurs pédiculées ont pu s'engager dans Turèthre si facilement dilatable de la femme, et même s'éliminer spontanément, en provoquant des douleurs qui rappelaient celles de l'accouchement (3), ou seulement venir faire saillie à Torifice externe de l'urèthre, où elles se prêtaient merveilleusement à l'excision ou à la ligature (4 . Il était donc rationnel de suivre cette voie naturelle pour aller attaquer les tumeur vésicales qui ne s'y engageaient point spontanément. On a exécuté l'opération par différents procédés: on a, après la dilatation préalable de l'urèthre, fait la section du pédicule avec une chaîne d'écraseur.

(1) Humphry. — Brilish Med. journ.. 1878, t. II, p. 3G9.

("2) Gant. '- Di.sea.ses ofthe bladder, etc.. London, 1876, p. 74.

(3) Bryant. — Trnns. of the path. Soc. of London, 18G0, t. XI, p. 153 ; — et Brennecke : Centralblatt fiir Gyncek., avril 1879 ; — Med. Record, 1879, p. 237.

(4] Thienemann. — Medicinische Zeitung, 1844, n- 9.

Schatz (1) a enlevé par ce procédé, sur une jeune fille de 18 ans, une tumeur villeuse de la face postérieure de la vessie qui se reproduisit et fut enlevée une seconde fois par récraseur,puis, par la section avec deux anses de fil passées par le vagin, qui aurait donné la guérison dont il n'en indique pas la durée. On a utilisé de la même manière le serre-nœud, en se servant ou non de pinces pour aider à placer le fil ou la chaîne. D'ailleurs, la simple torsion à l'aide de pinces peut suffire, lorsqu'il s'agit d'une tumeur à pédicule très délié. Enfin, on a pu, après avoir attiré la tumeur avec des pinces, en réséquer le pédicule avec des ciseaux courbes (2).

Mais l'urèthre n'est pas la seule voie par où on puisse extraire les tumeurs vésicales chez la femme. Knowsley Thornton (3) pense qu'on pourrait encore, suivant les cas, atteindre soit par la taille vaginale, soit par la cystotomie sus-pubienne, soit enfin à travers le péritoine en ouvrant la paroi antéro-supérieure de la vessie, Norton (4) aurait enlevé deux tumeurs villeuses après avoir incisé la paroi antérieure du vagin et décollé la vessie, et une de ses malades a guéri.

Braxton Hicks (5), après avoir enlevé par l'urèthre une tumeur en chou-fleur, a cherché à assurer la guérison en touchant la surface de section du pédicule aA^ec du perchlorure de fer, sans du reste éviter le retour des accidents au bout de six mois. Dans un cas d'Alexander (6), où il s'agissait d'une tumeur villeuse, bien qu'on eût pu détacher par le grattage ce qui pouvait rester autour du pédicule, la reproduction des symptômes nécessita une nouvelle opération 15 mois après, et il n'est pas dit combien de temps la nouvelle guérison s'est maintenue.

En somrne, il est possible d'enlever une tumeur de la vessie, et les malades peuvent guérir de l'opération ;

(1) Schatz. — Centralblatt fur die medicinischen Wissenchaften. 1877, p. 432.

(l) Jon. Hutchinson. — Med. Times and, gaz.. 1857, t. I, 460.

(3) British med. journ, 1879, t. I, p. 820.

(4) The Lancet, 1879, t. I, p. 740.

(5) The Lancet, 18G8, t. I, p. 686.

(G) The Lancet, 1878, t. II,' p. 209.

mais, lorsque la tumeur est de nature cancéreuse, estelle opérable avec profit pour le malade ? Par cela même qu'il s'agit d'un cancer, on ne peut pas compter sur une guérison radicale ; peut-on au moins augmenter les chances de survie, ou améliorer le sort du patient ? Si les douleurs sont assez intenses et assez continues pour entraver les fonctions, si les hématuries sont assez abondantes et répétées pour amener rapidement l'épuisement et la mort, s'il s'est produit rapidement une rétention d'urine dont on connaît la cause, on pourrait songer à l'opération, qui aurait d'autant plus de chances de succès qu'il n'existerait aucune trace de propagation, que les reins seraient sains, que la tumeur serait pédiculée ou aurait une base d'implantation étroite et assez éloignée des orifices des uretères pour que ceux-ci ne fussent pas atteints. L'opération serait au contraire inutile ou dangereuse s'il existait déjà des lésions rénales dont le traumatisme ne pourrait que stimuler les progrès, ou si les parois de la vessie étaient envahies dans toute leur épaisseur et sur une grande étendue ; car, sans compter les chances d'infiltration d'uriae,il serait à craindre que la récidive ne laisse pas à la cicatrisation le temps de s'achever. Quant à l'ablation partielle ou à l'écrasement, il faut les rejeter comme inutiles ou dangereuses ; il en est de même de l'espèce de ramonage à la curette pratiqué par Heim-Vœgtlin dans un cas de sarcome. On doit môme rejeter le grattage avec le doigt, comme moyen de diagnostic ; car on ne peut pas prévoir quelle quantité de sang laissera échapper la plaie que l'on produit.

Les cancers se présentent rarement dans des conditions telles qu'on puisse espérer les traiter utilement par l'opération ; il n'en est point de même des papillômes, qui constituent souvent des tumeurs nettement pédiculées et sans altérations considérables do la muqueuse au voisinage de leur implantation. Lorsque le diagnostic peut être bien établi, et chez la femme, il peut presque toujours l'être absolument par l'exploration digitale, on est en droit d'entreprendre l'ablation de la tumeur, car, si on n'a point encore obtenu laguérisondéfinitivedupapil-

lôme, on a pu voir du moins, à la suite de l'opération, la disparition plus ou moins complète des symptômes pendant un an ou dix-huit mois {{) ; et c'est là un bénéfice dont on ne doit pas priver le malade, surtout si l'opération est relativement facile et peu dangereuse comme chez la femme.

Quant aux papillômesen nappe ou aux groupes papillaires qui se rencontrent autour d'une tumeur villeuse et qui, grâce à la vascularisation exagérée de la muqueuse dans la région, doivent concourir rapidement à la reproduction des accidents, on ne peut guère agir contre eux, à cause de la difficulté non seulement de les délimiter, mais même quelquefois d'en constater l'existence.

(1) Dans un cas de Bryant, la guérison s'était maintenue au bout de huit ans, mais la nature de la tumeur n'est pas bien déterminée {British med. journ.), 1879, 1. 1, p. 821.