MANUEL OPÉRATOIRE

Avant d’entreprendre le manuel opératoire, nous devons décrire la structure et le mécanisme de l’instrument qui doit nous servir à pratiquer la ligature en masse du col. Sa structure et son mécanisme est le même que celui du serre-nœud de Graefe, avec la seule différence que son anneau terminal est aplati de manière à présenter j une ouverture en forme de fente étroite, au lieu d’un orifice circulaire. Pour lien constricteur, on peut y adapter toute .espèce de fils, chanvre, soie, argent, mais le fil de fer convient mieux parce qu’il est flexible en tous les sens, et jouit en même temps d’une rigidité suffisante pour qu’on puisse en former une anse fixe, susceptible d’être introduite toute ouverte dans le vagin.

U existe trois constricteurs différant seulement par leur volume : le grand, moyen et petit; c’est du moyen dont nous avons besoin, et que nous allons par conséquent décrire. U offre, en effet, assez de puissance pour venir à bout d’une tumeur carcinomateuse du col, quelque dure et résistante qu’elle soit. Sa longueur est de 30 centimètres, et le diamètre de sa vis est de 6 millimètres ; l’un des bords de son anneau est arrondi et un peu déprimé; l’autre est un peu plus saillant. Dans la rainure de la branche cannelée, se trouve une vis sur laquelle peut rouler facilement un volant à trois branches de 4 centimètres de rayon. L’extrémité de la vis présente un crochet

particulier, sur lequel doivent être fixées les ligatures.

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Arrivons maintenant au manuel opératoire que nous diviserons, à l’exemple de M. Maisonneuve, en trois temps.

1er temps. — Application des érignes. On fait coucher la malade sur le bord du lit, les cuisses écartées et maintenues dans cette position par des aides ; le chirurgien introduit alors l’index de la main gauche dans le vagin, le long duquel il fait glisser la pince de Museux jusque sur le col, qui se trouve être pénétré profondément par les griffes de cette érigne. L’exécution de ce premier temps n’est pas sans difficulté, et exige de la part du chirurgien une grande prudence et de grandes précautions. En effet, si ces érigées sont implantées trop bas, elles laissent en dehors d’elles une partie malade que l’anse du fil ne pourra comprendre; si elles sont placées trop haut, elles peuvent pénétrer dans le sillon que le vagin forme en se continuant sur le colvet dès lors l’on comprend la gravité de : cet accident qui produirait la constriction du cul-de-sac péritonéal postérieur.

2e temps. — Introduction du constricteur . On arme d’abord le con- : stricteur de son lien de fil de fer, avec lequel on forme une anse*) assez capable pour pouvoir embrasser la tumeur, et dont on fixe les;, deux bouts au crochet destiné à les recevoir. On donne ensuite àii cette anse une position verticale par rapport à l’instrument, et on i l’introduit légèrement dans le vagin^ en lui faisant suivre la direc-j tion de l’index de la main gauche qui lui sert de guide, jusqu’à ce c qu’on arrive à la tumeur du col ainsi limitée par les érignes déjà j appliquées.

3e temps. — Constriction. La tumeur étant ainsi I i mi tée et em-n brassée par l’anse du lien constricteur, le chirurgien tourne légère-o ment le volant de la vis, tandis que de la main gauche il tient l’in-in strument immobile. Après avoir exécuté quelques tours de vis, onc

doit s’arrêter pour explorer avec l’index fie la main droite, si l’anse occupe bien sa place et si elle ne s’est pas déviée, et lorsqu’on s’est ainsi bien assuré que tout est en règle, on fait tourner de nouveau le volant jusqu’à ce que la section de la tumeur soit achevée; c’est dans cette dernière partie de l’opération que la douleur s’éveille seulement pour ne durer que deux ou trois minutes. Une fois l’opération terminée, le chirurgien doit s’informer, par le toucher vaginal, s’il n’est pas resté certaine portion de tissu morbide.

L’opération n’est pas suivie ordinairement d’hémorrhagie.

Pansement. On introduit des boulettes de charpie sèche dans le vagin jusque sur la surface traumatique, pardessus lesquelles on en applique d’autres imbibées de teinture d’arnica ou de tout autre i agent antiputride, qui, par sa présence et son contact, doit s’opposer à la putréfaction des liquides exsudés à la surface de la plaie, i On soutient le pansement avec un bandage en T double.

Comme suites ordinaires de l’opération , on observe que la sur- 1 face de la plaie, dont les orifices des vaisseaux ont été vivement contractés, ne sécrète dans les premiers jours qu’une sérosi'é faible i et roussâtre ; ce n’est en général que vers le quatrième jour que s’établit la période de suppuration, précédée d’abord d’un travail phlegmasique qui produit plus ou moins de réaction sur l’état général, suivant les sujets et selon qu’ils sont plus ou moins susceptibles. La cicatrisation commence et se termine ordinairement au i bout de cinq à six semaines. Les accidents inflammatoires et l’infection purulente sont très- rares, lorsque ce procédé a été employé selon les règles de l’art et à moment opportun, tandis qu’ils • sont très-fréquents dans les autres méthodes, surtout dans celle de l’excision.

OBSERVATION ire.

Marie Gérard est âgée de 54 ans ; après avoir couru les hôpitaux de consultations en consultations, elle se décide à rentrer à l’Hôtel— Dieu le 20 février 1860, dans la salle Saint-Paul, où elle est couchée au n° 22. Soumise à l’exploration de M. Maisonneuve, il fut reconnu qu elle avait une affection carcinomateuse du col de l’utérus à la lèvre antérieure, qui datait^ au dire de la malade, de plusieurs mois. Elle éprouvait de violentes douleurs dans les reins et le fondement. Ses forces s’étant beaucoup amoindrfes, et voyant que son état allait de mai en pis, elle accepta de grand cœur l’opération que lui avait proposée le chirurgien. Le jour de l’opération étant indiqué, elle fut portée à la salie d’opération où elle fut couchée sur un lit, les cuisses écartées et maintenues par des aides. Après avoir exécuté le premier temps de l’opération, c’est-à-dire l’application des érignes, le constricteur fut porté jusque sur la tumeur qui tomba au bout de deux minutes et demie après la constriction. Elle ne paraissait pas beaucoup souffrir, si ce n’est pendant une minute.

Ensuite il fut fait le pansement que nous avons décrit. La tumeur, soumise sous le champ du microscope, fut reconnue de nature cancéreuse, et I on constatait très -bien les cellules à noyaux caractéristiques. Les suites de cette opération furent très* favorables, il ne se produisit aucune réaction inflammatoire; le lendemain la malade demandait à manger; il lui fut accordé deux bouillons, puis des potages, et enfin elle digérait très-bien la viande. La surface de la plaie, pendant les premiers jours, sécrétait un liquide séro sanguin qui devint plus tard purulent, mais qui diminua promptement.

Le 10 mars, la cicatrisation était complète, et la malade n’attendait que d’avoir recouvré entièrement ses forces, et ce fut vers le 1er avril qu elle sortit guérie, du moins de son opération.