Du cancer du foie

Les auteurs recommandables qui ont décrit le cancer du foie se ont attachés à en taire cou aitre les lésions anatomiques plutôt ue les symptômes , la marche et les caractères différentiels; aussi rouve-t-on à grand’peine , dans les pages consacrées à la desription de cette maladie , les éléments d’un diagnostic souvent, rès-difficile On verra cependant que les symptômes offrent des articularités qui peuvent conduire assez sûrement à reconnaître la Rature , le siège du mal, et les lésions nombreuses dont il s’accomagne ordinairement.

Le cancer du foie n’est ni aussi rare ni aussi fréquent qu’on l’a it. Je n’en ai recueilli , pour ma part, que quatorze observations omplètes et suivies de nécropsie. Dans six autres cas , la preuve natomique m’a manqué; mais les symptômes ont été si manifestes, ue je n’ai pu conserver le moindre doute sur la nature de l’affecion hépatique. Ce nombre de cas ne paraîtra restreint qu’à ceux lui n'ont pas compulsé les monographies dont cette maladie a été e sujet. Les travaux de MM. Andral , Cruveilhier, Heyfelder, Le-

bert , sc composent chacun d'un nombre de faits particuliers infé rieur à celui qui sert de base à ce mémoire.

Anatomie pathologique. — Ou’entend-on par cancer du foie Cette question, très-embarrassante, n’étonnera que ceux qui sj contentent cl’un examen superficiel et qui appellent cancer tout< lésion qui y ressemble par ses caractères extérieurs. J’ai la convie tion qu’on a décrit sous ce nom des produits morbides qui en dif fèrent sensiblement. Cette erreur tient à ce qu’on n’a pas examii toujours avec le microscope les lésions réputées cancéreuses , o à ce que l’histoire clinique de la maladie n’a pas toujours et recueillie par la même main qui en explorait les désordres cadave riques. 11 ne faut pas se dissimuler toutes les difficultés qui rattachent à la détermination du cancer du foie. Si l’on ne vei| donner ce nom qu’aux produits morbides dans lesquels on trouv| la cellule complète , les noyaux ou le tissu fibroplastique , on él minera du nombre des cancers des lésions qui donnent lieu à d( symptômes identiques à ceux que provoque le véritable cancer ; e sorte que l’on se trouve placé dans l’alternative ou de trop re* treindre la maladie ou de lui donner un sens trop étendu. Qu’e remarque bien qu’en pareille circonstance , on ne peut plus fait intervenir, comme caractère de la maladie, les symptômes, marche ou les signes du cancer. On a déjà beaucoup de peii à reconnaître le cancer externe à l’aide de cet ensemble de phi nomènes ; à plus forte raison, lorsque le mal siège dans il organe tel que le foie. Là , plus que partout ailleurs , l’intervei tion de l’étude microscopique est indispensable , quoiqu’elle me raisse insuffisante pour caractériser la maladie dans un grai nombre de cas. En effet , j’ai examiné avec cet instrument un ass grand nombre de cancers hépatiques , j’ai vu la cellule manqu dans presque la moitié des cas; le plus ordinairement, elle ét; remplacée par des noyaux très-distincts, mêlés à une grande qua tité de granules de graisse. Enfin, dans un très-petit nombre cas, les cellules, les noyaux et le tissu fibroplastique, faisaie entièrement défaut, quoique les caractères extérieurs de la tume fussent ceux que l’on assigne ordinairement au cancer. C’est ce q est arrivé dans trois cancers constitués par une matière blanch diffluente, miscible à l’eau qu’elle émulsionnait. Les parties rame

ies, semblables en tout à la lésion qu’on est habitué à considérer orame le squirrhe, ne contenaient ni cellules ni noyaux ; il en était e même des portions dures et encore consistantes de la tumeur. Je ’ai pu retrouver le moindre vestige des éléments histologiques du ancer dans un fongus hématode, ni dans une mélanose lobulaire u tissu hépatique que je décrirai plus loin. Il faut donc se moner rigoureux sur le choix des faits qui peuvent servir de matéjiaux pour composer l’histoire du cancer du foie et ne considérer "''mme tels que les affections qui présentent de la manière la plus éviente l’élément cellulaire ou le noyau caractéristique; j’avouerai utefois qu’en soumettant à cette loi impérieuse les faits que j’ai Jbservés, je me suis vu contraint de cesser de regarder comme s“°ucéreuses des maladies du foie qui en ont offert tous les sympmes et qui passent encore pour telles, quand on n’exige pas la ndition microscopique sine qua non dont j’ai parlé précédement. La discussion qui s’est élevée à ce sujet, au sein de l’Académie médecine (1854), prouve combien il est difficile de décider une reille question.

re™ J’ai étudié dans presque tous les cas la cellule hépatique, pour ir si elle subit une altération appréciable, je n’ai pu en surprendre icune; tantôt elle reste avec ses granulations et sa transparence durelles , tantôt elle s’infiltre de graisse ou de matière colorante lune. Le cancer ne fait évidemment qu’écarter, comprimer la celile, les vaisseaux sanguins, les conduis biliaires, et les autres élé- |ents du foie.

On reconnaît assez généralement dans le cancer hépatique la [rme encéphaloïde et la squirrheuse. Cette distinction ne reposeque irune comparaison encore plus inexacte pour le foie que pour les i très organes. En effet, rien ne ressemble moins à du tissu encéîaloïde, soit cru, soit ramolli, que certaines tumeurs charnues |un rouge noirâtre, entrecoupées de zones, de stries blanchâtres, de sang épanché ou infiltré. J’en dirai autant des tumeurs for- |ées par le détritus d’une matière blanche, comme du plâtre déré, et qui ne renferme que de la matière grasse et de la bile épan- Jée. En les appelant squirrhe ramolli, on me paraît alors abuser cette expression, qui manque tout à fait de rigueur. Quoi qu’il soit, les masses cancéreuses colorées en rouge sont plus commes que celles qui offrent une disposition en stries ou rayons

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blanchâtres ; je n’ai rencontré le cancer qu’à l’état de masse et noni d’infiltration. Dans un cas cependant, tout le foie était parsemé de granulations qui ne dépassaient pas le volume d’un grain de semoule, j et en même temps de nombreuses masses de la grosseur d’une lentille , dans lesquelles le microscope a montré des cellules et des] noyaux.

Les lésions sur lesquelles je m’arrêterai plus spécialement sont! celles qui accompagnent le cancer; leur fréquence est telle, qu’on] peut dire que le cancer est la moindre des altérations hépatiques. On trouve presque toujours un ou plusieurs des éléments du foie jj altérés à différents degrés. Il importe de mettre en relief ces désordres, qui peuvent rendre compte des symptômes observés pendant la vie et de la marche de l’affection.

On constate : 1° différents degrés d’ hyperémie et d’anémie 2° très -rarement X inflammation , 3° des hémorrhagies , 4° hj dégénérescence graisseuse , 5° la cirrhose , 6° la maladie de le | capsule de Glisson.

A. Hyperémie et anémie. Pour bien juger la véritable naturel des altérations hépatiques et reconnaître si les rougeurs qu’on renj contre sont le résultat de la congestion mécanique , cadavérique oi inflammatoire, j’ai l’habitude de laver le foie. Cette opération coj siste à faire passer un courant d’eau continu pendant vingt quarante minutes et plus par la veine porte, après qu’on a examin| et noté soigneusement la couleur et les altérations diverses qui présentent à la surface du foie. Cet organe se décolore, se dépouili de tout son sang avec une promptitude très-grande, quand n’est le siège d’aucune hémorrhagie, d’aucune inflammation. E| soumettant l’organe affecté de cancer à ce lavage, on voit disp» raître entièrement les rougeurs générales et partielles qui déperj dent delà congestion simple, celle qui entoure les tumeurs eanci reuses ; d’autres également partielles, et qui semblent précéder formation organique, persistent même après l’injection d’ui| grande quantité d’eau.

I.’hyperémie se montre souvent à la surface du foie, sur les ti meurs cancéreuses sous forme d’arborisations ou de stries rayonnéj élégantes, qui tiennent à la présence de vaisseaux en grande pari) artériels, qui ont leur siège ou dans le péritoine ou plus souvent c

ore dans la capsule de Glisson, ainsi que je m'en suis assuré pluie urs fois.

J’ai rencontré des hyperémies partielles dans des points où il l’existait pas de dépôt cancéreux : là le tissu hépatique, d’un |ouge foncé, laissait apercevoir aisément ses deux substances : la pune était plus ordinairement d’un rouge marqué , ce qui la faisait jessembler à la portion rouge ambiante. Le passage de l’eau diminuait parfois l’intensité de la couleur rouge , mais ne l’enlevait pint. Je considère cette épreuve comme décisive et propre à débontrer qu’un travail d’hyperémie phlegmasique s’est établi dans (e point. Dans les congestions les plus fortes et les plus générales, b suis toujours parvenu à décolorer le tissu fortement rougi dans es deux substances, et si parfois, au milieu de cette hyperémie, oit mécanique, soit cadavérique, il existait quelque portion du oie enflammée, elle conservait sa rougeur propre; celle-ci devenait

|nême plus évidente encore, à cause de la décoloration des tissus

nvironnants. Rien n’est plus facile que d’opérer ainsi dans les amphithéâtres des hôpitaux, où l’on dispose d’un courant d’eau que j’on dirige par la veine porte à travers le foie. Une injection avec pne matière colorante serait loin d’offrir les mêmes avantages , orsqu’il s’agit de déterminer la nature, le degré et le siège des rougeurs par congestion sanguine.

On peut aussi , par ce moyen , constater la déchirure des vaisseaux soit au milieu des masses cancéreuses ramollies, soit ailleurs, pt le degré de perméabilité plus ou moins grande du système de a veine porte ou des veines hépatiques ; j’ai aperçu de cette manière la dilatation variqueuse de quelques rameaux de la veine porte. Du reste , cette lésion est aussi très-commune dans les affections du foie autres que le cancer.

J’ai vu souvent des tumeurs cancéreuses entourer les principales branches de la veine porte à son origine, lui former une espèce de panai extérieur, sans que la veine fût pour cela comprimée ou enflammée. Dans des cas semblables , il est plus facile d’imaginer que pe démontrer l’existence de la gêne extrême de la circulation hépatique. J’ai souvent vu avec surprise l’eau couler librement parla peine porte, que je supposais parcourue très-difficilement pendant a vie par le fluide sanguin. Par contre, j’ai découvert des ob-

structions dans des points où je ne les aurais pas soupçonnées san l’injection; elles sont beaucoup plus rares que l’état opposé. L veine porte m’a offert de fréquentes dilatations partielles.

2° Inflammation. Les congestions phlegmasiques sont beaueoi plus rares, même autour des masses cancéreuses, qu’on serait tei de le supposer. J’ai été témoin de plusieurs cas de cancer dont parlerai plus loin , et dont la marche a été suraiguë et aceompl gnée d’une fièvre continue exacerbante. On aurait pu croire qj des hyperémies se seraient développées autour des produits m< bides ramollis ; il n’en était rien ; point de suppuration ni de rj mollissement du tissu hépatique; des congestions partielles, hémorrhagies interstitielles, voilà tout ce que l’on rencontre dî le foie profondément désorganisé. Cependant certaines rougeil partielles, tantôt brunâtres , tantôt d’une teinte assez claire, oc< pant les deux substances, la rouge particulièrement, et résisfd au lavage à grande eau, me paraissent appartenir à des hépatii

Anémie. Les auteurs n’indiquent pas le moyen de distingue! l’anémie de la dégénérescence jaunâtre , et en effet, il est souven| difficile de se prononcer sur les lésions que présentent les cara< tères extérieurs de ces deux maladies. L’anémie provoquée par 1] lavage du foie à grande eau offre le type de cette altération, (| l’on fera bien de se familiariser avec elle , si l’on veut être sûr la reconnaître partout où elle se présente. Je l’ai vue générale darj un cas (obs. 3). Le foie, qui pesait 5 kilogr. , était envahi par d< cancers si nombreux et d’un tel volume, que le peu de tissu hépï tique interposé entre eux était devenu exsangue, d’une coulei grise cendrée; les deux substances étaient confondues en une seulj qui avait la consistance normale et ne laissait écouler aucune quat tité de sang. Tels sont, en effet, les caractères de l’anémie hépd tique. Le microscope ne laisse apercevoir aucune lésion appréciab[ dans la cellule. L’anémie partielle est beaucoup plus fréquente, et montre sous forme de plaques plus ou moins étendues, irrégulière] d’un jaune grisâtre, d’intensité variable; la substance rouge perd couleur et se confond avec la jaune, dont elle prend tout à fait] teinte, en sorte qu’il devient difficile de lesdistinguer l’une de l’auti

ommençantes; ce cas est rare. Il en est des cancers du foie comme es tubercules pulmonaires, on voit le plus souvent autour d’eux î tissu pulmonaire conserver toute son intégrité; le tissu hépaique se trouve dans les mêmes conditions.

3° Hémorrhagies. La forme la plus commune consiste dans des laques, en général peu étendues , d’apoplexie du tissu hépatique. æs points occupés par celte lésion sont d’un rouge-brun. Tantôt es stries, des sortes de circonvolutions noirâtres, se dessinent au lilieu de la substance rouge principalement affectée , tantôt des laques noirâtres, de dimension variable, qui comprennent les eux substances. Rien ne peut enlever le sang ainsi combiné avec p tissu glandulaire, dont la consistance est accrue.

L’épanchement sanguin au milieu des tumeurs cancéreuses ramollies a été trop souvent mentionné par tous les auteurs pour ue je m’y arrête. J’ai observé un cas dans lequel un cancer encchaloïde du volume du poing avait envahi le lobe gauche en totaté et avait fini par s’ouvrir à la partie supérieure et convexe de fe lobe. La mort a été instantanée, par suite d’un épanchement [mguin considérable qui s’était effectué en partie dans l’abdomen, p partie dans une poche cancéreuse creusée aux dépens des masses janglionnaires rétropéritonéales. Le cancer avait fait irruption lissi dans les veines mésentériques.

I Un autre cas plus curieux d’hémorrhagie à foyer multiple, et

lion aurait pu prendre pour un fongus hématode, s’est présenté ■mon observation (obs. 6). Un homme âgé de 41 ans, malade deluis six semaines au plus , offre , à son entrée à l’hôpital Neeker ■ 7 juillet 1854), tous les signes d’une maladie cancéreuse des langlions du mésentère, et de ceux qui entourent le pancréas, le plore et le duodénum. On trouve, en effet, dans ces points un ffreux cancer eucéphaloïde en détritus; la même matière dans le Ibe droit du foie; dans le lobe gauche , huit â dix tumeurs , dont lielques-unes du volume d’un œuf, charnues et infiltrées par un kng noir, épais, qui s’en écoule par la pression. A l’aide du la- Pge, on les décolore un peu, et alors elles ressemblent à des lasses fibrineuses fermes et résistantes ; elles sont toutes assez rélulièrement arrondies, rougeâtres, placées à nu dans le parenlymedu foie, dont le tissu sain n’a fait que s’écarter et se con*

denser un peu pour les recevoir. On les énuclée facilement avec les doigts, et Ton peut s’assurer ainsi que le foie n’a subi aucune espèce d’altération. Ces tumeurs , rougeâtres , semblables à du tissu érectile , n’étaient composées que de fibrine que l’on parvenait à obtenir pure, décolorée, avec ses formes caractéristiques, en la lavant avec un filet d’eau. L’examen microscopique ne m’a laissé apercevoir que de la fibrine sous forme fibrillaïre feutrée et entrer croisée, telle que je l’ai décrite dans mon mémoire. Je n’ai trouvé] dans les points occupés par l’hémorrhagie aucune trace de cancer,! ailleurs il existait des noyaux et des cellules fusiformes. Quelque soin que j’aie mis à rechercher les éléments propres du cancer au milieu de ces caillots sanguins, je n’ai pu parvenir à les y retrouver. Je ne veux pas en nier l’existence d’une manière absolue ;| mais je suis porté à croire que , s’il s’en est déposé une petite quantité au milieu du foie, cette formation n’a pas été la cause de l’hé-J morrhagie considérable dont l’autopsie a montré le reliquat. Jamais le caillot sanguin n’aurait pu subir la dégénérescence cancéreuse ;| nous sommes loin du temps où l’on soutenait que telle pouvait êtrt l’origine des produits hétérologues et homologues.

Il est impossible de confondre cette lésion avec le cancer qu’on appelé hématode. Il n’existait aucun lien vasculaire entre la masstj rougeâtre fibrineuse et le tissu ambiant, et d’ailleurs la partie liquide du sang était retenue dans les mailles d’une fibrine qui ne ressemblait en rien à des vaisseaux.

4 ° Dégénérescence graisseuse. J’ai trouvé cette altération géné raie une seule fois et quatre fois partielle. Dans le premier cas, 1;| décoloration du foie n’était pas complète, ni au même degré parj tout. On aurait pu croire, au premier abord, que l’organe était sin plement cirrhosé, mais les caractères extérieurs et microscopique| ne laissaient pas de doute sur la transformation graisseuse. El; effet, le tissu altéré de la sorte, soit en partie, soit en totalité, offri une couleur jaunâtre, feuille morte, assez semblable à celle del muscles qui s’atrophient. Ce qui fait reconnaître principalemenl cette lésion , c’est la mollesse extrême des parties dégénérées, qui cèdent facilement sous le doigt , s’affaissent sans laisser couler d| sang, et donnent seulement une sérosité onctueuse, dans laquelle il microscope et les réactifs montrent une quantité énorme de graissl

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quide. On Irouve aussi que la cellule hépatique est pleine de glo- Ules et de granules de graisse , qui empêchent d’apercevoir le pyau, ordinairement si distinct, de la cellule.

Je suis porté à rapprocher de la lésion précédente , c’est-à-dire à pnsidérer comme un effet de la dégénérescence graisseuse parplie, le travail morbide que subissent certaines tumeurs réputées Incéreuses. Celles qui ne m’ont présenté que de la matière grasse, e la cholestérine et de la substance colorante jaune , étaient forées par une matière blanchâtre, molle, grasse au toucher, non psculaire, se délayant facilement dans l’eau , sans s’y dissoudre,

| donnant par l’éther une très-grande proportion de graisse. J’ai Li , dans deux cas, toutes les tumeurs cancéreuses ainsi constituées, lielques noyaux fort douteux , nulle part de cellules ni de tissu bro-plastique.

K 5° Cirrhose. La coexistence de cette altération avec le cancer est Isez rare , et dans les cas où elle se manifeste en même temps que Iscite , on peut se demander si elle ne contribue pas plus à la roduction de l’hydropisie que la compression exercée sur les vaislaux par la tumeur organique. J’ai rencontré la cirrhose avec ou ns lésion de la capsule de Glisson. Quand cette membrane est fectée , on découvre sur la face convexe et concave du foie, prinpalement sur la première, des plaques blanchâtres ou des lignes forant des cloisons résistantes , un peu déprimées, qui font paraître tissu hépatique bosselé, comme dans certaine forme de cirrhose.

6° La capsule propre du foie peut être aussi altérée isolément ou 1 même temps que le péritoine péri-hépatique. Cette dernière Itération, beaucoup plus commune que les précédentes , consiste ms une phlegmasie partielle, à la suite de laquelle la séreuse s’ékissit , devient blanchâtre, et contracte des adhérences si intimes bec la capsule propre du foie , qu’on ne peut les détacher l’une de putre. Il en résulte des taches blanches, opalescentes, qui rappllent les plaques du péricarde. Quelquefois un tissu vasculaire b nouvelle formation se dessine sous forme d’arborisation et a son fége dans la tunique séreuse enflammée chroniquement.

On peut suivre l’épaississement de la capsule de Glisson autour f certains cancers du foie et dans la cirrhose concomitante partielle i générale. J’ai vu cette double altération chez un malade (obs. 1)

dont le péritoine s’était rempli de sérosité, sans que les veines] porte et cave fussent comprimées.

La lésion de la membrane propre du foie et du péritoine a fait! croire à quelques auteurs qu’il y avait retrait de la substance hépatique et tendance à la guérison du cancer, si ce n’est même! guérison de cette maladie, réputée avec juste raison au-dessus! des ressources de l’art. Rien n’autorise à considérer cette opinion) comme déduite d’une interprétation rigoureuse des faits. Danscem que j’ai observés, les plaques blanches hépatiques m’ont paru| tout à fait indépendantes de la syphilis constitutionnelle ( voye? sur ce sujet les travaux de MM. Dittrich , Altération syphilitiquA du foie , Prag. Fierteljahrs., 1850; Gubler, Mémoire sur Vin\ filtration plastique du foie , Gazette médicale , 1852-1854).

Lésions des conduits biliaires. Lorsque le cancer débute par le| foie, et qu’il n’altère pas la texture de la vésicule biliaire , les conduits hépatiques échappent pendant longtemps à la maladie. Il] n’en est plus de même, quand le cancer a débuté par la vésicule) ou par les ganglions mésentériques situés dans le repli gastro-hépatique , près le pylore et dans les ganglions péri-pancréatiques] Dans ces différents cas , dont je possède plusieurs observations , kl tumeur ayant envahi , dès le début et de très-bonne heure, un oif plusieurs des trois conduits principaux de la bile, celle-ci reflue et dilate fortement les canaux hépatiques. Ceux de la face infél rieure sont agrandis, leurs parois sont distendues et amincies dan| quelques points et renferment un mucus puriforme ou verdâtre, bi| lieux ou transparent.

J’ai souvent étudié l’état des veines porte et hépatique, et je n’j ai trouvé aucune lésion manifeste, excepté dans le cas où le cancel avait pénétré dans les vaisseaux. La phlébite est aussi rare dans lj cancer hépatique qu’elle l’est dans la phthisie pulmonaire.

Toutes les autres altérations du foie sont trop connues pour qui j’en reproduise l’énumération ; j’insisterai seulement sur les parti cularités suivantes. Dans le cancer primitivement développé au mi lieu du foie , cet organe reste ordinairement libre d’adhérence avel le diaphragme ; mais il change de connexion, sa face supérieure s dirige en avant. Quand il acquiert un grand volume, le développe ment des ganglions mésentériques, devenus cancéreux, ne lard pas à lui faire contracter des adhérences avec l'estomac, le pancréal

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t le duodénum. Î1 en est de même, à plus forîe raison, lorsque le )ie est envahi par un cancer de l’estomac ou qu’il succède à celui ue Lobstein a désigné sous le nom de rétro-péritonéal; on voit lors la tumeur se développer d’abord au niveau du repli gastroépatique , et profondément dans l’épigastre. Cette différence dans ; mode d’évolution du cancer est un fait clinique de la plus haute nportance, parce qu’il peut mettre sur la voie du diagnostic, et lire reconnaître, même pendant la vie, si le cancer du foie est primitif ou consécutif.

I Les ganglions mésentériques s’hypertrophient, sans subir la dé- |énérescence cancéreuse, dans quelques cas rares (obs. 4); ordinaifcment ils participent de bonne heure à la maladie, et forment les asses rétro-péritonéales que l’on trouve sur la colonne vertébrale, p niveau du pancréas. Excepté dans un cas (obs. 11), cet organe ait resté étranger à l’affection organique, et quand il semhlait y rendre part, une dissection attentive ne tardait pas à montrer pe les ganglions ou les tissus voisins en étaient le siège. L’extension du cancer s’est faite de deux manières différentes ins les "20 cas qui me sont passés sous les yeux : 1 0 par continué de tissu , et alors , entre le cancer du foie et celui de résume ou du duodénum, j’ai toujours trouvé l’espace intermédiaire leupé par des lésions de même nature ; 2° par simultanéité de yveloppement , comme lorsque j’ai rencontré du cancer, d’une Irt, dans le foie, et d’autre part, dans un ou deux poumons, dans h membranes de l’estomac ou du pylore, dans le pancréas, [ns que les tissus placés entre les deux lésions y participassent en scune manière. Ce dernier mode se voit beaucoup plus rarement pe le premier. Il semble que le cancer du foie, lié, comme celui fs autres parties du corps, à un état diathésique général, n’est luvent que l’effet de l’intensité croissante d’une cause spécifique pi a agi d’aborcl sur un ou plusieurs tissus voisins.

[Le péritoine présente fréquemment , sur plusieurs points sou- [nt éloignés de l’organe malade, de la rougeur inflammatoire et [s fausses membranes. C’est surtout quand l’abdomen contient de [sérosité qu’on observe ces traces d’une phlegmasie qui s’est dé- [loppée dans les derniers jours ; elle est presque toujours parplle, à moins qu’il n’ait existé quelque complication.

|J’ai toujours examiné avec le plus grand soin la rate, dont les

fonctions probables sont liées à celles du foie; je l’ai trouvée trèsrarement malade, même dans les cas d’ascite et de gêne de la circu-l lation de la veine porte : elle était ordinairement petite et de con-| sistance tout à fait naturelle.

Pour terminer ce qui concerne l’anatomie pathologique, je citerai un exemple de mélanosequi pouvait en imposer pour un canceij hépatique. Un malade, âgé de 60 ans, qui était entré à l’hôpita Necker pour une hémorrhagie cérébrale légère, mourut après avoij offert quelques signes de maladie du foie , bien différents de ceu:| qui font soupçonner l’existence du cancer. Le volume du foie étail normal et son tissu plein de granulations miliaires rougeâtres saillantes, arrondies, tranchant par leur couleur sur le tissu jaune le lavage diminuait, mais n’enlevait pas la coloration morbide. Danl le lobe droit, les granulations étaient plus noires et ressemblaient] par leur volume et leur couleur, à des grains de raisin de Corinthe) que l’on détachait assez facilement par le grattage avec le scalpel L’acide acétique et l’ammoniaque en opéraient presque entièremen| la dissolution ; le microscope faisait apercevoir dans la substanc propre du foie une quantité énorme de granulations noires non en| cellulées; quelques cellules hépatiques en contenaient aussi; nulll part de cellules ni de noyaux cancéreux. Les cas de ce genre or| passé pendant longtemps pour des cancers mélaniques : ils ne resj semblent en rien au cancer.

Causes. — La coïncidence dans quatre cas des tubercules pulmd naires à différents degrés de développement avec le cancer du fo| prouve, ainsi qu’on l’a amplement établi, que les deux diathèses, loi de se repousser, peuvent très-bien marcher ensemble. Sur quatorJ cas, le cancer, avant de gagner la glande hépatique, avait déjà ot cupé les os des deux membres supérieurs une fois , l’œil une foiij la glande mammaire une autre fois, etc. Dans ce dernier cas, malade , âgée de 46 ans , et encore réglée , avait été heureus| ment délivrée d’un cancer du sein vingt ans avant l’apparition de maladie du foie.

Le sujet le plus jeune n’avait que 21 ans, et le mal était exclusl vement limité à la glande biliaire. Un autre homme, âgé de 28 an| avait eu un cancer de l’œil à 26 ans; celui du foie ne s'était dévl loppé que deux ans après. On sait que le cancer intestinal se mont

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ès-rarcment avant trente ans. Deux malades étaient âgés l’un de 6 , l’autre de 38 ans ; le maximum de fréquence du mal a été de OàÔÜ.

On croit trop généralement que l’invasion du cancer est précédée ’une altération notable de la santé et de tous les symptômes d’une ichexie qu’il est impossible de rattacher encore à la maladie cl’un rgane ou d’un système. Je n’ai rien trouvé de pareil chez les sujets Ffectés de cancer primitif du foie; plus de la moitié offraient les pparences d’une excellente constitution, et conservaient même de embonpoint au moment où ils ont été saisis par les premier symtômes du mal. Au lieu de cette teinte anémique, de cette exprèson de souffrance si commune dans les diathèses qui préparent explosion d’une maladie locale, et que l’on pourrait s’attendre à “ncontrer, je n’ai observé que les signes locaux de la maladie lors* iu’elle était déjà constituée.

| Symptômes. — Ceux qui, par leur importance et leur prompte pparitioU} méritent d’occuper la première place ont leur siège dans Appareil digestif; ils consistent : 1° dans les nausées, les vomituripns et les vomissements; 2° les troubles de l’appétit et de la soif; P le hoquet; 4° la nature et le nombre des selles.

Dès le début , avant toute autre manifestation morbide , et sans p’on puisse encore soupçonner le développement du cancer, ies balades ont une ou plusieurs indigestions qui attirent d’autant lieux leur attention qu’habituellement ils digèrent très-bien , kcepté dans le cas où le cancer hépatique est consécutif ; nous nous bcuperons plus loin de ce mode de développement. Les vomissepents reviennent ensuite à des intervalles plus ou moins rapprohés ; quelquefois ils constituent pendant longtemps le seul signe p la maladie (obs. 3). En général, plus rapprochés au début qu’à l fin, ils constituent un symptôme très-pénible pour le malade, ï qu’il est d’ailleurs fort difficile de faire cesser par le traitekent.

Les matières vomies se composent presque toujours des aliments, les boissons , de mucus gastrique, et souvent aussi de bile verdâtre p jaune, mêlée aux liqueurs précédentes. Ou pourrait croire, a por/, que l’hématémèse ne doit pas être rare dans une maladie pi cause de la gène dans la circulation de la veine porte intesti-

nale ; cependant une seule fois cette hémorrhagie s’est manifestée et le sujet chez lequel elle existait avait un cancer gastrique.

Les nausées , par leur fréquence extrême , leur durée , leur re tour incessant lorsqu’on les croyait dissipées, fatiguent beaucou| les malades ; ils s’en plaignent sans cesse , les considèrent comme 1, cause de l’anorexie, et cherchent à s’en délivrer par tous les moyen possibles. Us attribuent la nausée , le vomissement et les vomituri tions, au goût insupportable qu’ils ont dans la bouche.

Les nausées s’accompagnent ordinairement de vomituritions celles-ci reviennent spontanément ou sont provoquées par le go des boissons, qu’il faut changer sans cesse, ou des aliments, o enfin par les odeurs les plus agréables ou les plus insignifiantes

On ne saurait croire , quand on n’a pas porté son attention su ces trois symptômes et surtout sur les deux premiers , combie ils sont constants , quoique d’une intensité variable, et précieu pour le diagnostic; on ne saurait les attribuer à la lésion de l’e«| lomac , du pylore ou du duodénum, puisque je les ai trouvés da le cancer simple et primitif du foie.

La dépravation du goût et l’anorexie se sont présentées à mo observation avec tant de fréquence, et des caractères si distinctifs que je les regarde comme des indices très-sûrs de la maladi cancéreuse à toutes ses périodes. Dès le début , la perte d’appétii est presque complète, et loin de réclamer du médecin des aliment; comme dans la plupart des affections , les malades ne les prennerj qu’avec une répugnance extrême ou les repoussent complétemen C’est en vain qu’on les change et qu’on imagine des préparation culinaires succulentes; ils leur trouvent un goût fade, amer, o plus affreux encore ; ils attribuent cette anorexie aux enduits de langue, à l’amertume , à la sécheresse qu’ils éprouvent dans la ca vite buccale et dans le pharynx, aux matières incessamment vomie Sans doute ces causes assez nombreuses y prennent une eertai part; mais souvent la perversion seule du goût, sympathique de lésion du foie, en est la véritable origine. La sensibilité spéciale la langue et de l’arrière-bouche se trouve altérée par la maîa| die. Il est fort possible que le trouble des facultés olfactives part cipe à la production de ces symptômes; car des relations sympt thiques fort singulières, mais bien démontrées, existent entre le fo et l’organe de l’olfaction. Jamais l’appétit n’est resté conservé.

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Le hoquet, phénomène beaucoup plus rare que les précédents,

se montre ordinairement qu’à une période avancée ; je l’ai vu

iniâtre, fatigant, persister pendant plusieurs jours dans des cas

le volume du foie avait pris des proportions considérables.

a langue, nette et naturelle, plus souvent chargée d’en-

its muqueux, blancs, quelquefois jaunâtres, très-acides, n’offre

une rougeur à la pointe. Quelquefois les papiiles de l’extrémité

t saillie, et tranchent, par leur couleur rouge, sur l’enduit blanc

jaunâtre environnant. La langue acquiert une sécheresse très-

nde vers la fin.

a soif, nulle et en général variable au commencement , det très-vive dans les derniers temps de la maladie. Toutes les sons dégoûtent, et il faut les changer tous les jours pour plaire alade.

es selles sont, en général, naturelles ou plus rares que dans tde santé. Les matières des évacuations alvines ne s’écartent pas, oins le plus ordinairement , ainsi que je m’en suis assuré , de u’elles sont clans les autres maladies. La bile verte ou jaune les re le plus souvent ’ à moins de complications; leur teinte blanou grisâtre annonce une lésion concomitante de l’appareil ex- :ur presque à coup sûr. Dans la dernière période, la diarrhée, fréquente, est due aux divers médicaments employés, bien qu’aux progrès de la maladie. Les selles renferment rarement uantité notable de sang; une seule fois, elles étaient noires , labiés à celles qui existent dans le cancer de l’intestin, et, en , cette lésion avait envahi l’estomac. Deux autres fois, le sang rutilant , et j’ai lieu de croire qu’il provenait cl’hémorrhoïdes ^îes ou delà partie inférieure du rectum. Ainsi la gêne et l’obtion que l’on a longtemps admises dans les vaisseaux delà veine ventrale, et que j’ai dit être très-rares, ne donnent pas lieu à lement du sang; elles aboutissent plutôt à la formation d’une ou d’un œdème des membres inférieurs. D’ailleurs j’ai monu’à l’aide d’injections, on acquérait la certitude que l’imper- [ilité du foie au sang était un effet assez rare de l’altération jreuse. L’urine, peu abondante, d’un rouge foncé, chargée de res colorantes rouges , de sels qui se précipitent par le refroioent, rarement de mucus, ne m’a jamais offert de traces de dans tous les cas où j’ai recherché ce principe.

Volume du foie. Il ne peut être exactement limité qu’à Faille la percussion. Il ne faut donc jamais négliger de rechercher, fj ce moyen, les dimensions exactes de la glande hépatique; elles sc| presque toujours accrues, et fournissent ainsi des signes préci pour le diagnostic. Je ne l’ai jamais rencontré plus petit que d;| l’état normal, même dans les cas où il existait de la cirrhose e les portions cancéreuses. Ordinairement l’augmentation de voip porte sur les deux lobes ; mais elle devient plus promptement 1 nifestedans le lobe gauche, qui descend alors dans l’épigastre, borde la ligne médiane de 7 à 8 centimètres, et fait une saillie l et arrondie à l’épigastre. On ne saurait imaginer, quand on ne pas vue, la rapidité avec laquelle le foie peut grossir, dans la foi| aiguë et rapidement mortelle du cancer. Je rapporterai plus l’observation de deux sujets chez lesquels le foie augmentait ch jour de volume d’une manière assez sensible pour que l’on pût apercevoir au moyen du toucher et de la percussion. En pareil l’épigastre se tuméfie dès le début , et une voussure partant d point ne tarde pas à comprendre l’hypochondre , le flanc , et t la région sus et péri-ombilicale. Je ne connais que le cancer ca de produire aussi vite une pareille déformation. Les bosselur les inégalités de la surface forment des tumeurs qui doivent recherchées avec soin , parce qu’elles constituent un excellent de cancer; cependant, comme elles manquent souvent, il ne fau s’en exagérer la valeur.

Du reste, nous conseillons au praticien , lorsqu’il ne trouv core aucune augmentation de volume par la palpation, de p ter avec soin et de mesurer les matités sur les lignes mam naire , axillaire et scapulaire (voyez mon travail sur la cirr il découvrira alors que le foie remonte beaucoup plus hau dans l’état normal lorsque le cancer, au lieu de se développe face inférieure, fait saillie du côté du diaphragme. En même t<| le côté droit du thorax et S’hypoehondrc sont moins mobil bombés d’une manière très-sensible , sans qu’il y ait d’adh entre le foie et le diaphragme. La voussure se manifeste aus partie postérieure droite de la poitrine, au-dessous du scapuluj il ne faut jamais négliger de la rechercher; elle était fort pr| cée dans deux de mes observations dès le début , et en rappo le siège plus spécial du cancer.

Dans les cas de matité énorme 5 on trouve une diminutio

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Ide la vibration thoracique , parce que le poumon est refoulé e foie, qui prend sa place. Ordinairement il se développe et td du côté de la cavité abdominale ; lorsqu’il acquiert de les dimensions, il change de rapport , se retourne de manière a face supérieure se trouve en contact avec la paroi abdoe, tandis que la face inférieure regarde en arrière et appuie i colonne veétébrale , l’estomac et le duodénum. uleurs hépatiques. La douleur, dont le siège, l’intensité et rée , varient singulièrement , n’en constitue pas moins un des eurs signes de l’affection cancéreuse; elle a très- rarement [ué dans mes vingt observations. Son siège le plus habituel 'épigastre et la partie de l’hypochondre droit qui se conavec cette région; vient ensuite la douleur de l’hypo- Ire droit et des parties postérieures droites de la poitrine. Ç est montrée également : A. derrière les cartilages sterno-cos- (pbs. 3) ; B. au niveau des dernières vertèbres dorsales , et presque toujours le cancer avait envahi les ganglions mériques; C. dans toute l’épaule et le bras droit(obs. 3); D. elle îdait à gauche, dans deux cas seulement, s douleurs hépatiques sont très-souvent spontanées , et chez [ne tous provoquées et accrues par la pression; chez d’autres , irche, et surtout le décubitus latéral gauche, ne manquent pas îxcitcr. La pression opérée en différents points, surtout à i’é- ,tre , est suivie d’une douleur qui souvent ne serait pas soupée, si on n’avait pas recours à ce genre d’exploration. En apnt sur la paroi abdominale avec les deux mains , on développe iis une douleur soit vers les attaches du diaphragme, soit dans ochondre. Sur cinq malades, les mouvements de la respiration oquaient une douleur profonde, obscure, ou assez forte pour iver le jeu des puissances inspiratrices ; dans un de ces cas , enti avec la main un frottement lointain qui était dû à une onite sus-hépatique partielle.

intensité de la douleur hépatique est fort variable ; il ne faut pas îndre à la trouver toujours lancinante, comme on l’a dit. Cepenelle était telle dans quatre cas, et semblable à un tortillement

; Ment ; dans deux autres, obscure, sourde, et augmentant à la pres-

t dans presque tous.

je caractère le plus constant , et que je signale a l’attention , est

i accroissement de la douleur lorsqu’elle est continue, ou sa maintes talion franchement intermittente à certainesheures, etspécialcmen le soir, ou pendant la nuit lorsque la fièvre redouble, etque le pa roxysme exacerbant ou intermittent des symptômes se développe.

Ictère. Symptôme très-variable et très-incertain du cancer hé patique , la coloration jaune de la peau manque presque aussi sou vent qu’elle existe. 11 faut la distinguer de la teinte anémique, qui s voit plus souvent qu’elle. L’ictère est rarement initial; il se montr d’ordinaire ù une époque avancée de la maladie , et dans tous h cas après les douleurs et le trouble de la digestion. Dans les di* observations rapportées par M. Andral (Clinique , p. 497 , t. il l’ictère existait six fois.

Heyfelder ( Cancer du foie, in Àrch. gên. de méd., p. 443; 1S3!| et M. Cruvcilhier attribuent ce symptôme à la compression d< conduits biliaires par les tumeurs cancéreuses. Cette cause est ii contestable dans les cancers qui se développent sur le trajet djj canaux hépatique , cystique et cholédoque ; mais il n’en est plij de même quand la lésion ne fait que se montrer dans le voisina^ des canicules hépatiques, à l’intérieur du foie. Rien alors n’est pl| variable que l’ictère. 11 paraît se lier, dans ce cas , à un simj trouble de la sécrétion biliaire, et non à la gêne mécanique que bile éprouve dans sa circulation. D’ailleurs l’anatomie nous appreij que les canalicules biliaires communiquent très-facilement entre ej et que la dilatation qu’ils devraient présenter, s’ils étaient coi primés, est un fait assez rare. Pourquoi l’ictère ne tiendrait-il à un simple trouble de la fonction sécrétoire, puisque nous voy< qu’il en est ainsi dans l’hyperémie , l’hémorrhagie et la phlegma| du foie? Il est rare au contraire dans la cirrhose, où l’induration considérable.

La sympathie que les auteurs ont dit exister entre le foie et| peau ne s’est révélée par aucun symptôme particulier dans vingt cas. Aucune éruption cutanée n’a eu lieu; on ne peut et sidérer comme un phénomène de ce genre les ecchymoses , dont cause doit être cherchée ailleurs.

Trouble de la circulation. Après les symptômes locaux de l’| fection cancéreuse , je n’en connais pas de meilleurs que ceux sont fournis par la circulation générale. La maladie n’est point compagnée de fièvre à son début ni pendant sa première périotl

liits

ais il est extrêmement rare que, dans le cour&de l’affect ion, on ne finisse pas, en observant bien , par découvrir un mouvement fébrile soit continu et exacerbant, soit intermittent. Voici les différentes "ormes que présente cette fièvre symptomatique : ordinairement, le soir ou pendant la nuit, le malade éprouve de la céphalalgie , du malaise , une chaleur générale précédée ou non de frisson court , pratique, léger, ou d’un refroidissement à peine sensible, s’il est lu lit ; la peau reste chaude la plus grande partie de la nuit, et un peu de sueur ou de moiteur se déclare le matin. Ces accès fébriles Int lieu tous les jours une fois, plus rarement deux fois ; ils sont Ixacerbants et entés sur une fièvre continue, tantôt légère , tantôt Intense. Le pouls est à 84, 100, 112. J’ai vu, pendant dix jours , [hez une malade, la fièvre offrir tous les caractères de l’intermitlence avec les trois stades de frisson , chaleur et sueur.

Il faut, pour constater le mouvement fébrile , interroger spécialement les malades sur ce point, ou, mieux encore, les visiter dans la pirée. Du reste le malaise et les douleurs qu’ils éprouvent le soir, ft gonflement du ventre, la moiteur ou la sueur que l’on trouve à la (eau le matin, témoignent positivement de l'accroissement des sym- Itômes fébriles à certaines heures. En lisant avec quelque attention 1s faits de cancers publiés par les auteurs, on trouve indiquée, lioique vaguement, la fièvre rémittente comme symptôme du mal. ■ Le caractère du pouls est très-variable ; ordinairement peu dé- «loppé et faible , il prend plus de résistance au moment des accès llbriles. On serait fort embarrassé d’expliquer les exacerbations félidés qu’occasionne le cancer du foie. La phlegmasie, la conges- Ifcn , la suppuration , le cancer de cet organe, s’accompagnent de Il même mouvement fébrile ; cette diversité de lésion porte à Moire que c’est à la fonction de l’organe , bien plus qu’ù la nature Même des désordres , qu’il faut rapporter le (ype de la fièvre.

■La respiration , libre et normale dans la majorité des cas , Bfre une accélération marquée : 1° lorsque la tumeur hépatique l|end un grand volume et gêne les mouvements du diaphragme ,

I lorsqu’il s'établit une péritonite diaphragmatique et des adhérantes intimes entre celui-ci et le foie. C’est dans les cas de ce Bnre qu’il se produit un bruit de craquement , qui est dû au frot- Inent des fausses membranes; un malade avait la sensation de ce Jttemcnt. L’auscultation permet, quoique moins exactement que Percussion, de poser la limite supérieure du foie. Quelques au-

leurs ont prétendu que des rlioochus sous-crépi tanls se faisaient en tendre à la base du poumon droit; en admettant que ce bruit soil plus fréquent dans cette affection que dans d’autres, ce que je ni* formellement, il ne doit être considéré que comme un épiphénomèm variable, de nulle valeur, qui ne survient qu’à la fin de l’affectioi cancéreuse, et de toutes les maladies du foie et même des autres or] ganes.

La dyspnée marque ordinairement un degré avancé du cancer cependant je l’ai vue, sur deux sujets, se montrer sous forme d’ai taques nocturnes, et l’autopsie n’a révélé aucune altération spécial* Le plus ordinairement, elle annonce quelque complication pectoral] survenue dans la période ultime du mal.

Hémorrhagies. J’ai cherché à établir, dans un travail sur lesh* morrhagies produites par les maladies du foie , que l’altératioj profonde que subit l’hématose, quand cet organe est lésé, su fi pour amener un écoulement sanguin par différentes voies. C’ct| ainsi que j’ai eu occasion de voir, dans un cas de cancer aigu, h jambes présenter de petites pétéchies; M. Àndral les a égalemei observées sur un malade dont il rapporte l’histoire (Clin. méd\ p. 511). Ordinairement c’est par le nez ou par les gencives que J fait un suintement sanguin peu abondant , qui ne se reproduit qi| cinq ou six fois au plus.

Je ne ferai maintenant que signaler les symptômes suivant;! dont la valeur est moindre: sous le nom de teinte cachectique, c désigne souvent la teinte pâle anémique qui se répand insensibl ment sur tout le tégument externe des cancéreux, longtemps ava que des symptômes bien déterminés indiquent l’organe affectj Le visage conserve son expression naturelle ; l’intelligence , le soi! raeil, l’embonpoint, restent intacts jusqu’à une époque assez avanc du cancer. Alors la figure se grippe, s’altère; souvent rama grissement se fait rapidement et arrive à un degré cxtrêii| Dans la forme aiguë du cancer, le malade , qui sc voit moui et jouit de la plénitude de son intelligence , est pris de jactitatio;| de douleurs vives au foie, de dyspnée , et meurt subitement.

Ascite et œdème des membres inférieurs. Considérée, dès temps les plus anciens, par l’école d’Alexandrie, par Érasistrate par Galien , comme le meilleur signe des engorgements du foi] Fhydropisic sc montre en effet dans un grand nombre de cancil hépatiques , sans qu’on puisse indiquer la cause qui la nrovoo

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ms tous les cas. Sans doute l'idée d’un obstacle mécanique à la >re circulation du sang dans !a veine porte hépatique, et par suite ms la ventrale, a dù s’offrir naturellement à l’esprit des obseriteurs ; telle est la cause à laquelle on aime à rapporter l’ascite, ^pendant le doute est permis, du moins dans un certain nombre cas : je possède plusieurs faits, qui sont d’ailleurs en tout semlables à ceux que d’autres auteurs ont recueillis, dans lesquels le |ncer était si volumineux, et situé de telle manière, qu’il était ipossible de ne pas croire à la compression des vaisseaux, et cepen- |nt aucune hydropisie n’a paru ; dans d’autres, où les cancers tient plus petits et disséminés dans le parenchyme hépatique , [ydropisie n’en a pas moins pris naissance. On est donc contraint supposer que l’épanchement séreux ne reconnaît pas toujours |ur cause unique la compression des vaisseaux. M. Cruveilhier l’aime à l’irritation du péritoine, et je crois qu’en effet l’irrita- |n sécrétoire de cette membrane en est l’origine, dans un certain ibre de cas seulement; dans d’autres, dont j’ai cité quelques exem- (s , le retrait de la substance hépatique , la cirrhose , excitent la tduction de l’hydropisie. Je crois enfin que la dégénérescence osseuse, plus commune qu’on ne l’a supposé jusqu’à ce jour, doit |ener un certain nombre d’ascites. Je ne suis pas éloigné d'attriîr aussi à l’altération du sang une certaine part dans la produc de cette hydropisie ; elle cause bien les épistaxis et d’autres îorrhagies.

fascite ne se montre ordinairement qu’assez tard et lorsque le une du foie est sensiblement accru; elle paraît de très-bonne [re et avant tous les autres symptômes , les troubles gastriques îptés, chez les malades atteints du cancer rétro-péritonéal que [écrirai. plus loin. Les masses du tissu hétérologue, qui envahis- |t le mésentère d’abord et ne s’étendent que consécutivement en tt dans le foie, restent souvent latentes jusqu’au moment où elles [ignent les branches principales de la veine porte; c’est alors que dt la collection séreuse du péritoine. Au contraire, dans le cancer titif du foie , tous les symptômes de cette affection précèdent âte.

l'œdème des membres inférieurs, qui suit ordinairement l’hydro- [tonie, n’est pas un signe de cancer hépatique , ou du moins, s’il jre parmi scs symptômes, c’est parce que le cancer a envahi les Iglions mésentériques, le repli gastro-hépatique, et que la tu-

mcur plus ou moins considérable formée de ces éléments divc| comprime la veine cave inférieure. Cette situation particulière cancer est donc assez bien indiquée par le développement de dei; hydropisies. L’ascite, en pareil cas, est précédée du développemej d’une circulation supplémentaire, quil ne faut jamais négliger rechercher; les vaisseaux les plus ténus de la paroi du ventre et branches principales des veines se dilatent de bonne heure.

Marche y durée , terminaison. — On regarde trop généraient le cancer hépatique comme une affection essentiellement chroniqi les faits que j’ai observés en donnent une tout autre idée. Il sulj de les parcourir pour se convaincre que le mal affecte deux ni nières d’ètre différentes : tantôt il marche comme une affectil aiguë , tantôt comme une lésion chronique. Les cas du premj genre sont même plus communs que les seconds. J’ai vu une n| iade succomber au 20e jour, à partir du début ; d’autres, au ô0€ au 60e jour. Je rapporterai un cas de ce genre, parce qu’il offre tableau complet du cancer hépatique et des principales circonstam qui caractérisent Sa marche et l’évolution des symptômes.

Observation de cancer primitif du foie à marche aiguë. — Une fem| âgée de 36 ans (Riboul.), bien réglée, d’une constitution robuste etatl tique, éprouve une forte émotion morale dont elle se remet difficil ment. De retour à Paris , elle reprend sa profession de domestique,! tombe malade dix jours seulement avant son entrée à l’hôpital NeckJ qui eut lieu le 7 mars 1854. Il est impossible de faire remonter la ladie au delà de cette époque.

Elle éprouve d’abord tous les soirs, vers trois heures, un accès) fièvre marqué par du frisson, de la chaleur et de la sueur, qui continu) pendant la nuit. Elle perd entièrement l’appétit et sent des tortillent douloureux au creux de l’estomac; la marche et la pression les ai mentent. Elle ne cesse cependant de travailler jusqu’à son entré) l’hôpital.

Le 7 mars. Embonpoint prononcé, coloration rouge du visage; auci fièvre dans la soirée. Au moment de la visite, pouls à 84 ; décubilus fol sur le côté droit, tout autre amène une forte douleur; tuméfaction! l’épigastre et de l’hypochondre droit, où l’on sent une tumeur et oùj manifeste une douleur vive que la pression augmente; peau chaud inondée de sueurs, sans la moindre coloration jaune ; céphalalgie nul] le visage exprime la souffrance; l’intelligence est développée; lan| blanche, chargée d’un enduit épais ; soif vive, perte absolue de l’apjl lit, selles naturelles. Le foie, mesuré, présente une augmentation d| considérable de volume (sur la ligne médiane, 17 centimètres ; n| melon , 22), — Limonade; saignée de 4 palettes.

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Le 8. La journée a élé meilleure, moins d’anxiété; la douleur hépa tique n’a que faiblement diminué à l’épigastre ; elle enchaîne les mouvements du thorax, s’étend à l’épaule droite et dans le bras droit, où se sont montrés des mouvements convulsifs occupant les doigts de la main et les muscles de l’avant-bras. Même état des organes digestifs ; soif toujours vive , vomiluritions ; peau chaude et moite pendant la nuit; urine sédimenteuse , sans matière colorante; épistaxis; syncope après la saignée, dont le caillot n’offre aucun rudiment de couenne. — Eau de Sedlilz, bouillon.

Le 9 , dans la soirée, frisson léger suivi de chaleur et de sueurs ; Couleur dans l’épaule ; pouls , 92 ; 40 respirât.

Les jours suivants , jusqu’au 12 mars, on observe , pendant le jour, un mouvement fébrile faible, redoublant pendant la nuit (101 à 120), suivi tantôt de moiteur, tantôt d’une forte sueur ; respiration accélérée [28 à 32) , bouche mauvaise , appétit nul , soif vive ; les douleurs hépatiques s’accroissent et gagnent tout le ventre, l’épaule droite; les vomislements sont fréquents. Ce qui frappe surtout, dans l’évolution de la maladie, c’est la rapidité avec laquelle le volume du foie s’accroît lhaque jour : on le trouve dans l’hvpochondre gauche et vers l’épine Iliaque droite; sa surface est inégale, bosselée. On entend quelques lâles muqueux sous-crépitants à la base des deux poumons , du droit larliculièrement, qui est refoulé vers la cavité pectorale. La matière les selles provoquées par les purgatifs est fortement colorée par une lile jaune, qui paraît s’écouler librement, par ses canaux propres.

I Dans les trois derniers jours seulement de la vie, les sclérotiques se ■olorent très-faiblement en jaune; toute la peau offre en outre la teinte liémique; un peu de liquide ^s’épanche dans la cavité du ventre, les lieds et le bas de la jambe deviennent œdémateux ; on voit des ecchymoses petites, peu nombreuses, sur les jambes; le visage s’altère, exprime li crainte , l’anxiété; jactitation causée par la dyspnée et le sentiment l’une fin prochaine, qui s’accomplit au milieu de l’intégrité la plus parmite de l’intelligence (15 mars).

■ A l 'autopsie, on trouve de la sérosité et des traces de péritonite réftnte dans la cavité du péritoine. Le foie, énorme , remplissant tout le rentre, bosselé, défiguré; sa substance propre dégénérée, jaunâtre, jlduite à peu de chose par la présence de la matière encéphaloïde, crue

I disséminée partout; ailleurs plusieurs apoplexies hépatiques de petite

■ mension. Les conduits biliaires et les vaisseaux sanguins du foie reempts de toute altération, ainsi que les ganglions , le pancréas , l’es- Imac et les intestins ; rate triplée de volume, son tissu normal.

■ Il est impossible de rencontrer un cas de cancer hépatique plus renple, plus aigu , mieux limité, et dont les symptômes soient plus Iractéristiques. On peut le considérer comme un type parfait de I maladie, lorsqu’elle est dégagée de toute complication et qu elle

dépasse pas les limites de l’appareil biliaire. Il faut reconnaître

que les cas de ce genre ne sont pas communs: presque toujours] la souffrance d’un organe voisin vient troubler la marche du canceil

hépatique.

Du cancer du foie consécutif. Le plus ordinairement, le foi«j n’est envahi que consécutivement par le cancer, développé d’aborc dans l’estomac et les ganglions mésentériques ou le duodénum. L;| marche des accidentsest toute différente, et il importe d’en prendrj une idée exacte , si l’on veut arriver à un diagnostic qui n’est paj sans difficulté. Le cancer du foie marche avec promptitude et eaus rapidement la mort des sujets, tandis que celui de l’estomac le] laisse vivre assez longtemps. Je crois , d’après mes propres obsei| valions , que quand la matière cancéreuse est déposée en quanti! notable dans le tissu hépatique , la mort ne tarde pas à survenir.

Dans le cancer du foie qui se développe après celui de l’estomal on distingue deux périodes et deux ordres distincts de symptôme] Les phénomènes gastriques se manifestent d’abord , et consiste! en troubles variés de la digestion : gêne , douleur épigastrique gonflement du ventre après le repas ; nausées , vomituritions; vcj missements des aliments, quelquefois de matières noires. Si la ti| meur cancéreuse devient manifeste, le diagnostic ne peut plus êtj douteux.

Dans la seconde période, le mal a envahi le tissu du foie, etavaj même que l’organe ait sensiblement augmenté de volume , peut reconnaître la propagation du mal aux symptômes suivant] frissons légers, erratiques , suivis d’un peu de chaleur noctun d’accélération du pouls; douleurs sourdes ou vives dans l’hyj chondre, coloration jaune légère des sclérotiques et bientôt intei de toute la peau; urines épaisses , sédimenteuses , d’un jaune r( geâtre ; gonflement -du ventre, d’abord par des gaz, puis par liquide séreux qui commence à s'y épancher , d’une manière ol cure d’abord, et très-marquée plus tard. En observant bien le lade , il est rare qu’on ne constate pas l’existence d’un mouvemc| fébrile exacerbant avec ou sans sueur , des épistaxis de quelqi gouttes et plus ou moins répétées. D’ailleurs, à cette époque, le fi| acquiert un volume insolite dans son lobe gauche surtout, et la meur que forme celui-ci ne tarde pas à se confondre avec celle (| a son siège dans l’estomac ou le duodénum ; l’ictère, l’ascite et l’I dème des membres inférieurs, viennent, parleur intensité croissanj

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juter à la valeur diagnostique des premiers symptômes, et témoiler en faveur de la propagation du cancer au tissu hépatique.

Un autre mode d'invasion qui amène des changements essentiels ins la symptomatologie doit être signalé à l'attention des niédeps. Le cancer a une très-grande tendance à se montrer dans les ondes lymphatiques du mésentère quientourentl’hiatus de Winsv, le pancréas, et les vaisseaux qui se rendent de l'intestin au foie, p peut même dire que c’est là le siège d’élection du cancer abdomi- 1 ; lorsqu’on fait une dissection minutieuse des altérations, on it que les cancers du pancréas, et même de l’extrémité pylorique l’estomac et du duodénum, affectent presque exclusivement d'api les glandes lymphatiques. Quelque soit le point de départ de production hétérologue , il arrive un moment où elle forme une peur que Lobstein a désignée sous le nom de cancer rétro-périnéal, et qui devient très-manifeste dans la région épigastrique hypochondriaque droite.

Les symptômes qui précèdent le développement de la tumeur ou litôt l’apparition des signes qui révèlent l’existence de cette tutur sont à peu près les mêmes que ceux que j’ai signalés plus ut. On observe d’abord des douleurs à l’épigastre ou plus propdément dans le dos et les lombes ; elles s’accompagnent de trou- |$ de la digestion. On ne découvre d’abord, aucune tumeur soit f la percussion, soit à l’aide de la palpation; cependant une teinte bictérique , légère d’abord, puis intense, des nausées, des vojssements, un dégoût marqué pour tous les aliments, apparaissent. Le volume du foie, qu’on doit mesurer avec une rigueur extrême, l pas augmenté, et si l’ictère est devenu intense et général, on lit croire que le cancer s’est étendu au repli gastro-hépatique, qu’il comprime la vésicule du fiel ou les conduits cholédoque et ktique. Suivant que la tumeur rétro-péritonéale comprend exclulement la veine cave inférieure ou la veine porte, on voit se dévepper l’œdème des membres inférieurs ou l’ascite. L’apparition mltanée de ces deux hydropisies et d’une douleur profonde dor- |e ou lombaire permet d’établir assez exactement le véritable Int de départ du cancer rétro-péritonéal ; cependant il faut avoir listé dès le début à l’évolution de tous les symptômes, avoir suivi |s-cxactement toutes leurs phases, pour arriver à un diagnostic [eu près certain. Les effets mécaniques de la tumeur sont Lie - |c , l’œdème des membres inférieurs, et l’ascite. Il faut remar-

quer que les mêmes symptômes peuvent dépendre d’un simpl trouble fonctionnel. L’ictère n’est souvent qu’un trouble de < genre, dont on chercherait inutilement la cause dans un obstac à la circulation de la bile pour en expliquer la production ; l’ascil elle-même peut dépendre d’une autre cause; quant ù l’œdème, paraît difficile de le rattacher à une simple lésion de fonction.

Ainsi donc les symptômes qui indiquent sûrement que le cane est arrivé au foie sont le mouvement fébrile exacerbant ou inte mittent , le redoublement des douleurs, de la céphalalgie, la suei et la chaleur nocturne , enfin l’épistaxis , lors même qu’elle J serait que de quelques gouttes. Je vais citer un exemple de cel forme de cancer rétro-péritonéal consécutif.

Obs. II. — Cancer simple des glandes mésentériques. — Lep... (Désir I âgé de 41 ans , mécanicien , d’une santé excellente, ne fut pris des pii miers signes de l’affection cancéreuse que six semaines avant son entij à l’hôpital Necker (17 juillet 1854). Sa santé, bonne jusque-là, ne I troublée que par des douleurs sourdes occupant l’épigastre et ne gênai en aucune manière le travail de la digestion; cependant la teinte pâli anémique, et l’émaciation avancée, attestaient l’existence de la cache] cancéreuse, sans qu’on pût encore lui assigner un point de départ.

Sans suivre jour par jour les symptômes observés , je ferai remarqil que la douleur et ie développement d’une tumeur très-considérabhl l’épigastre indiquèrent de bonne heure le siège de la maladie; (J successivement l’on vit paraître l’anorexie, des vomissements et ] coliques si violentes, qu’elles arrêtaient la respiration et arrachai! des cris au malade. Cependant la tumeur prenait chaque jour un volui plus considérable ; elle avait le volume de la tête d’un fœtus à terni et lorsque le malade mourut, il n’avait jamais présenté d’ictère , dl dème des membres inférieurs , ni d’ascite (mort le 2 septembre).

A Y autopsie, on trouva une énorme masse cancéreuse, qui comprerl le pancréas , sain du reste, les glandes du mésentère, une grande pal des trois membranes de l’estomac ; la vésicule du fiel était vide , ejj foie ne renfermait pas de cancer. On conçoit difficilement que la vej porte intestinale et hépatique, et que la veine cave inférieure, n’aii pas subi de compression à côté d’une pareille tumeur.

Obs. III. — Cancer du foie consécutif à des tumeurs rétro -péril néalcs. — Une femme âgée de 38 ans , blanchisseuse et d’une f(| constitution, entre, le 27 février 1850, à l’hôpital Bon-Secours. I digestions gastriques sont fortement troublées depuis quatre ml Actuellement sensibilité épigastrique, vomissements de matières! lieuses et alimentaires, quelquefois douze heures après le repas ; lanl blanche, goût amer, anorexie, vomissements de matière noire, et se| formées de temps à autre par les mêmes, matières.

)ix jours après sou entrée, la douleur gastrique se prolonge dans ypochondre droit, et la percussion ne laisse aucun doute sur Tac- )issement de volume du foie ; la voussure de l’hypochondre sur les és et en arrière est très-manifeste. Plus tard les douleurs hépatiques transmettent dans la région dorsale et lombaire, augmentent la nuit, Raccompagnent d’un mouvement fébrile très-intense, encore évident latin , au moment de la visite (p. 116). Ces derniers symptômes me lient à croire que le cancer de l’estomac s’est propagé jusqu’au foie. Cependant la tumeur, après avoir envahi l’épigastre, l’hypochondre (lit et une partie de la fosse iliaque du même côté , s’étendit du côté la colonne vertébrale, car on vit paraître de l’œdème aux membres ïrieurs, plus tard une ascite qui fit de rapides progrès. Le réseau Iculaire de la paroi du ventre devint le siège d’une dilatation trèslable, destinée à suppléer à l’oblitération des veines intestinales, ponslitua un signe diagnostique de plus, partir de cette époque, le mal fit des progrès rapides ; la peau offrit teinte jaune, et l’urine reçut également une quantité notable de lière colorante de la bile. Le visage prit une expression de souf~ ice extrême; les traits étaient amincis, contractés; l’intelligence [e; la respiration anxieuse, saccadée, plaintive. La malade expira agonie, avec sa pleine connaissance, le 28 mars, c’est-à-dire un js après son entrée à l’hôpital.

l’on remarque que la tumeur cancéreuse rétro-péritonéale n’était [encore manifeste à l’époque de l’entrée de la malade , et que bientôt s’étendit au foie et finit par remplir presque la cavité entière de jdomen , on verra , dans l’observation que je viens de citer, un cas cancer qui a marché avec une promptitude extrême, s’attaquant tour kir à l’estomac et au foie.

lutopsie. Une masse encéphaloïde considérable réunit le pancréas , ganglions mésentériques, et l’estomac, dont la face interne présente faste champignon cancéreux ramolli. Le foie, pesant environ 4 kirammes , a contracté des adhérences avec tous les organes environ- Its ; il est plein de masses encéphaloïdes. Le péritoine est enflammé ; liquide ascitique moins abondant , ce qui s’explique par le déve- )ement d’une inflammation ultime. Les poumons renferment pluirs noyaux de cancer encéphaloïde.

côté de ces cas de cancers hépatiques, consécutifs et rapidement [eloppés, il en est d’autres dans lesquels le travail morbide proie moins énergiquement. On rencontre dans la pratique civile, encore que dans les hôpitaux, des malades dont les digestions |t ordinairement lentes et difficiles, et dont l’estomac est entouré tumeurs souvent assez volumineuses; malgré leur état valétudire, ces sujejts vivent longtemps, sans que les tumeurs fassent de (grès bien sensibles. On ne doit pas porter un pronostic fâcheux

lorsqu’après plusieurs mois d’étude on s’est assuré que la malad est stationnaire ; toutefois il arrive un moment où, sans cause cot| nue, le cancer s’étend à l’estomac et au foie.

Dans le cours des études auxquelles je me livre depuis quelqul années , je n’ai pas rencontré un seul cas de cancer bien avéré q ne se soit terminé par la mort. J’ai peine à comprendre comme quelques médecins allemands ont regardé la guérison du eanc| comme possible et môme comme n’étant pas très-rare; la difdcul du diagnostic peut seule servir à expliquer une pareille croyancj Les cancéreux meurent ordinairement par le fait seul de l’extension i la maladie à l’organe hépatique et aux tissus cireonvoisins ; leur m< est pleine de douleur et d’anxiété , car l’intégrité parfaite de l’intil ligence et des principales fonctions leur permet d’entrevoir toul la gravité de leur mal. Ils meurent par l’excès de douleur, quJ ques-uns par inanition; un très-petit nombre par un accident ij îercurrent, tel que l’hémorrhagie des gros vaisseaux du ventre la pénétration du cancer dans les veines. La péritonite est, il vrai, une lésion fréquente; mais, outre qu’elle est souvent tri limitée , elle ne survient que comme maladie ultime.

Diagnostic. — Doit être réputé atteint de cancer hépatique malade qui , sans affection antécédente de l’estomac , a la boucj amère, pâteuse, un goût horrible, la langue sale et chargée, perd l’appétit complètement, ne digère qu’avec peine, et finit )| vomir; chez lequel les nausées , les vomituritions et le dégoût, s( persistants; chez lequel on observe des douleurs siégeant dans! point quelconque des nombreuses régions occupées par le foie J déplus, dans l’épaule droite, le dos et même les lombes ; chez leqj le foie acquiert des dimensions anormales qu’on peut constater sèment par la percussion. On ne peut qu’être confirmé dans ce gnostic, si l’on trouve une tumeur inégale , bosselée, correspond; au foie , dont le développement s’accompagne de douleurs viv<| revenant le soir, la nuit, avec anxiété, gêne de la respiration l’on voit paraître un ictère durable, de l’ascite, et de l’œdème à membres inférieurs; si la fièvre avec redoublement et sueurs pend j la nuit se manifeste , si le malade jette quelques gouttes de sel par le nez ; si une notable exacerbation se fait apercevoir dans! symptômes , telles que la fièvre, la céphalalgie (celte exacerbaq ayant lieu vers la fin du jour ou la nuit); si, au milieu des souffrai

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