ARTICLE PREMIER

Moyens dirigés contre le cancer.

Les moyens de celte catégorie sont : la dilatation, l’incision, la cautérisation, l’écrasement, l’arracheinenl, la ligature, l’excision et l’extirpation.

§ 1. Dilatation.

M. Coslallat nous renvoie à un rapport de Tliourel et de Vicq d’Azyr, sur un instrument d’Ancelin, composé de plusieurs lames métalliques susceptibles de s’écarter, et destiné à combattre les rétrécissemens du rectum. « On doit, dit M. Jobcrt, au sujet de cet instrument, rejeter tous ces dilatateurs ù trois branches.... L’observation, l’expérience se sont prononcées contre ces mécaniques de tout |genre qui sont mortes presque aussitôt qu’elles sont nées. » {Maladies chirurg. du canal intestinal, 1. 1, p. 267.')

M. Costallat mentionne aussi un anneau métallique, creusé en gorge extérieurement, lequel devrait être laissé à demeure comme un pessaire. •

Desault dilatait avec des mèches ou tentes, et c’est le procédé qui a été le plus employé depuis ce chirurgien. Les mèches sont proportionnées au diamètre du rétrécissement. On les grossit insensiblement. Lorsqu’elles ont acquis un certain diamètre, comme elles feraient souffrir par la dilatation forcée du sphincter, on leur donne la forme d’un cône renversé. Il faut avoir bien soin de traverser leur partie supérieure à l’aide d’un double ûl très solide, dont on laisse pendre les bouts hors de l’anus. Celle précaution est indispensable. On a vu des mèches disparaître dans le rectum et exiger pour leur extraction des recherches et des manœuvres douloureuses. Dans un cas surtout , la mèche était re-

broussëe, et on ne pul l’avoir qu’avec beaucoup de peine. Elle produisit, quand on la lira, le bruil qui se fait entendre quand on débouche une bouteille.

Les mèches ont l’avantage de pouvoir être convenablement enduites de corps gras médicamenteux, ce qui, comme le dit M. Bérard, est surtout à considérer lorsque la cause du rétrécissement est spéciüaue.

La compression de dehors en dedans a été ajoutée à la dilatation. Desault en a agi ainsi dans plusieurs cas où des végétations considérables existaient à la marge de l’anus. En même temps qu’une mèche était introduite dans le rectum, un appareil formé de compresses épaisses était maintenu à l’aide d’un bandage approprié sur l’ouverture ûnale. Ces cas de Desault étaient des exemples de tquirrhotUes syphilitiques , dans lesquelles on ne peut pas dire exactement s’il existait quelque chose de réellement cancéreux.

J’emprunterai à M. Velpeau la description abrégée de l’appareil dilatant de M. Bennond : « Cet appareil se compose de deux canules longues d’environ six pouces , l’une interne, lisse, terminée en cul-de-sac supérieurement ; l’autre externe, ouverte aux deux extrémités, et creusée en dehors, d’espace en espace, de rainures circulaires pour y fixer une chemise. Ou les porte engainées dans l’organe. Avec de longues pinces on glisse de la charpie entre elles et leur enveloppe de linge, de manière à refouler celle-ci en bourrelet annulaire jusqu’au niveau de leur sommet, de manière aussi à comprimer plus fort dans telle direction, moins dans telle autre, suivant qu’on le trouve convenable. Ou fixe le tout ù l’extérieur. Quand le malade a besoin de rendre ses garderobes, on retire la canule interne, sans déranger l’autre qui peut avoir jusqu’à six lignes de diamètre. Le enl-de-lampe

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formé par la chemise snpérieiiremeiil y ramène presque nécessairemeiil les matières, qu’on rend plus Iluides, et qu’on délaye, s’il le faut, à l’aide d’injections ou de lavemeus. On remet ensuite la canule centrale qui s’engrène par un éperon latéral dans une échancrure que porte la canule engainante près de son extrémité libre. » Que ce mode de dilatation soitingénieux, je l’admetlrais, mais ce n’est pas ce qu’il s’agit de savoir. Il y a beaucoup d’instrumens ingénieux qui n’ont aucune valeur d’application. L’appareil de M. Bermond n’en est pas là, et il pourrait servir comme moyen de tamponnement. En tant que dilatateur, quels seraient scs avantages par rapport aux mèches ? Il n’en aurait qu’un, ccr lui de permettre la permanence de la compression : avantage illusoire, car les malades ne peuvent guère supporter la compression au-delà de quelques heures, surtout dans les commencemens, et on est obligé de retirer la mèche, autant parce quelle cause de la douleur que pour permettre l’évacuation alvine. Si cet avantage est illusoire, restent, contre l’appareil de M. Bermond, comparativement aux mèches, sa complication, et sa résistance qui sera on ne peut plusdésavantageuse quand le rétrécissement aura changé la direction du rectum. Voyez ce que j’ai dit sui’ ce point à l’article yJ/tatomie pathologique.

L’appareil de M. Costallat est plus compliqué encore. Il serait trop long de le décrire en détail, il faudrait d’ailleurs une planche pour le faire bien comprendre. « C’est également une chemisé, dit M. Velpeau, mais en forme de condom, qu’un long stylet boutonne précède et qu’une sonde en gomme élastique conduit, puisqu’on transforme en mèche au moyen de fils de coton qu’un stylet fourchu glisse à son intérieur. » L’avantage de cet appareil consisterait en ce qu’il

pourrait aUeiudre le mal très haut puisqu’il serait susceptible d’être porte à plus d'un pied de profondeur. Mais cet avantage serait en même temps un inconvénient. Dans une observation de M. Costallat, on voit ce chirurgien, averti par un premier malheur, éprouver les plus vives inquiétudes jusqu’au lendemain, toutes les fois qu’il avait introduit son appareil. Je ne veux pas contester les avantages que son auteur en a retirés. M. Costallat a réussi, dans plusieurs cas , à dilater le rectum et à prévenir les effets funestes de la rétention des matières fécales. Une fois même, d’autres chirurgiens avaient inefficacement tenté de soulager une malade que M. Costallat traita avec avantage par sa méthode. M. Velpeau exprime le désir que l’appareil dont Je viens de parler soit simplilié et mis de cette manière à la portée de tout le monde.

Je passe sous silence les petits sacs de toile introduits vides dans le rectum, et remplis ensuite de charpie, ainsi que sur les vessies distendues par un lluide quelconque, etc., et je me demande quelle peut être l’efficacité de la dilatation dans les cas particuliers qui font le sujet de celte thèse. Toutes les indurations, suites de phlegmasies chroniques, qui n’occupent que la membrane muqueuse ou le tissu cellulaire süus-^aceul, dit M. Velpeau, cei'laines dégénérescences lardacées même en permettent l’essai. La dilatation agit ici comme la compression dans les engorgemens externes et par le même mécanisme. » J’admettrai que la dilatation peut être efficace contre les indurations simples du rectum, et faire rentrer dans la circulation, comme le dit M. Velpeau, les substances qui les constituent; mais je ne l^dmetirais pas aussi facilement s’il s’agissait de dégénérescences lardacées^ alors même (pie ce seraient certaines dégénérés»

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nu c\>CER nu rectun.

cences. Il y aurait pour moi trop lieu de craindre que ces dégénérescences ne fussent squirrheuses. Or, le squirrhe on ne le fond pas; en le comprimant, on peut bien modifier les parties qui l’environnent , qui le recouvrent ; mais jamais le squirrhe ni un autre cancer ne peut être réellement et avantageusement modifié par la compression.

M. Bérard se montre grand partisan de la dilatation, à laquelle il a dù quelques résultats favorables, et, en effet, si on veut considérer la dilatation comme moyen palliatif, il n’y a guère d’inconvéniens à lui reprocher, surtout si on l’applique quand la dégénérescence cancéreuse n’exîste pas enoore. La difficulté de l’introduction et la douleur que la dilatation détermine sont des inconvéniens sans doute, mais on ne peut pas espérer de se frayer un passage au sein de parties dégénérées et coarctées sans éprouver d’obstacle et sans occasionner de douleur. Un inconvénient de la plus haute gravité serait le danger de perforer l’intestin et de déterminer nno péritonite rapidement mortelle^ comme cela arriva dans un cas de M. Costallat. Mais, sans prétendre qu’une telle catastrophe soit impossible, il y a à penser qu’en agissant chirurgicalement, on l’évitera.

Dans le cas de Broussais, les mèches produisirent un soulagement, au point que le malade se flattait de guérir par ce moyen ; mais on ne tarda pas à reconnaître leur insuffisance.

Ainsi, à la rigueur, la dilatation peut être employée lorsque le rectum est occupé par des productions cancéreuses, mais je restreins ses effets au maintien nécessaire d’un plus libre passage aux matières et aux gaz retenus. La dilatation rentrerait donc dans la classe des palliatifs.

§ 2. Incision.

(c L’iDcision des coarciaiions du recluni a été mise c» pratique soit comme moyen accessoire, soit comme remède principal. Witeman y eut recours trois fois sur le même malade. Ford eut le bonheur de voir le sien guérir sans récidive. Il en est de même de M. Copcland, qui eut à exciser, en outre, diverses tumeurs de l’intestin.» (Velpeau). Les exemples de Ford et de M. Copeland n’éiaieni probablement pas des cas d’affection cancéreuse. On dit que, s’il existait un squirrhe du rectum fermant en grande partie la lumière de rintestin , l’incision peut devenir nécessaire, afin de rendre la dilatation possible. M, Coslallat se prononce contre l’incision; il l’accuse de rendre l’introduction et la présence de la mèche plus douloureuses; il pense 'que les bords ne tardent pas à se réunir; en quoi il est contredit par M. Bérard, qui voudrait^ de plus, que l’on pût exciser les bords de l’incision. Je dois faire remarquer que M. Bérard limite l’emploi de l’incision aux cas de brides peu épaisses, excluant par là implicitement ce moyen de la thérapeutique des cancers. C’est notre opinion. Il va sans dire qu’il ne faudrait, dans aucun cas, introduire l’instrunient tranchant à une hauteur à laquelle le doigt ne pourrait le précéder, et que l’on devrait, conformément au précepte établi, éviter de le faire agir en avant, de peur d’intéresser la vessie, les vésicules séminales et la prostate chez l’homme, le vagin chez la femme. Le debridement multiple aurait ici une application avantageuse.

§ 3. Cautérisation.

Elle a été, au rapport de M. Costallat, employée par

DÜICAINCEK DU UECTUM.

Everard Home dans un cas qui doii inspirer des dômes, car il aurait sulfi d’une application de nilraie d’argent pour faire disparaître un rétrécissement. « Tour réccnimenl, dit M. Cosiallat, dont la brochure fut publiée en 183/1, M. Sanson vient d’employer la cautérisation dans trois cas qui prouvent que, associée à la dilatation, elle peut être très utile. » M. Costallat l’a essayée infructueusement dans un cas. M. Amussat cautérisa Broussais à plusieurs reprises. Un fait assez concluant de M. Duplat est encore cité par M. Velpeau. Le porte-caustique de Sanson consistait en un cylindre de six lignes de diamètre, percé latéralement d’une grande ouverture à-peu-près elliptique, dans laquelle, an moyen d’un mécanisme fort simple, un gros crayon de nitrate d’argent venait présenter plus ou moins de surface en hauteur ou en largeur, suivant le besoin. M. Amussat, qui s’était d’abord servi sur Broussais d’un portecaustique droit comme pour l’urèlbre, fut obligé d’en faire confectionner un plus approprié à la circonstance. Il avait déjà, dans des cas analogues, employé un porte-caustique en buis, gros comme le doigt. Celui dont il fit usage en dernier lieu était un porte-caustique d’argent de la grosseur du doigt annulaire, dont la cuvette, longue de deux pouces et large de six lignes, divisée en qnatre compartimens, deux supérieurs et deux inférieurs j pour mieux fixer le nitrate d’argent , équivalait à douze cuvettes des porte-caustiques employés pour l’urèthre. M. Amussat jugea à propos de reconnaître la limite supérieure du mal avec la lentille de son mandrin, afin de ne pas cautériser au-dessus des parties altérées. Illusion. La première fois qu’il cautérisa à l’aide de ce porte-caustique, il ne laissa agir que les deux compartimens supérieurs. La douleur n’en fut pas moins très vive. Elle le

fui davaniage naturellement lorsque toute la cuvette porta. Ilroussais se mettait dans un bain de siège après chaque cautérisation. Si la vessie est irritée, il faut éviter de porter le caustique sur la paroi anterieure du rectum. Sur un autre malade, M. Amussat eut l’idée de cautériser avec un fort crayon de potasse caustique, qui fut introduit à l’aide d’un petit spéculum à trois valves. Le caustique était enfermé dans un tuyau de plume. Un porte-crayon approprie serait préférable.

Quels effets peut-on attendre de la cautérisation dans les cancers du rectum? Comme moyen définitif, il y a peu d’espoir à y fonder. La cautérisation détruit, mais elle détruit aveuglément. Au surplus, le particulier peut se juger ici par le général, et il faudra simplement se demander quelle est la valeur de la cautérisation dans le traitement des autres cancers. Dans l’espèce, une considération spéciale donne à la cautérisation une valeur qu’elle ne peut avoir dans les cancers des autres parties. Tl y a un conduit dont la liberté importe essentiellement à la consenation de la vie ; tous les moyens propres à débarrasser ce conduit obstrué auront une importance au moins temporaire, et l’on conçoit que le procédé rapidement destructeur que nous examinons est un de ces moyens. Il ne faut pourtant pas se faire illusion : un moment viendra toujours où ce moyen n’aura plus d’efficacité. Qu’arriva-t-il chez Broussais? Le 31 octobre on pratiqua la quatrième cautérisation avec le gros porte-caustique. Les cautérisations précédentes avaient réussi à désobstruer, en partie, le canal, puisque, comme Broussais^ le consignait dans son journal, on croyait avoir, après la deuxième grande cautérisation, une diminution de moitié dans le volume des tumeurs. Cette fois,

dix jours nprès la cautérisation (le 10 novembre), le petit doigt introduit dans le rectum, était plus serré que lors des précédentes explorations, on avait de la peine à arriver à la limite supérieure du mal, et Broussais mourut dans la nuit du 16.

S il existait une plaque cancéreuse circonscrite, on ne devrait point songer à la détruire par le caustique ; l’extirpation vaudrait mieux. -Mais cette opération même ne devrait être entreprise que si la plaque était peu éleVée et qu’après avoir bien reconnu les limites du mal, ce qui est d’une extrême difliculté.

§ U. Écrasement.

Ce moyen a été employé chez le sujet de la seconde observation du premier mémoire de M. Amussat. Il importe de faire connaître les conditions locales que ce malade présentait. L’affection consistait dans une végétation squirrheuse de la surface interne de l'intestin , à la partie supérieure duquel elle se trouvait. Le doigt indicateur pénétrait assez facilement dans la partie rétrécie, mais ne pouvait atteindre la limite supérieure du mal; en bas, on sentait un bourrelet proéminent comme un col de matrice cancéreux et largement ouvert. Après avoir dilaté le rétrécissement, on convint de le cautériser. Mais, à un nouvel examen, M. Amussat conçut l’idée d’écraser le bourrelet inférieur, et son opinion fut partagée par divers consultans, au nombre desquels figuraient MM. Breschet et Récamier. Voici comment il fut procédé : Le malade étant placé comme pour l’opération de la taille, M. Amussat introduisit sur l’indicateur une grosse et longue pince à mors dentelés, de la largeur du pouce, à l’aide de laquelle le bourrelet fut écrasé peit-à-peu eteireu-

lairement. Plusieurs portions duresoffrirentbeaucoup de résistance. L’opération fut peu douloureuse, et il n’y eut qu’un très léger écoulement de sang. On injecta à plusieurs reprises de l’eau froide dans le rectum. Le lendemain, il y eut un pèu de chaleur et de lièvre, et lu base du bourrelet était gonilce. La séparation des parties écrasées se fit promptement, a Les suites de celte opération furent nulles ou presque nulles, dit M. Amussat^ et le résultat fort important, puisqu’on fil tomber par celte simple manœuvre ce qu’on n'aurait pu obtenir que par un bon nombre de cautérisations. » S’il existait une tumeur cancéreuse susceptible d’être écrasée en entier, il vaudrait mieux l’extirper que de l'écraser, à la condition qu’elle fût dans les limites des tumeurs qu’il est permis d’extirper. On ne voit donc pas que l’écrasement puisse être employé autrement que comme moyen accessoire, et on se gardera bien de lui donner une grande valeur en médecine opératoire.

§ 5. Arrachement.

On comprend que quelques cancers tubéreux circonscrits seraient susceptibles d’être arrachés à l’aide du doigt introduit dans le rectum et recourbé en crochet. Mais peut-être une incision préalable serait quelquefois nécessaire pour mettre la tumeur parfaitement en relief, si elle était encore recouverte par la muqueuse. M.Récamier a pratiqué plusieurs fois cet arrachement. Le procédé ne diffère pas de celui que j’ai entendu mentionner par M. Marjolin, dans ses cours, pour des productions polypiformes de la matrice.

§ 6. Ligature.

11 faut distinguer une ligature partielle cl une ligature

en masse.

Ih

A, La ligature ■partielle peut être employée, comme la cautérisation, comme récrasement, pour débarrasser l’intestin des fongosités que l’on voit se développer et se reproduire avec tant d’insistance sur les fonds cancéreux. Dans le cas de Broussais, une petite tumeur indurée, de la gi’osseur d’une forte noisette, sortait par 'la partie antérieure de l’anus dans les efforts de défécation , et comprimée par le sphincter, incommodait beaucoup le malade, qui était chaque fois forcé de la faire rentrer. La gène qu’elle lui causait devint telle que, malgré sa répugnance pour la moindre opération , il se décida à la laisser lier. En pratiquant cette ligature, on aperçut au-dessus de la tumeur une autre éminence , rouge , pyriforme et pédiculée qui, plus tard , dut être liée à son tour, puis écrasée , la ligature ayant cédé à des tractions. On voit, dans l’observation de Broussais, que le moyen dont il s'agit est très douloureux.

B. Ligature en masse. — J’appelle ainsi celle dans laquelle on ne se borne plus à entourer d’un fil une simple végétation surgissant d’un fond cancéreux, mais dans laquelle on cherche à emporter la maladie entière.

« Quand la tumeur n’est pas située au-dessus de la portée du doigt, dit M. Pinault, on conseille d’en pratiquer la ligature ou l’incision ; on injecte dans le rectum une grande quantité de liquide; on engage le malade à l’expulser avec rapidité; il arrive souvent que la tumeur est entraînée audehors par les efforts d’expulsion résultant de la contraction du diaphragme et des muscles de la paroi abdominale. On place alors le malade comme pour l’operation de la fistule a l’anus, et on applique une forte ligature sur la tumeur à l’endroit où elle s’unit à la muqueuse ; on fait ensuite, un peu

au-dessus, la seciion du pédicule, dont le reste tombe avec la ligature. » L’auteur de ce passage se prononce contre ce procédé, parce que, dit-il avec raison, le cancer n’est jamais enlevé en totalité. Il cite un cas de récidive qu’il venait d’observer sur une femme opérée en province, et d’autres faits semblables lui ont été communiqués.

Il est à penser que les efforts d’expulsion effectués par le malade ne sufliraientpas, ordinairement, pour faire sortir ta tumeur cancéreuse. Il faudrait alors la saisir avec une pince de Museux, si elle était résistante, ou l’emmener au dehors à l’aide du doigt recourbé en crochet.

Lorsque la tumeur est trop élevée pour que le doigt puisse en atteindre la racine, Desault proposait d’en faire la ligature à l’aide de ses instrumens pour la ligature des polypes internes : procédé que n’approuve pas Boyer qui craindrait qu’on n’étreignît, au lieu d’une tumeur cancéreuse, une portion invaginée de l’iiUestin. Desault n’en cite pas moins un cas dans lequel la tumeur était située à si.x pouces, et dans lequel il aurait réussi, au prix des plus grandes diflicultés, et assurément les difiîcultés sont ce qu’il y a de plus’croyable dans un pareil exemple.

M. Récamier, u l’occasion d’un cancer du vagin, chez une femme qui se refusait absolument à l'emploi de l’instrument tranchant; imagina un procédé de ligature qui n’a pas encore été publié, et que je vais décrire d’après les explications qu’a bien voulu me donner un des élèves de ce praticien, qui va en faire le sujet de sa thèse.

Je supposerai, pour la commodité de la description, une tumeur cancéreuse occupant, sous forme d’anneau, toute la circonférence du rectum, à une telle distance de l’anus, que

le doigt puisse dépasser la limite supérieure du mal, condition indispensable de l’application du procédé. Il faut que préalablement le passage ait été élargi , s’il n’était pas susceptible d’étre traversé par le doigt. On emploie à cet effet les moyens ordinaires, ou môme l’incision de la partie inférieure de l’intestin.

Le malade étant placé convenablement, on commence par introduire l’indicateur de la main gauche dans le rectum, et on lui fait dépasser la limite supérieure de la tumeur. On glisse ensuite derrière la tumeur une longue aiguille creuse sur sa face concave, dont les deux bords recourbés tendent à se rapprocher. La concavité de cette aiguille est ainsi convertie en une sorte de canal parcouru par un ressort que nous verrons fonctionner tout-à-l’heure, ressort arrondi à sa partie supérieure, qui présente une ouverture dans laquelle on passera le fil. L’aiguille est donc glissée derrière la tumeur entre celleci et la portion la plus excentrique des parois intestinales supposées saine, lorsque le doigt a senti la pointe de l’aiguille, et que cette pointe par conséquent a dépassé la tumeur en haut, on ppusse le ressort que nous avons vu occuper la concavité de l’aiguille. Mais préalablement, et pour guider l’extrémité de ce ressort, on a introduit à la place du doigt indicateur un gorgeret dans lequel la pointe de l’aiguille est reçue, comme l’extrémité du bistouri dans l’opération de la fistule à l’anus. Le ressort glisse le long de ce gorgeret, et bientôt on le voit sortir par l’anus, présentant son chas. Alors on passe dans celui-ci deux cordonnets de soie très solides, et tels qu’on ne puisse les rompre en tirant fortement sur leurs deux extrémités à-la-fois. Les cordonnets doivent être de couleurs différentes, et, par exemple, un jaune et l’autre vert. Cela fait, on tire sur le bout op-

DU CANCtR DU BECTLM,

posé du ressort, et les deux cordonnets sont ainsi attirés dans le rectum jusqu’à la limite supérieure du mal, où est restée appliquée la pointe de l’aiguille. On a eu soin, bien entendu, de retenir au dehors de l’anus deux des extrémités des cordonnets. Ceux-ci étant ainsi retenus et ne pouvant suivre, on retire l’aiguille, qui entraîne nécessairement et le ressort et les deux autres bouts des cordonnets. On a de cette manière au-dehors les quatre bouts de ces derniers. On recommence l’opération à une petite distance du premier point, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’on ait entouré la tumeur d’un nombre suffisant de points. Il ne reste plus alors qu’à nouer les fils, et voici comment on y procède. Chaque cordonnet d’une couleur est noué très fortement par son bout interne avec le même bout du cordonnet de même couleur qui se trouve à son côté : les deux autres bouts des deux cordonnets sont passés dans un serre-nœud. Il en résulte que, dans le point qui correspond à l’intervalle de ces deux cordonnets, la tumeur est saisie par une anse que la pression du serre-nœud fait agir plus ou moins fortement. Comme il y a un nombre de cordonnets et d’anses proportionné au volume de la tumeur, il s’ensuit que celle-ci est étreinte dans toute son étendue. Sauf le serre-nœud, ce procédé de M. Récamier ne diffère pasdecelui qui a été employé par Bell, Warren, etc., pour les tumeurs érectiles à large base. Le serre-nœud de M. Récamier présente quelques dispositions particulières, niais ce n’est point là ce qui caractérise le procédé.

M. Récamier, qui emploie cette ligature pour les cancers de la langue et du vagin, aussi bien que pour ceux du rectum, s’en loue beaucoup." Son plus ancien succès date de 18à0.

Les parois de l’intestin peuvent être englobées dans le can-

cer : quelle serait dans ce cas la conduite de M. Récamier? Se déciderait-il à passer son aiguille en dehors de la paroi rectale? On comprend qn’il est impossible de se prononcer sur la valeur d’une méthode qui n’a pas encore franchi la pratique de son auteur. Je ferai remarquer que son application régulière exige que le cancer soit borné et qu’il ne soit pas élevé, enfin qu’il se trouve dans des conditions qui ne sont pas ordinaires. Ensuite, on sera porté à penser que plusieurs ligatures faites dans le rectum , doivent donner lieu à une inflammation ou à un gonflement, et quelquefois à des accidens sympathiques. Mais, puisque un homme habile expérimente le moyen, attendons les résultats, tout en faisant nos réserves habituelles.

§ 7. Excision.

J’appelle ici excision l’ablation par j’instrument tranchant, bistouri ou ciseaux, des petites tumeurs, ou végétations qui pullulent à la surface cancéreuse, réservant le nom d’extirpation à l’opération dans laquelle il s’agit d’enlever le mal tout entier. Si une hémorrhagie survenait dans un cas où l’on aurait employé l’excision, la cautérisation avec le fer rouge lui serait opposée. Broussais, qui, sauf l’extirpation et l’anusarlificiel, épuisa la üiérapeutique locale des cancers du rectum (dilatation , cautérisation, écrasement, ligature, excision), dut subir encore l’excision d’une petite végétation pincée par l’anus. De tous ces moyens, combines comme ils pourraient encore l’être dans un cas semblable, il résulta que l’orifice inférieur du rectum avait été parfaitement débarrassé. Malheureusement l’affection carcinomateuse, qui semblait s’aggraver on proportion , atteignait, dans le même

DU CAUCER Dü RECTUM. 79

temps, tome la circonférence de l’intestin, et c’est contre elle que la cautérisation devait être impuissante.

On comprend, à la rigueur, que l’excision pourrait servir non plus comme moyen accessoire, mais, à titre de moyen ]M incipal , dans un cas où il existerait une de ces tumeurs cancéreuses polypiformes à pédicule étroit qui sonfmentionnées par les auteurs, et alors, je crois, elle serait préférable aux moy^ens déjà indiqués.

§ 8. Extirpation.

Il faut distinguer l’extirpation du rectum cancéreux, et l’extirpation des tumeurs cancéreuses du rectum ou de l’anus.

A. Extirpation du rectum cancéreux. — Faget, en 1739, pratiqua avec succès l’extirpation d’un pouce et demi de la partie inférieure du rectum, dans un cas où cet intestin avait été dénudé de toutes parts, ù la suite de deux vastes abcès qui avaient détruit le tissu cellulaire des deux excavations ischio-reciales. Béclard, au rapport de M. Paris, cité par M. Velpeau , professait, dans ses cours à la Pitié, dès l’année 1822, que l’exlirpaiion des parties altérées était possUde dans les indurations squirrheuses de l’extrémité inférieure du rectum. Morgagr.i, Desault et Boyer, s’étaient prononcés contre l’opération dont il s’agit. Ce fut, comme on le voit dans la thèse de M. Pinault, le 13 février 182G, que M. Lisfranc eut l’idée d’appliquer l’C'pération mise en pratique par Faget au cancer de l’extrémité inférieure du rectum. La thèse de M. Pinault fut présentée le 10 août 1829. Celle fut que plus d’un an après que parut dans la Gazette médicale, le mémoire de lU. Lisfrartc.

M. Lisfranc cherche d’abord à éiabt’ir anatomiquement la

pussibiliié de ropéraiion, cl pour cela il commence par fixer la distance à laquelle le cul-de-sac périlonéal se trouve de l'anus. « Les recherches nombreuses que j’ai faites à ce sujet, dit-il, m’ont convaincu que le péritoine s’arrêtait à 6 pouces de la terminaison du rectum chez la femme, et à U pouces chez l’homme. » Cette distance est, sans contredit, fort exagérée. « Dans l’état normal, dit M. Blandin, le péritoine descend sur le rectum jusque vers un point qui varie, suivant les sexes, jusqu’à 3 pouces de la marge, ' de l’anus, terme moyen chez l’homme, jusqu’à un pouce et demi chez la femme. » Ailleurs M. Blandin dit : « Chez le fœtus et chez l’enfant.... les cloisons recto-vèncale et rectovaginale n’exisienl pas. Aussi à cet âge le péritoine peutil revêtir et revêt-il réellement une beaucoup plus grande étendue de la face antérieure de cet intestin et descend-il beaucoup plus près de l’anus.» (Blandin, Nouv. élem. d’anatomie, etc. y t. Il, p. 187 et suiv.) Est-ce que cette disposition ne peut passe maintenir dans l’àge adulte? On voit quelles énormes différences existent entre l’évaluation de M. Blandin et celle de M. Lisfranc. Elles prouvent combien ce dernier s’en est laissé imposer. Plus on fera de recherches sur le cadavre, plus on se rapprochera de l’opinion de M. Blandin.

La distance du périnée au péritoine sera d’ailleurs pendant long-temps encore un sujet de désaccord pour les anatomistes. La raison en est simple et se trouve dans les différences extrêmement nombreuses qui existent sous ce rapport parmi les sujets. Non-seulement l’intervalle que j’appellerai périnéo-péritonéal varie selon les individus, mais encore chez le même individu il varie selon beaucoup de circonstances faciles à prévoir , et surtout selon la ma-

nière dont on procède à la mensuration. Sur un sujet dont le ventre est ouvert et dont je vois le cul-de-sac péritonéal par sa face supérieure, j’introduis une sonde par le rectum, et j’arrive au point de l’intestin qui correspond à la séreuse après un simple trajet de trois centimètres; je fais une coupe verticale du bassin , et en raison du relâchement des parties produit par la division des tissus, je trouve par la mensuration une augmentation d’un centimètre dans l’intervalle indiqué. Si l’on tire sur l’extrémité inférieure de l’intestin, la distance varie encore... Voilà un certain nombre de circonstances qui expliquent, avec d’autres que je ne mentionne pas, et outre, comme je l’ai dit, les différences individuelles , le désaccord qui doit exister parmi les auteurs sur la véritable étendue moyenne de l’espace périnéo-péritonéal. Il en résulte que, dans cette question, comme s’il s’agissait de préciser le point du rectum auquel on peut parvenir à l’aide du doigt explorateur, je suis obligé de me tenir dans l’indécision comme anatomiste, et dans une extrême réserve comme opérateur. Toujours est-il que l’évaluation de M. Lisfranc est beaucoup trop favorable à l’opération qu’il voulait préconiser. On voit, dans une observation de M. Costallat, que le péritoine n’était qu’à 16 lignes de la partie antérieure de l’anus. Admettons que ce fût une exception , mais sachons la prendre en considération. Cette question est des plus importantes, des plus pratiques, et une de celles sur lesquelles il importe d’appeler instamment l’attention des anatomistes. Quand on aura trouvé la moyenne, on ne sera pas encore à l’abri, attendu que toute moyenne suppose des extrêmes, et rien ne pouvant vous indiquer dans quel cas elles se rencontrent, vous devez agir comme dans les cas de minimum de l’étendue de l’espace dont il s’agit.

Voici quelques mesures que j’ai prises, aidé par M. Bou* cbu, interne des hôpitaux. Je les donne tout en avouant qu’il les faudrait inûninient plus nombreuses.

Jeune homme de vingt ans environ. — En avant, le péritoine se trouve à deux pouces trois quarts de l’anus. Il n’existe pas de méso-reetuni. Le bas-fond de ';la vessie est découvert dans l’étendue de plus d’un pouce au-dessus de la prostate. Ou peut avec la main décoller le péritoine de la partie antérieure du rectum jusqu’à une hauteur de quatre pouces.

t Femme de soixante-dix ans environ. — En avant, le péritoine se trouve à un pouce un quart de l’anus. Le mésorectum est assez large. La paroi postérieure du vagin est tapissée par le péritoine à partir d’uu pouce au-dessous du museau de tanche. Cette séreuse est très adhérente au vagin et à l’utérus , de même qu’au rectum, desquels on la décolle difficilement.

Jeune homme de vingt-six ans. — Le péritoine se trouve à deux pouces un quart de l’anus en avant. Il n’y a pas de méso-rectum. La face postérieure de 1 intestin est tout-àfait dépourvue de péritoine; celui-ci , dans la partie de 1 intestin qu’il recouvre, se laisse facilement décoller.

Vieille femme grasse et à demi putréfiée. — Le ventre est aplati et les organes du petit bassin sont refoulés dans son intérieur. Le péritoine , en avant , se trouve à moins d’un pouce de l'anus. En enlevant le rectum , et en mesurant sur la table la portion non recouverte par le péritoine , on lui

trouve une étendue de trois pouces.

Vieille femme maigre putréfiée. — Ventre aplati ; organes refoulés dans le petit bassin. En avant , le péritoine est à lune distance d’un pouce de l’anus. Le méso-rectum est

très lùche. Le péritoine est facile à décoller ; son cul-de-sac correspond à un pouce du col utérin.

Jeune homme de vingt-sept ans. — Le péritoine est à un pouce trois quarts de l’anus en avant. Il c>k.iste au-dessus de la prostate un espace d’un demi-pouce dans lequel la vessie n’est pas recouverte par le péritoine. Celui-ci est facile à détacher de l’intestin.

Homme de quarante-cinq ans. — Le péritoine est à deux, pouces et demi de l’anus en avant. Il n’existe pas de mésorectum. L'intestin n’est pas environné dans toute sa circonférence. Le péritoine descend jusque sur la prostate. On le décolle facilement du rectum dans l’étendue d’un pouce et demi.

Si on additionne ces diverses mesures , on trouve pour la partie antérieure une distance moyenne de moins de deux pouces. Je répète que ces mesures sont trop peu nombreuses; mais telles qu’elles sont, elles feront réfléchir tristement sur les évaluations de M. Lisfranc.

M. Lisfranc n’entre pas dans de grands détails sur les circonstances qui indiquent positivement ou qui contreindiqnent l’opération. Voici tout ce qu’il dit à ce sujet :

« 1° Il faut qu’avec le doigt indicateur on puisse dépasser les limites supérieures du mal qui a résisté à l’usage de tous les moyens ordinaires , et qui menace le malade d’une mort certaine.

« 2“ On s’assurera autant que possible de l’épaisseur du cancer autour du rectum ; ‘quand le tissu cellulaire qui environne la partie inférieure du canal intestinal est sain, l’intestin est mobile et se laisse abaisser, notre opinion est qu’alors on doit opérer. Lorsqu’au contraire le cancer s’é • tend beaucoup plus loin , et qu’il reiuonle d’ailleurs assez.

haut, je laisse] à l’expérience le soin de décider la question. »

Voici, d’un autre côté, comment M. Pinault s’élail exprimé sur ce point: « Avant d'entreprendre cette opération, il faut s’assurer, autant que faire se peut, de l’étendue en épaisseur qu’a la maladie; car il est certain qu’on éprouverait les plus grandes difficultés dans son exécution si le cancer avait envahi non-seulement toutes les tuniques de ,1’intestin, mais encore le tissu cellulaire situé dans les deux excavations ischio-rectales et les organes voisins , tels que la totalité de la cloison recto-vaginale chez la femme, ou la prostate et le canal de l’urèthre chez l’homme. »

Que dire d’un pareil défaut de précision dans les termes, et que penser d’une école si peu rigoureuse dans ses indications quand il s’agit de points si importaiis? Ce n’est pas autant que faire se peut , mais absolument qu’il faut apprécier l’épaisseur de la maladie quand il est question de l’attaquer au moyen d’une opération grave. Ensuite, il ny aurait pas seulement de grandes difficultés dans l’opération, il y aurait impossibilité chirurgicale de l’achever, si le cancer avait envahi la cloison recto-vaginale ou la prostate et

l’iirèthre.

On comprend l’importance de l’anatomie chirurgicale dans la question dont je m’occupe; M. Lisfranc a exposé à cet égard quelques données dans le détail desquels je suis obligé d’entrer. Les voici telles que je les trouve dans son

mémoire.

« Chez la femme adulte, le diamètre antéro-postérieur du périnée est d’un pouce ; il peut varier et n’offrir que deux ou trois lignes;

« 2“ Dans l’un et l’autre sexe, la distance de l’anus à la

pal lie inférieure du coccyx est d’un pouce six lignes ; l’intervalle qui existe entre l’oriüce inférieur du rectum et la base de cet os est de deux pouces ;

« 3° Chez la femme , une incision ovalaire étant pratiquée à trois quarts de pouce environ de l’orifice inférieur du canal intestinal , la dissection étant portée jusqu’à l’intestin sur lequel on exerce de légères tractions, il est possible , comme on peut s’en convaincre sur le cadavre, d’enlever, sans s’exposer à blesser le vagin , deux pouces des faces latérales et postérieure de cet organe; la saillie qu’il forme en avant n’est que de seize lignes, à cause des adhérences intimes qu’il a , en cet endroit , avec le vagin ; ces adhérences formées par des fibres musculaires , par un tissu aponévrotique et par un tissu cellulaire fort dense et très serré , s’étendent du tissu adipeux sous-cutané , à trois lignes environ de profondeur; nous avons dit que plus loin on pourra séparer avec le doigt indicateur le rectum du vagin jusqu’à l’insertion du péritoine.

tt U° Chez l’homme et chez la femme , des tractions étant exercées sur le rectum dont la saillie est déterminée par l’efTacement de ses courbures , le péritoine descend à peine d’une ligne; on s’en assure, l’abdomen du cadavre étant ouvert ;

« 5° Dans l’homme , après avoir incisé autour du rectum et disséqué jusqu’à cet intestin, on le soumet à de légères tractions , on peut enlever un pouce et demi de toute sa circonférence sans courir le risque de blesser l’urèthre.

« 6* Au-devant de la prostate , ce canal n’est en rapport avec le rectum, auquel il est d’ailleurs uni, ainsi que la vessie, par un tissu cellulaire fin et élastique, que dans l’étendue d’un quart de pouce ; quand l’urèthre arrive dans le

I)Ü CAKCER DU RECTUM.

périnée, il s’éloigne d’auianl plus de l’intesiin qu’il se porte davantage en avant , et depuis le point où il abandonne l’intestin jusqu’à la peau, il forme avec l’axe du canal intestinal un angle à sinus inférieur d’environ vingt degrés ; les tissus renfermés dans cet angle sont trop connus pour que je les indique ; je ferai seulement remarquer qu’il est impossible de disséquer avec le doigt jusqu’à ce que le bistouri les ait dépassés.

«7° Les artères, hémorrhoïdales inférieures, la branche superficielle delà honteuse interne, la transverse du périnée, les hémorrhoïdales moyennes, et les rameaux de terminaison de l’hémorrhoïdalc supérieure, sont les seuls vaisseaux iniportans qu’on est exposé à léser; la ligature ou la compression n’en est pas impossible ; on peut répondre de l’hémorrhagie dans l’opération que je vais décrire. »

Il ne faut répondre de rien, et surtout de l’hémorrhagie ; mais j’aurai à revenir sur ce point. Voici, en attendant, des descriptions de procédés, telles que je les trouve dans la thèse de M. Pinault, dont le mémoire de M. Lisfranc n’est qu’un simple résumé.

« 1“ Le malade doit être placé sur un lit ou sur une table garnie de matelas. Il est couché sur le côté, les cuisses à demi fléchies; des aides l’assujeitissent dans celte position. L’un d’eux tend les légumens environnant l’anus; un autre est chargé de présenter les instrumens à l’opérateur. Le chirurgien tenant de la main droite un bistouri convexe en première position, tendant de la main gauche les tégumens, fait à un pouce environ de l’orifice anal deux incisions semi-lunaires, comprenant la peau et se réunissant en avant et en arrière du rectum. Il peut arriver, comme je l’ai vu sur deux individus, que des végétations ou des iilcérat’ons carcino-

mateuses existent sur la peau voisine de l’anus, et qu’il soit nécessaire de faire ces deux incisions à une plus grande distance du rectum, pour pouvoir emporter toutes les parties malades. On dissèque ensuite la peau en dirigeant le tranchant du bistouri vers le rectum ; on isole celui-ci de toutes parts. Ces deux incisions ont pour avantage de permettre d’abaisser le rectum et de le faire saillir en bas de plus d’un pouce, lorsqu’on tire sur lui, après avoir introduit dans son intérieur le doigt indicateur. Quand le cancer est superficiel, qu’il est borné à la muqueuse ou qu’il ne s’étend pas au-delà des tuniques de l’intestin ; quand, en même temps, il ne s’élève pas à plus d’un pouce au-dessus de l’anus, il est facile, en recourbant le doigt indicateur introduit dans le rectum, en retirant en bas, de renverser l’intestin sur lui-même, de manière à mettre toute la maladie à découvert. Il suffit alors de fendre la partie du rectum renversé, et de l’exciser en la contournant avec de forts ciseaux courbes sur le plat. Quand la maladie se présente sous cette forme, l'opération est aussi simple que facile à exécuter. Les fibres du sphincter externe ne sont presque jamais enlevées en totalité, et après la cicatrisation de la plaie, les malades ne sont nullement gênés dans l'acte de la défécation.

a 2“ Quand le cancer a envahi la totalité des tuniques de l’intestin et le tissu cellulaire qui l’environne, quand il remonte à la hauteur de deux ou trois pouces, on ne peut plus mettre en usage le procédé opératoire que je viens de décrire. L’opération devient alors plus compliquée : il faut, après avoir fait les deux incisions semi-lunaires et disséqué la partie inférieure du rectum dans toute sa circonférence, pratiquer avec de forts ciseaux droits, dirigés sur le doigt indicateur introduit dans l’intestin, une incision parallèle

ù son axe. Celle incision doil êire faiie sur la parlie poslérieure du recium, parce que cei endroit est celui où l’on rencontre le moins de vaisseaux et où il y a moins à craindre d’ouvrir le péritoine, ou de blesser quelque organe important. L’incision doit être prolongée jusqu’au-dessus des limites du mal. Elle a pour avantage de permettre de dérouler l’intestin et de laisser voir la maladie dans toute son étendue. Comme il y a toujours dans ces différentes incisions quelques artérioles ouvertes, il faut suspendre l’opération pendant deux ou trois minutes et placer dans la parlie inférieure du rectum et sur la plaie une éponge imbibée d’eau froide. L’asiriciion produite par le froid arrête promptement le suintement sanguin qui masque les parties sur lesquelles on doit opérer. Quand on relire l’éponge, on peut facilement juger de l’étendue du mal et de sa nature; la plaie ne fournit pas plus de sang que si on opérait sur le cadavre. On implante alors sur la parlie inférieure du recium deux ou trois érignes dont on se sert pour le tenir abaissé. »

Quand on opère sur une femme et que le mal occupe toute la circonférence de l’intestin , on recommande de faire porter les deux doigts d’un aide dans le vagin afin d’abaisser la cloison recto-vaginale. La dissection, sur ce point, doit être faite avec le plus grand ménagement. J’ai dit plus haut que M. Roux, dans un cas difiîcile, est parvenu ù isoler complètement une tumeur cancéreuse qui s’appuyait sur la paroi vaginale. L’aide chargé de faire saillir la cloison doil avertir l’opérateur du plus ou moins de distance qui existe entre les doigts et le bistouri. Il serait préférable, autant que possible, que le chirurgien portât lui-même les doigts dans le vagin ; il serait ainsi bien plus efficacement guidé.

Lorsque c’est sur un homme que l’opération est pratiquée.

on donne le précepte d’introduire dans l’urèthre une sonde qui sert à faire distinguer ce canal pendant qu’on dissèque la partie antérieure du rectum. Cette sonde doit être confiée à un aide qui avertit l’opérateur dès que le bistouri s’approche de l’urèthre ; le chirurgien lui-même la saisit de temps en temps et lui fait exécuter quelques mouvemens , afin de bien s’assurer de la position du canal de l’urèthre et de l’épaisseur des parties molles qui le recouvrent. M. Velpeau fait remarquer avec juste raison, à ce propos, qu’il serv irait peu d'avoir introduit une sonde dans l’urèthre, si on n’avait pas une notion exacte de l’anatomie des parties à intéresser.

M. Pinault veut que les vaisseaux soient liés à mesure qu’ils sont ouverts, sans quoi le sang masquerait les parties, et l’on courrait risque d’agir en aveugle. Si l’on ne veut pas lier les vaisseaux, il faut se hâter de terminer l’opération, en prescrivant à un aide de mettre le doigt sur l’ouverture des artères à mesure que l’instrument les divise. On reproche à cette manière d’agir un inconvénient qui consiste en ce qu’après l’opération, le rectum remonte, au point qu’il est parfois difficile de le saisir et de l’attirer en bas. Quand on est parvenu à l’attirer, il peut arriver que, par cette manœuvre même, on comprime le vaisseau qui fournissait l’hémorrhagie. Il faut alors lâcher la portion saisie et en prendre une autre. Le vaisseau d’abord comprimé est ainsi dégagé, et on reconnaît sa position au sang qu’il projette. M. Pinault dit avoir vu souvent extirper le rectum sans qu’il y ait eu besoin de lier une seule artère. Le plus ordinairement, ajoute-t-il, l’écoulement du sang s’arrête spontanément.

L’extirpation faite, M. Velpeau recommande de passer le doigt dans la plaie et de rechercher s’il n’est pas resté quel-

ques portions malades ; dans raffîrmative ces portions devraient être emportées.

M. Lisfranc veut qu’après avoir recouché le malade, quand il n’y a plus aucun suintement de sang, on recouvre simplement la plaie d’un linge fenêtré , enduit de cérat, et qu’on place par-dessus des plumasseaux de charpie et des compresses, le tout maintenu avec un bandage en T, M. Velpeau pense qu’il est important d’introduire une mièche dans le rectum, dès le principe. Le doigt la précédera, et elle sera fortement inclinée en arrière, puis basculée dans le sens contraire. Pour le reste, le pansement ne diffère pas de celui qui vient d’être indiqué. En négligeant la mèche, ajoute le professeur que je viens deciter,on rend le premier pansement plus prompt et plus facile, mais on se crée des difficultés pour l’avenir.

Le malade est mis à une diète absolue. On lui prescrit des boissons émollientes et une potion appropriée. Il est presque toujours nécessaire , dit-on , de pratiquer une saignée du bras, d’une ou deux palettes, et cela lorsque le pouls se relève, cinq à six heures après l’opération. On devra avoir égard aux forces du malade qui pourraient déjà s’être épuisées. Dans ce cas on s’abstiendra d’employer la saignée, au moins comme moyen préventif. Du troisième au quatrième jour la plaie commence à suppurer. Le pus qu’elle fournit est fétide, mêlé de matières stercorales ; vers le huitième ou le dixième jour, il devient tellement abondant qu’il est nécessaire de renouveler le pansement trois ou quatre fois par jour. Il se forme quelquefois dans le tissu cellulaire des excavations ischio-reciales , des clapiers qui deviennent la source d’indications spéciales. On a observé que l’on réussissait quelquefois à les vider , en commandant au malade de pousser comme pour aller à la selle.

Quand l’exiirpation du rectum a été pratiquée sur une femme , on conseille de sonder pendant les quinze à vingt premiers jours qui suivent l’opération , pour empêcher les urines de couler sur la plaie. Celle précaution semblera peut-être superflue si l’on pense que cette plaie que l’on veut garantir du contact de l’urine sera parcourue par les matières fécales. Elle sera légitimée cependant si, comme on le dit, la contraction du bas-fond de la vessie et des muscles de la paroi abdominale , lors de l’émission naturelle des urines, a pour effet de produire des douleurs très vives dans la plaie.

Du vingtième au trentième jour, la sécrétion du pus diminue, la plaie est moins douloureuse, elle se couvre de boutons charnus de bonne nature; la peau se rapproche de l’intestin, et la cicatrice se fait d’abord avec une extrême rapidité, tellement que la solution de continuité diminue quelquefois de plus de moitié dans l’espace d’une semaine. Lorsque les tégumens ne peuvent plus fournir à la cicatrice, celle-ci se fait beaucoup plus lentement. On verrait alors, d’après ce qu’on rapporte, une pellicule naître de la peau, une autre de l’intestin, et les deux pellicules se rencontrer vers le milieu de l’espace qui n’était pas encore cicatrisé.

La cicatrice a une tendance extrême à se coarcter ; aussi, pendant toute la durée du traitement, et même long-temps après, doit-on se garder de négliger l’introduction de la mèche. Sans cette précaution indispensable, « la plupart des malades, dit M. Velpeau, ne tarderaient pas à être affectés d’un rétrécissement capable de leur faire perdre le prix de tant de souffrances. »

M. Velpeau tendant à généraliser un mode opératoire qui lui est familier, a mis en usage dans les cas dont je m'oc-

cupe, trois nuances diverses d’un procédé, que je vais faire connaître.

A. Le cancer est supposé former un anneau, d’un pouce seulement de hauteur. On commence par le fendre en arrière. Il est ensuite abaissé et porté lout*à-fait en dehors, à l’aide du doigt ou au moyen de bonnes érignes. Après quoi, on passe avec une aiguille courbe une série de fils de haut en bas, ou du rectum vers la peau, au-dessus de la tumeur, qui est détachée, avec le bistouri ou les ciseaux, de dehors en dedans ou de dedans en dehors, à trois au quatre lignes en deçà de chaque point traversé par les fils. Ceux-ci , rapprochés et noués immédiatement, servent à opérer la réunion des bords opposés de la plaie.

B. Lorsque le mal s’élève davantage, M. Velpeau commence par disséquer le cancer de bas en haut, comme dans le procédé ordinaire, et jusqu’à une certaine distance audessus de la tumeur. Cela fait, les fils sont passés d'espace en espace à travers la partie saine du rectum, puis, par l’autre bout, à travers la lèvre cutanée ou externe de la plaie. Le mal se trouve ainsi dans l’espace intermédiaire à l’entrée et à la sortie des fils- Le cancer est retranché aussitôt, et les fils sont réunis et noués comme dans le premier cas.

C. Si au lieu d’un cancer en gimblette , on a à enlever une simple plaque, on la circonscrit entre deux incisions semi-elliptiques dont les bords sont sur-le-champ réunis à l’aide de quelques points de suture.

'M. Velpeau trouve à ce procédé l’avantage de rapprocher immédiatement l’intestin des tégumens , de rendre l’hémorrhagie plus difficile, la guérison plus prompte, la réaction moins sérieuse, et de ne pas laisser de cicatrices inodulaires.

Accidens de V operation. — He'morrhagie. — On a

DU CA5CKR DU BECTl'M.

VU que ce ii’élail poini là ce que craignait M. Lisfranc. Mais il y a des raisons pour ne point partager la sécurité de ce chirurgien quand on sait , par exemple, qu’un des opérés de M. Velpeau péril avec une livre de sang épanché dans le haut du rectum. On a d’autant plus à craindre l’hémorrhagie, dit M. Pinauii (M. Pinault a fait ses observations dans le service de M. Lisfranc), que le malade a perdu une plus grande quantité de sang pendant l’opération. S'il est menacé de syncope, ajoute-t-il, si le pouls est a peine sensible, il i est prudent de tamponner. Il le faudrait encore si l’on ne pouvait réussir à découvrir et à lier une artère blessée. Puisque l'éponge imbibée d’eau froide réussit si bien à M. Lisfranc, ne serait-ce point ici l’occasion de l’employer? L’irrigation continue, appliquée avec succès par M. Bégin (1) aux hémorrhagies résultant de l'opération de la taille , pourrait, je pense, être d'un effet avantageux dans les cas dont je parle. Il vaudrait 'mieux encore cautériser avec le fer chauffé à blanc.

Phénomènes nerveux. — « Les malades éprouvent presque toujours des coliques passagères, plus ou moins violentes, des borborygmes, des envies fré(juemes et inutiles d’aller à la selle, des hoquets, des nausées, des vomissemens ; à ces symptômes se joignent souvent des douleurs vives de vessie, accompagnées d’envies presque continuelles d’uriner.» (Pinault.) Ces phénomènes peuvent en imposer pour les symptômes d'une péritonite, mais on les distinguera en ce qu’ils se manifestent presque immédiatement après l’opé- ^ ration, et avant que des accidens inflammatoires aient eu le temps de se développer. En outre, le ventre n’est ni bal-

(i) Bulletin de tAcad. royale de Médecine, t. vu, pag. So;.

9üf BU CAHCEH DU RECTUM.

lonné ni douloureux à la pression comniedans la plupart des cas de péritonite. On a observé 'une fois un frisson général qui s’empara du malade aussitôt après l’opération, et dura une demi-heure.

8“ luftammation et suppuration du tissu cellulaire du bassin. — Deux femmes du service de M. Lisfranc ont succombé à cet accident. L’une d’elles seule a été ouverte. On dit que l’aponévrose moyenne du périnée avait été divisée ù son insertion au coccyx. Chez les deux, on avait fendu le rectum, sur sa paroi postérieure, dans l’étendue de trois pouces et ^emi, circonstance bien importante à noter. L’aponévrose périnéale moyenne serait-elle donc, comme on l’a dit, une barrière salutaire, capable de s’opposer à lu propagation de rinllammation au tissu cellulaire du bassin? Cette inflammation dans le cas précité, s’était étendue le long de la colonne vertébrale, jusqu’au-dessous des reins.

tx'^ Péritonite. — Plus on s’élève vers la partie supérieure du rectum , plus on court le risque de donner lieu à une péritonite. Elle sera plus ou moins promptement mortelle selon qu’on aura ou non lésé, ouvert le péritoine. Si le péritoine n’a pas été ouvert, il peut s’enflammer comme il s’enflamme quelquefois à la suite des tailles périnéales, quand les débridemens du col de la vessie sont trop étendus. Une grande erreur, surtout soutenue dans ces derniers temps, c’est de croire éviter la péritohite quand on n’a pas divisé le péritoine. Mais s’il est vrai que cette séreuse s’enflamme nécessairement quand on touche à sa surface interne, il n’est pas moins vrai que, si on irrite sa face adhérente on s’expose à une inflammation non moins vive que la première.

Il est vrai que la mort n’est pas aussi prompte qu’après

DU CASCEa DU RECTUM.

la division du péritoine. Celte division est un malheur qui a dû arriver plus d’une fois à ceux qui ont su si mal mesurer l’espace périuéo-périlouéal, et qui ajoutent à ce manque de connaissances anatomiques une trop grande hardiesse chirurgicale.

Voici deux faits que je dépose dans la conscience des hommes de bien : Un chirurgien célèbre voyageait: en passant par une grande ville de France, il extirpa un rectum cancéreux, le jour de son départ. Il n’avait pas encore le pied dans sa chaise de poste, que le malheureux opéré était mort. » On lit dans mon livre : « Au moment où ces lignes sont écrites, mai 18ùl, existe, dans l’amphithéâtre de la Pitié, un cadavre d’un homme mort douze heure» après l'extirpation du rectum. Le péritoine qui va de la vessie au rectum a une ouverture qui laisserait passer trois doigts. MM. Desprez, Giraldès, Denonvilliers, etc. , ont pu voir ce sujet. Ces chirurgiens s’étaient rendus, ce jour-là, à la Pitié, pour assister M. Lenoir qui devait réduire une luxation de l’extrémité interne de la clavicule.

6” Phlébite. — Un des opérés de M. Velpeau succomba à ce terrible accident. Dans un autre cas de M. Pinault, ou trouva une grande quantité de pus dans la plupart des veines du bassin, dont la membrane interne était, en outre, tapissée d’une couche comme albumineuse, qu’on enlevait facilement en la ràclant avec le scalpel.

M. Velpeau cite un de ses malades comme étant mort d'épuisement. Dans un autre fait mentionné par ce professeur, il y eut une fistule recto-vaginale.

liétuUal» définitifs de' V opération. Lai défécation, si l’on en croyait certains opérateurs , n’éprouverait guère de dérangement à la suite de l’extirpation du rectum. N’a-l-on

enlevé que la membrane muqueuse, ou une partie des sphinc«

lers inférieurs, ou même la totalité de ces muscles , le reclum, dit-on, exécute ses fonctions comme à l’ordinaire. « At-on réséqué l’intestin à une assez grande hauteur et (lans toute son épaisseur, il se forme aux dépens des fibres musculaires de celui-ci, et peut-être aussi de l’insertion de celles du releveur de l’anus, une espèce de bourrelet en forme de sphincter à la partie supérieure de la cicatrice, dont la pellicule, qui s'étend depuis l’intestin jusqu’à la peau, paraît être d’organisation muqueuse accidentellp. » M. Lisfianc imagine, pour expliquer comment on n’observe pas d’incontinence des matières fécales à la suite de l’opération dont il s’agit, la disposition en forme de Z que représenterait le canal qui, des légumens, remonte à la partie inférieure de l’intestin excisé. Ce n’est, dit M. Lisfranc, que lorsque les matières sont très liquides, et lorsque les intestins sont irrités, qu’il peut y avoir nécessité, pour les malades, de retenir les matières à l’aide d’un bourdonne! de charpie qu’ils ôtent pour aller à la selle. Bien plus, au lieu de l’incontinence, il pourrait y avoir rétention des matières dans le canal artificiel indiqué, au point qu’il faudrait les extraire à l’aide du doigt ou d’un lavement. Cela arriverait lorsque les matières sont trop dures.

Aujourd'hui, M. Lisfranc se croirait autorisé à s’appuyer de la découverte d’un sphincter supérieur faite par M. Nélaton, et des opinions physiologiques de M. O’Beirne, opinions dont M. Eager, alors interne des hôpitaux , donna l’analyse Journal hebdomadaire et desquelles il résul-

terait que les sphincters inférieurs n’auraient pas l’importance qui leur a été attribuée. Ce ne serait pas dans le rectum , ce serait dans l’S iliaque que les matières s’accumuleraient, et

Dü C\SCER DU RECTUM. 97

elles n’arriveraieni dans le premier qu’au moment de leur expulsion. On concevrait dès-lors que l’exiirpaiion de la partie inférieure de cet intestin ne produisît pas l’incontinence des fèces. Mais- malheureusement il n’y a guère lieu à se fonder sur ces inductions physiologiques, pas plus que sur les raisonnemens rapportés plus haut. N’ai-je pas cité un cas dans lequel le simple écartement de l'anus par suite de la présence de deux tumeurs déterminait l’incontinence , et n’observe-t'On pas cette dernière lorsque précisément l’ulcéralion cancéreuse de la partie inférieure du tube digestif s’est étendue aux sphincters et les a détruits? Je suis loin de dire que l’incontinence des matières aura lieu dans tous les cas, puisqu’il arrive parfois le contraire, et M. Jobert a eu la franchise de l'avouer; je dis seulement qu’il ne convient pas de la donner comme presque impossible, attendu que l’on exposerait les chirurgiens à de pénibles mécomptes. Un malade de M. Haime et l’un des opérés de M. Velpeau n’en demeurèrent-ils pas affectés? £tduns l’article diagnostic n’a-t-on pas lu une observation empruntée à M. Cruveilhier, dans laquelle cet inconvénient est mis si bien en relief ?

Telle est, dans toutes les circonstances qui en dépendent, l’extirpation du rectum cancéreux. Il resterait à l’apprécier. Celle opération enlève raremenl tout le mal, et elle peut hâter letermefatal. Sur neuf opérés, M.Lisfranc avoue troismons. Les décès de la Salpétrière ei de Bicêire étant probablement inconnus à M. Lisfranc , il ne peut en tenir compte. Voyez l’observation déjà citée par M. Cruveilhier. M. Velpeau a perdu trois opérés sur six. Il n’y a que deux des malades de M. Velpeau qui soient guéris (jprimitivemenf). Le sixième, dont j ai déjà parlé , est resté affecié d’incontinence. Voilà

donc une opération qui n’enlève pas toujours le mal, qui donne des guérisons incomplètes, et qui peut tuer en moins de douze heures. Mais, attendu que les sujets affectés de cancer du rectum sont inévitablement destinés à en mourir, et que, s’il existait des chances de prolonger leur existence, selon quelques chirurgiens, elles se trouveraient dans l’opération, on se croit autorisé à la tenter. Ici surgit une des plus difficiles questions de médecine ppéraioire. Quand le mal est nécessairement incurable, est-on en droit de tout entreprendre. Mais, en tout entreprenant, on augmente le chiffre des insuccès chirurgicaux et on finit par donner à la chirurgie une réputation de malheur, qui pourrait un jour nuire à son indépendance. Que l’on continue à pratiquer de pareilles opérations, que l’on continue à faire des statistiques de nos revers, et on verra, sous peu, ce que deviendra notre irresponsabilité. Dans le premier chapitre de ma thèse, j’ai montré l’infiltration cancéreuse avec des limites mal tracées | j’ai prouvé que quand le cancer se présentait sous forme de masses de tumeur, il avait une nature des plus malignes et une tendance extrême à la récidive , et j’ai cherché à établir que ce même cancer était répété dans le bassin et les viscères. Là se trouve implicitement résolue la question de savoir si l’opération offre des chances, non d’un succès p?-tmitifet éphémère, mais d’un succès consécutif et durable.

Supposons qu’elle en offre, quand les offrirait-elle? Ce n’est point, assurément, lorsque le mal s’élève si haut, quand il y aurait risque, en voulant l’atteindre, d’intéresser le péritoine. M. Lisfranc a enlevé trois pouces et demi d’intestin : il n’y a guère de chirurgien qui voulût en faire autant. Que l’on se reporte aux mesures que j’ai prises, et l’on sera effrayé d’une telle hardiesse. A mon avis, un

DU CAlfCER DU RECTUM,

cancer qui s’élèverait à plus d’un pouce échapperait, dans tous les cas, à la juridiction du bistouri. Lorsque le cancer siège en arrière, on s’est permis , vu la disposition du péritoine, d’agir un peu plus haut. 11 u’y a guère à compter, dans aucun cas, sur le décollement de celte membrane. Ce décollement, possible dans l’état normal , cesse de l’élre le plus souvent, quand un travail pathologique s'est opéré aux environs de la séreuse. Le passage suivant, écrit par M. Pinault, dont la circonspection ne semblera pas systématique, mérite de fixer sérieusement l’attention des chirurgiens, a Ce n’est qu’avec beaucoup do peine, dit-il, qu’on parvient à séparer le fectum de la partie antérieure de la prostate, dont on pourrait facilement confondre le tissu, à cause de sa couleur et de sa consistance, avec celui du squirrhe. Ce qui augmenté encore les diülcultés, c’est que la circonférence du bassin est plus étroite chez, riiomnie que chez la femme; on est d’ailleurs privé d’uii grand avantage qu’on a chez cette dernière, c’est de pouvoir introduire le doigt dans le vagin pour faire saillir le rectum. Ces difficultés , que J’indique dans le cas où on opère chez l’homme, ne doivent pas faire renoncer à l’opération, quand le cancer ne s'élève pus à plus de deux pouces^ et qu'il ne s'étend pas trop profondément en épaisseur. »

Jusque-là , c’est rhomme que j’ai eu en vue. S'élèveraiton plus haut si l’on opérait sur une femme? Non, certes. M. Blandin ne dit-il pas que, chez la femme, le péritoine descend plus bas que chez l’homme, et n’est-ce pas ce que nos mesures nous ont montré?

On ne devrait positivement tenter aucune opération , si le doigt introduit dans le vagin reconnaissait que la cloison est envahie. Il ne faudrait pas opérer non plus, si l’on n’a-

vaii une noiion exacte de l’épaisseur du mal. Or, celle nolion est presque impossible à acquérir. J'ai parlé de cas dans lesquels il y a , non plus un inleslin , mais un canal creusé au sein d’une masse squirrheuse. A quoi servirai l-il d’opérer dans un cas de ce genre ? Enfin, il ne faudrait pas opérer s’il existait un étal général, tel que la vie ne pût se prolonger pendant un certain temps. Il faut toujours que le malade puisse espérer suffisamment de vie pour qu’il y ail compensation aux douleurs inséparables d’une opération laborieuse. Et quelle compensation qu’un état ressemblant plus ou moins à celui de celte malheureuse femme dont M. Cruveilhier nous a tracé l’hisioire!

2° Extirpation des tumeurs cancéreuses du rectum et de l’anus. — L’excision simple de ces tumeurs, telle qu’ellea été indiquée plus haut, sera rarement sufiisanle, attendu que les tumeurs tiennent le plus souvent, comme je l’ai dit, à un fond cancéreux. L’enlèvement des tumeurs cancéreuses du rectum ou de l’anus-exige ordinairement une dissection minutieuse et habile. Les règles des opérations à l’aide desquelles on en débarrasse les malades ne peuvent être établies invariablement. Chaque cas, pour ainsi dire, modifie le procédé opératoire. On a vu , dans le travail intéressant de M. Bégin, inséré dans les Annales de chir.., t. iii, que ce praticien, ayant à extirper, chez un homme de soixantecinq ans, une tumeur qui occupait la moitié environ de la circonférence de l’anus, du côté gauche, et s’élevait à huit ou neuf centimètres, fit construire un gorgeret en tôle d”acier dont le sommet présentait six dents aiguës destinées à être enfoncées dans les tissus, au-dessus de la tumeur. La concavité du gorgeret était occupée par un mandrin en bois recouvrant les extrémités des dents, pour que l’instrument

pût être iniroduit sans blesser les portions saines de l’intesiio. Il sufQt d’une incision semi-lunaire partant de la partie postérieure du rebord de l’anus, contournant la tumeur, à une certaine distance en dehors des points altérés, et venant rejoindre l’ouverture anale en avant. Une autre fois , après avoir pratiqué une incision également semilunaire, M. Bégin se servit, pour attirer la tumeur, de pinces de Museux.

Si la tumeur était située en avant, dans le point correspondant à la prostate, il ne faudrait pas opérer, à moins qu’il ne fût avéré que la membrane muqueuse serait seule altérée ; mais encore comment s’en assurer?