ARTICLE II

Moyens destines à combattre la rétention des matières.

Anus artificiels.

Ces moyens consistent d’abord dans un régime approprié, dans l’usage fréquent de délayans pour liquéfier les matières, dans l’introduction et le maintien de corps dilatans, tels que les mèches, les canules, les douches ascendantes ; dans l’administration de laveniens qui deviennent ici de véritables opérations chirurgicales. Quelquefois, après avoir, à un premier essai, fait pénétrer la sonde et administré un lavement, on ne peut plus, quand on y revient, franchir la coarctation. C’est ce qui est arrivé dernièrement à un professeur qui m’a communiqué le fait.

Mais souvent, malgré tous les moyens employés, les débâcles sont difliciles et séparées par un intervalle de plus en plus long. Les matières s’amassent , et jamais l’évacua-

102 DU CAMCEU DU UECTU3I.

lion n’est complète. Je me suis déjà étendu sur la succession des phénomènes qui ont lieu alors. La constitution süulTrc et s’affaiblit de plus en plus. Deux choses sont à craindre : ou il se fera une crevasse, et par suite un épanchement stcrcoral rapidement mortel, ou le malade succombera, comme Broussais et tant d’autres, aux effets de la rétention prolongée, effets qui minent, pour ainsi dire, tout l’organisme.

C’est, dans ce moment, que le chirurgien aura à se poser une question grave,, et à concentrer sur elle toutes les ressources de son esprit. Il aura à se demander s’il ne serait pas convenable de frayer une nouvelle route aux matières ; en un mot, de pratiquer l’opération de l’anus artificiel. Son but, dans cette opération, serait de livrer passage aux matières , et de soustraire ainsi le tube digestif aux effets de leur rétention. Ce n’est qii’accessoiremcnt qu’on se flatte, mais à tort, d’imprimer une modification avantageuse au cancer mis à l’abri du contact des matières fécales. On place alors, dit-on, le cancer du rectum dans la position d’un autre cancer, d’un cancer extérieur. Mais comme tous les cancers, extérieurs ou intérieurs, sous l’influence de matières irritantes ou non irritantes, suivent fatalement la loi commune, celui du rectum n’y dérogera jamais, qu’il soit ou non en rapport avec les matières fécales. On sera convaincu de cette vérité quand, au lieu de ne voir que les résultats pinmitifs des opérations, on voudra s’enquérir des résultats consécutifs. Malheureusement ceux-ci ont rarement les honneurs de la publicité ! Mais l’obscurité qui règne sur le diagnostic du cancer du rectum, l’impossibilité dans laquelle on se trouve de le distinguer des rétrécissemens fibreux, peuvent autoriser quelquefois les praticiens à entreprendre

DU CAî«CER DU RECTUM.

les opérations que je vais décrire et apprécier. D’ailleurs le chirurgien devra ici s’éclairer à d’autres lumières que les siennes, et devra toujours craindre de pratiquer inutilement une opération douloureuse, grave, et dont le résultat le moins malheureux serait une infirmité dégoûtante.

On aurait à se décider entre deux méthodes principales,’ qui portent le nom de Littré et de Callisen.

Voici ce que l’on trouve sur la méthode de Littré dans le travail de M. Amussai. Ce passage est extrait de \' Histoire de V Académie royale des Sciences, année 1710, page 36.

A. Méthode de Littré. — « Dans le cadavre d’un enfant mortà six jours, M. Littré a vu le rectum divisé en deux parties, qui ne tenaient l’une à l’antre que par quelques petits filets longs environ d’un pouce; ces deux parties séparées s’étaient fermées chacune de son côté par le bout où s’était faite la séparation, de sorte que les deux clôtures se regardaient; apparemment le rectum n’ayant pas pris dans ce foetus autant d’accroissement à proportion que les parties auxquelles il était attaché avait été étendu et tiré avec violence, et enfin entièrement déchiré, à l’exception de quelques fibres plus fortes qui étaient demeurées entières, quoique fort allongées; ce déchirement s’était fait dans le temps où le canal était encore vide; et rien par conséquent n’avait empêché que les extrémités des deux parties séparées ne s’affaissassent et ne se collassent ensemble, ce qui avait fait les deux clôtures. Ensuite la partie supérieure de l’intestin s’était remplie de méconium, mais non pas en assez grande quantité pour être obligée de se rouvrir. Quant à la partie inférieure, elle avait toujours dû être et était en effet entièrement vide. Il est aisé de concevoir quels accidens s’ensuivaient de cette conformation accidentelle, et combien la mort de l’eufaiil dut être

prompte, puisque ses excrémcnsne pouvaient sortir, et que tout ce qu’on lui faisait prendre pour déboucher augmentait nécessairement le mal. M. Littré qui a voulu rendre son observation utile, a imaginé et proposé une opération chirurgicale fort délicate pour les cas on l’on aurait reconnu une semblable conformation. Il faudrait faire une incision 'au ventre, et recoudre ensemble les deux parties d’intestin après les avoir rouvertes, ou du moins faire venir la partie supérieure de l’intestin à la plaie du ventre, que l’on ne refermerait jamais et qui ferait la fonction d’anus. Sur cette légère idée, d’habiles chirurgiens pourront imaginer d’euxmémes le détail que nous supprimons. Il suffît souvent de savoir en gros qu’une chose serait possible, et de ne pas désespérer à la première vue. »

En 1776, Pillore, chirurgien de Rouen, mit en pratique l’idée attribuée à Littré, chez un homme affecté de squirrhe du colon sigmoïde et du haut du rectum , avec oblitération de la portion malade du tube digestif. Le sujet de l’observation n’avait rien rendu par l’anus depuis plus d’un mois.

« Je commençai, dit Pillore, par une incision transversale des légumens un peu au-dessus du pli de l’aine ; je la continuai obliquement de bas en haut; à la faveur du tissu cellulaire en sous-œuvre, j’arrivai à l’aponévrose du muscle grand oblique du bas-ventre, je l’incisai un peu au-dessus du ligament de Fallope dans la même proportion pour avoir au moins un bon pouce de canal depuis le réservoir jusqu’à l’ouverture des tégumens ; je fis aux muscles et au péritoine une ouverture transversale à-peu-près de la même étendue ; le fond du cæcum , facile à reconnaître par son appendice , se présenta , je n’eus pas la peine de le chercher ; je l’amenai sans effort le plus en avant possible ; là , soutenu par un

aide el par moi, je l’ouvris iransversalemenl et l’assujeliis aux deux lèvres de la plaie par le moyen d’uu point de suture que Je fis à l’une el à l’autre avec deux aiguilles enfilées du même fil ; je les passai de dedans en dehors , et je coupai le fil par le milieu pour obtenir deux anses que je nouai tant supérieurement qu’inférieuremeni sur deux compresses pour empêcher le froncement des lèvres. Les matières sortirent abondamment; pour tout appareil j’appliquai de la charpie brute et des serviettes , je ne comprimai pas , afin que l’issue des matières ne fût point interrompue; en effet, elles coulèrent avec abondance pendant plusieurs jours ; le ventre diminua considérablement de volume ; mais comme le vif-argent {voir plus bas) nous donnait de l’inquiétude , et comme nous n’en avions vu paraître aucune parcelle , nous fîmes prendre au malade toutes les positions possibles pour procurer une pente aisée au mercure; cependant nous n’en eûmes aucune révélation ; depuis l’opération il s’était déjà écoulé quatorze ou quinze jours pendant lesquels la plaie avait suppuré. L’intestin s’était agglutiné avec les lèvres ; j’avais retiré les fils qui l’avaient assujetti ; tout en apparence était dans le meilleur étal possible , lorsque le malade ressentit quelques douleurs vagues dans les différentes régions de l’abdomen ; nous les attribuâmes d'abord à de l’air renfermé dans le canal intestinal ; mais le malade inquiet disait toujours qu’elles dépendaient du mercure, et en conséquence continuait à prendre les positions propres à le faire sortir. Nous étions au vingtième jour lorsque le ventre qui était fort aplati se tuméfia et devint très douloureux. Nous appliquâmes des fomentations émollientes, et à la faveur de notre anus artificiel nous fîmes des injections dansfinicslin colon, deux saignées furent pratiquées; mais malgré tout, les symptômes allèrent en aug-

mentant, cl le malade mourut le vingt-huiliôme jour après son opération. »

A l’autopsie, on trouva que deux livres de mercure administrées au malade plus d’un mois avant l’opération, pour pousser les matières, avaient entraîné le jéjunum dans l’hypogastre, et enflammécct intestin au point qu’il était parsemé de taches gangréneuses. On notera avec soin cette circonstance, car elle va être rappelée dans la discussion des deux méthodes, celle de Litlre et celle de Callisen.

Pillore ouvrit le cæcum et cependant je l’indiquais toul-àl’heure comme ayant pratiqué l’opération de Littré. C’est qu’en elîetH n’y a que deux opérations proprement dites pour rétablissement de l’anus artificiel, l’une dans laquelle on arrive à l’intestin après avoir divisé le péritoine, et l’autre dans laquelle on cherche è respecter celte séreuse. On verra, dans l’observation suivante que j’ai jugé à propos de lapporter en entier, un exemple intéressant d’une opération à la manière de Littré. C’e^ Duret qui parle :

a Le vendredi 18 octobre 1793, Marie Poulaouen , sagefemme à Brèles, commune de Plourain, ayant accouché l’épouse de Michel Ledrevès, laboureur, s’aperçut que l’enfant qu’elle venait de recevoir n’avait point d’anus, et que scs parties sexuelles étalent mal conformées. Jugeant que dans cet état de choses le nouveau-né ne pouvait vivre long-temps, elle conseilla aux parens de le porter à Brest, pour y recevoir les secours de la chirurgie. Le samedi, è 10 heures du malin, le père vint chez mol ; j’examinai l’enfant : les parties de la génération étaient disposées de manière que le scrotum rentrait à l’endroit du raphé, et présentait deux parties égales, dont chacune contenait un testicule 5 au premier aspect, on eût cru voir une fille ; au périnée était le gland, percé d’un

DU CANCBR DU RBCTÜM.

méat urinaire, laissant sortir librement l’urine ; l’endroit de l’anus n’offrait aucun indice de l’existence du rectum; la peau avait sa couleur naturelle et sa consistance; aucune tumeur n’avait lieu dans les efforts que l’enfant faisait pour aller à la selle. D’après cet examen , je crus que cet enfant méritait l’attention des gens les plus instruits dans l’art de guérir; je convoquai à cet effet une assemblée de médecins et de chirurgiens employés dans les différens hôpitaux de la ville. La consultation se fit à l’hôpital de la marine. Les consultans furent d’avis d’ouvrir la peau à l’endroit où le rectum devait se rendre, pour chercher cet intestin. L’opération n’etit pas de succès ; je reconnus, avec une sonde introduite dans le bassin , que le dernier des gros intestins manquait absolument; alors (il était quatre heures de l’après-midi) l’enfant parut sans ressource : les voutissemeus, la grosseur extraordinaire de son ventre et le froid des extrémités inférieures, étaient autant de signes certains d’une mort prochaine. Cependant, contre mon attente, le dimanche au matin, l’enfant vivait encore ; cela me décida à faire une seconde consultation, dans laquelle je proposai, comme une dernière ressoui-ce, pour prolonger la vie de cet être, la gastrotomie, et l’établissement d’un anus artificiel. Pour donner plus de confiance en ce moyen extraordinaire, je l’exécutai sur le cadavre d’un enfant d’environ quinze jours que je pris à l’hôpital des pauvres de cette ville; je pratiquai une incision entre la dernière des fausses côtes, du côté gauche, et la crête de l’os des îles; la plaie pouvait avoir deux pouces d’étendue; elle découvrait la gibbosité du rein et une petite région de la partie gauche du colon ; cette dernière fut ouverte ; ensuite on injecta de l’eau par l’anus ; une partie du lluide sortit de 1 ouverture du colon, et une autre partie s’épancha dans le

ventru. Il fut reconnu par l’ouverture de l’abdomen fjue, dans le fœtus, les parties latérales du colon ne sont pas hors du péritoine comme dans l’adulte, qu’elles ont un méso-colon qui les rend libres et flottantes. Cette circonstance fit rejeter l’opération dans cet endroit, dans la crainte qu’elle n’eùt donné lieu à un épanchement du méconium dans le ventre.

«L’assemblée, d’après cet essai, ayant prolongé la discussion aussi loin que pouvaient l’exiger l’intérêt de l’humanité et l’honneur de la chirurgie, arrêta ; 1° Que sans ce moyen extraordinaire , la perte de l’enfant était inévitable; 2° que l’axiome de Celsc « il vaut mieux employer un remède dou- « teux que d’abandonner le malade à une mort certaine, » trouvait ici son application; 3“ que les réflexions d’Hévin sur la gastrotomie n’étaient point contraires à cette opération, toutes les fois que la cause et le siège du mal étaient, comme ici, reconnus. J’ouvris le ventre du petit malade audessus de la région iliaque, dans l’endroit où l’S du colon formait une tumeur, à la vérité peu apparente, et où le méconium semblait imprimer une couleur plus foncée à la peau; je donnai à cette ouverture à-peu-près^ un pouce et demi d’étendue; elle servit à introduire mon doigt index dans l’abdomen, avec lequel j’attirai au-dehors l’Sdu colon; et dans la crainte qu’il ne rentrât par la suite dans le ventre, je passai dans le méso-colon deux fils cirés; ensuite j’incisai l’intestin en long; l’air et le méconium sortirent en abondance par cette ouverture; quand il s’en fut écoulé une certaine quantité, j’appliquai l’appareil ; il fut simple, une compresse percée, de la charpie et un bandage de corps le composèrent ; dans la nuit du dimanche au lundi, l’enfant reposa parfaitement bien ; ses vomissemens cessèrent, sa chaleur revint; et il teta plusieurs fois avec avidité; le len-

demain de l’opéraiion , les personnes qui avaient assisté à l'opération, la veille, furent satisfaites du changement avantageux quelles aperçurent; les linges qui entouraient l’enfant étaient remplis de méconium, et sa voix, que jusqu’alors on n’avait pu distinguer, se fit entendre.

« Le troisième jour, tes choses allant toujours de mieux en mieux, on engagea les parens de l’enfant à l’apporter deux fois par jour à l’hôpilal de la marine. Le citoyen Massac, chef d’administration, ayant le détail de cet hospice, et le citoyen Coulon, commissaire-niédeciu, firent foumirles objets nécessaires au pansement de Ledrevès.

a Le quatrième jour, les excrémens sortirent jaunâtres, mais en petite quantité; j’ordonnai un lavement avec de l’eau simple, et je fis prendre deux gros de sirop de chicorée,

; composé de rhubarbe; il produisit un bon effet en faisant aller le malade plusieurs fois à la selle.

U Le cinquième jour, les fils qui soutenaient l’intestin parurent inutiles; on les retira, car leur présence enlretej liait lu malpropreté et la rougeur aux environs de l’anus artificiel.

« Le sixième jour , l’intestin , large d’environ un pouce, paraissait livrer passage aux tuniques internes, ce qui donnait à la plaie l’aspect d’un œuf de poule ; on a essayé d’introduire une canule de plomb dans la fistule, tant pour s’opposer à une hernie consécutive que pour entretenir une libre sonie aux excrémens; mais les cris de l’enfant ont fait différer l’emploi de ce moyen. L’instrument a reçu, d’ailleurs, j toute la perfection des citoyens Moriers fils, habiles couteliers de cette ville.

« Le septième jour, reufani était si bien, tant à l’endroit de l’opération que dans l’exercice de ses fonctions, qu’on l’a

jugé n’avoir plus besoin que de propreté et d’une surveillance exacte de la part des personnes de Vart.y> (Recueil pé^ riodique de la Société de médecine de Paris^ tonie iii, p. 126.)

Ainsi , Duret avait remarqué que, chez l’enfant, le colon, dans ses portions latérales, est entièrement recouvert par le péritoine, et que le procédé de Callisen ne serait aucunement applicable aux nouveau-nés, circonstance anatomique importante à noter, et que l’on peut rapprocher de celle indiquée plus haut, d’après M. Blandin, à savoir la beaucoup moindre distance qui existe chez l’enfant, par rapport à l’adulte, entre le péritoine et l’anus.

Fine et Dupuytren ont proposé d’établir l’anus artificiel par la méthode de Littré, au-devant de la région lombaire.

Fine, chez une femme, établit un anus artificiel sur le colon transverse. Son intention avait été d'abord d’ouvrir l’iléon. Il y aurait fort à craindre, si l’on voulait répéter cette opération, de s’en laisser imposer par l’estomac.

S’il y a lieu de penser que l’S du colon est altérée dans une certaine étendue, on ne peut pas attaquer l’intestin du côté gauche. L’exemple de Pillore, en pareil cas, se présenterait ù l’esprit du chirurgien.

Voici comment M. Velpeau décrit le procédé, selon la méthode de Littré :« Le sujet couché sur le dos, les cuisses étendues, est contenu par un ou deux aides. L’opérateur , placé commodément, fait, un peu au-dessus du ligament de Fallope, entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le pubis, une incision d’environ deux pouces , divise couche par couche, la peau , le fascia superficialis , l’aponévrose de l’oblique externe, les fibres Inférieures du muscle petit oblique, le fascia transversalis et le péritoine, dont il agrandit en •

DU CAWCER DU BECTUM.

suite l’ouverlure, en donnant au bistouri une sonde cannelée pour conducteur. L’intestin, distendu, livide ou verdâtre, se présente de lui-niônie derrière la plaie, et se reconnaît en outre à l’aspect de son enveloppe externe, à la disposition de ses fibres. L’indicateur va le chercher et l’amène à l’extérieur en agissant à la manière d’un crochet ou bien en s’aidant du pouce pour le saisir. Une anse de fil, qu’on passe aussitôt à travers son mésentère, l’empèche de rentrer. Üii l’ouvre dans le sens de la plaie du ventre; les matières s’échappent et se vident. On place une tente ou une mèche dans la division, si on en craint le resserrement trop prompt. Des adhérences ne tardent pas à s’établir entre la surface du colon et les bords de la plaie du ventre. On retire le fil mésentérique, du troisième au cinquième jour, et le nouvel anus, aloi's définitivement formé, ne réclame plus que les soins nécessités par un anus accidentel quelconque. »

On a proposé de pratiquer l’opération en plusieurs temps, et je trouve à ce sujet, dans l’ouvrage de M. Costallai, un procédé que je vais indiquer brièvement. Une incision ou une perte de substance serait faite à la paroi abdominale jusqu’au péritoine, que l’on respecterait. On ferait cicatriser séparément les parties divisées, en plaçant un corps élran- I ger entre leurs lèvres. On attendrait ensuite qu’il se for- ' mât, à travers la paroi abdominale ainsi affaiblie, une hernie aux dépens de l’intestin colon. On pourrait provoquer les adhérences entre l’intestin et le péritoine, à l’aide de quelques points de suture passés au moyen d’une petite aiguille. Des piqûres faites avec une aiguille rougie au feu produiraient sans doute le môme résultat. Cela fait, on pourrait attaquer la cloison péritonéo-intestinale avec le caustique ou le feu, mais il vaudrait mieux pincer cette

cloison avec un eniéroiôme. Si le colon ne venait pas se porduire au dehors, il faudrait terminer l’opération par l’incision et la suture.

Voici, à mon avis, comment l’opération devrait être pratiquée. On ferait une incision vis-à-vis la portion d’intesiîn qu’on voudrait ouvrir, et on diviserait dans toute son épaisseur la paroi abdominale. On reconnaîtrait l’intestin, et on

l’attirerait entre les lèvres de la plaie où il serait maintenu

à l’aide d’un fil très fin ; on attendrait que les adhérences se fussent formées, et quand on aurait acquis la certitude de ’ leur existence , on inciserait l’intestin dans une étendue convenable.

Si j’avais la certitude que les parois abdominales , dans la région iliaque droite, ne fussent en rapport qu’avec le cæcum ou la fin de l’intestin grêle, je ne balancerais pas à appliquer un caustique pour préparer la voie et lés adhérences avant d’ouvrir l’intestin. Celte opération en deux temps rentre parfaitement dans les principes que je professe et qui commencent à prendre faveur. Ainsi, on a vu, dans les Art' miles de chirurgie, MM. Bégin etMarchal proposer ce mode opératoire , mais par l’incision , au lieu du caustique, comme je voudrais qu’on pût le faire. Je noterai ici que M. Bégin,, partisan de la méthode de Littré est un de ceux qui ont assisté à des opérations faites par M. Amussat, d’après la méthode de Caliisen.

B . Méthode de Caliisen. — M. Amussat a essayé de la réhabiliter. Avant lui, la plupart des chirurgiens l’avaient condamnée. : I

Indiquons d’abord quelques dispositions anatomiques.

lis

Données anatomiques sur les rapports principaux du colon

descendant.

Le colon descendant se continue avec le colon transverse dans l’hypocliondre gauche, au-dessous du grand cul-de-sac de l’estomac, en avant de la rate, mais à une hauteur variable par rapport à la crête iliaque. On trouve jusqu’à 10 centimètres de variation. Le péritoine se comporte différemment, comme on sait, relativement au colon transverse et aux autres parties du gros intestin. Le colon trausverse est toujours plus complètement enveloppée par le péritoine; il n’est nullement accessible aux opérations qui auraient la prétention de ne point léser le péritoine. La portion du colon descendant qui est située au-dessus de la crête iliaque, et dont la longueur varie de 35 à 160 millimètres, décrit parfois des flexuosités et est plus ou moins complètement enveloppée par le péritoine. Tantôt cette membrane passe seulement au-devant de riniestin, s’applique contre la paroi abdominale et laisse une surface assez large par laquelle il peut être ouvert sans lésion de la membrane séreuse, tantôt l’intestin est enveloppé dans presque toute sa circonférence, de sorte qu’il ne reste qu’une bande très étroite en arrière, dépourvue de péritoine. £nûn, les deux feuillets péritonéaux peuvent arriver au contact et envelopper complètement l’intestin.

Il était important de savoir si , dans ces cas, le péritoine pouvait être séparé dans une certaine étendue de l’intestin ; si, en se dilatant, celui-ci se dilate davantage dans la portion où la séreuse se réfléchit pour gagner les parois abdominales. Relativement à la première question, j’ai vu que tout décollement de l’intestin au-delà de ses limites naiurel-

nu

les était non -seulement diffîcile, à cause de rinlimité des adhérences, mais dangereux, parce que le péritoine devient excessivement mince et se déchire avec la plus grande facilité.

Les vaisseaux sanguins qui vont au reste du tube intestinal ou qui en viennent, sont contenus dans le mésentère, c’est-à-dire entre les deux feuillets péritonéaux. Pour le colon qui n’a pas de mésentère, les vaisseaux ne sont en rapport qu’avec une lame du péritoine pariéto-viscéral. Ils arrivent, non par la partie tout-à-fait postérieure, mais par la partie postérieure et interne, et ils offrent en ce point une disposition remarquable. On sait que les artères et les veines de l’intestin grêle forment dans l’épaisseur du mésentère des séries d’arcades anastomotiques en diminuant de calibre, en sorte qu’au voisinage du bord mésentérique de l’intestin on ne trouve plus que des vaisseaux d’un petit calibre. Pour le gros intestin, ces séries d’arcades sont remplacées par une arcade unique formée, à droite, par les branches qui émanent de la concavité de la grande mésentérique, et, à gauche, par celles qui viennent de la petite. Or, cette arcade, représentée dans la portion d’intestin qui nous occupé par une grosse branche marchant parallèlement à lui, en est très rapprochée et correspond ordinairement au lieu de réflexion du péritoine en dedans de l’intestin. Celte branche fournit les rameaux dont les uns, antérieurs, et les autres, postérieurs, s’anastomosent sur la portion diamétralement opposée du canal intestinal. Il résulte de celte disposition des vaisseaux mésentériques ; 1" que la partie postérieure médiane est dépourvue de grosses branches ; 2® que sur cette portion on ne trouve que des branches disposées transversalement; 3“ que ces branches sont plus grosses du côté interne, qui correspond à leur ori-

gine, que du côlé exlerne, qui correspond à leur lcrminaison.

Si on insuffle l’intestin pour mesurer sa circonférence dans les cas normaux, on trouve 12 à 19 centimètres. La différence est beaucoup plus grande pour le rapport qui existe entre la portion revêtue par 1e péritoine et celle qui en est dépourvue. Cette variation porte sur les chiffres 6 et 2 centimètres. Cette portion dépourvue de péritoine m’a semblé se distendre davantage, car ce dernier chiffre 0,02 est celui d’un cas où il existait un méso-colon. Pour expliquer mes dernières paroles, qui semblent au premier abord contradictoires, je dois dire que même dans les cas de méso-colon il y a toujours en arrière une portion où le péritoine n’adhère pas 5 l’intestin. Ce sont ces limites d’adhérences naturelles que j’ai prises pour mesurer la portion dépourvue de péritoine.

Si, après avoir ouvert le ventre, on enfonce un instrument à travers la paroi abdominale postérieure au niveau du colon descendant et du bord supérieur de la crête iliaque , la pointe de l’instrument va sortir à une distance de la série des apophyses épineuses, qui varie entre 8 et 13 centimètres.

>oici, d’ailleurs, un tableau qui résume les faits d’anatomie topographique que je viens d’exposer.

Tableau représentant quelques rapports du colon descendant, nécessaires à connaître pour apprécier la méthode de Callisen.