AGE DES SUJETS

L'inieitin eit ■ U diiiaiice dei apophyiei épineutet du rucbit.

La portion du oo< lou descendaiii dépaMe la mteau de laeréie iliaque de :

Ciroonfé* rence de nuieslia tiiaunié.

Etendue de la portion dépourvue de péritoine, ioteiiiu iiiiurOé.

Sur une jeune Hile de i5 üu i6 ans.

Homme de 3o ans.

Homme de 5o ans.

Femme de 55 ans.

Femme de 6o ans.

Femme de 65 ans.

Femme de 7$ ans.

Millimètres.

Millimètres.

Millim.

Millimètres.

Callisen dit dans son ouvrage (jSxjstema chirurgicœ, tic.'): « L’incision du cæcum ou du colon descendant qui a été proposée dans cet état de choses (imperforaiion du recium chez les enfans) , au moyen d’une section pratiquée dans la région lombaire gauche, sur le bord' du muscle carré des lombes, pour établir un anus artificiel, présente une chance tout-à-fait incertaine, et la vie du petit malade. pourra ù peine être sauvée ; toutefois l’intestin peut être atteint plus facilement dans ce lieu qu’au-dessus de la région iliaque. »

Cette description est bien peu explicite. On y voit que le procédé dejCallisen ne lui appartient pas. Il en parle comme d’un mode opératoire que Y on a propose. Sabatier développe

DU CA5CER nu RECTUM. 117

celle idée sans la compléter. Mais prenons le procédé lel qu’on le pratique aujourd’hui, c’est-à-dire tel que l’enseigne M. Araussat.

« On pratique une incision transversale à deux travers de doigt au-dessus de l’os des îles, ou mieux, au milieu de l’espace compris entre la dernière fausse côte et la crête de l’os des îles; elle commence au bord externe de la masse commune et s’étend jusqu'au milieu du bord supérieur de l’os des îles, ou bien jusqu’à la ligne latérale du corps, et enfin on lui donne quatre ou cinq travers de doigt.

te Les apophyses épineuses lombaires , la dernière fausse côte et la crête de l’os des îles sont les points osseux qu’ou peut prendre pour se diriger. Cependant , la crête de l’os des îles est le guide le plus sùr, et on peut dire que l’incision transverse doit correspondre au tiers moyen du bord supérieur de cet os.

a Après avoir divisé la peau et tous les tissus superficiels, on peut couper en’croix les couches profondes, afin de mieux découvrir l’intestin ; par le moyen de l’incision transversale, on agit dans un grand espace d’avant en amère ; on peut même soulever avec facilité le carré lombaire et inciser son bord externe, si c’est nécessaire; enfin, on voit qu’on est bien plus en mesure pour se diriger et chercher l’espace celluleux de l’intestin.

« L’incision cruciale profonde est fort utile, elle favorise singulièrement la recherche de l’intestin ; on devrait la faire pour la peau, si le sujet avait beaucoup d’embonpoint.

« Le temps le plus délicat de l’opération, c’est de se décider à percer l’intestin. Avant d’ouvrir le colon, on doit le mettre à découvert ; s’il est contracté, il faut le chercher en arrière; quelquefois, en ce cas, il est complètement caché sous le

cari é lombaire. Le lissu cellulaire graisseux qui renveloppe doit être enlevé avec précaution.

« La pression avec le doigt et la percussion sont les meilleurs moyens pour s’assurer de la présence de rinleslln ; le défaut de résistance , en dehors du colon, est un signe fort important. Quelquefois on reconnaît le colon à sa couleur verdâtre... »

On le saisit alors avec des pinces ou on le traverse avec un fil porté par une aiguille et on en fait la ponction avec un trois-quart; on agrandit l'ouverture dans le sens vertical. On porte les lèvres de la plaie au dehors, pour les mettre en rapport avec les lèvres de la plaie faite à la peau, et là, elles sont fixées par des points de suture, le plus près possible de l’angle antérieur delà plaie des parois abdominales. Le reste de cette plaie est réuni encore par la suture.

M. Vidal (de Poitiers), qui est loin d’avoir voulu écrire contre la méthode do Callisen, lui porte un rude coup, quand il dépeint l’anxiété extrême dont les assistans furci.t saisis, dans l’opération dont ilrendcompte, alors que les iiilestins ayant été mis à nu, on se demandait si c’était le gros intestin ou l’intestin grêle qu’on avait sous les yeux. Vous n’avez donc aucun moyen de distinguer si l’intestin est ou non recouvert de sa séreuse, et vous vous confiez un peu au hasard. ‘

Ou voit, dans une observation de M. Amussat, que M. Breschet engagea ce chirurgien à essayer d’aller à la recherche de rS du colon en décollant le péritoine do la; fosse iliaque, comme on le fait pour la ligature de l’artère iliaque externe.

Une opération analogue fut pratiquée du côté droit, en 1818, par Dupuytren, pour remédier à une imperforation de l’anus, chez un enfant. Une incision ayant été pratiquée dans

le flanc droit, l’opérateur arriva sur le cæcum, sans intéresser le péritoine, et ouvrit l’intestin. Quelques matières furent rendues. Le sujet succomba à une péritonite.

L’espoir que la dégénérescence du rectum ne soit pas cancéreuse, la nécessité d’évacuer promptement des matières dont l’accumulation peut donner lieu à des accidens promptement mortels; ces considérations peuvent faire admettre par les praticiens la nécessité d’un anus artiliciel. Reste alors à déterminer le meilleur moyen de l’établir. Les deux méthodes opératoires sont alors en présence : celle indiquée par Littré et celle proposée par Callisen. Jusqu’à ces dernières années, la première seule avait été pra* liquée chez l’adulte ; la seconde avait été rejetée d’un commun accord par tous les chirurgiens. M. Amussai a tenté de remettre cette méthode en honneur: il l’a fait avec sa manière, son talent ordinaires, dans deux Mémoires publiés, l’un en 1889, l’autre en 18àl, il l’a présentée comme préférable à celle de Littré. Nous aurons à discuter la valeur relative de CCS deux moyens chirurgicaux. Celte tâche présenie des diflicultés nombreuses, car tous les élémens d’appréciation se bornent, d’un côté, à quelques observations presque toutes très incomplètes, et, de l’autre, aux observations publiées par M. Amussat, auxquelles les esprits sévères peuvent adresser plus d’un reproche.

La méthode de Littré pénètre directement dans le ventre ; le péritoine étant ouvert, une phlegmasie plus ou moins étendue de cette séreuse est immanquable , elle est nécessaire. Par la méthode de Callisen , on ouvre le gros iutestin avec la prétention de ne pas léser le péritoine et celle de ne point produire de péritonite. On ambitionne les principaux avantages de la méthode de Liltrc moins la péritonite.

moins le fait qui constitue pour ainsi dire, à lui seul, toute la gravité de l’opération. Mais les prétentions des partisans de Callisen sont-elles toujours justifiées? La pratique vient-elle confirmer les prévisions théoriques? C’est là ce qu’on croit, de bonne foi, avoir démontré.

L’objection première faite à la méthode de Callisen repose sur la disposition anatomique du péritoine dans ses rapports avec le gros intestin. Selon les anatomistes, chez les enfans, celte séreuse forme quelquefois un mésentère à cette partie du tube digestif, et celte disposition peut persister dans l’ûge adulte. Alors, on no pourrait pénétrer dans l’intestin qu’en ouvrant le péritoine; alors l’opération de Callisen n’existerait plus : or, a-t-on prouvé que cette disposition anormale du péritoine signalée par les auteurs n’exislait pas? M. Amussat avance quiln’a jamais Irotivé jusqu'à présent de méso-colon lombaire. C’est là une assertion à laquelle j’oppose l'assertion contraire de Sabatier, Boyer, deM. Cruveilhier, qui signalent l’existence d’un méso-colon, ce qui prouverait qu’ils l’ont rencontré. Je me suis livré à quelques recherches anatomiques qui prouvent que le méso-colon peut exi.sier.

J’ai établi aussi que toujours sur une certaine portion du colon lombaire on peut décoller le péritoine. Mais cette portion est quelquefois très petite. Alors, malgré la précaution que l’on pourrait prendre de dilater l’intestin, il sera difficile de trouver un pareil interstice celluleux dans une plaie aussi profonde que celle de la méthode de Callisen, et on a les plus grandes chances d’ouvrir le péritoine. Ces difficultés d’exécution n’avaient pas échappé à Sabatier.

On cite cinq cas d’individus opérés par la méthode de Cal-

lisen , sans ouvrir la séreuse. Mais, les preuves sonl-elle» suffisamment établies ? Comment M. Amussat s’est-il assuré qu’à son insu il n’avait intéressé le péritoine dans aucun point? On répond que presque tous les individus opérés ont survécu. C’est très vrai et très heureux , mais cela ne prouve pas que la séreuse n’a pas été lésée. Il a pu exister, là où le péritoine a été lésé, une péritonite circonscrite qui n’a pas été mortelle; voilà tout. Toutes les opérations par la méthode de Liltre n’ont pas été mortelles, et cependant celte opération fait toujours naître une péritonite.

Une autre objection , qui n’a été adressée par personne que e sache à la méthode de Callisen, est celle-ci : supposez qu’on pénètre toujours dans l’interstice celluleux sans ouvrir le péritoine, suit-il de ce fait, comme conséquence rigoureuse, que l’on évitei a dans tous les cas le développement d’une péritonite? mais du fond de celle plaie pratiquée dans la région lombaire, il faut attirer l’intestin jusqu'au niveau des tégumens, et cela ne peut se faire sans décoller ou tirailler plus ou moins le péritoine ; or, j’ai dit et prouvé anatomiquement que ce péritoine, au point où il ne pouvait plus être décollé, se déchirait facilement. Pour la cicatrisation des parois d'une plaie si vaste il se développera un travail phlegmatique étendu qui pourra très bien se communiquer à la séreuse. Dans la ligature de l’iliaque, on n’ouvre pas non plus le péritoine, et cependant un des plus graves accidens de cette opération est une péritonite consécutive. Je ne veux pas établir une similitude exacte entre les chances d’une péritonite dans les deux opérations, je compare, puisque j’admets que celle de Littré la produit toujours, mais je ne veux pas non plus que l’on se croie entièrement à l’abri d’une péritonite pour n’avoir pas ouvert le péritoine. D’ailleurs

voici ce qu’en pense M. Amussat : J’engage les praticiens à ne pas essayer un procédé aussi défectueux (celui de M. lireschei), qui consiste à ailer ouvrir l’S du colon, sans toucher au péritoine. Il suflirait d’un simple examen pour se convaincre que ie décollement du péritoine, avec une ouverture à l’inleslin, expose davantage à la péritonite, que le moindre épanchement peut devenir funeste, pag. 197 et 198 du premier mémoire.

Pour résoudre pleinement ces questions, il faudrait des faits nombreux , bien observés, et nous ne possédons que les cinq cas rapportés par M. Amussat; et ces faits exposés très longuement manquent cependant de détails. Pour moi, j’y crois parce que je crois toujours à ce qu’écrit un confrère. Mais la science est plus difficile que moi. Si elle analyse la deuxième observation du mémoire de 18f»l, page 24, voici ce qu’elle trouve :

Il s’agit d’une femme de 60 ans affectée d’un cancer de la partie supérieure du rectum. Un anus artificiel fut établi sur le colon lombaire droit, et la malade mourut le dixième jour après l’opération. C’est le seul cas d’insuccès primitifs et il était important de connaître quelle avait pu en être la cause. Dans l’examen des symptômes nous trouvons, pour le premier jour qui suivit l'opération, l’abdomen un peu douloureux du côté droit et le pouls à 88 pulsations. Le second jour, il n’est plus question de la sensibilité abdominale, du nombre des pulsations, et on se contente de dire que la réaction fébrile n'est pas plus forte que la veille. Le troisième jour, il existe quelques douleurs dans les fosses iliaques et le pouls est à 80. Le quatrième jour, on note un érysipèle de la face. Même insensibilité du ventre et le pouls à 80. Le cinquième jour, l’érysipèle ou l’érythème, comme le dit l’auteur de

l’observaiion, a disparu, il y a eu des coliques, rabdonien csl un peu douloureux, le pouls est à 92. Le sixième jour, abattement, plaintes continuelles, coliques assez vives, suivies d’évacuations abondantes; le pouls a perdu de sa force et a acquis de la fréquence. Le nombre des pulsations n’est pas indiqué. A partir de ce jour, leu gymptômes de ï entérite ont acquis de la gravité, malgré l’emploi de tous les moyens qui auraient dû arrêter la marche de cette affection. Les coliques sont devenues plus vires, des vomissemens sont survenus ; la malade s'est graduellement affaiblie et suceomhe le dixième jour après l'opération. Ainsi sur dix jours qu’a duré la maladie, nous n’avons quelques renseignemens que sur les six premiers. Il aurait été intéressant de voir si les symptômes d’une péritonite avaient existé et comment le savoir? M. .\mussat nous dit qu’il s’était développé une entérite (pour moi, je me contente de son assertion), mais les esprits plus sévères trouveront dilTlcilenient les signes d’une entérite dans les quelques symptômes qu’il a bien voulu nous donner. Il en est qui pourraient bien y trouver les caractères d’une outre phlegmasic.

Voyons l’autopsie; elle est pratiquée 36 heures après la mort. La putréfaction du cadavre est assez avancée pour produire une teinte verdôtrede la paroi extérieure de la poitrine et de l’abdomen. Parmi les détails se trouvent ceux-ci : Pag. 85, lig. 29, il n'y a pas de trace de péritonite ; une très petite quantité de sérosité roussâtre est épanchée dans le bassin. .K la pag. suivante, ligne 38, les faits sont un peu modifiés et il est dit: Il n existe point de liquides dans le péritoine. Tout-àl’heure, il n’y avait qu’un peu de liquide dans la séreuse, et maintenant il n’y en a plus. Mais poursuivons et voici la cause de l’insuccès. Page 36, ligne 32, on lit : les intestins

grêles sont enflammés dans plusieurs points ; ces' traces d inflammation sont d autant plus marquées que l'on approche davantage de Vestomac qui lui-même en est exempt. On a déjà dit, dans le courant de l’observation, que la malade avait succombé par une entérite; on insiste donc beaucoup sur ces altérations pathologiques, et dans les réflexions qu’ellessuggèrent on ajoute: L'affection cancéreuse du rectum était ramollie par un travail inflammatoire qui, probablement, de proche en proche avait envahi la membrane muqueuse des intestins grêles. Mais cette entérite, à laquelle Je crois parce qu’on dit l’avoir trouvée, comment se fait-il qu’ayant son point de départ dans l’intestin rectum, elle soit d autant plus avancée que l’on se rapproche de 1 estomac? Voilà ce que diront les hommes qui veulent des descriptions exactes et non des assertions. L’inflammation a-t-elle pu, de proche en proche, envahir l’intestin grêle en partant du gros intestin qui n’était pas enflammé? M. Âmussat avait probablement oublié celte circonstance notée à l’autopsie : Dans la même page (36) il dit : Il n'y a pas d'indice bien certain d'inflammation dans le gros intestin, si ce n'est au voisinage de V ouverture artificielle où on en voit quelques traces. On le voit, avec de pareilles observations, où les détails les plus importons manquent, où l’on rencontre des faits contradictoires, la science ne peut se constituer et on ne peut répondre aux objections adressées à la méthode de Callisen. Maintenant Je vais accepter dans ces observations le résultat brut, compter les succès et les insuccès, examiner laquelle des deux méthodes de Callisen ou de Littré a été la plus heureuse.

La première compte cinq opérations pratiquées par M Amussat et ainsi réparties :

1° — Femme de 48 ans. — Vécu 5 mois.

— Homme de 6a ans. — Succès i>crsistaut après, a aus. ,

3® — Femme de 5o ans. — Succès.

4° — Femme de 60 aus. — Mort après 10 jours.

5" — Homme de 5^ ans. — Vécu 3 mois.

En acceptant les faits tels que les a donnés M. Amussaf , sans examiner l’opportunité des opérations pratiquées, il y a en résumé quatre succès et un insuccès.

La méthode de Littré compte un plus grand nombre de cas, je les transcris tels que M. Amussai les a publiés.

1° — Homme de 44 ans. — Succès complet. (Opèr. P. Marllaud.)

a® — Femme de 64 ans. — Visait après 6 mois, ( — Pring.)

3® — Femme de 63 ans. — Vécu 3 mois i/a, ( — Fine.)

4® — Homme de — Mort au a8® jour. ( — Pillore.)

6® — Homme de 47 ans. — Mort 8 joure après. ( — Fi eer.)

6" — Femme de — Mort a jours après. ( — Velpeau.)

7“ — Femme de 47 aus. — Mort a^ heuresaprès. ( — Amussat.)

Avant d’établir quelque rapport entre tous ces faits , je dois me conformer à cette règle qu’il faut toujours suivre dans l'appréciation de méthodes opératoires : exclure d’abord les insuccès qui ont eu évidemment une autre cause que l’opération. Or, dans les sept derniers faits que je viens de citer, trois doivent être rejetés.

1° Le premier est celui de Pillore. Le malade avait pris, plusieurs jours avant l’opération, deux livres de mercure; cette masse pesante n’ayant point été rendue avait entraîné le jéjunum derrière la vessie. Au vingt-huitième jour après l’opération, quand tout danger semblait passé, quand l’intestin ouvert était adhérent au pourtour de la plaie, survinrent des accidens graves qui amenèrent la mort. Cette terminaison funeste trouve son explication évidente dans les désordres qu’avait causés le mercure resté dans l’intestin.

ISG

2° Chez la malade opérée parM. Velpeau il existait une péritonite avant l’opération; aussi ce professeur a-t-il soin de dire que ce fait dont l’insuccès était presque assuré ne prouve rien pour ou contre la méthode de Littré. En vain M. Amussat prétend-il que le malade de sa première observation avait aussi une péritonite. Il n’y a aucune parité entre les deux cas. La malade de M. Velpeau présentait une péritonite générale, développée avant l’opération, produite par une affection organique très avancée; l’autre n’avait qu’une péritonite trèsdouteuse,circonscrite, produite par une hernie crurale, développée quatre jours après l’opération et qui a dit céder à des moyens antiphlogistiques très simples. Toute péritonite qui guérit ainsi n’est pas bien à craindre.

3“ La dernière malade opérée par M. Amussat ne vécut que vingt-quatre heures, et ce chirurgien s’exprime luiniême ainsi : « Les chances de succès étaient si faibles par l’état de la malade que M. Magendie hésitait à approuver l’opération. Le froid des extrémités, la couleur livide de la peau, le pouls petit et filiforme; tout, en un mot, annonçait que la malade succomberait malgré cette opération faite trop tard, alors qu’aucune réaction ne pouvait plus s’établir. C’est-à-dire que l’opération avait été pratiquée sur un cadavre. Ces trois faits retranchés, restent

Pour la méthode de Callisen 4 succès sur 5 cas.

Pour celle de Littré 3 succès sur 4 cas.

Maintenant si on ajoute que Martin jeune et ses contemporains considèrent le fait de Pillore comme un succès, que devient la réhabilitation de la méthode de Callisen? On est celte grande prééminence qu’on prétend avoir démontrée? Quant à moi, je crois, pour juger de pareilles questions, devoir attendre des faits plus nombreux et surtout mieux ob-

DU CAirCER DU RECTUM.

servés que ceux que possède la science. Jusque-là, tout en reconnaissant le talent développé dans cette circonstance par M. Amussat, je m’en tiendrai à l’opinion de Sabatier, de Dupuytren , Begin, Velpeau, Goyraud, etc., opinion qui est aussi celle que mon collaborateur des Amtales, M. Marchai (de Calvi), a nettement formulée dans un article sur le premier mémoire de M. .\mussat. M. Marchai s’est attaché, en outre , à faire ressortir l’incommodité plus grande d’un anus situé en arrière, comparativement à un anus situé en avant.

Somme toute : rien ne démontre encore que la méthode de Callisen doive être préférée à celle de Littré. Les faits gincères complets n’ont pas encore assez parlé pour résoudre définitivement la question. Le raisonnement serait plutôt en faveur de la méthode de Littré, et les autorités sont contre celle de Callisen.