CHAPITRE II
DU CARCINOME.
§ I. Première variété. — Du squirrhe commun.
Le squirrhe, forme très-fréquente et très-grave, la seule que certains auteurs, Abernelhy et Scarpa, par exemple, regardaient comme du cancer, est aussi celle qui a fait donner le nom de cancer, à cause de l'analogie grossière de ses prolongements rayonnes avec les pattes d'un
crabe (xa/9xtvcç, cancer, Krebs). Le sein est Torgane qui en est le plus souvent le siège, el c'est aussi là que nous l'éludierons spécialement. Sa dureté, sa forme, soit rayonnée, soit en plaques qui envahissent rapidement la peau, lui ont fait donner par Yelpeau les noms de squirrhe ligneux, rayonné, ou rameux, en cuirasse, etc.; il se dissémine souvent sous forme de tubercules cutanés, qui s'ulcèrent enfin, après avoir envahi la peau, et donnent lieu à des ulcères souvent atrophiés et à base dure (squirrhe atrophique).
Caractères du squirrhe à l'ceil nu. — Lorsqu'on examine, sur une coupe, une tumeur squirrheuse, on peut constater à l'œil nu la prédominance du tissu fibreux qui entre dans la composition du tissu morbide de nouvelle formation. Ce tissu résiste énergiquement à la pression ; il est très-dur, blanchâtre, semi-transparent ou grisâtre, et lorsqu'on le racle avec le dos du scalpel, ou lorsqu'on le presse fortement, on obtient sur la surface de coupe un peu de suc laiteux, en général assez fluide, miscible à l'eau. Le suc est plus abondant dans les portions centrales ou anciennes de la tumeur que dans les parties périphériques qui sont plus récentes. Il y a si peu de vaisseaux dans cette variété de tumeur qu'on a pu les nier; mais il existe bien réellement un réseau de capillaires injectés et figurés récemment par Billroth.
Examen microscopique. — Lorsqu'on examine le suc cancéreux, on le trouve composé de cellules et de noyaux. Ces éléments sont souvent, dans le squirrhe du sein et des autres organes, relativement petits. Ainsi les noyaux qui possèdent un nucléole ne mesurent guère que de 6 à 8 millièmes de millimètre, et les cellules dont la forme est rondo ou polyédrique, ne mesurent habituellement pas plus de 0°"',009 à 0""",010. Tels sont les éléments du suc cancéreux dans ces tumeurs rapprochées de leur début.
Mais, au lieu do trouver dans le suc cancéreux les éléments précédents, on peut y rencontrer des cellules volumineuses de forme très* variée, telles que celles représentées dans la figure suivante.
Parmi ces cellules, les unes sont complètement sphériques (6} ou se rapprochent de cette forme; d'autres sont plus ou moins régulièrement prismatiques, coniques (c, o,),en raquette [a, a), ou fusiformes (d), possédant toutes un ou plusieurs gros noyaux ovoïdes ou sphériques, pourvus eux-mêmes de gros nucléoles brillants. Ce sont là les cellules
ZZTU. Ai
iî8 V. CHRIVIIi. — DU CANCER
qu'on a données comme spécifiques du cancer, elqui se rencontrent en réalité avec les mêmes caractères sur plusieurs muqueuses, notamment
dans le liquide des uretères et des bassinets. Quelques-unes d entre elles contiennent plusieurs noyaux, et ces cellules mères atteignent alors des dimensions considérables; elles présentent souvent dans ce cas des espaces creusés dans leur substance, espaces vides ou renfermant dans leur intérieur un noyau ou une cellule; ce sont des espaces générateurs (physalydesdeVirchow), h, h. Cette variété de cellules sera étudiée avec plus de détails à propos du cancer colloïde. Enfin, elles peuvent présenter dans leur intérieur des granulations graisseuses et finir par n'être plus que des corps granuleux. Ces cellules sont isolées les unes des ^^^ ^ autres, et libres dans le liquide laiteux du
^5) ^~<ï/ cancer.
L'étude du suc cancéreux ne donne qu'une partie de l'examen microscopique.
11 faut, en effet, savoir quel est le rapport des cellules entre elles et avec la trame de la tumeur, et étudier particulièrement cette trame (stroma des auteurs allemands). On n'y parvient qu'en enlevant sur la surface de section des tranches minces qu'on puisse examiner par transparence. Sur ces coupes, on voit au microscope (â des grossissements de 80 à âOO diamètres) des trac tus de tissu conjonctif entrecroisés, qui laissent entre eux des espaces ou alvéoles ronds ou ovalaires, remplis de cellules (fig. 2). La présence de ces cloisons, circonscrivant des alvéoles, est un fait que nous retrouverons dans presque toutes les espèces du carcinome; mais elles offrent, dans le cas particulier du squirrhe, un caractère essentiel sur lequel tous les observateurs ont insisté; c'est qu'elles sont plus épaisses, plus denses que dans toute autre variété de
fto. i. — £léiMBl8 dm flue eme^ reux (groMissement de 250 dianètres) . — a^a. Cellules irrégii- Mère* se rspproehant de la forme Bphérique. — &. Cellule sphérique.
— f,tf. CeDules se npprecliaiit de la forme prismatique. — d. Cel- Inle fusiforme. — e. Cellule en nblîer. — /", f. Grandes eellulM mères présentant des espaces générateurs. — ft, h. Gellttlef exe»- Tées.
cancer ^ c'est que les espaces on alvéoles qu'elles limitent sont pluft petits dans le squirrhe que partout ailleurs. Ces caractères, vus au mi;*croscope, nous expliquent parfaitement pourquoi
V La tumeur offre à Tœil nu Tapparence fibreuse et une grande dureté ;
2* Pourquoi elle possède moins de suc laiteux que les autres variétés de cancer;
C'est dans les tractus de tissu lamineux composés de fibres et de
noyaux que passent les vaisseaux Fig. 2. — Trame et œllules du carcinome. -« -Il • j ___ r« •• ^.. b. Cloisons formées de tissu lamineux. — d, Cél-
capillaires du cancer. Ce tissu lules. - c. une ceUule vésiculeuse.
conjonctif peut subir aussi des
modifications ultérieures : il s'infiltre assez souvent de granulations graisseuses dans les parties les plus anciennes de la tumeur : ces gra* nulations sont surtout déposées autour des corpuscules de tissa conjonctif : il peut se ramollir, s'amincir ou se détruire , ce qui détermine le ramollissement et l'ulcération des tumeurs.
Maintenant quel est le rapport des cellules épithélioides entre elles et avec les parois des alvéoles qui les contiennent. Sur les coupes mi* croscopiques, on voit ces éléments, cellules ou noyaux, remplir cha* cune des petites cavités : ils sont au contact leà uns des* autres, ou' séparés par un liquide granuleux ; ils sont habituellement disposés sans ordres ils ne sont pas cohérents, et peuvent se déplacer les uns par rapport aux autres, et c'est précisément cette propriété qu'ils possèdent de rouler les uns sur les autres qui donne au suc cancéreux son appt* rence propre et son homogénéité.
Telle est la description générale, typique du carcinome squirrheux ; telles sont ses deux parties constituantes essentielles, les cellules et la trame ; mais si telle est la constitution de la tumeur à sa période d'état, ses caractères présentent de nombreuses variations suivant qu*on Tétudie dans les divers organes et k ^s divers stades d'évolution. Ce sont précisément ces variations du type que nous devons maintenant étudier dans tous les organes, et particulièrement au début delà formation des
820 V. CORMIIi. — DU CANCER
tumeurs, car c'est dans ce stade iniliai que nous trouverons les diffé-* renées qui vont s'efTaçant à mesure que la néoplasie arrive à son développement parfeit.
Cancer mammaire. — Des faits irrécusables nous ont permis de voir que le cancer mammaire débutait souvent par une hypergenèse et une hypertrophie des cellules des culs-de-sac et des conduits glandulaires de la mamelle (1), en même temps que des noyaux et des cellules naissaient dans le tissu conjonctif qui sépare les acini de la glande. Robin (2) considère depuis longtemps le cancer du sein comme une modification de son parenchyme, et j'ai moi-même décrit (â) les altérations que subissent les culs-de-sac et les conduits. Les culs-de-sac, possédant encore leur membrane d'enveloppe, sont remplis par Thypergenèse de leur épithélium qui passe à Télat pavimenteux ou sphérique, en même temps qu'en dehors du cul-de-sac, dans le tissu conjonctif voisin, naissent des noyaux volumineux sphériques ou ovoïdes. Ceux-ci deviendront à leur tour des cellules, les parois propres des glandes ne tarderont pas à être résorbées, et tout un acinus arrivera à n'être plus qu'une trame de tissu lamineux, dont les mailles seront remplies par des cellules nées à la fois dans l'intérieur et à l'extérieur des culs-desac glandulaires : les modifications de ce tissu aboutiront en d'autres termes à la structure typique du carcinome, des cellules dans une trame fibreuse. Dans les conduits galactophores se manifeste une hypergenèse analogue de l'épi thélium ; le conduit en est rempli et distendu longtemps avant que ses parois résistantes ne s'altèrent et ne se détruisent ; il en résulte que dans des cancers du sein qui datent de plusieurs mois à un an, on voit les conduits galactophores principaux remplis par un liquide laiteux composé de grandes cellules irrégulièrement pavimenteuses, souvent en dégénérescence graisseuse, et dans ce cas le contenu des conduits est caséeux, plus ou moins consistant et jaunâtre.
Dans la plupart des cancers du sein assez rapprochés de leur début, lorsqu'on racle la surface de section et qu'on examine le liquide obtenu
(1) Contrihutions à l'histoire du développement histologique des tumeurs épithéliales (Journal de l'anatomie et delà physiologie de Roblo, 1865).
(2) Voir Comptes rendus de la Société de biologie et Dictionnaire ûfx de Nfsten, éditions 4ei85Seti866.
(8) Journal de l'anatomie, pi. XXVI et XXVII, 1865.
ET DE SES CARACTÈRES ANATOMIQUES. d2i
au microscope^ on y découvre des filaments pleins, anastomosés et terminés en culs-^e-sac,qui sortent des conduits et culs-de-sac altérés de la glande (fig. 3).
Robin a signalé cette particularité^ que Billroth a également représentée (1) sous le nom de pseudo-acinôse-zeUen-^yUnder.
Ces cylindres sont composés soit de noyaux, soit de cellules épithéliales pavimenteuses ou cubiques, toutes de même grosseur; ils siègent
FiG. 3. — Cylindres épithéUaux dans FiG. d. — Coupe de la même tumeur, le suc laiteux d'une tumeur cancé* Grossissement de 150 diamètres,
reuse du sein. — A. Extrémité libre.
— ' 0. Trsyet et anastomose de ces cylindres. Grossissement de 150 diamètres.
dans des cavités cylindriques qui leur servent de moule, mais qui ne possèdent plus de membrane glandulaire propre, ainsi qu'on peut 8*en assurer par Tinspection de la figure A.
La partie centrale de la tumeur est babituellement plus opaque et plus jaune que sa partie périphérique ; dans la partie centrale qui s'est développée la première, les cellules commencent à subir la dégénération graisseuse, tandis que les nouvelles cellules formées à la périphérie donnent à cette région un aspect un peu transparent. Dans les parties qui sont opaques, lorsqu'on les étudie au microscope sur des coupes, on voit que toutes les cellules qui composent le réseau des filaments sont devenues granuleuses, infiltrées de granulations graisseuses. Lorsqu'on connaît cette particularité, on peut souvent la prévoir en regardant la tumeur à Tœil na; on voit alors des lignes jaunes très-fines sur
(1) BUlriMb, Allgem9in$ Chirurgie.
820 V. CURMIIi. — DU CANCER
tumeurs, car c'est dans ce stade iniliai que nous Irouverons les diffé-* ronces qui vont s*e(Taçant à mesure que la néoplasie arrive à son développement parfeit.
Cancer mammaire. — Des faits irrécusables nous ont permis de voir que le cancer mammaire débutait souvent par une hypergenèse et une hypertrophie des cellules des culs-de-sac et des conduits glandulaires de la mamelle (1), en même temps que des noyaux et des cellules naissaient dans le tissu conjonclif qui sépare les acini de la glande. Robin (2) considère depuis longtemps le cancer du sein comme une modification de son parenchyme, et j'ai moi-même décrit (â) les allérations que subissent les culs-de-sac et les conduits. Les culs-de-sac, possédant encore leur membrane d'enveloppe, sont remplis par I1iypergenèse de leur épithélium qui passe à l'état pavimenteux ou sphérique, en même temps qu'en dehors du cul-de-sac, dans le tissu conjonctif voisin, naissent des noyaux volumineux sphériques ou ovoïdes. Ceux-ci deviendront à leur tour des cellules, les parois propres des glandes ne tarderont pas à être résorbées, et tout un acinus arrivera à n'être plus qu'une trame de tissu lamineux, dont les mailles seront remplies par des cellules nées à la fois dans l'intérieur et à l'extérieur des culs-desac glandulaires : les modifications de ce tissu aboutiront en d'autres termes à la structure typique du carcinome, des cellules dans une trame fibreuse. Dans les conduits galactophores se manifeste une hypergenèse analogue de Tépithélium ; le conduit en est rempli et distendu longtemps avant que ses parois résistantes ne s'altèrent et ne se détruisent ; il en résulte que dans des cancers du sein qui datent de plusieurs mois à un an, on voit les conduits galactophores principaux remplis par un liquide laiteux composé de grandes cellules irrégulièrement pavimenteuses, souvent en dégénérescence graisseuse, et dans ce cas le contenu des conduits est caséeux, plus ou moins consistant et jaunâtre.
Dans la plupart des cancers du sein assez rapprochés de leur début, lorsqu'on racle la surface de section et qu'on examine le liquide obtenu
(1) Contrihutions à ^histoire du développement histologique des tumeurs ipithéliales (Journal de l'anatomie et delà physiologie de Roblo, 1865).
* (9) Voir Comptes rendus de la Société de biologie et Dictionnaire ûh de Nysten, éditions 4ei85Seti866.
(fi) Journal de l'anatomie. pi. XXVI et XXVII, 1865.
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ET DE SES CARACTÈRES Alf ATOMIQUES. 32t
temps que la graisse esl résorbée, il se forme, à la place de la yésicule huileuse primitive, un Ilot de noyaux cancéreux.
Bien des fois j'ai pu vérifier ce processus dans la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané.
Dans la forme tuberculeuse du squirrbe qui donne lieu à des tuberosîtes saillantes à la peau, on peut très-facilement s'assurer, sur des coupes de la peau à leur niveau, qu'elles sont en majeure partie formées par l'hypertrophie du réseau papillaire du derme. Lebert (1) avait déjà vu ce fait en 18&6. Dans Tintérieur des papilles se sont aussi formés de nombreux noyaux, et c'est Thypertrophie des papilles dans un point limité qui cause la tumeur, si petite parfois, qu'on la reconnaît
Fi6. 5« — Vleéntion de U pM« au nhrttu cPun Uibereule cancéreux. (Gros8i»seinent de SO diamètres.)
mieux au toucher qu'à la vue. Ces petits tubercnles cancéreux deviennent luisants, humides à leur partie saillante et finissent par s'ulcérer. Les cellules épidermiques tombent et, dans le point qui en est privé, les papilles forment le fond de Tulcère et peuvent là s'accroître en toute liberté. La figure 5 représente une de ces ulcérations sur un tubercule cutané dans un cas de généralisation du squirrhe du sein.
Cest par un processus tout à fait semblable que la tumeur primitive arrive à s^ulcérer. L^ulcération est, là aussi, précédée par l'infiltration du dermo par des noyaux et des cellules de nouvelle formation et par rhypertrophie des papilles qui amènent la chute de Tépiderme. Le liquide ichoreux, qui baigne la perte de substance, est généralement
Ubef f j Bvlkîm de f Académie impérUk dcméieeinef i86#.
322 V. CORIVIIi. — DU CANCER
la coupe de la tumeur ; on peut même les faire sorlir par la presaion comme de petits filaments vermiformes.Ces lignes jaunes anastomosées ou radiées sont les filaments précédents devenus graisseux.
Ainsi» les tumeurs cancéreuses du sein présentent presque toujours à leur centre une certaine opacité ou des parties jaunâtres parfois ra-» moUies, tandis que la périphérie, plus jeune, semi-transparente, continue à s'accroître sous forme de bourgeons et de masses sphériques qui sont tantôt adhérentes à la tumeur primitive, et tantôt se répandent isolées dans les tissus voisins.
En étudiant ces noyaux ou petites tumeurs secondaires dans les tissus où elles ne tardent pas à se montrer à la suite des squirrhes mammairesy nous apprendrons le mode de début du cancer dans ces tissus.
Propagation à la peau. — La peau est rapidement atteinte dans le cancer du sein, et ce qu'il y a de remarquable, c'est que la structure des tubercules cutanés cancéreux et de l'infiltration cancéreuse du derme qui lui donne souvent une épaisseur d'un centimètre, n'est pas exactement la même que celle de la tumeur primitive ; la différence tient à la structure propre de la peau.
Si l'on étudie sur des coupes la structure du derme infiltré et épaissi, on voit qu'il n'y a généralement pas d'alvéoles bien formés et réguliers, mais que les fibres de tissu lamineux et élastique sont séparées par de petits tlots allongés composés de noyaux sphériques ou ovoïdes de 0,006 à 0,007, ou par de petites cellules sphériques.
Dans les parties où cette altération commence et qui contiennent, à l'état normal, des vésicules adipeuses, dans le tissu cellulaire souscutané,- par exemple, voici ce qui se passe relativement aux vésicules adipeuses : on sait, [Vîrchow (1), Robin (2)], que les vésicules adipeuses sont développées primitivement dans une cellule embryo-plastique (Robin), ou, ce qui est la même chose, dans un corpuscule de tissu con* jonctif (Virchow), et que le noyau de la cellule est rejeté à la périphérie de la vésicule. Dans le cancer à son début, il se fait une génération de noyaux et de petites cellules autour de la vésicule adipeuse, par division du noyau selon Yirchow, et cette hypergenèse se continuant en même
(i) Virchow, La Pathologie cellulaire^ trad. par P. Picard, Ptfii, 1361. (2) Robin, Gazette médicale, 1864, ei Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales^ 1865, tome II, p. 11. ;
ET DE SES CARACTÈRES AlfATOMIQUES. 32t
temps que la graisse est résorbée, il se forme, à la place de la yésicule huileuse primitive, un lloi de noyaux cancéreux.
Bien des fois j'ai pu vérifier ce processus dans la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané.
Dans la forme tuberculeuse du squirrhe qui donne lieu à des tuberosités saillantes à la peau, on peut très-facilement s'assurer, sur des coupes de la peau à leur niveau, qu'elles sont en majeure partie formées par l'hypertrophie du réseau papillaire du derme. Lebert (1) avait déjà vu ce fait en 18&6. Dans Tintérieur des papilles se sont aussi formés de nombreux noyaux, et c'est l'hypertrophie des papilles dans un point limité qui cause la tumeur, si petite parfois, qu'on la reconnaît
Fi6. 5. — Vleéntion de Upem au ohrtau cPun Uibereule cancéreux. (Grossûsement de SO diamètres.)
mieux au toucher qu'à la vue. Ces petits tubercules cancéreux deviennent luisants, humides à leur partie saillante et finissent par s'ulcérer. Les cellules épidermiques tombent et, dans le point qui en est privé, les papilles forment le fond de Tulcère et peuvent là s'accroître en toute liberté. La figure 5 représente une de ces ulcérations sur un tubercule cutané dans un cas de généralisation du squirrhe du sein.
C'est par un processus tout à fait semblable que la tumeur primitive arrive à s'ulcérer. L^ulcération est, là aussi, précédée par l'infiltration du derme par des noyaux et des cellules do nouvelle formation et par l'hypertrophie des papilles qui amènent la chute de Tépiderme. Le liquide ichoreux, qui baigne la perte de substance, est généralement
(i) Ubert, Buiktin de rAeadime impMëk d# méieeiMj i86#.
32& V. CimiVIIi. — DU CANCER
peu abondant dans le squirrhe; il se dessèche et forme des croûtes. Ce liquide, ces croûtes, ont pour élément essentiel des globules de pus. Dans la forme appelée squirrhe atrophique, cet ulcère n'a pas de tendance à s'étendre, il s'enfonce et la tumeur semble revenir sur ellemême.
Propagation au système lymphatique. — Dans certains cas, longtemps avant l'ulcération de la peau, des lignes sinueuses, saillantes et dures se dessinent sous la peau de la région mammaire en rayonnant du mamelon comme d'un centre. Nous avons observé un fait de ce genre, dans lequel ces lignes sinueuses allaient se rendre dans Taisselle, aux ganglions axillaires tuméfiés eux-mêmes et durs, et l'examen pendant la vie, suivi delà nécropsie, nous a appris que c'était là une altération cancéreuse des vaisseaux lymphatiques superficiels. M. Yelpeau, qui a observé plusieurs fois des lignes sinueuses analogues, les avait rapportées à la distension des canaux galactophores. Ceux-ci peuvent, en effet, faire un relief dans le mamelon, mais les vaisseaux dilatés qui se rendent aux ganglions axillaires ne peuvent appartenir qu'au système lymphatique.
Les ganglions lymphatiques axillaires ne tardent pas à se tuméfier et à être complètement cancéreux (infection). Ces ganglions sont gros, ovoïdes, réunis en chapelet ; mais ce qui est caractéristique du squirrhe, c'est qu'ils ont une dureté considérable. Le tissu conjonctif qui les entoure est souvent aussi transformé, mais habituellement on peut encore les en isoler. Lorsqu'on en fait une section, ils résistent et crient sous le scalpel. La surface de section en est plane, blanche, un peu semi- transparente, lisse et polie, presque éburnée; quand on la racle avec le scalpel, on obtient un peu de suc fluide et à peine blanchâtre. A l'examen microscopique soit du suc lui-même, soit do la trame examinée sur des coupes, on obtient exactement les mêmes résultats que pour la tumeur primitive du sein. Ce sont les mêmes noyaux ou cellules avec des filaments pseudo-glandulaires dans certains cas, c'est la même trame alvéolaire dont les cavités sont petites et remplies des éléments précédents.
En même temps que le système lymphatique est envahi par le cancer, la tumeur primitive continue à s'accroître; autour d'elle, dans les muscles pectoraux et intercostaux, dans le tissu conjonctif, dans les
c6(esy dans les nerfs inlercoslaux, dans la plèvre, dans le poumon, etc., se développent de proche en proche des tubercules ou granulations secondaires plus ou moins nombreuses et généralisées ; dans le plus grand nombre des malades opérées d'abord de squirrhe du sein qui viennent mourir dans les salles des Incurables à la Salpôtriëre, la majeure partie des tissus et des organes de l'économie en sont parsemés. D*après tous les relevés statistiques faits à ce sujet, d'après nos propres observations, on peut afûrmer que de toutes les variétés du cancer c'est le squirrhe du sein qui fournit le plus grand nombre de dépôts secondaires généralisés à tous les organes.
Nous ne reproduisons pas ces statistiques, il nous suffira de renvoyer le lecteur au grand ouvrage de Lebert, qui a comparé à cet effet un si grand nombre d'observations; mais il rentre dans le cadre que nous nous sommes tracé d'étudier la structure de ces masses secondairea dans les divers systèmes et dans les divers organes. Nous devons nous assurer en effet si, dans les produits de sa généralisation, le squirrhe conserve partout la physionomie qui lui est propre et qu'il montre dans la tumeur primitive.
Eh bien! la réponse est affirmative; partout les masses secondaires ont les caractères distinctifs du squirrhe, modifiés seulement par la texture propre des parties où il se développe. Nous en aurons les preuves en suivant la généralisation dans tous les tissus.
Squirrhe des parois des veines. — Nous avons vu le squirrhe infiltré
du derme et du tissu cellulaire. C'est une structure identique qu'on
observe dans toutes les parties composées de tissu lamineux, dans les
parois des lymphatiques, dans les veines et dans les artères. De ces trois
ordres de vaisseaux, les veines sont les seules qui soient atteintes dans
la majorité des cas; aussi les prendrons-nous comme type : les parois
de la veine s'épaississent, les plans de fibres lamineuses, élastiques et
musculaires qui la composent sont éloignés par Tinlerposilion des
groupes de noyaux et de petites cellules, formant quelquefois de vérita*
blés alvéoles. Il se forme une saillie bourgeonnante du côté de la cavité
veineuse et la veine est oblitérée en ce point. C'est là ce que l'on a
appelé à tort une perforation de la veine par le cancer : les parois de
la veine ne sont réellement perforées que dans les cas très-rares où
elles se trouvent en contact avec un foyer cancéreux ramolli. Ce n'est
ZXTU. 42
326 V. COBIVIIi. — m) CANCER
pas, en d^aulres termes, le tissu morbide qui troue la paroi veineuse, mais au contraire cette paroi elle-même, qui, par suite de la formation de noyaux et de cellules dans son intérieur» fait saillie dans la lumière du vaisseau sous iorme d'un bourgeon. Nous avons observé plusieurs fois cette disposition sur des coupes transversales des veines oblitérées. Le bourgeon s'accroit plus lard et remplit complètement la veine. Nous reviendrons sur ce point en traitant delà participation des veines aux autres espèces de tumeurs.
Dans le tissu osseux^ dans les côtes, dans la colonne vertébrale, dans les os des iles, dans les os du cr&ne, etc., le squirrhe secondaire présente aussi des caractères distinctifs sur lesquels Cazalis attire depuis longtemps Tattention de ses élèves. Il y revêt la forme infillrée ou, ce qui est le plus fréquent, la forme de masses arrondies ou spbériques, Uancbes, dures, compactes, qui donnent au tissu osseux une appalenee éburnéa.
Cette éburnation peot être due à deux proeessuft différents souvent réunis : 1* l'épaississement des trabécules osseuses et la formation d'ostéoplastes nouveaux ; 2"* l'infiltration des éléments de la moelle par des granulations calcaires. Nous reviendrons sur ces altérations en étudiant les tumeurs à fibro-plastiques où on les rencontre souvent, liais il peqt y avoir dans le squirrhe des os une fausse apparence de solidité. Le tissu squirrheox de nouvelle formation s'est développé en effet au sein du tissu médullaire; il s'étend et s'acerott en détruisant les lamelles qui eireonscrivait les cavités médullaires, et peut ainn devenir la cause de fractures.
Les granulalioDS cancéfeuses des es ont aussi tous les caractères du squirrhe, petits éléments eontenus souvent dans des alvéoles limités par du tissu conjonctif de nouvelle formation. J'ai publié un fait de csreinie généralisée à la suite de squirrhe du sein, ou dans la colonne irwtâurale^ et dans les os du crâne, les granulations cancéreuses anotraient parfaitement les caractères du squirrhe. Dans les os plats ém cr&ne^ ces granulations avaient conservé la forme sphérique o« «nendie (1).
Jkms le iissn niMctiktre. spécialeaient dans les mosdes des parais
(1) (^iiyC0» MBdMft 4« (s SflcOU da 6ftafaigîe» iSfiSg» p. as.
ET DE SES CARACTÈRES AllATOMIOUES. 327
thoraciques, pectoraux» inlercosiaux, dans le psoas, dans le cœur, ont observe ces mêmes granulations ou tubercules sphériques blancs et durs ; là le siège des noyaux et des petites cellules est constamment dans le sarcolemme, de telle sorte que les fibres musculaires sont séparées les unes des autres par une zone de noyaux et de cellules.
Les figures A et B montrent l'apparence qu'on obtient sur des coupet perpendiculaires ou parallèles à la direction des fibres.
Fio. 6. — Cancer des muscles. — A. Coupe transversale d'un muscle atteint de eaneer. o. Moyatt de nouvelle formation, d. Sections transversales des fibres musculaires. — B. Coupe longitudinale du même muscle. Même signification des lettres. (Grossissement de 150 diamètres.) — C. Proliftration des noyaux du sarcolemme. (Grossissement de 4&0 diamètrea.)
On peut isoler ces fibres, qui présentent à leur surlace des noyaux en voie de formation, ainsi que le montre la figure C.
Par suite du développement exubérant de ces noyaux» les fibres musculaires se détruisent en subissant, soit la transformation graisseuse, soit la transformation cireuse décrite par Zenker.
Les granulations se développent assez fréquemment sur le trajet des nerfsj surtout des nerfs intercostaux et des nerfs axillaires. J*ai pu observer trois fois ces névromes squirrbeux sur le trajet des nerfii du plexus axillaire et deux fois sur le trajet des nerfe intercostaux (1). Ils affectent exactement la môme disposition que pour les muscles, en ce
(i) Journal de Vanatomie par Robin, i86&> p. 198.
328 T. COBIVlIi. — DU CANCER
qui touche leur slruclure intime. Un nerf passe-t-il au milieu d'une granulation squirrheuse, ses tubes sont séparés par des noyaux de nouvelle formation et finissent par subir la transformation granulograisseuse. Mais là, comme dans le cas précédent, les éléments nouveaux sont toujours petits. Il est rare qu'on trouve dans ces cas des alvéoles bien caractérisés.
Les séreuses, les plèvres^ lepmtotne, sont presque toujours farcis à leur surface de granulations ou tubercules plus ou moins gros, saillants, blanchâtres ou présentant une légère semi-transparence, durs, isolés ou groupés en plaques et donnant, lorsqu'ils atteignent la grosseur d'un petit pois, du suc en petite quantité. Ils se développent aux dépens du tissu conjonctif de la séreuse où ils siègent : les noyaux de nouvelle formation lui donnent en ce point une grande épaisseur et forment une saillie qui se développe à la surface libre. Ils se distinguent des granulations tuberculeuses des phthisiquesen ce qu'ils ne sont pas jaunes à leur centre, car la dégénération graisseuse qui donne à ces dernières la couleur jaune ne débute jamais sur d'aussi petites tumeurs cancéreuses. Ils s'en distingueraient facilement d'ailleurs au microscope par le volume de leurs éléments, toujours plus développés dans le cancer que dans la tuberculose.
Il est vrai que si l'on comparait deux granulations à leur début. Tune cancéreuse, l'autre tuberculeuse, on ne pourrait pas les différencier ; mais comme, lorsqu'une séreuse est farcie de granulations cancéreuses* il y en a toujours qui ont le volume d'une lentille, Texamen de celles-ci nous sufGra pour y trouver les caractères du cancer.
Nous reviendrons d'ailleurs sur cette comparaison en traitant du mode de naissance du cancer.
Nous avons vu aussi plusieurs fois sur les séreuses, et notamment sur les plèvres viscérales dans le cas de cancer du sein, des cordons pleins^ ramifiés, bosselés, dont la forme et la disposition indiquaient très-nette* ment qu'on avait affaire à une dégénération cancéreuse du réseau lymphatique superficiel. Virchow (l) a décrit et figuré cette disposition.
Les membranes muqueuses ne sont pas non plus à l'abri du cancer secondaire. II est vrai que les granulations squirrheusesy sont beaucoup
(1) Virchow, Die krankhaften GeschwuUte, t. I, p. 52, fig. h.
plus rares, mais elles peuvent se montrer même sur la muqueuse de l'estomac. C'est ainsi que dans l'observalion que nous venons de citer (1), la muqueuse de l'eslomaCt de Tintestin grêle et la muqueuse respiratoire présentaient de petites masses saillantes, blanches, dures, etc., sur presque toute leur étendue. La trachée et les bronches, aussi loin qu'on pouvait les suivre, avaient des granulations saillantes dans leur intérieur. Ces granulations siégeaient dans le tissu conjonctif de la muqueuse immédiatement au-dessous de Tépithélium et étaient, comme toutes les précédentes, caractérisées par les mêmes noyaux et cellules.
Enfin dans les viscères^ dans le poumon, le foie, la rate, les reins et même dans l'utérus, ce qui est du reste très-rare, les granulations cancéreuses ont pour caractère commun de siéger à la surface plutôt que dans la profondeur, et le tissu où elles se développent est habituellement le tissu conjonctif qui entre dans la composition des organes.
Ainsi le siège ordinaire des granulations des poumons est le tissu conjonctif qui entoure les bronches et les vaisseaux : pour le foie, c'est à la périphérie des tlots hépatiques que se développe la granulation, dans les prolongements de la capsule de Glisson qui accompagne la veine porte. Pour le foie en particulier^ où cette étude est assez facile^ sur des coupes, on voit très-bien qu'au pourtour de la granulation elle-même ^ les groupes de cellules hépatiques qui lui sont contiguës, sont éloignées les unes des autres par l'interposition d'un tissu conneclif riche en noyaux. Sur les séreuses, elles sont toujours environnées de vaisseaux ; soit qu'elles siègent sur le trajet d'un petit vaisseau^ soit au point de séparation de deux branches vasculaires.
Ce qui précède résulte des travaux de presque tous les observateurs qui ont voulu vérifier les assertions émises par Virchow. S'il est contestable et ardemment contesté que ce soient les éléments cellulaires du tissu conjonctif qui produisent le cancer par prolifération, il est au moins bien prouvé maintenant que les granulations squirrheuses secondaires ont leur point de départ dans le tissu cellulaire ou médullaire, que ce soit ou non par prolifération des éléments préexistants*:
(1) Comptes rendus de la Société de biologie^ i86i, p. 8S.
S30 V. CORMIIi. — DU CANCER
De cette étude de la généralisation du squirrhe du sein, nous pouvons tirer comme conclusions :
1* Que le squirrhe conserve toujours des caractères distinctifs à Tc^il nu (dureté, couleur, suc, etc.) et au microscope (petitesse des éléments infiltrés ou réunis dans des alvéoles à parois épaisses) dans tous les dépdts secondaires qu'il cause;
â"" Que ces granulations se développent dans le tissu cellulaire des organes et dans le tissu médullaire des os, et que leur lieu d'élection est la membrane adventive des vaisseaux ou le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux. Ce feit a été mis en évidence par Rindfleisch (1) pour le tubercule, et par 0. Weber (2) pour la plupart des néoplasies.
C'est aux progrès de ^la généralisation du cancer dans difTérents organes, que la mort des malades est due, lorsqu'ils ne succombent ni aux suites de l'opération, ni à des hémorrhagies, ni à des maladies intercurrentes, car, en général, la tumeur du sein ne tue pas par elle» même. Nous rapportons dans l'observation qui va suivre un des nombreux exemples que nous avons recueillis, dans lequel la mort est causée par une pleurésie cancéreuse ayant amené à sa suite une pneumonie.
Obs. L — Squirrhe du sein droit propagé aux ganglions lymphattqties , pneumonie gauche et pleurésie double. Cancer secondaire sous forme de granulations dans lesplèvreSp le péritoine, le péricarde, le foie, le rein et les corps vert^autD*
B..... (Catherine), âgée de soixante-dix-huit ans, entrée le 15 mars à llnfinnerie de la Salpétrière, salle Saint- Alexandre, n* i (service de M. le dociear Gharcot).
Son père est mort paralysé à Tâge de soixante-trois ans. Sa mère est morte à quarante ans d*ane maladie qu*elle ignore. Son frère vit encore et est âgé de quatre- vingt-quatre ans. Ses enfants sont bien portants. Elle est à la division des incurables depuis le & octobre 1862.
Cette femme porte au sein droit une tumeur saillante de la grosseur du poing, ulcérée i son centre, bosselée k la périphérie et très^ure. L*ulcère possède des bords renversés, rouges et très-durs ; la peau est partout parfaitement adhérente. Cette tumeur date de deux ans, au dire de la malade.
Quinze Jours avant son entrée I Tinfirmerie, elle a éprouvé du malaise, sans frissons it points de côté. Depuis deux Jours elle a perdu Tappétit Actuellement le pouls est fréquent, i d6 pulsations, la chaleur de la peau est modérée, la langue est blanche. Cette femme est maigre, on note une incurvation antéro-postérieure de la colonne vertébrale; à Tauscultation on entend à la partie inférieure gauche de la poitrine, en arrière, des rftks crépitants fins dans un espace grand comme la paume de la «lain, et à 'droite quelques riks sibilants.
(1) RindOeisch, Archiv fUr path. Anatomie, t. XXIV, p. 37i.
(2) 0. Weber, même recueil, t. XXIX, p. SA.
ET I>E SES CAR.^CTÉaES ANATOMIQUES. SSl
Le crachoir coDiient qaelqaes crachais légèrement colorés par du sang. It y a ea ce matin des ▼omissemeiits à la suite de la prise d*uB boaillon. Les urines sont un pea colorées ei donnent par Tadde nitrique une coloration brun foncé, il n'y a pas d*albumine.
Le 17 mars, la peau est brûlante; le pouls éleré (108 pulsations); on entend i la pointe de Pomoplate à gauche un bruit de soufiQe tubaire mêlé à des râles crépitants. Pas de crachats^ p» de point de côté. Les urines sont normales.
Le 18 mars, peau moite; 88 pulsations avec quelques irrégularités; langue cooTcrie d*uii cmduit Manc ; souffle et rftle crépitants au même point que la veille. iEgophonie ; absence de fOint de c6té ; pas de prostraticm* Les urines sont un peu troubles et présentent on légct âépbu Pas d*albttmine.
Le 20 HMrs, pouls irrégulier i 110 ou 120 pulsations à la minute. La malade a été agllée pendant la nuit. Mêmes signes à rauscultation du poumon. An eceur on perçoit m brnlt de finmement très-léger an premier temps^ Le 21 mars, on olMerve le bruit de souffle tubaire dans la moitié inférieure do poMSOD gaoclMi Le 22 mars, on constate de la maUlé et du souffle tubaire à droite comme à gauche h la htm des desi poumons. I^ malade a mangé hier une portion. Elle accuse mie donlevr dans le genou dr(rit,et l*on voit qn'Uy a un peu plus de liquide qii'i l*état normal danscettejoltttaieé Le 24 mars, 02 pulsations; mêmes »ignes d'auscnlution des deoi côtés. Le 26 mars, à raoscolution du côté gauche en arrière, la respiration est normale jusqu^à la pointe de Tonoplaie; là elle est remplacée par dn souffle bronchique à peine mélangé de qpdqnes rfties soa»<répilaBts quand la malade tovsse. La main appliquée sur la poitrine perçoit des vibrations dans les parties où la respiration est naturelle, mais non à la partie infélieore, qni est très-maie i la percussion* La voix est chevrotante, comme si la malade parlait «B jeton entre les lèvres* A la base du poumon droit on perçoit aussi la matité^ Tabsence 4ts vibrations thoraciques ei rngopbonie. Le 29 mars, on constate de l'cedème des pieds ei des malléoles.
Le 6 avril, la malade a vomi et a eu de la diarrhée ; la figure est pftle, fatiguée. Les narines sont pincées et froides. 128 pulsations. A la percosslon, on constate encore la matité et le ffmffle desdauL cAtés^ A gauche existent des râles sons-crépitants, et à droite la respiration ne s^enlend pas à U partie tnféiieoredn tboruu Hort le 7 avriL
^tttoyjû fëiU U 8 avfiL — La tumear do sein> examinée à Toeil no sur ime coupe, est
extrêmement dure et résistame : sur la sorlKe on obtient par la pression et par le raclage un
liquide laiteux fui est formé de noyaux petits et de cellules généralement petites, de forme
sphériqoe ou polyédriqQe. 11 existe aanl ^pel^oes ceiloles mères contenant plmieors noyaux.
Les parties centrales de la tooMor leat Jamtoe» ei contiennent des œlloles en dégénérâuon
gridiiiii, midts ipie les parties péiiphérifoes sont des masses s p ii éi o l é cs semè-transparentes.
La peau est partout épaissie, dégénéiée ei adliércale 4 la tmneflr.
Lm gançlioBs lymphitigott de yaisselie sont gsos et durs; feor surfliC6 est mameloonée.
Umr 8«rfMe de sectet montre «a lissa très^unne et Uanchâtre.
Les ce op ei finrt de la taatui do leiftet des ganglions aiiUaireSi fitmiinées m nderesespe^ Mt donné exacteamat les mêmes résultats rekaveaaent àintsamedeintmMeor et àladisi#- ^ des celloies lelalivemena è cette tome» Les aàvéok» étalent trèn-petito et MmfMsde > Ml de ccttolcs sénéralemeat pctitfc^ Ai'ëvienaiede in poiiiiBe,lepéfîeaBde contient m peo de sérosité transfarente, et nmolK Min gnmniatioas lenticnlairts laiilMrtn et dores smr la face antéritnrt des fOUrtnilCB;
Le cmmr est meo, iaifoe, les mosdesda cmor sont jaones. il B*y n pas d*aliiiitiOA das orifices ni de Tendocarde, si ce n*est une coloration rouge par imblbition.
