V. COBIVIL. — DU CANGBR

groupe des matières protéiques^ mais sur elle la chimie organique n'a

pas dit encore son dernier mot.

Les cellules du suc gélatinéiforme filant, contenu dans les mailles de

la tumeur^ ont subi des modifications constantes : elles sont devenues

sphériques, plus ou moins volumineuses, et se sont transformées en des vésicules kystiques.

Elles contiennent des granulations qui jouissent de mouvements moléculaires dans la cavité de la cellule, tandis qu'elles sont fixées dans la substance semi-liquide des cellules normales; la membrane cellulaire s'amincit en même temps qu'il se développe dans son intérieur une cavité qui contient elle-même soit descellules, soit un ou plusieurs noyaux (physalides de Virchow). Ces noyaux peuvent s'échapper, et il en résulte des cavités vides (cellules stériles). La cellule peut êlre réduite à un disque mince qui disparaît lui-même bientôt. En même temps que les cellules précédentes, on trouve dans

intérieur. — e,«. Cellules vésiculeuses le liquide dcS nOvaUX vésiculcuX et dcS en voie d'atrophie. (Grossissement dCi.,. , o n./t i

300 diamètres.) débns grauuleux. Sous 1 influence de

l'acide acétique, ces cellules granuleuses 86 contractent et diminuent considérablement de volume : telles sont les métamorphoses subies par le suc cancéreux dans ses éléments constituants. C'est ce qu'ont parfaitement décrit Robin (1), sous le nom de transformation vésiculeusej et E. Wagner (2), sous celui de métamorphose colloïde des cellules (3).

Voyons maintenant ce qui se passe relativement à la trame de la

FiG. 13.— Éléments du cancer colloïde.

—a. Cellule vésiculeuse contenant ellemême une cellule dans son intérieur.

— h. Cellule vésiculeuse vide. —

— c. Cellule vésiculeuse contenant un noyau sphérique. — d. Cellule distendue contenant trois cellules dans son

(1) Gh. Robin, Dictionnaire de médecine^ 11® édit., p. 1508.

(2) E. Wagner, Zur Colloid-Metamorphose der Zellen (Archiv der Heilkunde, 1856, t. XV).

(3) Robin insiste avec raison sur ce point que les cellules épilhéliales des muqueuses peuvent présenter parfois, dans certaines conditions physiologiques, toutes les déviations (état vésiculeux, distension, etc.) qa*on trouve dans les tumeurs colloïdes.

tumeur : et d*aborcl, par suite de l'augmentation de volume, de la distension des cellules, les alvéoles seront eux-mêmes devenus plus volumineux. Il en résultera de petits kystes semblables quelquefois â du frai de grenouille et visibles 5 l'œil nu. On pourra faire sortir de la trame le liquide colloïde qu'elle contient et que nous avons vu corn* posé de cellules infiltrées, et apprécier à l'œil nu les mailles de cette trame. Si Ton en fait une coupe mince qu'on examine au microscope, on aura des cloisons en général fines et transparentes limitant des espaces plus ou moins volumineux, ovoïdes ou irréguliers, dans certains cas parfaitement sphériques. Les dessins suivants, que nous avons faits de tumeurs colloïdes, en sont des exemples.

FiG. 14. — Cancer colloïde.— m. Cloison fibreuse — n. Cloisons amincies et colloïdes circonscrivant les alvéoles dans lesquels se trouvent des cellules colloïdes. (Grossissement de 200 diam.)

FiC. 15. — Cancer collpCde. — a. Granulations. — 6. Cellules vésiculeuses. — c. Trtme fibreuse. (Grossissement de 200 diamètres.)

Les cloisons de tissu conjonctif sont elles- mômes dans certains cas atrophiées et ne montrent plus, comme lorsqu'elles sont normales, des noyaux allongés, mais seulement de fines granulations brillantes et réfringentes dont les unes sont de nature graisseuse et les autres do nature proléique ; le processus aboutit à certaines places à la destruction

3'l8 V. CORIVIL. — DU CANCER

des cloisons e( à la formation de petils kystes^ plus ou moins volumincuXy remplis d'une matière gélatineuse transparente, liquide ou semiliquide, quelquefois colorée en rouge par le sang; il est naturel de supposer que dans la destruction de ces cloisons^ une membrane des capillaires qui y passent a été altérée^ et qu'il s'est ainsi produit une petite hémorrhagie. Mais c'est là une simple hypothèse que nous ne sommes pas en mesure de prouver autrement que par le raisonnement, et qui, par conséquent, ne nous arrêtera pas.

Dans certains cas, la trame du carcinome colloïde est très-régulière et circonscrit des cavités sphériques remplies de liquide gélatineux et visibles à Tœil nu; des cloisons principales sillonnent la tumeur, et émettent des cloisons plus minces circonscrivant des alvéoles, de telle sorte que les sections minces de ces parties présentent à un faible grossissement une figure des plus élégantes. C'est particulièrement à cette espèce de tumeurs colloïdes que les auteurs allemands donnent le nom de carcinome alvéolaire ; mais comme nous trouvons là toutes les altérations des cellules et de la trame qui caractérisent le cancer colloïde, nous n'en ferons pas une variété distincte.

Nous allons maintenant rapporter des exemples des deux groupes que nous admettons dans les carcinomes colloïdes. Le premier, où les tumeurs sont primitivement, et en totalité, colloïdes et se reproduisent comme telles dans leur généralisation, possède déjà de nombreux exemples (1) ; j*en ai moi-même observé plusieurs cas.

J'ai pratiqué, pendant le mois de juillet 1864, l'autopsie d'un malade mort dans le service de M. Hérard (Lariboisière), qui offrait sur la muqueuse de Testomac, au voisinage du pylore, une tumeur colloïde, ulcérée par places. Elle s'étendait en profondeur jusqu'à la tunique péritonéale et en largeur dans une étendue grande comme le creux de la main. Sur toute la surface de l'intestin grêle, existaient de petites tumeurs marronnées, grosses comme des noisettes, saillantes dans la cavité inlestinale et également constituées par un tissu colloïde.

L'examen microscopique de ces tumeurs m'a montré tous les caractères que nous venons de mentionner, et, en outre, deux particularités très-curieuses. La première, c'est qu'il s'était formé, sur toute la surface

(1) Voyez J. Cruveilhier, Anatomie palholoyique générale, t. V.

ET DB SES GAEAGTèRES AVATOMIQUES. â/i9

de Testomac non envahie par la tumeur, des papilles très-nombreuses, assez longues pour représenter, à Tœil nu, Taspect villeux de l'intestin grêle ; la seconde particularité est, que les glandes en tube étaient conservées et hypertrophiées dans la tumeur même de l'estomac; Tépithélium de ces glandes était pavimenteux' (1).

Voici une autre observation dans laquelle presque tous les organes avaient été envahis par des tumeurs colloïdes secondaires.

Obs. IV. — Cancer colloïde de la vésicule biliaire, du foie^ des poumons et du péritoine. IctèrCy rétention de bile. Calculs biliaires. Albuminurie. Rein ictérique et en dégénérescence graisseuse.

La nommée Cuiller (Suzamie), âgée de soixante-huit ans, blanchisseuse, entre le 18 mars 1863 à rinfirmerie de Thospice de la Salpêtrière, salle Saint-Jacques, n*" 6 (service de M. le docteur Charcot).

Cette femme, entrée à Thospice en 1855, pour une amaurose de rœil gauche, avec faiblesse de rœil droit, donne sur ses antécédents les renseignements suivants : Sa mère est morte d'accident, son père d'asthme. De plusieurs enfants qu'elle a eus, Tun est mort à quarante ans d'une aiTeclion de la poitrine, un seul est encore vivant. Depuis une année, à la suite de chagrins, sa santé s'est altérée, sans indisposition caractérisée. Il y a six semaines^ elle a commencé à éprouver un malaise notable avec dindnution d'appétit, bouche amère, constipation, et douleurs rachidiennes de siège mal limité.

A son entrée, elle présente l'état suivant : Grosse, forte, elle a le ventre volumineux. La peau a une coloration jaune très-prononcée; la langue est recouverte d'un enduit jaunAtre. n n'y a pas de selles depuis trois jours. On sent au-dessous des fausses côtes, à droite, une tumeur douloureuse à la pression, siégeant au bord inférieur du foie, rendu irrégulier par de grosses bosselures. Les urines présentent une coloration vert de vessie très-prononcé. La malade a des varices et des hémorrhoîdes Uiternes, formant des tumeurs saillantes. Sur les cuisses, on remarque des ecchymoses anciennes.

Cet état persiste pendant deux semaines, mais la sensibilité à la région hépatique se prononce davantage.

Le 6 avril, elle se plaint d'étouffements, de palpitations avec rapports acides. Il n'y a pas de somnolence ; le pouls est à 80. L'ictère est plus prononcé.

Le 10 avril, selles grisâtres, argileuses, moulées, divisées en bouchons, nageant dans un liquide bilieux. Les étouffements débutent par des maux de reins. Le ventre, pendant la défécation, est le siège de douleurs vives. Le même état persiste pendant un mois, sans changements notables.

Le 19 mai au sohr^ elle éprouve un frisson avec tremblement et difficulté à se réchauffer *, sueurs abondantes la nuit.

Le 20, le pouls est à 76. La malade a un second frisson avec sueurs ; 30 centigrammes de svlfiite de quinine sont prescrits.

2& mai : 11 y a eu hier au soir de la fièvre sans frisson, avec courbature générale ; pas

(i) Cette obiervation est rapportée in extenso dans le Journal de ranaUmie, 1865. xkfu* us

350 V. OORIVIli. — DU CANCER

d^hémorrhagies; la température est normale. La fièvre revient avec irrégularité les jours suivants.

Le 30, nouveau frisson durant une tieure, suivi de chaleur, de sueurs. Selle de coloration' violacée, liquide, de couleur vineuse.

3 juin : Les jambes sont enflées depuis deux jours. Les urines, vertes, très-foncées, sont troublées par la chaleur et Tacide nitrique. Examinées au microscope, elles présentent des cellules colorées en jaune par des granulations de pigment biliaire, appartenant au rein et à la vessie, et des tubes hyalins couverts de cellules, le tout coloré par des granulations jaunes.

Les jours suivants, l'état de la malade va s'aggravant; Tictère devient de plus en plus prononcé; les lèvres, les gencives, la langue, se couvrent d*une exsudation sanguinolente.

La malade meurt le 19 juin.

Autopsie. — A Touverlure de l'abdomen^ il s'écoule une grande quantité de liquide louche, contenant des exsudations albumineuses ; le foie dépasse de deux travers de doigt les fausses côtes. Le grand épiploon ne contient pas de granulations cancéreuses. Le péritoine, à la région lombaire et sur le diaphragme, présente des granulations cancéreuses bien nettes, de la grosseur d'un grain de millet.

Pleures. — Pas d'épanchement ; quelques adhérences complètes, mais peu résistantes^ du poumon droit. Le poumon droit ne présente rien de notable.

Dans le poumon gauche existent des granulations cancéreuses du volume d'un grain de millet à un pois, sur la plèvre ou dans l'intérieur du parenchyme. Ces grains, situés surtout'le long des vaisseaux, ont l'apparence gélatiniforme et sont colorés en jaune.

L'examen microscopique montre qu'ils sont formés par des alvéoles pleins, par de petits kystes comme ceux qui seront décrits dans le foie. Ils renferment un grand nombre de cellules mères à noyaux multiples. Les alvéoles du tissu morbide sont un peu plus grands que les alvéoles du poumon lui-môme. Les cellules cancéreuses y offrent des granulations colorées en jaune.

Cœur. — Sain, du poids de 1/iO grammes; petit, flasque; endocarde coloré en jaune intense.

Foie. — Son volume n'est pas considérable; pas d'adhérences ailleurs qu'à la face inférieure, où le pancréas, la vésicule biliaire et quelques ganglions sont réunis en une masse saillante et dure. La surface du foie, de couleur vert foncé, présente des masses gélatiniformes discrètes, dont les plus grosses sont du volume d'une noisette. Sur une coupe, elles sont de colorailon jaune, rougeAtre ou verdâtre. Les orifices coupés des canaux biliaires paraissent sous forme de points de couleur vert foncé ; les plus gros contiennent une bile muqueuse, filante, épaisse. A l'examen microscopique, les lobules sont d'un vert foncé au centre, gris à la circonférence, avec pigmentation des cellules hépatiques au centre, et dégénérescence graisseuse à. la périphérie.

Les masses de tissu colloïde sont toujours situées autour d'une branche des veines sus>hépallques. Elles montrent, même à l'œil nu, une structure alvéolaire et de petits kjsies semblables au frai de grenouille.

Enfin, on trouve dans le tissu du foie des noyaux apoplecliforme?. La veine porte a ses parois épaissies, dures; elle est perméable.

Vésicule biliaire. — A la surface externe se voient des saillies larges et plates, formant un léger relief. Les parois sont épaissies. Elle contient une grande quantité de calculs petits, roulés ou à facettes, rouges, nageant dans un liquide muqueux épais. Sur des coupes normales à la muqueuse de la vésicule biliaire, on voit à l'œil nu, dans la partie externe, des grains gélatineux kystiques contenant un liquide muqueux transparent. L'épaisseur de la paroi vésicale a 3 à 4 millimètres d'épaisseur, et même davantage en certains points. A un examen par de faibles grossissements, les préparations qui comprennent toute Tépais-

seor de la Tésiciile montrent les couches extérieures longltodinales et les conches internes perpendiculaires aux premières. Dans les coaches moyennes exbtent des aWéoles pleins de oelloles épithéliales. Les alvéoles mesurent en longueur de 0**,08 à 0"»»li en moyenne. Les cellules ■ont assez petites et mesurent de O'^yOOO à 0™",0i2. Quelques-unes néanmoins sont plus grandes, Tésiculeuses, et mesurent 0"",018 à 0""»02i. Toutes sont pourvues de noyaux et de nucléoles; il existe aussi des noyaux libres. Dans les couches externes, les pedu kystes, visibles à Podl nu, ayant en moyenne 1 millimètre de diamètre, sont produits par la dilatation de ces alvéoles, licnr contenu épithélial est en voie de régression granuleuse. Il y a là des cellules assez grandes, arrondies, vésiculeuscs. Dans la couche interne de la vésicule, on voit de nombreuses papilles saillantes vascularisées, au milieu d^un liquide riche en cellules. La forme de ces cellules est arrondie presque partout ; cependant, en certains points où elles sont pressées, il y en a d^aplaties sur leurs faces. Les noyaux sont relativement petits. 11 y a peu de cellules à deux noyaux. Dans certains kystes, il y avait des intersections indiquant que plusieurs alvéoles primiiifs avaient concouru à les former.

Rate grosse, rouge foncé sur une coupe; corpuscules de Malpighi non visibles.

Le pancréas ne paraît pas altéré. L^estomac, Tintestin, la vessie, les organes génitaux ne présentent rien à noter, si ce n'est un épanchement sanguin de 10 à 1*2 grammes dans la cavité utérine.

Les vaisseaux aiklominaux sont libres. La face interne de Taorte est d'un jaune intense.

Reins assez gros, globuleux, flasques. Après Pablation de la capsule, on voit que leur surface est déprimée comme par des pertes de substance abruptes qui répondent sur la capsule à de petites masses de graisse jaune. La couleur des reins est jaune verdfttre dans la substance corticale, qui est très-large. Sur la coloration jaune, on voit à la surface et sur la coupe des lignes et des points de couleur vert foncé qui sont des tubes urinifères. Au microscope, les tubes contournés sont pleins de cellules pigmentées jaunes, rougissant par Taddition de Tacide nitrique. Un très-grand nombre de tubes est rempli de grosses granulations graisseuses brillantes.

Le carcinome colloïde primilif affecte de préférence les muqueuses de rœsophage^ de Testomac^ de l'inlestin, du rectum et de la vésicule biliaire; il est très-rare dans les autres organes.

Nous arrivons maintenant au second groupe des carcinomes colloïdes, à ceux qui ne présentent cette dégénérescence que partiellement, dans les parties les plus anciennes de la tumeur primitive, et qui» lorsqu'elles se généralisent, n'offrent pas cet aspect colloïde dans les tumeurs secondaires.

Tels sont les deux faits suivants, dont Tun est un type de squirrhe et l'autre d'cncéphaloïde.

Obs. V. — Squirrhe du sein présentant des parties colloïdes. Granulations secondaires du

jpoumon,

Christophe, âgée de cinquante-cinq ans, entre le 9 février ISfdà rinfirmerie des Incunblci, à la Salpétrière^ dans le service de M. le docteur Charcot.

U n> a d*affections cancéreuses dans sa famille ni dans ses ascendants , ni dans ses collatéraux. Menstruation à douze ans. Ménopause à quarante-six ans. Trois enfants.

ft52 V. COBMIIi. — DU CANCER

Kll€ poru depuia deux ans uim tomeor du se'm qui a commencé à s'ulcérer au mois de mai drroier.

Cette tumeur est énorme et occupe toute la région mammaire gauche. Les bords de l'ulcération sont épais, saillants et durs. Leur couleur, ainsi que celle du fond de Tulcère, est rouge, avec une injection sanguine très-prononcée. A la surface de Tulcération, quand ou presse la tumeur, on fait sortir de petites gouttelettes transparentes ou tm liquide louche puriforme.

Le 15 mars, on découvre, vers dix heures du soir, que les linges de son pansement sont iaoïKlés de sang versé par Tulcération du sein. On ne sait pas depuis quand durait cette hémorrhagie, dont la malade ne s'était pas aperçue.

La nuit fut très-agitée et son sommeil troublé par le délire.

Le IQ, le pouls est à peine sensible, la face est terreuse ; Tagonie commence.

Autopsie laite le 17 mars. — Le sujet est très-gras ; le tissu adipeux des parois abdominales a «aviron 2 centimètres.

Le bras gauche est légèrement œdémateux ; il n'y a d'oedème nulle part ailleurs.

La peau est adhérente à la tumeur du sein et très-épaissie elle-même.

La tumeur mammaire, enlevée, présente, sur une surface de section, plusieurs aspects. Au centre, dans les parties le plus anciennement formées, on voit des masses jaunâtres et opaques, où le microscope montre une infiltration graisseuse avancée des éléments (cellules et trame). Dans le centre se trouvent aussi des ilôts transparents gélalini f ormes ^ ayant une structure alvéolaire à simple vue et dont les éléments sont pâles et vésiculeux.

Dans Bi^ parties périphériques, la tumeur est blanchâtre, opaque, dure, résistante, et donne du soc laiteux en grande abondance. Les cellules sont nucléahres, sphériques ou irrégulièrement pc^yédriques. Dans ces parties, on voit sur des coupes que la trame fibreuse est épaisse et forme des alvéoles petits, ovoïdes ou sphériques.

La surface des plèvres costale et pulmonaire des deu)( côtés est couverte de petites granulations on de plaques saillantes, blanchâtres, légèrement opalines, ayant de i à 8 millimètres de diamètre, généralement situées autour d'un vaisseau de la plèvre.

Les côtes sont friables, mais non dégénérées.

Il n'y a pas d'autre généralisation du cancer ; pas de coagulations fibrineuses dans les veines.

Obs. VL — Tum^r de l'ovaire droit, constituée par un tissu partie encéphaloide, partie colloïde, avec péritonite cancéreuse observée chez une jeune fille de vingt et un ans*

Catherine Katenoffen, âgée de vingt et un ans, entrée le 25 octobre 186û, à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Matbilde, service de M. le docteur Hérard.

Cette malade, ne parlant pas français, ne donne que les renseignements suivants : Bien réglée, n'ayant pas eu d'enfants ni fait de fausse couche ; sa santé a été bonne jusqu'en 1862, époque où elle sentit dans la fosse iliaque droite une tumeur qui s'est accrue rapidement. Au bout de dnq mois la tumeur avait acquis ses dimensions actuelles, c'est-à-dire le volume d'une tête d'adulte, sans que la santé générale eût subi la moindre atteinte et sans aucun trouble menstruel.

Cette fille, forte et bien constituée, a les apparences d'une bonne santé. La palpation et la percussion font reconnaître dans le ventre ime énorme tumeur lisse, dure, ovofde, occupant la fosse iliaque droite, remontant presque jusqu'à l'ombilic et s'avançant dans la fosse iliaque gauche. La palpation n'est pas douloureuse.

Par le toucher vaginal on reconnaît la mobilité de l'utérus, dont la tumeur p lalt indépendante.

Le diagnostic porté est: Tumeur fibreuse de Tovalre.

La malade est gardée pendant quelque temps sans traitement actif.

M. le doctear Hérard, voulant s'éclairer sur la possibilité d*une opération, et consulter sur ce point un chirurgien, fit appeler le docteur Cusco en consultation. Un examen approfondi fit reconnaître que la tumeur est un peu sensible, le ventre un peu tendu, contenant du liquide séreux ou peut-être purulent, enfin qu'il convient au moins d'attendre ; quelques jours après, la malade crache un peu de sang ; on perçoit des râles sibilants dans les poumons.

21 novembre : L'état de la malade a subi un changement notable depuis une huitaine de Jours : le ventre s'est tuméfié et renferme un épanchement assez considérable.

Il y a des douleurs vives dans l'abdomen et de l'œdème des grandes lèvres. La face n'est pas grippée, mais le pouls bat 120 pulsations.

Les jours suivants, l'état de la malade s'aggrave, la face devient grippée, les douleurs pins vives.

Le 25, U y a du déUre, des vomissements. La malade se lève, parle très-haut, crie; l'agitation est vive ; le soir, elle est plus calme.

Le 26, elle est très-agitée, a le hoquet, répète sans cesse le mot « rauch ». La face est altérée. Il y a un strabisme interne très-prononcé. La malade meurt dans la nuit.

Autopsie^ vingt-quatre heures après la mort. — Le ventre contient un peu de sérosité transparente, mais filante, épaisse, non purulente. A mesure qu'on fait Tiacision il sort une quantité exubérante de bourgeons vascularisés appartenant au grand épiploon. La surface du péritoine est criblée de granulations variant, pour le volume, entre la grosseur d'un grain de millet et d'un pois. Situées surtout sur le trajet des vaisseaux, ces granulations sont molles, friables, s'écrasant facilement, et donnent un suc laiteux dans lequel Texamen microscopique montre des cellules considérables et des noyaux très-nombreux.

Le pourtour des granulations est très-fortement vascularisé. Tout le tissu de nouvelle for-^ mation renferme des vaisseaux variqueux très-nombreux et congestionnés, offrant souvent des dilatations monili formes ou sphériques.

Il existe une très-grosse tumeur qui appartient bien réellement à l'ovaire droit. En efifet, Tulérus étant enlevé et renversé en haut, on voit l'ovaire, la trompe et le ligament rond du côté gauche. Les parties analogues du côté droit, le ligament suspensenr de l'ovaire et la trompe vont se fixer sur la grosse tumeur. La trompe droite est beaucoup plus longue que la gauche, elle s'aplatit un peu par son pavillon sur la tumeur, et présente une petite tuméfaction. Le ligament suspenseur de Totalre se termine aussi nettement sur la tumeur.

La tumeur ovoïde, plus grosse qu*une tête d'adulte, mesure dans son plus grand diamètre environ 25 centimètres et 12 centimètres dans le plus petit.

Sur une coupe, on voit un tissu mou, à surface de section planiforme , qui présente plusieurs couleurs. Certaines parties ont une coloration blanche, opaque, et laissent suinter ime grande quantité de suc laiteux; ce suc contient de grandes cellules épilhéliales en dégéné^ rescence graisseuse et de gros corpuscules granuleux. D'autres parties sont jaunâures et opaques, complètement graisseuses. Enfin une portion de la surface de section présente un aspect semi-transparent gélatini forme ^ et de petits kystes qui sont remplis par un liquide filant, translucide, colloTde. Dans ces parties, l'examen microscopique a montré des cel-* loles distendues, vésiculenses, dont la membrane d'enveloppe était très-amincie, et qui contenaient dans leur intérieur de fines granulations, brillantes, de nature protéique.

S5A V. OORNIIi. — DU CANCER