CONTRIBUTION A L’ÉTUDE

DU

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Étude macroscopique.

Le cancer primitif du foie se montre sous deux aspects dissemblables : tantôt il est disséminé sous la forme de nodosités distinctes, et tantôt il est constitùé par une masse néoplasique uniforme; en d’autres termes, il est nodulaire ou massif.

Le cancer nodulaire pi’imitif ne peut être différencié du cancer nodulaire secondaire d’après le seul examen macroscopique du foie.

Le cancer massif représente au contraire la forme véritablement caractéristique du carcinome hépatique primitif. Dans aucun cas il ne peut être confondu avec le cancer secondaire, qui toujours apparaît formé de nodo-

sités séparées. Lorsqu’on le découvre à l’autopsie, il est donc mutile de scruter tous les viscères pour y chercher la localisation cancéreuse initiale. C ’est dans le foie qu’elle gît, et SI, par exception, les autres organes contiennent des nodosités carcinomateuses, celles-ci doivent être considérées, non comme antérieures, mais comme postérieures au cancer hépatique.

A l’examen extérieur, le foie qui est le siège du cancer massif n’offre ni la déformation, ni leS bosselures, que 1 on a l’habitude d’assigner au carcinome de ce viscère. Il apparaît hypertrophié dans ses différentes parties constituantes, ou plus particulièrement dans un de ses lobes, au point d’atteindre les poids de 10, IS, ou même 19 livres. Sa surface reste lisse (1), et sa forme reproduit celle de la glande hépatique normale. Sa coloration ne se modifie point, ou devient par places jaunâtre ou marbrée. Ainsi,—nous le répétons à dessein, — le cancer massif laisse au foie sa forme, sa surface lisse, et souvent aussi sa teinte habituelles, pour ne se traduire extérieurement que par l’augmentation de son volume et de son poids.

Il faut sectionner l’organe malade selon son grand axe, pour bien juger de la nature et de l’étendue des lésions qui l’occupent.

Il apparaît alors, dans sa presque totalité, transformé

(1) Exceptionnellement la surface du foie peut être légèrement ondulée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. .3

en une masse néoplasique de consistance molle ou lardacée, fournissant par le raclage une quantité variable de suc cancéreux.

Le lobe hépatique droit est le lieu d’élection de celte masse, qui y reste limitée ou qui simultanément s’étend au lobe carré, au lobe de Spiegel et au lobe gauche.

Dans la majorité des cas la masse cancéreuse s’avance jusqu’à la capsule de Glisson. Parfois elle en reste uniformément séparée par une mince bande de tissu sain, qui lui forme une sorte d’enveloppe ou d’écorce. Avec notre maître M. Ilanot, nous donnons à cette dernière variété du cancer massif la désignation de cancer en amande.

La néoplasie présente une teinte uniformément blanchâtre, grisâtre ou jaunâtre, et plus rarement un aspect marbré dû àl’alternance d’îlots irréguliers blancs et foncés. Son centre n’est presque jamais ramolli, comme le centre des nodosités cancéreuses de grande dimension, primitives ou secondaires; il semble, le plus souvent, que ses différentes parties constituantes soient de même âge, aient apparu simultanément, et non qu’elles aient subi un développement successif et centrifuge. Sa périphérie se continue d’ordinaire brusquement avec le parenchyme du foie, qui pai’aît plus ou moins tassé et qui peut contenir quelques nodosités aberrantes. Lorsqu’elles existent, celles-ci enlèvent au type que nous étudions quelque chose de sa pui’eté, mais elles ne suffisent point à effacer ses traits distinctifs.

Il est au contraire des faits, qui relient le cancer nodulaire au cancer massif, où l’on voit, autour d’une masse relativement peu étendue, graviter des nodosités nombreuses et bien développées; ces faits constituent à pro-

piement parler une variété intermédiaire et ne rentrent point dans le cadre de notre description.

Les voies biliaires et les ramifications vasculaires intrahépatiques subissent constamment un certain nombre de modifications, dont l’étude est inséparable de celle des lésions histologiques du foie. Les conduits biliaires extrahépatiques demeurent inaltérés, ainsi que les gros troncs artériels et veineux qui abordent le foie. La vésicule peut contenir une bile décolorée.

Les ganglions lymphatiques du hile, les ganglions gastro-hépatiques, péripancréatiques, prévertébraux et médiastinaux, aboutissants des lymphatiques descendants et ascendants du foie, subissent fréquemment la dégénérescence cancéreuse.

Les nodosités secondaires font défaut dans la maiorité des cas. Cependant le cancer massif peut envahir par contiguïté le rein droit, s’ensemencer sur la séreuse péritonéale et lancer dans les veines sus-hépatiques des embolies spécifiques, susceptibles de se greffer dans les poumons et de s’y développer.

La périhépatite, si commune dans le cancer nodulaire, à cause de la situation superficielle et immédiatement sous-péritonéale d’un certain nombre de nodosités cancéreuses, est rare, au conü-aire, dans le cancer massif. Il en est de même de l’ascite. La rate est habituellement augmentée de volume.

La thrombose veineuse, les œdèmes et hydropisies, dont le dernier terme est l’anasarque, ainsi que toutes les altérations organiques et humorales qui sont l’expression de la cachexie cancéreuse, peuvent enfin accompagner le

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 5

canœr massif comme les autres modalités du cancer ou général et du cancer hépatique en particulier.

OBSERVATION I (Budin., Bull. Soc. anat., 1874, p. 22.)

Cancer massif de la totalité du foie.

Carcinose secondaire des ganglions prévertébraux.

Jean Baptiste, 48 ans, né à Saint-Jean-de-Lay (Haute-Loire). Étant enfant à l’âge de 4 ou S ans, cet homme reçut un violent coup de pied de cheval au niveau de la région frontale du côté droit, immédiatement amdessous de l’arcade sourcilière. Il reste à ce niveau une cicatrice courbe, longue de0“,05 environ, et un enfoncement de la paroi osseuse. Plus tard, en 1848, il reçut une balle qui lui traversa de part en part le sommet du poumon droit! On voit encore au-dessous de la clavicule une cicatrice arrondie et déprimée, qui représente l’orifice d’entrée du projectile. En arrière, un peu audessous de l’épine de l’omoplate existe une cicatrice cruciale due aux incisions pratiquées pour extraire la balle qui faisait saillie sous la peau en cet endroit. Pas d’antécédents syphilitiques. Cet homme, qui était autrefois terrassier et quelque peu buveur, travaillait depuis plusieurs mois dans les égouts de Paris; il s’adonna davantage alors aux alcooliques et il raconte qu’il était presque constamment dans un état de demi-ivresse.

Le 8 décembre 1873, il fut admis à l'hôpital Saint-Antoine, et placé au n° 20 de la salle Saint-Étienne dans le service de M. le D” Gombault. Il se plaignait surtout d’éprouver depuis le 28 novembre précédent, c’est-à-dire depuis dix jours, une douleur au niveau du creux épigastrique et du foie, douleur qui s’irradiait dans l’épaule du côté droit. Interrogé, il dit avoir éprouvé en 1866 une douleur analogue dans l’hypo-

chondre droit, douleur qui disparut après l’application de 12 ventouses scarifiées. Plus tard, il rendit par la bouche une certaine quantité de sang et cet accident se renouvela trois années de suite à la même époque. Lorsque le 28 novembre il se sentit souffrant, il se présenta à l’hôpital Beaujon ; on lui fit appliquer 8 ventouses scarifiées sur le côté droit. Cette application le soulagea momentanément, mais il survint de la fièvre, de la dyspepsie, des troubles gastriques qui le décidèrent à demander son admission dans un autre hôpital.

En l’examinant on trouve, au sommet du poumon droit et en arriéré, de la matité, une respiration soufflante et du retentissement de la voix. Du côté de l’abdomen, la pression est douloureuse au niveau de l’épigastre et surtout au niveau de l’hypochondre droit. Il n’existe ni ictère, ni ascite ni trace de circulation collatérale. On perçoit la matité du foie depuis 0“,fi3 environ au-dessous du mamelon jusqu’à 2 travers de doigt au-dessous du rebord inférieur des fausses côtes. Pas d’albumine dans les urines. Il existait, au niveau de la base du cœur et au premier temps, un léger bruit de souffle sous le sternum.

Loin de s’améliorer, l’état du malade s’aggrava de jour en jour; Il s’amaigrit, la fièvre persista de plus en plus intense, e la dyspnee survint et dix jours environ après son entrée on sentait le bord libre du foie qui arrivait un peu au-dessous de 1 ombilic. Les douleurs persistèrent et devinrent très violentes : on dut faire matin et soir des injections morphinées. Vers le 24 décembre, le foie descendait au-dessous de l’ombihc et constituait une énorme tumeur à surface très lisse non bosselée, à bord inférieur d’une régularité parfaite qui remplissait la cavité abdominale. Il n’était survenu ni vonaissements ni ictère, mais à cette date apparaissait un œdème généralisé du membre inférieur gauche. L’état général alla en s aggravant, de la diarrhée survint, et le malade succomba dans la nuit du 27 au 28 décembre.

Autopsie. ~ Pratiquée le 29 décembre.

Crâne.- On trouve sur la face externe du frontal un enfon-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

cernent long de 5 centimètres environ, mais c’est surtout à la face interne de cet os, qu’on constate des particularités intéressantes. Il est altéré dans une étendue de 48 millimètres. En allant d’avant en arrière on trouve : a, une cicatrice fibreuse ayant 23 millimètres de long et mesurant 9 millimètres dans sa plus grande largeur; b, puis il existe un pont osseux ayant 10 millimètres seulement de longueur suri millimètres de long;c, ensuite on trouve une seconde lamelle fibreuse de 9 millimètres de longueur sur 4 millimètres de largeur; d, enfin une portion osseuse de 6 millimètres seulement de longueur. La cicatrice est donc à la fois osseuse et fibreuse. Il existe en outre des stalactites osseuses : il semble que la paroi crânienne a été enfoncée et c’est sur le bord inférieur, fortement repoussé vers la cavité du crâne, qu’elles se sont développées. Ces stalactites, au niveau des lames -fibreuses au-dessous desquelles elles siègent, mesurent jusqu’à 11 millimètres dans leur plus grande hauteur. Au niveau du pont osseux, elles ont à peine 3 millimètres d’élévation. Ces stalactites adhéraient aux méninges, et pénétraient les circonvolutions. Au pourtour la substance du cerveau avait son aspect normal; le malade n’avait du reste présenté pendant la vie aucun trouble des fonctions cérébrales.

Poumons. — Au sommet du poumon droit il existait des adhérences très solides : la cicatrice cutanée était mobile et nullement reliée aux tissus sous-jacents (muscles, séreuse). En essayant d’extraire le poumon, il se déchira et on découvrit que le sommet de l’organe n’était plus représenté que par un détritus grisâtre infiltré de sels calcaires. Le reste des poumons était sain : congestion hypostatique dans les parties déclives.

Cœur. — Rien dans le péricarde. Valvules auriculo-ventriculaires saines. Épaississement d’une des valvules sigmoïdes de l’aorte et plaque calcaire peu étendue, mais très saillante à l’origine du vaisseau artériel.

Cavité abdominale. — Le foie est excessivement volumineux. Sa surface est lisse, régulière, présentant une teinte

rouge parsemée de taches blanchâtres. Il pèse 5 kilogr 30 gram.^ Sa forme générale ne diffère en rien de celle du foie à 1 état normal ; il est seulement considérablement hypertrophie. Des coupes faites dans l’épaisseur de l’organe permettent de constater suivant les points des aspects différents qui sont: 1“ une teinte générale gris-blanchâtre accompagnant une consistance lardacée du tissu; - des traînées jaunâtres qui représentent le tissu hépatique disséminé au milieu de la masse totale; 3= des noyaux arrondis plus ou moins volumineux, ramollis quoique non diffluents et de couleur violacée- 4“ dans certaines parties une accumulation de points noirs’ hémorrhagiques, de la grosseur d’une tête d’épingle. La vésicule biliaire était normale: L’estomac, le duodénum, le pancréas, 1 épiploon étaient sains. Au-devant delà colonne vertébrale, on trouve une masse ganglionnaire, bosselée, du volume d un œuf paraissant de nature cancéreuse. La rate avait un volume double de celui qu’elle présente normalement, il existait de petits infarctus sur les bords en deux ou trois points différents.

Le rein droit était augmenté de volume, congestionné - le rem gauche avait subi presque complètement la dégénérescence graisseuse; il n’était pas atrophié.

La veine fémorale, les veines iliaques externe^ interne et primitive gauches étaient volumineuses et complètement obhterees par un caillot noir et peu adhérent, si ce n’est dans le voisinage de la réunion des deux veines iliaques primitives. Le canal de l’iliaque primitive droite était libre, mais la veine cave inférieure, à son origine, était à demi oblitérée.

L examen histologique montra qu’il s’agissait d’un carci- '

nome encéphaloïde ou médullaire du foie. Sur des coupes '

traitées par, le pinceau, on constate l’existence d’un stroma alvéolaire dont on a facilement chassé les éléments cellulaires. Dans l’epaisseur même des travées conjonctives existe un certain nombre de cellules, indice de l’active prolifération dont la tumeur était le siège.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE