ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le cancer de l'appendice ne présente le plus souvent, au point de vue macroscopique, que des lésions d'apparence banale. L’appendice peut être plus ou moins augmenté de volume, sa longueur est variable comme

celle de l’appendice sain et il ne forme presque jamais une tumeur volumineuse.

On peut voir quelques adhérences, un coude ou un rétrécissement en un point, il existe souvent une bosselure que Ton est tenté d’attribuer avant l’ouverture de l'appendice, à un calcul stercoral.

Dans le cas où le cancer a progressé et dépassé les parois de l’appendice ou les a ulcérées ou perforées, on peut voir un champignon cancéreux au travers de la perforation (Prus).

S’il y a eu envahissement des organes voisins, on peut voir dans la fosse iliaque droite une masse carcinomateuse assez volumineuse. L’appendice peut n’être pas visible, étant perdu dans la masse néoplasique.

Un rendement, une bosselure, le plus souvent de la pointe de l’appendice constitue le cancer. Il peut même exister plusieurs nodosités séparées par des rétrécissements ou simulant des diverticules de l'appendice.

Les masses sont généralement de petit volume ; leur

grosseur peut arriver à celle d une noisette ou d une noix. Mais c'est -cuvent sur un point rétréci, même complètement oblitéré que se développe le cancer. Le fait est bien connu, de développement d'un épithélioma sur une lésion cicatricielle.

Quelle est l'étendue de l'infiltration néoplasique ?

D'une manière générale, dit Hartmann, l'infiltration néoplasique est limitée en un point : s'étend-elle parfois au cæcum ? Il est difficile de répondre à cette question ; il faudrait, pour le faire, un cancer de l'appendice et une extension cœcale tout à fait au début. Chez un de nos opérés de résection iléo-cœcale, nous avons bien constaté une tumeur du fond du cæcum et un appendice complètement adhérent à la face postérieure de celui-ci infiltré de cancer, mais il nous est impossible de dire que l un avait précédé l'autre. »

Une observation de M. Lejars note une infiltration ganglionnaire très étendue, jusqu'aux ganglions sousclaviculaires gauches, et même un noyau sous la peau de la paroi abdominale.

C’est la seule observation dans laquelle nous trouvons décrit un envahissement ganglionnaire : partout ailleurs il n'en est pas question et les observations sont muettes sur ce point.

On ne trouve donc macroscopiquement dans le cancer de 1 appendice que des lésions banales d appendicite. souvent même que quelques adhérences de suriaee. Seul, l'examen histologique fait constater la structure typique de l épithélioma.

A 1 ouverture de la cavité appendiculaire, on peut

constater que la cavité rétrécie sur certains points contient dans un renflement un noyau de cancer. La muqueuse peut se montrer enflammée ou peut présenter l'aspect cicatriciel.

Comme on a souvent des lésions d'appendicite concomitantes, la paroi de l'appendice est constamment augmentée de volume : elle est souvent perforée, mais cette perforation peut être due en même temps à l'évolution du cancer.

Etude micro-tropique. — Outre des lésions inflammatoires chroniques ou aiguës, le microscope décèle les formes du cancer.

La lésion commence en général au niveau de la muqueuse et de ses glandes : elle envahit ensuite la muscularis mucosæ et plus tard les diverses parties de l’organe.

Hartmann dit, qu’histologiquement, le cancer de l’appendice est toujours un êpithélioma cylindrique ((typique, un adéno-carcinome, plus rarement un carcinome alvéolaire.

Dans quelques cas, ajoute-t-il, F aspect est un peu particulier, dans ceux où le cancer débute sur un tissu de cicatrice ; on peut alors trouver simplement des hoyaux d épithélioma atypique, semés irrégulièrement dans un tissu conjonctif dense, cicatriciel, qui a remplacé l’ancienne muqueuse et même les couches musculeuses reconnaissables à quelques amas dispersés de fibres musculaires lisses.

Dans des observations de Letulle d Weinberg, on trouve des travées fibreuses qui englobent les cellules

cancéreuses. La disposition de ces cellules peut être radiée, englobant et prenant la place des glandes de Lieberkühn, dont quelques-unes restent parfois intactes.

Quelques chirurgiens, frappés de la bénignité de beaucoup de cancers de l’appendice, constatant qu’il n’y a presque jamais de récidive dans les cas d’ablation de l’appendice, ont douté de la valeur du microscope.

M. Monod est surpris du cas de M. Jalaguier, oii la lésion occupait non seulement toute l’épaisseur de la paroi de l’organe, mais infiltrait déjà son méso, et où cependant la guérison se maintient depuis neuf ans, bien que le malade eut soulfert de son intestin depuis longtemps et eut été atteint de plusieurs crises, montrant que le mal était en activité.

« Il semble, dit-il, que l’on doit admettre qu’il y a de vrais cancers de l’appendice qui peuvent finir par évoluer comme tous les cancers, et que, d’autre part, il peut se développer dans l’appendice des lésions, qui histologiquement, sont des cancers, mais qui n’en ont pas l'allure clinique.

^ Je me souviens de l’émoi que nous éprouvâmes lorsque Malassez vin I nous dire que le kyste de l’ovaire était histologiquement un cancer. Nous nous demandions, nous, les jeunes à celle époque, si nous n’allions pas assister à de nombreuses récidives, chez nos opérées d’ovariotomie. Pour mon compte du moins, il n’en a rien été. La définition histologique était exacte, mais l’évolution clinique restait bénigne.

« Je me demande s’il n’en sera pas de même pour le cancer de l’appendice. »

M. .J. Lucas-Cbampionnière partage les mêmes doutes

et se demande si nous ne sommes pas en présence de quelque confusion du microscope.

« Les vieux cliniciens comme M. Monod et moi-meme avons quelques raisons d’ètre plus sceptiques que les plus jeunes. Nous avons connu le temps où on n’avait pas le droit de soupçonner le diagnostic et le pronostic du microscope.

« Puis le progrès est venu, le microscope a abandonné les prétentions premières de la cellule cancéreuse et c’est au nom d’un autre mode d’observation qu’il nous éclaire sur la nature des tumeurs, et je vous avoue que, quand il se trouve tout à fait en contradiction avec la clinique, je reste en défiance. »

M. Quénu répond à ces doutes en faisant remarquer que les tumeurs épithéliales du tube digestif évoluent d’une façon différente, que certaines tumeurs épithéliales de l’intestin et de l’estomac, qui ne sont pas néanmoins des adémones, marchent lentement, à l’instar de tumeurs semi-bénignes.

Elles n’en sont pas moins des épithéliomes : c’est à ce genre de tumeurs que les Allemands ont donné le nom d’adéno-carcinomes, et pourtant ces tumeurs aboutissent facilement à l’évolution, sinon a la transformation cancéreuse ; seulement leur marche peut demeurer lente pendant un lemps plus ou moins long.

Les tumeurs kystiques des ovaires peuvent très bien récidiver soit dans les ganglions abdominaux, soit dans le péritoine. La comparaison de M. Monod n’était doncpas très bien choisie.

Du reste la clinique est loin d’ètre toujours en désaccord avec les résultats du microscope.

Le cancer primitif de l’appendice est comparable aux cancers de l’estomac et de l’intestin. On sait que dans ces derniers, une survie, après 1 opération, de cinq, neuf et même dix ans, n’est pas rare, et qu’il y a peu de résultats opératoires supérieurs à ceux que donne l’ablation des tumeurs malignes de l’estomac et de 1 intestin. Pourquoi 1 appendice, qui par sa situation anatomique est complètement libre, facile a extirper en totalité, ne bénéficierait-il pas des mêmes avantages.

L’étude du cancer de l’appendice est trop récente pour qu’on soit complètement fixé sur les résultats opératoires. Nous connaissons des opérés de neuf ans qui sont en bonne santé, mais rien ne nous prouve qu ils soient complètement à l’abri d’une récidive.

Les cancers de l’estomac donnent aussi des survies de dix ans el tout le monde les considère bien comme un cancer.

Un malade de llolleston, trois mois après l’ablation d'un appendice cancéreux, présentait des symptômes de généralisation non douteuse (Claude).

Ce qui paraît certain c’est que la plupart des cancers de l’appendice évoluent avec la plus grande lenteur, qu'ils doivent être placés parmi les néoplasmes les plus bénins et qu'ils ont bien moins de raisons que les autres d'être sujets aux récidives.

Nous pensons que les résultats de l’examen histologique ne doivent pas être mis en doute. L’examen de la même pièce, fait par des histologistes différents, qui arrivent tous à la même conclusion, doit dissiper tous les d ou tes.