DIAGNOSTIC

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Quand on observera, chez une malade déjà vieille, une tumeur du clitoris recouverte de bourgeons saignant au moindre contact et laissant s’écouler un liquide sanieux d’odeur fétide, le diagnostic d’épithélioma sera facile. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Dans certains cas, le diagnostic de cette affection peut présenter des difficultés réelles et donner lieu à des erreurs. Dans une de nos observations, le cancer fut pris pour un chancre induré, et la malade fut soumise au traitement antisyphilitique. Il importe donc d’indiquer les moyens de distinguer 1,’épithélioma du clitoris des diverses affections qui pourraient le simuler.

Au début, quand la tumeur ne donne encore lieu qu’à de légers troubles fonctionnels, la malade consulte rare* ment le médecin, et on n’a pas souvent l’occasion de faire le diagnostic. Cependant si on se trouve en présence d’une malade âgée accusant des démangeaisons et un prurit vulvaire exaspéré par la marche, si de plus cette malade est issue de . souche cancéreuse, on devra toujours penser à la possibilité d’un cancer du clitoris au début, et examiner avec soin les parties génitales. On pourra surprendre ainsi une tumeur en voie de formation ou constater l’existence de ces plaques de psoriasis

vulvaire qui sont quelquefois le prélude de lepithélioma.

Plus tard quand l’épithélioma se présente sous la forme d’une tumeur ulcérée ou non, le diagnostic est encore entouré de difficultés.

Nous allons donc passer en revue les diverses affections avec lesquelles pourrait être confondu le cancer de la région clitoridienne. Nous citerons seulement pour mémoire toute la série des tumeurs bénignes, papillomes, fibromes, tumeurs érectiles, kystes des glandes du méat, polypes muqueux, furoncles, végétations, car nous

ne croyons pas l’erreur possible.

Nous insisterons plus particulièrement sur l’hypertrophie du clitoris, le chancre induré, le chancre mou, l’éléphantiasis et l’esthiomène de la vulve.

L’hypertrophie du clitoris se reconnaîtra à sa forme plus régulière, à sa consistance plus ferme, à l’absence de ces bourgeons friables saignant au moindre contact et laissant suinter un liquide sanieux et fétide. De plus dans ce cas, les ganglions inguinaux sont sains.

Le diagnostic du cancer et du chancre induré sera plus difficile, et dans une de nos observations l’erreur a été faite. Dans les deux cas, on pourra observer une petite ulcération circulaire reposant sur une base peu élevée, dure et indolore. Mais le cancer a une marche plus lente et il a été le plus souvent précédé de démangeaisons et d’un prurit intense qui ont attiré l’attention de la malade. L’ulcération cancéreuse plus déchiquetée, plus irrégulière, et le plus souvent recouverte d’un liquide sanieux donne lieu moins rapidement que le chancre à l’hypertrophie ganglionnaire.

Le chancre offre une surface plus régulière, plus lisse, plus sèche et s’accompagne dès le début de la pléiade ganglionnaire. De plus il ne tarde pas à être suivi de l’explosion des accidents secondaires qui lèvent les derniers doutes.

Les ulcérations tertiaires de la syphilis pourront encore en imposer pour un cancer. Dans les deux cas, les lésions pourront revêtir le même aspect terne, blafard, chez une vieille malade cachectique. On aura pour dépister la syphilis la connaissance des commémoratifs, le peu d’induration du fond et des bords de l’ulcération, l’absence d’hémorrhagies, les réparations spontanées sur certains points et la présence de manifestations syphilitiques sur d’autres parties du corps. Si malgré tout, on conserve encore des doutes, il faudra recourir au traitement spécifique qui donnera une amélioration rapide dans le cas de syphilis.

On pourra encore hésiter entre le cancer et le chancre mou qui chez certains sujets lymphatiques revêt la forme phagédénique. Mais l’ulcération cancéreuse repose sur une base indurée, ce qui n’a pas lieu pour le chancre mou. La marche du chancre mou est plus rapide; l’apparition de l’adénite inguinale et du bubon sont bien plus précoces que dans le cancer. Enfin comme le dit si bien M. Ricord, le chancre mou vit en famille, entouré de ses rejetons, caractère que l’on ne retrouve pas dans le cancer.

Tous ces signes, sont, croyons-nous, suffisants pour permettre d’établir le diagnostic. Cependant, si malgré tout, il existait encore des doutes, l’inoculation suivie de résultats positifs pour le chancre, négatifs pour le

cancer, constituerait un élément de diagnostic assuré.

On pourra également confondre le cancer avec cette affection de la vulve que Huguier a décrite le premier sous le nom d’esthiomène et qui n’est autre que le lupus vulvaire. Mais l’esthiomène offre une marche beaucoup plus lente, et les tissus ulcérés ont une tendance continuelle à la réparation. Le cancer marche plus rapidement, envahit les tissus, les détruit, sans jamais donner lieu à la cicatrisation.

On doit aussi se souvenir que l’esthiomène est une manifestation de la scrofule, et par conséquent, on devra faire une enquête minutieuse sur les antécédents, de la malade, et la soumettre à un examen attentif. On pourra ainsi découvrir la trace d’accidents scrofuleux anciens, ou constater l’existence d’une adénopathie, d’une de ces affections chroniques des yeux, du nez, ou des oreilles qui sont si fréquentes chez les strumeux. On pourra même rencontrer un lupus de la face, chez une malade atteinte d’esthiomène dé la vulve.

MM. Guérin et Bernutz ont beaucoup insisté sur la fréquence de cette coïncidence.

L’âge de la malade ne peut évidemment constituer qu’un signe de probabilité. Cependant, il est bon de faire observer que le cancer est une maladie de la- vieillesse, tandis que l’esthiomène est une maladie de l’âge adulte.

Dans la forme d’esthiomène connue sous le nom d’hypertrophique ou éléphantiasique, on trouve des productions végétantes développées aux dépens, soit de la peau, soit d’une ulcération scrofuleuse primitive. Dans ce cas,

la m'arche très lente de l’affection, et la connaissance des accidents scrofuleux présentés par le malade éclaireront suffisamment le clinicien.

Le diagnostic entre une ulcération tuberculeuse et une ulcération cancéreuse pourra encore quelquefois présenter certaines difficultés. L’ulcération tuberculeuse se reconnaîtra à son fond granuleux, d’un gris rosé, recouvert par places de pus jaunâtre. De plus, on pourra observer au pourtour de l’ulcération ce semis de points jaunâtres signalé par M. le Prof. Trélat qui est caractéristique de l’ulcération tuberculeuse. On ne devra pas négliger de faire un examen minutieux de l’état général de la malade. On pourra ainsi découvrir des signes de tuberculose du poumon, ou d’un autre organe qui seront un élément de diagnostic important.

L’éléphantiasis au début pourra encore être confondu

avec le cancer. Mais il s’en distinguera bientôt par son accroissement rapide, et son volume qui prend dans certains cas des proportions énormes. Au surplus, c’est là une affection des pays chauds qui est très rare en Europe. Le cancer une fois reconnu, on devra essayer d’en reconnaître la variété. Le carcinome se distinguera de l’épithélioma par sa marche plus rapide, sa tendance plus marquée à détruire les tissus, et des hémorrhagies plus abondantes. Dans ce cas encore, l’envahissement ganglionnaire sera plus rapide, et la cachexie cancéreuse plus précoce.

Le sarcome se reconnaîtra surtout à la lenteur de l’envahissement ganglionnaire, et au peu de retentissement sur l’état général.

Par un examen attentif, on devra encore se rendre compte de l’étendue et des rapports de la tumeur, de l’état des ganglions inguinaux et enfin de l’état général de la malade;

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