TRAITEMENT

Quand le chirurgien se trouve en présence d’un cancer de la région clitoridienne, il ne doit pas perdre le temps à faire un traitement médical qui n’aura d’autre résultat que de permettre à la tumeur de progresser. Le seul traitement rationnel consiste dans la destruction ou l’ablation du néoplasme. Cette ablation doit être aussi précoce et aussi largement faite que possible. A ce prix, il sera permis d’espérer une guérison durable. Mais même dans ce cas, il faut bien se rappeler qu’on n’est jamais à l’abri de la récidive et de la généralisation. Celles-ci sont même tellement fréquentes que certains chirurgiens ont été jusqu’à dire que le cancer du clitoris était un véritable noli vie tangere.

C’est l’opinion qui fut exprimée par M. le Dr Hirigoyen, dans une discussion qui eut lieu à ce sujet en • 1882, à la Société de chirurgie de Bordeaux.

Nous n’acceptons pas cette manière de voir, et nous pensons que, malgré la fréquence des récidives, on devra opérer toutes les fois qu’on le pourra une tumeur qui, abandonnée à elle-même, conduit fatalement à la mort.

Cela étant admis, voyons les divers moyens qui sont à la disposition du chirurgien.

Les caustiques ont été proposés et employés pour dé-

truire le cancer. Dans l’observation publiée par Churchill que nous reproduisons plus loin, nous voyons que le cancer fut traité par des applications de chlorure de zinc. Ce caustique produisit une large eschare qui finit par se détacher. Churchill déclare lui-même que la malade souffrit beaucoup de ces applications, et n’en retira aucun bénéfice.

Nous croyons, par conséquent, que ce moyen est à rejeter. On a encore eu recours soit au bistouri, soit à l’écraseur linéaire.

Dans une observation publiée par M. le Dr Sorbets, l’opération qui fut faite au bistouri, fut suivie d’une hémorrhagie secondaire assez abondante. Sans vouloir absolument incriminer le bistouri, nous ne pouvons nous empêcher de signaler la coïncidence.

L’écraseur linéaire fut employé chez la malade opérée par M. le Dr Huber, dont nous reproduisons plus loin l’observation. L’auteur dit lui-même que lorsque l’écraseur linéaire fut au bout de sa course, il restait encore un pont de muqueuse à sectionner. On eut recours au thermocautère pour achever l’ablation de la tumeur.

Le thermocautère a été employé par plusieurs chirurgiens et en particulier par M. le Prof. Richet pour l’ablation du cancer du clitoris. Cet instrument nous paraît, dans le cas particulier, préférable à tous ceux que nous avons cités jusqu’ici. Il faut se souvenir en effet que la région du clitoris est une région très vasculaire, et que les malades porteuses d’un cancer clitoridien sont le plus souvent des femmes vieilles et débilitées chez lesquelles la plus petite perte de sang peut être dangereuse.

Pour ces raisons, le thermocautère qui permet d’opérer sans hémorrhagie, nous paraît être l’instrument de choix.

Justement préoccupé d’éviter les hémorrhagies dans les opérations sur la vulve, M. le Prof. Verneuil, fit en 1874 une série de leçons cliniques sur les procédés d’exérèse non sanglante des tumeurs de la vulve. Dans ces leçons, M. Verneuil passe en revue les divers instruments qui peuvent servir à enlever les tumeurs de la vulve, et finit par donner la préférence soit au thermocautère, soit au galvano-cautère. Legalvano-cautère est certainement très avantageux au point de vue de T hémostase, mais il est beaucoup moins répandu que le thermocautère.

Quel que soit l’instrument employé, il est pour le chirurgien une règle absolue à laquelle il ne doit pas déroger sous peine de faire une opération inutile : c’est de dépasser largement les limites du mal, et de couper dans les tissus sains. Pour cela on circonscrit la tumeur par une incision demi-circulaire, et on la détache peu à peu des parties profondes. Dans le cours de h opération, on place des pinces à forcipressure sur les artères clitoridiennes et les artères volumineuses qu’on lie ensuite. Quant aux petites artérioles et aux veines, le thermocautère suffit amplement à les oblitérer, et assure une hémostase suffisante. Si l’on a affaire à cette variété d’épithélioma qui s’accompagne de psoriasis vulvaire, on devra non seulement dépasser les limites de l’ulcération, mais encore la zone envahie par le psoriasis. Ces plaques psoriasiformes pourraient en effet devenir le point de départ d’une récidive.

La connaissance de l’état des ganglions inguinaux, est, on le comprend aisément, d’une importance capitale. Le chirurgien ne devra pas hésiter à enlever tout ganglion dégénéré.

Si l’on se trouvait en présence de plusieurs ganglions hypertrophiés ou qui paraîtraient suspects, la conduite adoptée par M. le Prof. Richet chez la malade dont nous rapportons plus loin l’observation, nous paraît très digne d’être imitée. On enlève un ganglion suspect et on l’examine immédiatement. S’il est simplement enflammé, on arrête là l’opération et on ferme la plaie. Si au contraire le ganglion est dégénéré, on enlève tous les ganglions malades, et on fait un nettoyage complet de la région inguinale.

L’opération terminée, on fait quelques points de suture avec du fil d’argent ou du crin de Florence.

On applique ensuite un pansement, soit à la gaze phéniquée, soit à la gaze iodoformée et on maintient le tout à l’aide d’un bandage en T ou d’un spica de l’aine.

Les suites de l’opération sont en général assez simples et la cicatrisation de la plaie opératoire se fait assez rapidement.

On a noté quelquefois une incontinence d’urine temporaire, et plus souvent de la rétention d’urine.

Pour remédier à la rétention d’urine, on pourra à volonté placer une sonde à demeure dans la vessie, ou faire le cathétérisme répété.

Dans deux de nos observations, on a également noté une hémorrhagie secondaire qui fut facilement arrêtée par l’application d’une pince à forcipressure. Si l’étendue

de la tumeur a obligé le chirurgien à intéresser le canal de l’urèthre dans la plaie opératoire, on devra craindre un rétrécissement de l’urèthre consécutif. On devra s’opposer à la formation de ce rétrécissement par l’emploi de sondes à demeure, et de corps dilatants.

Lorsqu’on se trouve en présence de lésions très étendues, d’une dégénérescence secondaire des ganglions inguinaux, chez une malade affaiblie et cachectique, l’opération est contre-indiquée.

Dans ce cas, on doit se borner à prescrire des soins de propreté, et à faire appliquer sur la région malade des compresses trempées dans une solution antiseptique. M. le Prof. Duplay, dans son Traité de pathologie externe, recommande de préférence des lotions au permanganate de potasse (un gramme par litre).

En même temps, on soutiendra les forces de la malade au moyen d’un régime tonique.

Enfin, s’il survenait des douleurs par trop vives, empêchant la malade de reposer, on pourrait les combattre par des préparations opiacées, et des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine.