OBSERVATIONS

Observation I

Boivin et DugÈS. Traité des maladies de l'utérus.

Mme R..., âgée de 34 ans, née et élevée à Paris. A eu deux enfants. Elle a ressenti depuis six ans un prurit vulvaire insupportable qu’elle a' cherché à combattre par des lotions froides.

Plus tard elle s’est livrée à la masturbation, sous l’empire de désirs érotiques violents. A eu alors des flueurs blanches en même temps que des douleurs de reins, et une constipation opiniâtre. Puis métrorrhagies abondantes. Douleurs dans le vagin.

Le clitoris était le siège d’une tumeur dure assez volumineuse et très douloureuse qui était un épithélioma. L’entrée du vagin s’entoura de végétations blanchâtres, résistantes, et la malade succomba 5 mois plus tard à la propagation du cancer au vagin et à l’utérus.

Autopsie. — Thorax. — Épanchement séreux assez abondant dans la cavité de la plèvre. La plèvre est adhérente en plusieurs points. Cœur volumineux. Foie, rate et reins très pâles.

Utérus très volumineux a le triple du volume normal.

Ovaires très petits, durs et comme squirrheux.

Le clitoris de la grosseur du petit doigt était très dur et composé de tissu squirrheux. .

Ulcération à la face postérieure du vagin s’étendant jusqu’au col de l’utérus. Le col utérin était complètement détruit par l’ulcération qui avait même atteint la vessie.

Observation II

Boivin et Dugès. Loc. rit.

X..., cuisinière, 45 ans, entre à la Maison municipale de santé pour une hydropisie et une tumeur aux parties génitales. A eu une métrorrhagie abondante qui a duré b mois, et a cessé sans traitement.

A lage de 43 ans a vu apparaître à la vulve une tumeur qui augmenta rapidement de volume et que la malade soutenait avec un bandage en T la prenant pour une descente de matrice. Cette infirmité ne l'empêchait pas de travailler.

A l’examen, nous constatâmes une masse blanche, mollasse en forme de grappe, de la grosseur du poing qui appendait par un pédicule commun au clitoris et aux deux petites lèvres de la vulve.

L’abdomen était très volumineux, et la malade très amaigrie. Elle succomba 31 jours après son entrée à l’hôpital.

Autopsie. — Poumons refoulés au sommet du thorax.

Le gauche était en pleine suppuration.

Abdomen contenait 12 pintes de sérosité jaune.

Foie très hypertrophié, d’un jaune foncé, était très dur et parsemé de concrétions tuberculeuses à divers états. Utérus volumineux. Museau de tanche blanchâtre et lisse à sa surface. La plupart des lobules composant la tumeur appendue au clitoris étaient d’un tissu blanc de l’aspect et de la consistance de la matière cérébrale. Cette consistance était plus ferme dans quelques points et semblable à celle du savon.

Observation III

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Churchill. — Traité des maladies des femmes.

A. F., âgée de 51 ans, a eu 7 enfants. Veuve depuis douze ans au moment de son entrée à l’hôpital.

A cessé d’être réglée depuis 2 ans. A remarqué, il y a quelques mois dans la région clitoridienne un noyau dur qui était le siège de fréquentes démangeaisons. Cette tumeur s’est graduellement accrue et a fini par s’ulcérer. La base de l’ulcération était très dure ; et l’on remarquait à sa surface des taches mélaniques.

De temps en temps la tumeur donnait lieu à un léger écoulement sanguin et à des douleurs lancinantes très vives. Vagin et utérus sont sains. Ganglions indurés dans les deux aines.

Le chlorure de zinc fut à diverses reprises appliqué sur la tumeur. Il se détacha une large eschare. La malade souffrit beaucoup et ne retira aucun bénéfice de ces applications.

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Observation IV

Churchill. Loe.. eit.

R..., âgée de 66 ans, tourmentée depuis longtemps par du prurit vulvaire. A la suite de ce prurit, elle vit survenir une tumeur à la vulve. Six mois après, elle vint se confier aux soins de M. Clintock.

Le clitoris était très hypertrophié, induré et partiellement ulcéré. Le gonflement s’étendait au côté droit du vagin formant à ce niveau une tumeur de coloration livide.

Le toucher vaginal malgré les difficultés qu’il présentait fut pratiqué avec le plus grand soin et permit de constater que l’utérus était saip.

L’état avancé de la maladie empêcha toute opération.

Observation V

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Hütchinson. Medical Times, 1860.

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E. H..., âgée de 50 ans, femme de tempérament lymphatique fut admise à l’hôpital York au mois de mai 1849.

Le clitoris et la commissure des petites lèvres étaient recouverts d’une tumeur cancéreuse végétante de la grosseur d’une pièce d’un franc.

La tumeur avait débuté 4 mois auparavant et était douloureuse depuis quelque temps. Le méat urinaire était intact, et les ganglions de l’aine n’étaient pas envahis.

L’opération fut faite huit jours après par M. Russell. La malade quitta l’hôpital le 28 juillet complètement guérie, six semaines après l’opération.

Mais le 23 novembre, nous apprîmes que la malade se plaignait de douleurs au niveau de la cicatrice, et elle rentra à l’hôpital un mois plus tard.

Nous constatâmes une large ulcération cancéreuse au niveau de l’ancienne cicatrice, et les ganglions de l’aine étaient pris.

L’état général était mauvais.

L’affection marcha rapidement, et la malade mourut quelques mois plus tard, c’est-à-dire quinze ou seize mois à partir du début de la maladie, et dix mois après l’opération.

Observation VI Bailly. Gazette hebdomadaire, 1868.

X..., âgée de 72 ans. Réglée à 11 ans, se marie à 21 ans, et a 4 enfants.

A l’âge de 43 ans, brusque suppression des règles à la suite ' d’une émotion.

Elle s’aperçoit par hasard au mois de septembre dernier en faisant sa toilette d’une petite tumeur indolente de la grosseur d’une lentille, d’une couleur violacée située dans la région clitoridienne.

La malade n’en parle à personne et se borne à des soins de propreté. Cinq mois se passent ainsi sans qu’elle soit le moins du monde incommodée par la tumeur.

Tout à coup, au commencement de mai, l’accroissement, jusque-là sourd et lent, se fait avec une très grande rapidité. En même temps la tumeur s’ulcère en plusieurs endroits à la fois, et laisse écouler une abondante quantité d’un liquide filant. Le clitoris devient le siège d’un léger suintement sérosanguinolent et de vives douleurs lancinantes.

La malade entre à la Maison municipale de santé, le 19 mai 1868, dans le service de Demarquay.

Huit jours après son entrée, la tumeur avait pris un tel développement qu’elle obstruait presque complètement l’orifice vulvaire. La base d’implantation de la tumeur était très mobile.

L’opération fut pratiquée le 27 mai, à l’aide de l’écraseur linéaire de Chassaignac.

L’examen microscopique de la tumeur qui fut pratiqué par M. Bouchard, démontra que l’on avait affaire à un cancer mélanique.

Observation Vil

Percheron. Bulletins de la Société anatomique , 1870.

Françoise D..., 70 ans, entre dans le service de M. le professeur Fournier en janvier 1868.

A l'examen, on trouve une masse de formation nouvelle occupant le clitoris et la petite lèvre droite.

Cette tumeur est recouverte dans son tiers supérieur par une muqueuse lisse et tendre ; dans ses deux tiers inférieurs elle

est bourgeonnante et ulcéreuse, sécrétant un pus mal lié. Lèvre droite tuméfiée ; quelques ganglions inguinaux à gauche. Abla: tion de la tumeur et d’un ganglion. La malade sort guérie le 22 avril. i •

L’examen histologique fait par MM. Corail et Ranvier, montra qu’il s’agissait d’un épithélioma.

Au mois d’août 1869, la malade revient avec une récidive datant de trois mois. La récidive a lieu à la fois dans les ganglions inguinaux gauches et à la partie antérieure de la vulve. Sur les petites lèvres on voit plusieurs mamelons rouges du volume d’une petite noisette qui auraient diminué à la suite d’hémorrhagies.

Sur la grande lèvre droite existe une tumeur plus petite, rouge et saignante. Dans l’aine, tumeur bilobée, du volume d’un œuf de dinde, rouge violacée, présentant en dedans un petit bourgeon fongueux, jaune sale. Douleurs vives, amaigrissement considérable, pâleur très grande. Mort par épuisement le 13 février 1870.

A V autopsie, outre ces diverses lésions, on trouve des ganglions volumineux dans le creux inguinal droit, le long des artères iliaques, surtout à droite et le long de l’aorte. Nombreux noyaux dans la partie inférieure de l’abdomen, la partie supérieure des cuisses, le fond et la face postérieure de l’utérus.

L’examen histologique fait par M. le professeur Corail, montra qu’il s’agissait d’un épithélioma tubulé.

Observation VIII

LÉGEK. Société anatomique. 1874.

Caroline B..., 62 ans, entre le 12 août 1873, à l’hôpital Cochin, salle Saint-Jean, n° 12. Elle présentait alors un épithélioma du clitoris développé depuis un an.

L’ablation de la tumeur fut faite le 1er septembre.

Un mois après, le développement de bourgeons charnus exubérants fît craindre une récidive, mais ils disparurent rapidement après une cautérisation au nitrate d argent.

Il existait en même temps chez cette femme une tumeur au sein droit. Cette tumeur dont le début remontait à trois ans, offrait les caractères d’un adénome. Pourtant elle était ulcérée en un point, et avait par là donné lieu à des hémorrhagies assez abondantes; elle présentait en outre, vers sa partie supérieure, une partie fluctuante, contenant certainement un liquide, dont la coloration paraissait violacée par transparence. La malade mourut d’épuisement.

A l’autopsie, on trouva des noyaux cancéreux dans les reins et dans les poumons. La tumeur du sein est formée presque entièrement par une poche remplie d’un liquide sanguinolent ; cette poche repose sur une base indurée.

Les parois de cette poche examinées au microscope par M. le Dr Desprès ont été reconnues formées par des culs-de-sac glandulaires séparés par des éléments fibro-plastiqués.

Observation IX

HirigÔyen. Bulletins de la Société de chirurgie de Bordeaux. 1882..

Jeanne D..., 65 ans, entre le 30 avril 1877, hôpital Saint- André (Bordeaux), salle n° 2.

Depuis six mois, à la suite de vives démangeaisons ulcération à la région clitoridienne. Au moment de l’entrée à l’hôpital, cette ulcération circulaire mesure 6 centimètres de diamètre, et s’étend du clitoris au bord antérieur de la grande lèvre gauche. Elle présente l’aspect d’un cancroïde papillaire. Un peu de rougeur au-dessus du méat urinaire. Un petit ganglion dans l’aine gauche.

Le Dr Démons enlève la tumeur au thermocautère, en ayant soin de dépasser d’un centimètre les bords de l’ulcération.

Au bout d’un mois, la malade quitte le service en bon état.

Un an après, la généralisation cancéreuse s’était effectuée, une masse ganglionnaire volumineuse occupait le pli de l’aine : les ganglions abdominaux étaient eux-mêmes envahis, et la malade ne tarda pas à succomber aux accidents généraux consécutifs à la diathèse.

L’examen histologique de la tumeur, au moment de son ablation, montra que l’on avait affaire à un épithélioma pavimenteux lobulé, avec globes épidermiques.

Observation X

M. Verneuil. Gazette hebdomadaire . 1874.

Sur une femme de 60 ans on trouve un épithélioma occupant le clitoris, la commissure vulvaire supérieure et tout le mont de Vénus. Le néoplasme avait créé un sillon sous-cutané profond de 2 centimètres au moins, en haut sous les parties molles du mont de Vénus, à droite et à gauche sous le quart supérieur des grandes lèvres.

Le clitoris était transformé en une masse fongueuse et ulcérée ; l’induration descendait même jusqu a quelques millimètres de l’orifice uréthral.

Pour l’opération, M. Verneuil fit l’usage combiné du couteau galvanique et de l'écraseur.

Pendant la cicatrisation, il fallut lutter contre une rétention d’urine assez rebelle qui nécessita longtemps l’emploi de la sonde de Sims laissée en permanence, et plus tard le cathétérisme répété.

Deux mois après la sortie de l’hôpital, il y avait récidive avec engorgement ganglionnaire, et la malade mourait de péritonite sept mois après l’opération.

Observation XI (résumée)

D’ JouiN. France médicale. 1882.

Jeanne C..., âgée de 44 ans, entre le 31 mars 1881, à l’hôpital Saint-Louis dans le service de M. Péan.

Mère de deux enfants bien portants. Pas de syphilis.

Elle présente à la vulve une ulcération de nature épithéliomateuse delà grandeur dune pièce de 2 francs, occupant le clitoris et la partie supérieure de la grande lèvre droite. Le fond de l'ulcération est boursouflé et saignant. La base de l’ulcère est indurée, et l’induration s’étend au loin rayonnant d’une façon assez irrégulière.

Autour de cette ulcération, des plaques blanchâtres, fendillées présentant cet aspect gaufré qui caractérise le psoriasis buccal décrit par M. Debove, s’étendent à 3 ou 4 centimètres et recouvrent la muqueuse sur tous les points où l’on sent de l’induration. En dedans, elles remontent sur la face externe delà petite lèvre droite et arrivent jusqu’à son bord libre.

Sur les points où la muqueuse est à nu, elle est rouge et * framboisée, ses papilles sont hypertrophiées. Lamalade raconte que ces plaques blanchâtres ont précédé de longtemps l’apparition de l’ulcère, et qu’elle les a constatées il y a plus de deux ans. Indolentes dans le principe, ou déterminant à peine quelques démangeaisons sans importance, elles sont demeurées insensibles, et la palpation ne détermine aucune sensation spéciale. Il n’en est pas de même de l’épithélioma ; peu doulouloureux d’abord, il est devenu ensuite le siège de cuissons assez vives.

Pas de ganglions dans les aines ; état général excellent.

Le 2 avril, M. Péan enlève l’épithélioma au thermocautère, et toute la muqueuse envahie par le psoriasis.

La malade quitte le service le 13 juin, complètement guérie.

Observation XII

Deschamps. Archives de tocologie. 1885.

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Marie L..., 75 ans, entre le 17 mars 1884 à l’hôpital temporaire de la rue Pascal dans le service de M. Hutinel. .

Pas de sympôtmes de scrofule ou de syphilis. A eu un enfant. Dernières règles à 48 ans.

Il y a deux mois elle s’est aperçue d’un petit durillon à la vulve. Plus tard il lui semble que cette tumeur disparaît, mais bientôt elle en constate une autre qui cause de la douleur pendant la miction. Presque en même temps la malade constate qu’elle perd blanc, puis blanc sanguinolent, puis roux. Elle ressent quelques douleurs, ses forces diminuent, et elle se décide à entrer à l’hôpital.

Le clitoris et son capuchon forment une tumeur du volume du pouce, rosée, lisse et résistante.

La grande lèvre gauche paraît atrophiée et en partie cachée par l’autre grande lèvre. Sur le bord interne de la grande lèvre droite, on voit une série de plaques qui s’étendent jusque sur la petite lèvre. Leur surface est rosée, légèrement exulcérée. Ces plaques peu épaisses sont au nombre de trois.

En entr’ouvrant la vulve, on voit la tumeur se prolonger vers le vagin.

L’orifice de l’urèthre est situé entre deux plaques, mais non déformé.

Le touche'r fait constater que les lésions forment à la, vulve une sorte d’anneau incomplet, constitué par une série de petites nodosités résistantes, arrondies, du volume d’une noisette. Dans la profondeur du vagin, on sent des petites tumeurs semblables. Le col de l’utérus est sain. Il existe un léger suintement non fétide.

Dans les deux aines, on trouve quelques ganglions durs du

volume de noyaux de cerise, mobiles, séparés les uns des autres. ■

La malade se plaint de quelques douleurs vagues à l’hypogastre et à la vulve.

Peu à peu, les ganglions inguinaux deviennent plus volumineux, arrivent à avoir la grosseur d’une noisette, mais ils restent isolés et roulent sous le doigt.

La malade s’affaiblit de jour en jour, et meurt le 5 mai. •

Autopsie. Emphysème pulmonaire. Cœur normal. Légère apparence muscade du foie.

Rein gauche congestionné, présente sous la capsule un kyste gros comme une lentille. Rein droit normal en apparence. A la coupe, on trouve quatre tumeurs sphériques, de volume variable, à centre caséeux et grumeleux, à enveloppe fibreuse et verdâtre.

On scie les branches du pubis et on détache la vulve, le périnée et les organes du petit bassin. Le pubis a subi en partie la dégénérescence épithéliomateuse.

Les ganglions inguinaux, augmentés de volume présentent une consistance un peu ferme et une coupe grisâtre.

La vessie est petite et contractée. L’urèthre très raccourci semble réduit à l’état d’une fistule irrégulière.

Utérus sain, légèrement augmenté de volume.

Examen histologique par M. le Dr Hutinel.

La tumeur molle, friable, d’un aspect grisâtre, présente à l’œil nu un aspect grenu et légèrement mamelonné. On prend des fragments du néoplasme, et on les durcit dans l’alcool, la gomme, puis l’alcool. Sur des coupes perpendiculaires au plan de l’ulcération, on trouve, à un faible grossissement, la préparation remplie de prolongements épithéliaux, en doigt de gant, en massue, en cylindres anastomosés parfois les uns avec les autres, séparés par un tissu conjonctif très vascularisé, et présentant de distance en distance des proliférations embryonnaires.

Chacun des cylindres épithéliaux est formé de cellules volu- D. 7

mineuses, crénelées, dans lesquelles il existe parfois des vacuoles autour du vagin. Ces cellules sont identiques à celles du corps de Malpighi, mais elles sont loin d’être disposées d’une façon aussi régulière, car au centre de ces noyaux, l’ordre de ces cellules semble bouleversé. Des amas de cellules allongées, accolées l’une à l’autre, se voient à côté de globes épidermiques à centre jaunâtre. En d’autres endroits, toute apparence cellulaire a presque disparu, pour faire place à une masse jaunâtre, d’aspect colloïde, sur laquelle tranchent par places des noyaux jaunâtres, qui sont évidemment la trace des noyaux des cellules ; au voisinage, le tissu conjonctif est infiltré de cellules embryonnaires, disposées dans l’intervalle des fibres conjonctives, et au pourtour des vaisseaux. En plusieurs points la transition entre l’élément épithélial et l’élément embryonnaire se fait par degrés tellement insensibles, qu’il semble que l’on puisse observer la transformation des cellules embryonnaires en cellules épidermiques. Certains vaisseaux semblent de la sorte creusés en plein épithélium, d’autres sont remplis de matière colloïde. Les travées épithéliales se prolongent dans les parties les plus profondes du tissu ; toute la grande lèvre et le pubis lui-même ont ainsi subi la dégénérescence épithéliomateuse.

Observation XIII

Dr Sorbets. Gazette des hôpitaux . 1883.

Marie L..., 65 ans, ayant eu deux enfants, se plaint depuis quinze mois d'un gros bouton de la vulve, se recouvrant d’une croûte, au-dessous de laquelle existe une ulcératien à bords indurés, et donnant lieu à de vives démangeaisons.

Quand on l’examina (janvier 1883), on constata une tumeur occupant le clitoris, mobile, à base large, à sommet ulcéré et saignant facilement, à bords inégaux, répandant une odeur

caractéristique, de la grosseur et de la forme de la phalangette du pouce. On dirait le clitoris hypertrophié.

Ne présentant aucune attache avec la paroi supérieure de 1 uièthre, cette tumeur refoule en haut les petites lèvres vers le mont de Vénus. Pas d’engorgement ganglionnaire.

Lorsque, six mois plus tard, la malade se décide à l’opération, la tumeur est du volume d’une grosse noix ; largement attachée par sa base, elle retombe au devant de l’orifice de 1 urèthre, et il faut la relever pour introduire une sonde dans la vessie.

Opérée le 23 juillet au bistouri ; incision circonscrivant la tumeur ; excision de la tumeur ; hémorrhagie secondaire abondante, quelques heures après l’opération.

Le 15 septembre, guérison absolue. A part l’absence du clitoris, on ne se douterait pas qu’une ablation de tumeur ait été faite dans cette région.

Observation XIV

Dr Huber, Gazette médicale de la Picardie. 1884.

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Adèle M..., âgée de 55 ans, entre à l’Hôtel-Dieu d’Amiens le 24 décembre 1883. ,

Bonne santé habituelle. A eu 8 couches heureuses. Cessation des règles il y a 5 ans.

Il y a deux ou trois ans, dit-elle, elle a éprouvé de légères démangeaisons dans la région vulvaire, qui la forçaient à se gratter. Vers le commencement de l’année 1883, les démangeaisons devinrent plus fortes, et il y a environ cinq mois, elle s’aperçut de la présence d’un petit bouton à la vulve. Elle ne s’inquiéta pas de cette tumeur qui grossit peu à peu, en donnant toujours lieu à des démangeaisons. Au mois de novembre, elle commença à appliquer divers topiques. Enfin le 24 décembre, elle se décida à entrer à l’hôpital.

L’examen à ce moment nous fit constater les phénomènes suivants. Le clitoris formait une petite tumeur saillante, arrondie, rouge, légèrement ulcérée : le capuchon du clitoris était lui-même induré et ulcéré, la totalité des petites lèvres était le siège de petites tumeurs arrondies, rouges ou grisâtres et ulcérées. Le reste de la muqueuse vulvaire est saine.

Dans le pli de l’aine du côté gauche, on observe un ganglion légèrement tuméfié, roulant sous le , doigt et tout à fait indolent.

Les caractères de cette tumeur, son développement nous montrent que nous avons affaire à un épithélioma du clitoris et des petites lèvres.

Le 5 janvier, l’ablation de la tumeur est pratiquée à l’aide de l’écraseur linéaire de Chassaignac. Au moment où l’écraseur linéaire fut au bout de sa course, il restait encore un petit pont de muqueuse à sectionner ; nous en eûmes facilement raison à l’aide du couteau du thermocautère. Le pansement consista en .applications de gâteaux de charpie imprégnée ÿ alcool.

Aujourd’hui, 6 février, la cicatrisation peut-être considérée comme complète sans aucun accident depuis l’opération. Le ganglion inguinal qui semblait ne s’être développé que sous l’influence de l’irritation inflammatoire des parties malades, est à peu près complètement disparu.

Observation XV

Annali Universali di medicina chirurgia, Milano, 1879.

Maddalena A..., âgée de 48 ans, est d’une constitution faible. Elle est très amaigrie et très pâle. Réglée à 16 ans ; mariée à 20 ans. A eu trois enfants. Elle entre à lTIôpital le 18 avril 1879 pour une affection qui date d’un an environ.

A l’examen de la vulve, on voit une tumeur grosse comme une noix, arrondie, rugueuse, de consistance assez ferme, et

occupant exclusivement le clitoris. Cette tumeur assez mobile, n’est pas ulcérée et donne lieu à des douleurs lancinantes.

Pas d’hypertrophie des ganglions de l’aine.

Toutes les autres parties de la vulve sont saines. Il y a un certain degré de leucorrhée.

Pas de syphilis antérieure.

Les caractères de la tumeur nous portèrent à faire le diagnostic d’épithélioma.

L’opération fut pratiquée le 18 avril, à l’aide du thermocautère sans entraîner la perte d’une goutte de sang.

Les suites de l’opération furent excellentes. La malade fut soumise à un traitement général reconstituant, et au bout de 24 jours, la cicatrisation était complète. Quand la malade quitta l’hôpital, nous lui recommandâmes de revenir à la moindre apparence de récidive. Nous ne l’avons pas revue depuis.

L’examen histologique de la tumeur confirma le diagnostic clinique. Il s’agissait d’un épithélioma pavimenteux.

Observation XVI

Dr Soubougyn. — Vrach. St-Pétersbourg, 1881.

A... K... Finlandaise, âgée de 70 ans, ne s’était aperçue de son mal que deux mois avant la consultation pour laquelle elle s’éfait adressée au Dr Soubougyn. Elle éprouvait des démangeaisons violentes à la vulve. A l’examen de la région, on constatait une tumeur grosse comme une noix attachée par une large base au sommet du clitoris. Tout le reste de la muqueuse vulvaire était sain. Les ganglions de l’aine étaient normaux.

L’ablation de la tumeur fut faite à l’aide de l’écraseur linéaire. Il se déclara une petite hémorrhagie qui fut arrêtée par le couteau du thermocautère.

Vingt jours plus tard, la plaie était cicatrisée, et les déman-’

geaisons avaient disparu. Pas de récidive. La tumeur ressemblait à une framboise à base large, et à sommet étroit.

La surface était grenue, pleine de saillies séparées par des sillons qui étaient remplis de pus, et d’écailles épidermiques.

A la coupe, la tumeur était de couleur blanchâtre, et offrait une structure fibreuse.

L'examen microscopique démontra l'existence d’un tronc de tissu fibreux et conjonctif court et épais partant de la base, et se divisant vers le sommet comme un éventail en plusieurs branches. Chaque branche se divisait encore en ramifications secondaires et ainsi de suite.

Outre le tissu conjonctif qui prédominait dans le tronc, on apercevait quelques petits vaisseaux qui entraient dans la tumeur. La plus grande partie de la tumeur était constituée par des cellules épithéliales qui en forme dégainé composée de plusieurs couches entouraient le tronc et les ramifications.

Les cellules épithéliales voisines du tissu conjonctif conservaient l’apparence de celles de l’épithélium normal du clitoris. Celles qui étaient situées vers le sommet de la tumeur étaient aplaties, à noyau comprimé.

Enfin les plus superficielles étaient totalement atrophiées et elles avaient l’aspect de petites écailles cornées.

L’épaisseur de la couche de ces cellules devenues cornées augmentait vers le sommet.

Observation XVII

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M. lé Prof. TrÉLAT. Clinique de l'hôpital Neeher. 1882.

Femme de 66 ans. JBonne santé habituelle. A eu plusieurs enfants. Elle présente sur le bord droit du clitoris un petit ulcère de la largeur d’une ancienne pièce de quinze sols, c’està-dire mesurant 15 à 16 millimètres de diamètre. Développé ■spontanément, il aurait commencé depuis deux mois, et donne-

rait lieu à quelques démangeaisons. Il est irrégulier sur ses bords, un peu déchiqueté, anfractueux, et présente quelques points grisâtres et de petites végétations en chou-fleur, comme un épithélioma ou un cancroïde de la peau. Enfin, mobile dans ses parties profondes, il ne paraît pas avoir de ramifications bien étendues. Sur les grandes lèvres on ne remarque rien de particulier.

Pas d’écoulement vaginal ou utérin. '

Dans Taine, pas de ganglions, sauf à gauche où Ton voit un peu d’intumescence ganglionnaire, comme à la suite d’une petite écorchure.

Observation XVIII

D' Polàillon. Société de gynécologie. 1885.

Parig..., âgée de 70 ans, entre le 9 janvier 1885 à la Pitié, pour une tumeur de la vulve.

Pas d’antécédents héréditaires. Pas de syphilis. A eu six enfants. La malade prétend ne s’être aperçue de sa tumeur que depuis trois semaines. Mais elle avoue que deux mois avant sa constatation, elle perdait souvent un liquide purulent, et quelquefois un peu de sang. En même temps elle ressentait des douleurs comparables à des piqûres d’aiguille. Il est difficile d’admettre que la tumeur ait eu une évolution aussi rapide. Il est probable qu’elle a été précédée par l’existence d’une verrue qui est restée stationnaire pendant longtemps, et qui a pris tout à coup un accroissement rapide.

La tumeur occupe le clitoris et la petite lèvre droite. Elle est grosse comme un œuf de poule, mamelonnée, rougeâtre, assez dure, excoriée dans certains points. Les sécrétions vulvaires mélangées au pus, au sang, à l’urine et aux débris épithéliaux humectent sa surface et produisent une odeur infecte.

La tumeur est attachée au corps du clitoris et pend au devant de l’orifice vulvaire. Quand on la soulève, on voit que le

méat urinaire est libre et sain. La muqueuse de rorifice vaginal est normale, les grandes lèvres sont saines.

Pas de dégénérescence des ganglions inguinaux.

La santé générale de la malade est bonne.

Du 9 au 15 janvier la tumeur augmente de volume, et devient le siège de douleurs vives. Ce sont là deux raisons pour enlever rapidement cette tumeur qui présente tous les signes d’un épithélioma.

Le 15. Opération en dépassant largement les limites de la tumeur avec le thermocautère. L’écoulement sanguin est assez abondant, surtout lorsqu’on arrive près des racines du clitoris. Cinq ligatures sont nécessaires.

L’ablation comprend tout le corps du clitoris, la petite lèvre droite, la moitié supérieure de la petite lèvre gauche et une partie de la grande lèvre droite.

Une sonde est placée à demeure dans la vessie. Compresses boriquées sur la vulve.

Les suites de l’opération furent simples.

Au bout de trois jours, la sonde à demeure fut retirée.

Plusieurs fois par jour lavages de la plaie avec de l’eau boriquée à 1/20 et application de compresses boriquées.

Le 21. Hémorrhagie abondante provenant d’une artère clito* ridienne. L’interne du service saisit l’artère avec une pince à forcipressure qu’il laisse à demeure.

Le 23. La plaie est complètement détergée, bourgeonnante. La pince à forcipressure est enlevée. La malade qui avait eu jusqu’à présent de l’incontinence d’urine, commence à uriner volontairement.

Le cicatrisation se fait peu à peu, et la malade quitte l’hôpital le 5 mars à peu près complètement guérie.

Observation XIX (inédite)

Communiquée par M. le Dr SecheyroN, ancien interne des hôpitaux.

Petit M..., âgée de 76 ans, entre le 13 septembre 1886 à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Gallard.

Bonne santé habituelle. Réglée à 18 ans et toujours bie11 réglée. A eu neuf grossesses à terme.

Depuis quatre mois elle s'est aperçue qu’elle maigrissait. En même temps elle a ressenti à la vulve de vives démangeaisons revenant par accès. Plus tard elle a constaté une petite tumeur sur le clitoris. '

Au moment de son entrée à l’hôpital, on voit implantée sur le clitoris une tumeur bourgeonnante, anfractueuse, divisée en deux parties par une dépression profonde sur la ligne médiane. La partie droite comprend le clitoris et la partie supérieure de la petite lèvre. Son volume et sa forme rappellent une amande. La partie gauôhe est d’un volume double et comprend toute la petite lèvre de ce côté. Toute cette masse affleure la grande lèvre. Son étendue est de 2 centimètres 1/2 de long sur 3 centimètres de large. La surface de la tumeur est rougeâtre, grenue, irrégulière, anfractueuse, recouverte de points jaunes. Sa consistance est dure. Dans son ensemble, la tumeur est enveloppée à sa partie supérieure par le capuchon qui paraît intact au moins à son extrémité libre.

Dans le repli interlabial gauche, il y a deux petites ulcérations rougeâtres produites par l’irritation du liquide.

Les grandes lèvres sont flasques, mais normales. La fourchette est libre et le conduit vulvo-vaginal intact. Les caroncules myrtiformes sont très développées. Le col utérin n’existe pas, il est remplacé par un simple orifice à bords souples et normaux.

Dans l’aine, on sent de petits ganglions indurés et isolés.

Observation XX (inédite)

Communiquée par M. le D* Secheyron, ancien interne des hôpitaux.

A. S..., âgée de 61 ans entre le 13 janvier 1887, à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de M. le Dr Péan.

Réglée à 15 ans, et toujours bien réglée. Elle a eu deux grossesses à terme.

Au mois de juin 1871, elle a eu de l’eczéma du cuir chevelu, qui a duré dix-huit mois. Quelques mois plus tard elle a eu un ictère qui a duré trois mois.

Au mois de décembre 1886, elle raconte qu’elle s’est aperçue d’une petite ulcération siégeant à la région clitoridienne. Cette ulcération a augmenté graduellement et elle a actuellement la dimension d’une pièce de cinquante centimes. Elle est située à la fois sur le clitoris et sur la petite lèvre droite. Cette petite tumeur dont le fond est ulcéré, présente à sa surface des petites granulations rosées qui saignent facilement.

Observation XXI

D' Leprévost. Normandie médicale. 1888.

M..., âgée de 52 ans, a eu trois enfants ; elle est veuve depuis plusieurs années. Bonne santé habituellejusqu’à la ménopause qui s’est faite à 47 ans. Depuis cette époque, elle a été sujette à des malaises, à des migraines, et surtout à un prurit vulvaire très incommode survenant par intermittences et résistant aux divers traitements employés.

Cette malade me consulta pour la première fois, le 10 juin 1885, au sujet d une affection de la vulve pour laquelle elle recevait des soins depuis plusieurs mois déjà. Cette affection considérée au début comme un chancre induré, s’était malgré

l’emploi du traitement spécifique, étendue et modifiée peu à peu et, au moment de mon premier examen, l’hypothèse d’un ulcère syphilitique, peu admissible d’ailleurs en raison des mœurs de la malade avait perdu toute vraisemblance.

A l’examen de la vulve, on constatait une ulcération rosée, bourgeonnante à bords irrégulièrement festonnés siégeant à la fois sur le clitoris et sur la petite lèvre gauche. Cette ulcération avait à peu près détruit la petite lèvre gauche, et s’étendait jusqu’à la grande lèvre. En arrière elle avait envahi, sur une étendue de quelques centimètres, la muqueuse du vagin, et gagné la colonne antérieure de ce conduit qui, tout entière, était recouverte de bourgeons exubérants.

En introduisant une sonde dans la vessie, on constatait que le canal de l’urèthre était libre.

La peau de la face interne des cuisses était rouge, et présentait quelques exulcérations dues au contact des liquides sanieux qui s’écoulent de l’ulcère.

Dans l’aine gauche, on trouvait une masse ganglionnaire du volume d’une grosse noix, dure, inégale, indolente.

La malade a perdu l’appétit et a maigri. Depuis plusieurs mois, elle est privée de sommeil en raison des vives douleurs qu’elle éprouve dans toute la région malade, et surtout au niveau du clitoris. Ces douleurs sont exaspérées par la miction.

Nulle part on ne trouve des signes de généralisation de l’épithélioma, et comme la tumeur peut être enlevée en totalité, je me décide sur les vives instances de la malade, à en pratiquer l’ablation.

Opération le 16 juin. Ablation très large de la masse ganglionnaire de l’aine. Suture de la plaie après drainage.

Excision au bistouri de toutes les parties atteintes par l’ulcération, en dépassant les limites du mal sur une étendue de plusieurs centimètres. Hémorrhagie artérielle peu considérable, trois ou quatre ligatures au plus.

Hémorrhagie veineuse abondante qui cesse à la suite d’une cautérisation au thermocautère.

Sonde à demeure dans la vessie. Pansement de Lister à la vulve et dans l’aine. La cicatrisation se fit rapidement, et la malade sortit guérie au bout de deux mois.

En octobre de la même année, elle revint et me fit voir dans l’angle externe de la plaie inguinale une masse ganglionnaire du volume d’une noisette au niveau de laquelle la peau était rouge amincie et prête à s’ulcérer.

L’examen du vagin montra qu’une récidive s’était faite sur la paroi antérieure au voisinage de l’urèthre. Peu à peu cette ulcération grandit, envahit les faces latérales du vagin, et l’état général de la malade devint mauvais.

La cachexie survint, et la malade mourut le 15 décembre 1885. - '• ir

Observation XXII

M. le Prof. Richet. Clinique chirurgicale de l'Hôtel- Dieu. Avril 1888.

M..., âgée de 40 ans habituellement bien portante. Sa mère est morte à 90 ans. Elle a cinq frères et sœurs bien portants. Cette femme est devenue enceinte à 23 ans, et elle est accouchée à terme d’un enfant mort à la suite d’une chute.

Il y a six mois seulement, elle s’est aperçue de l’existence d’une tumeur à la grande lèvre. Ce renseignement est inexact, et nous verrons plus loin que ce n’est pas la grande lèvre qui a été le siège primitif de la maladie.

Quoi qu’il en soit, cette tumeur a pris un accroissement graduel, elle est devenue douloureuse, et la malade s’est décidée à venir à l’hôpital le 3 février.

A ce moment, nous avons constaté sur la partie inférieure du mont de Vénus, une tumeur du volume d’un gros œuf de poule, rougeâtre, formée de lobes agglomérés et serrés constituant une sorte de chou-fleur. Chacune de ces végétations étant recouverte d’une pellicule fragile, dont la déchirure était suivie d’un léger saignement.

Le siège précis de cette tumeur est l’angle de réunion des petites et des grandes lèvres de chaque côté, et un examen soigneux permet de reconnaître que son point de départ a été le clitoris. En pratiquant le cathétérisme, il est facile de reconnaître que le canal de l’urèthre n’est pas intéressé par la néoplasie.

Par le toucher vaginal, nous avons constaté que la tumeur paraissait s’étendre le long de la branche ischio-pubienne du côté droit, dans la racine correspondante du clitoris.

Nous avons donc affaire à un épithélioma du clitoris, et ce point de départ dont la détermination résulte de l’examen local doit être d’autant plus facilement accepté que chez l’homme les corps caverneux, organes correspondants au clitoris sont assez souvent le point de départ du cancer.

Depuis 15 jours, la tumeur a un peu diminué de volume sous l’influence des compresses de sublimé appliquées en permanence à sa surface. Ces compresses ont surtout eu pour résultat de diminuer le suintement fétide auquel l’épithélioma donnait lieu.

La malade présente dans les deux aines des engorgements ganglionnaires. Ces ganglions sont mobiles, souples, peu douloureux et légèrement augmentés de volume. Mais cette hypertrophie ne paraît pas due à une dégénérescence de mauvaise nature.

L’opération fut faite le 24 avril, et M. le professeur Richet enleva l’épithélioma de la façon suivante. Il fit une incision demi-circulaire au-dessus de la tumeur pour la circonscrire ; puis il la sépara du mont de Vénus et de la symphyse, la renversa de haut en bas, la détacha des parties profondes et enleva avec elle la racine profonde du clitoris M. le Prof. Richet fit l’opération au thermocautère pour ne pas être gêné par le saignement des petites artères, et plaça des ligatures sur la clitoridienne et les artères importantes.

Vis-à-vis des ganglions de Paine, voici la conduite de M. le Prof. Richet. Il fit une incision exploratrice dans la région

inguinale et enleva un des ganglions qui paraissaient suspects. Ayant constaté sur une coupe que ce ganglion était simplement enflammé, M. Richet ne poussa pas plus loin le nettoyage de la région inguinale. L’examen histologique fait par M. Rémy confirma que le ganglion n’était pas dégénéré. M. Rémy fit également l’examen microscopique de la tumeur et constata que c’était un épithélioma.

Deux mois après l’opération, le 17 avril, M. Richet constata en faisant le pansement de la malade, qu’il existait encore un noyau de la grosseur d’une petite noisette au niveau de la cicatrice. Les ganglions de l’aine n’avaient pas changé de volume.

M. Richet enlevage petit noyau à l’aide du thermocautère. Pansement pendant huit jours à la gaze iodoformée, puis applications de compresses imbibées d’eau boriquée. La plaie opératoire se cicatrise assez rapidement, et la malade part pour le

Vésinet le 13 juin, complètement guérie.

Observation XXÏI1 Launois. Société anatomique. 1883.

Louise V., âgée de 5 ans, est amenée à l’IIopital des Enfants chez M. le Dr de Saint-Germain, le 1er mai 1882. La mère raconte que depuis longtemps elle a remarqué au niveau de la vulve de son enfant une tumeur qui ne l’a pas inquiété d’abord, mais qui depuis quelque temps augmente rapidement de volume.

L’enfant ne se plaint pas, n’a jamais faitde maladies. A l’examen on constate au niveau de la région clitoridienne une masse molle, pédiculée à son extrémité inférieure. En haut elle se continue directement avec la peau qui forme le capuchon du clitoris, en bas elle présente des mamelons séparés par des sillons assez profonds. La peau qui recouvre cette tumeur présente la même pigmentation que celle des parties voisines. Grandes lèvres normales.

Pas de ganglions inguinaux.

On pense à une hypertrophie simple du clitoris et de son capuchon.

Opération le 6 mai, avec l’écraseur linéaire.

Des tampons d’amadou sont appliqués sur la plaie.

Le soir, l’enfant perd une certaine quantité de sang en faisant des efforts de défécation.

Pansement renouvelé.

La plaie se cicatrise rapidement, et l’enfant quitte l’hôpital le 13 mai, à peu près complètement guérie.

23 juin. L’enfant est amenée de nouveau à l’hôpital. Elle souffre beaucoup, et la mère raconte que la tumeur a repoussé plus volumineuse qu'auparavant. A l’examen de la vulve, on constate en elîet, une masse rougeâtre mesurant 6 centimètres en hauteur et 3 centimètres en largeur. La surface de cette tumeur est lisse et rouge.

Pas de ganglions inguinaux.

Le 30. Deuxième opération avec l’anse galvanique M. de Saint-Germain fait observer que l’opération est simplement palliative, et que la tumeur récidivera fatalement.

25 septembre. Troisième ablation de la tumeur à l’aide de l’anse galvanique.

4 octobre. Nouveaux bourgeonnements de la tumeur. On fait à la base de cette tumeur cinq incisions, et on enfonce dans leur trajet des flèches de pâte de Canquoin. Malgré cela l’affection continue à progresser.

15 novembre. Toute la vulve et la région pubienne sont envahies. Les grandes lèvres sont transformées en masses lobu- - lées du volume d’une grosse noix.

Dans le pli inguinal gauche, hypertrophie considérable des ganglions.

Incontinence d’urine. Diarrhée. La petite malade dépérit de jour en jour, ne mange plus et maigrit considérablement. Elle meurt le 22 décembre.

Autopsie. — En écartant les lèvres de la vulve, on trouve un sillon profond au fond duquel il est impossible de retrouver

l'orifice externe du canal de l’urèthre. La partie inférieure de la paroi abdominale est infiltrée dans toute son épaisseur.

La vessie est dure, rétractée. En l’incisant, on constate une dégénérescence de toutes les tuniques et principalement de la tunique muqueuse qui mesure 1 centimètre 1/2 d’épaisseur. La cavité vésicale est remplie par une masse grisâtre et dure. Utérus, reins, rectum, normaux.

Les ganglions iliaques et lombaires forment des masses volumineuses.

Le foie et le poumon gauche présentent quelques noyaux durs du volume d’un pois.

Examen histologique. — Sur une coupe de la première tumeur enlevée, on voit en quelques points que le revêtement normal de la muqueuse est conservé. La couche sous-jacente de l’épithélium est constituée par de petits éléments ronds ayant un noyau très volumineux. On distingue entre eux un grand nombre de capillaires sanguins. Ces -éléments sont très serrés les uns contre les autres. En certains points, ils ont un aspect fusiforme ou étoilé, et sont séparés par une masse abondante de matière amorphe et granuleuse.

Cette tumeur rappelle donc la structure du sarcome.

Observation XXIV (résumé)

Dr Terrillon. Annales de gynécologie. 1886.

Leroux, 62 ans, entre le 21 avril 1885 à l’infirmerie de l’hospice de la Salpêtrière.

Ressent depuis quelques mois des douleurs à la vulve, et s’est aperçue d’un léger écoulement sanguin.

Sur la face interne de la petite lèvre droite et empiétant sur le clitoris, existe une petite tumeur du volume d’une grosse noisette, dure, régulière, sans bosselures et absolument noire. Cette tumeur est facilement mobilisable.

Tout autour d'elle, la muqueuse est noire et sa pigmentation uniforme laisse entre ses taches quelques traînées de peau saine. Cette coloration se prolonge jusque dans le vagin, et sur la muqueuse du col utérin.

Pas de ganglions dans la région inguinale.

La malade après être restée deux mois à l’infirmerie, est opérée le 28 juin.

La tumeur est excisée au thermocautère, en ayant soin de disséquer dans le tissu cellulaire profond, afin de laisser intacte la tumeur. L'ablation complète ne détermine pas l’issue d’une goutte de sang.

Pansements phéniqués à l'aide d’une compresse fréquemment renouvelée.

La plaie se cicatrise peu à peu, par seconde intention sans complications. Le 15 juillet, la malade est complètement guérie, mais elle porte toujours la pigmentation vulvovaginale.

Examen histologique. — La tumeur enlevée a été examinée par M. le Dr Babinski, sur des coupes de cette tumeur on voit que l’épiderme est notablement altéré au niveau de la partie moyenne de la tumeur. Il est difficile de distinguer l'épiderme du derme : on trouve entre les cellules épidermiques un grand nombre de cellules remplies de pigment avec prolongements multiples. ,

Les cellules profondes du stratum de Malpighi contiennent du pigment ; les papilles sont remplies de cellules plus ou moins volumineuses arrondies, ou de formes irrégulières et très pigmentées.

Si de l’épiderme on passe à l’examen des parties centrales de la pièce, on voit que la tumeur s’enfonce profondément dans le derme. Elle est constituée principalement par des cellules pour la plupart arrondies, de volume variable, dont les unes assez rares ont 30 à 40 ;xde diamètre, dont la généralité présente un diamètre de 10 à 15 p. Ces cellules sont accolées les unes aux autres, et agglomérées en formant soit des nodules, soit des

noyaux plus ou moins réguliers séparés les uns des autres par du tissu conjonctif qui contient des vaisseaux assez nombreux et dilatés. La plupart des cellules de la tumeur contiennent des granulations de pigment dans leur intérieur.

Il s’agit donc bien nettement d’un sarcone mélanique.

Au mois de novembre, nous revoyons la malade qui nous montre une masse ganglionnaire bosselée occupant l’aine droite. A partir de ce moment, apparaissent des tumeurs multiples qui se propagent rapidement dans différents points du corps.

L’état général devient plus mauvais, la malade marche difficilement et perd l’appétit.

Voici ce que l’on constate à l’examen pratiqué le 17 fév. 1886, c’est-à-dire huit mois après l'opération.

La lésion mélanique a beaucoup progressé. Les grandes lèvres sont œdématiées. La cicatrice de la petite lèvre enlevée reste intacte, mais sur l’autre lèvre on voit plusieurs petites tumeurs noirâtres, saillantes.

L’orifice de l’urèthre est envahi. On trouve une masse noirâtre grosse comme le petit doigt sur la face postérieure du vagin.

Dans l’aine, du côté droit, se trouve une tuméfaction ganglionnaire volumineuse comme le poing, bosselée et adhérente aux parties profondes. La peau est intacte mais amincie, et on peut voir par transparence la coloration noire de la tumeur sous-jacente.

Dans l aine gauche, quelques petits ganglions encore isolés et indurés. Enfin, un ganglion assez volumineux existe dans le creux sus-claviculaire droit, et dans la région du dos il existe une tumeur noirâtre, du volume d’une noix.

Etat général mauvais. Face bouffie. Membres inférieurs œdématiés.

Examen du sang. — - Globules blancs très nombreux, avec une grande quantité de granulations noirâtres très fines disséminées entre les globules. Quelques-unes sont adhérentes aux globules blancs.

Examen de l’urine. Mise dans un verre à pied et exposée à l’air, l’urine prend une teinte noirâtre presque aussi foncée que de l’encre.

l*r mars 1886. L’œdème s’est généralisé. Abdomen très volumineux et douloureux. Dyspnée violente.

La malade meurt le 6 mars.

Autopsie. — Outre les lésions déjà décrites, on trouve non seulement les ganglions inguinaux et iliaques envahis par une substance noire, mais encore tous les ganglions abdominaux et thoraciques ont subi la même altération.

Le foie est rempli de petits noyaux noirâtres ainsi que la rate.

L’examen histologique, pratiqué par M. le Prof. Corail, démontra que l’on avait affaire à un sarcome mélanique généralisé. Sur des coupes du vagin et des petites lèvres on voyait les papilles remplies de granulations noires qui gorgent aussi les vaisseaux sanguins.

Les autres vaisseaux du tissu conjonctif sont comme infectés par des cellules remplies de granulations.

Les ganglions lymphatiques envahis sont transformés en totalité en une masse sarcomateuse pigmentaire.

Dans le foie, les parties noires sont constituées par des lobules entièrement noircis par des granulations. Les cellules hépatiques contiennent aussi quelques granulations, et les capillaires sont remplis de cellules pigmentaires.

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