Du cancer utérin pendant la grossesse et l'accouchement

Privés des renseignements que donne l'histologie dans l’étude de l’évolution anatomique des processus morbides, les anciens accoucheurs désignaient généralement par le mot de cancer ou carcinome utérin les tumeurs ulcérées de la matrice rebelles à tout traitement, à marche continuellement progressive, détruisant une partie plus ou moins étendue de l’utérus, envahissant les parties profondes du vagin, s’étendant souvent sur la vessie ou le rectum et produisant dans l’organisme des désordres tels que la mort en était la terminaison constante.

Cette délinition, toute symptomatique du cancer, étant admise, ils donnaient du carcinome des descriptions cliniques fort exactes, témoin ces lignes de Mauriceau (1) : « La femme qui a un cancer à la matrice, y ressent une douleur pongitivc et aggravante, à cause de l'acrimonie des humeurs qui découlent de l’ulcère et à cause du poids de la partie, qui est toujours en même temps squirrheuse. Cette douleur se communique aux reins et aux aines et la femme sent une grande pesanteur au bas-ventre et des lassitudes par tout le corps; elle a difficulté d’uriner; il sort de la matrice une sanie séreuse, fétide, virulente, noirâtre

P) Mauriceau. — Maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées. T. \, p. 427, édit. 1721.

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et sanglante, quelquefois le sang en sort tout pur en liqueur; d’autres fois en caillots. Quand l’ulcère esta Porifice interne de la matrice, comme il arrive le plus souvent, on le sent avec le doigt et on le peut facilement voir avec le dilatatoire; mais lorsqu'il est dans son fond, on le connaît par la sanie qui en sort et par les autres accidents. Ces ulcères sont toujours inégaux, sordides et puants; et leur corruption est quelquefois si grande, qu’il s’y engendre des vers, ainsi que j’ai vu arriver à la femme d’un fripier, laquelle mourut peu de temps ensuite comme je lui avais prédit. »

Pour qu’il y eût cancer, il fallait que la tumeur fût ulcérée et en lisant les ouvrages que nous ont laissés les accoucheurs du xviie siècle, on peut aisément se convaincre que bien des tumeurs utérines ulcérées, des fibromes atteints de sphacèîe par exemple, étaient désignées par eux sous le nom générique de cancer. Dans ces cas, du reste, la marche ultérieure de l’affection expliquait suffisamment cette confusion*

Quant aux tumeurs non ulcérées de la matrice, aux fibromes, au cancer non ulcéré, ils les désignaient sous un seul nom : celui

de Squirrhe. € Le squirrhe de la matrice, dit Mauriceau (1), se connaît facilement par le toucher, soit en mettant la main sur le ventre do la femme, ou en introduisant le doigt dans le col de la matrice, car on sent le corps de la matrice, beaucoup plus gros qu’à l’ordinaire, avec grande dureté, son orifice interne est aussi plus gros, plus dur, plus inégal et plus court, et il est sans douleur considérable. »

Or, certains squirrhes se transformaient en cancers, c’est-àdire s’ulcéraient à un certain moment de leur évolution et par leur marche envahissante finissaient pour amener la mort.

Pour expliquer cette transformation, les anciens accoucheurs

H) Mamie nu. — Des maladies des femmes accouchées et de celles des enfants nouveaux-nés. T. I, livre 111, chap. xn, p. 423, édit. 1721.

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accusaient l'influence du traumatisme* de l’inflammation, des congestions, etc. qui, venant agir sur un squirrhe jusqu’alors bénin, en faisaient un cancer c’est-à-dire une tumeur maligne.

Telle es!, pensons-nous, la façon dont il faut interpréter ces lignes de Mauriceau (I) : « Le cancer succède souvent au squirrhe ce qui arrive lorsque les humeurs dont la substance de la matrice était abreuvée, viennent à s'échauffer par une fermentation qui s’on fuit, à cause de leur trop long séjour en cette partie; après quoi ces mêmes humeurs acquièrent une acrimonie maligne qui ulcère la matrice. Le cancer vient aussi ensuite de l’inflammation ou de l’apostème de la matrice qui arrivent quelquefois après l'accouchement. »

Les auteurs du xvne siècle ne savaient pas que si certains

squirrhes se transformaient en cancer, alors que cette transformation ne se produisait pas pour certains autres, cette différence d’évolution était due non à l’action de telle ou telle influence accidentelle, mais à ce qu’ils confondaient sous un même nom des affections de nature différente.

Pendant tout le xvme siècle, les auteurs s’attachèrent à distinguer soigneusement le squirrhe du cancer qui toujours se caractérisait parsa malignité.

Cependant les gynécologues étaient peuà peu conduits par les progrès de l’observation clinique à multiplier les divisions et au commencement duxix6 siècle ils distinguaient soigneusement du

squirrhe :

1° Le sarcome, qu’ils définissaient ainsi : « Sareomata, tumores s u ni æ juales et p udisner dfiri, atque indolej tes, qui ex b'omogena cl carni simili u ateria nascuntur et nul insidenl Lantmnmodo cuidam e^rnores parti, aut ex co nuurtatioiic i psi us cujusdam orgaui in desquatam maleriam oriuntur. » (Pi.chelt.)

( ) Mauricea i. Loc. cit, livre III, cliap, xiu, p. 426.

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2° Le stcatome qu'on pouvait distinguer du sarcome parce que (l) « pluribus potius lobis constituatur et magis inaequalem habet superficiein et sccundum Cbelius, in intervallis inter singulos lobos substantiam aliquando molliorem (2). »

3° Les corps fibreuxque Krull (3) définit ainsi: « Gorpora fibrosa sunt tumores duri, circumscripti, indolentes, fibris tendineis

sive ligamentosis confecli, facile ossescentes, qui vel medio in

parencbymate organorum, vel in tela cellulosa, quae serosis membranis subest collucali sunt. » ,

Le squirrhe proprement dit se distinguait des variétés précédentes et Benjamin Bell (4) le définissait : « Scirrhum esse tumorem indolentem, in corporis parte glandulosa singulatim ortium, neeidoneum verae suppurationi. »

Peu à peu on tend à séparer le squirrhe de tumeurs bénignes de l’utérus et à le rapprocher du cancer dont il n’est souvent, pense-t-on, que le premier stade. Siebold (5) se faisait l'écho de cette opinion quand il écrivait : « Tristissimus status, in quem transire solcl scirrhus h morbus est quem cancrum seu carcinoma vocant. y>

Les gynécologues connaissaient mieux le cancer ulcéré, et Clarke (6) décrivait avec soin les excroissances en chou-fleur du col qui sont une forme si fréquente de répithélioma et que probablement Levret avait déjà en vue quand il décrivait « les tumeurs vivaces » de l’utérus.

(1) Pucbelt Cmmenlatio de tumoribus in pelvi partum impedieniibus . Heidelbergae, 1840, p. 10.

(2) Voy. aussi Kummer. Dissertatio de uteri sleatomote où se trouvent réunies les multiples définitions ad ni?es par les auteurs.

(.1) Krull. De nihira et causis tamorum uteri fibrosorum. Diss. inaug. med. Croningae. 1836, p. i.

(4) Benjamin Bell. Lehrbegriff der Wundannutz. Leipzig, p. 1810.

(o) Siebold. De scirrhi et carcimm ite uteri aijectis tribus totius uteri exstirpationis observa tionibus. Th. Berlin, 29 mars 1826.

(6) Clarke. On ihose diseuses of females with-are-attended by discharges. London, 1814-1821.

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Siebold décrivait en oulre avec beaucoup de netteté l’ulcère rongeant, qui est le cancroïdc du col.

En résumé, au commencement de ce siècle, on distinguait le squirrhe, le sarcome, le cancer, etc., de l'utérus, mais on peut aisément, en lisant les définitions que nous avons données plus haut, se convaincre que les auteurs faisaient reposer C3lte classification sur l’aspect macroscopique, et pour ainsi dire clinique des tumeurs, sans s’occuper de leur nature réelle.

Tel était l’état de la science sur le point que nous étudions, quand sous l’influence des travaux de Ba)le (1), de Laennec (2) et de Cruveilhier (3), on substitua à la division clinique des tumeurs, une classification purement anatomique, s’appuyant sur le mode d’évolution et la nature des éléments anatomiques.

Je ne puis ici, sans sortir des limites qui me sont imposées par la nature de mon sujet, exposer avec tous les détails qu’une si intéressante question mériterait, comment les idées sur la nature du cancer utérin ont dû naturellement varier suivant les doctrines adoptées pour déterminer la nature du cancer en général.

Aujourd’hui, comme autrefois, le terme cancer n’a qu’une valeur clinique, et on désigne ainsi toute tumeur qui désorganise les tissus où elle se développe et auxquels elle se substitue, qui s’étend au voisinage par continuité ou par dissémination, qui récidive après l’ablation, qui ne cède à aucun traitement interne ou externe; qui se généralise assez souvent par des noyaux secondaires développés dans différents organes et tissus,

(1) Bayle. Dictionnaine des sciences médicales. T. III; article Cancer

(2) Laennec. Dictionnaire des sciences médicales. T . Xll et XL\ ; articles Encéphaloide et Productions morbides.

(3) Cruveilhier. Anatomie pathologique du corps humain.

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en commençant par les ganglions lymphatiques voisins de la tumeur et qui amène constamment la mort (î).

Mais les processus anatomiques qui engendrent de telles tumeurs sont multiples, et les histologistes ont adopté pour les désigner une série de termes déjà employés par les anciens auteurs; mais ils leur ont donné une signification anatomique bien déterminée, et les ont fait dévier de leur sens primitif.

C’est ainsi que dans la langue histologique moderne le mot carcinome utérin qui, pour les anciens auteurs, était synonyme de cancer utérin, doit être considéré comme désignant « une tumeur composée d’un stroma fibreux limitant des avléoles qui forment par leur communication un système caverneux. Ce alvéoles sont remplies de cellules libres les unes par rapport aux autres dans un liquide plus ou moins abondant (2). »

Si dans un carcinome utérin, la trame est essentiellement constituée par des fibres et prédomine assez sur l’élément cellulaire pour que le carcinome prenne un aspect fibreux et une

consistance dure, on emploie pour distinguer cette variété de carcinome le terme de squirrhe que Laennec (3) avait déjà adopté pour désigner le cancer dur.

Le mot squirrhe a donc aujourd’hui une signification anatomique bien précise et n’a plus le sens que lui attribuaient les anciens auteurs.

Le carcinome encéphaloïde est caractérisé par la présence d’un stroma constitué par des éléments jeunes, n’ayant que peu de tendance à arriver cà l’état adulte, avec prédominance des

(1) Corail. Article Cancer du Dictionnaire des sciences médicales . T. XII, p. 15t. Paris 1874.

(2> Corail et Ranvier . Anatomie pathologique , p. 200, T. T, 2« édition.

(3) Lapnnec. Loc. cit.

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éléments cellulaires. D’où l’aspect particulier de la tumeur. 11 est vraisemblable que certains faits de sarcomes, de stéafomes, décrits par les auteurs, n’étaient autre chose que des exemples de car* cinoine encéphaloïde

Aujourd’hui, sous le nom de sarcome on désigne « les tumeurs constituées par du tissu embryonnaire pur ou subissant une des premières modifications qu’il présente pour devenir un tissu adulte ( 1) ».

Nous sommes loin, on le voit, de la définition du sarcome que nous donnions plus haut; il est certain que se fiant seulement à 1 aspect de la tumeur sans se préoccuper de leur structure les anciens auteurs désignaient souvent su Os ce nom, de simples fibromes infiltrés de lymphe et ramollis, comme on l’observe souvent à la fin de la grossesse.

Nous en avons assez dit pour bien indiquer que si aujourd’hui nous employons les mêmes termes qu’autrèfois, nous parlons en réalité une langue tout ci fait dilFérentè. Quand nous lisons un travail ancien, il nous faut donc en quelque sorte le traduire dans notre langue scientifique actuelle et ne pas accorder aux termes adoptés par les auteurs le sens que nous leur attribuons maintenant.

On se rendra facilement compte des difficultés que présente un tel travail, si on songe que, ainsi que nous le disions plus haut, les auteurs de la fin du xvmc siècle n’attribuaient pas aux termes 'cancer, squirrhe, une signification tout à fait semblable à celle que leur accordaient les écrivains des xvie et xvue siècles.

Les difficultés sont surtout fort grandes quand en lit les ouvrages écrits tà cette période de transition qui s’étend de 1820 à 1840. •

(1) Corail et Ranvier. A natomie pathologique. T. I, p. 144, 2° édition.

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Depuis quinze ans on a beaucoup écrit sur le cancer utérin compliquant la grossesse et l'accouchement, et nous possédons plusieurs mémoires fort intéressants dans lesquels se trouvent accumulés un grand nombre de faits. Mais les auteurs qui les ont écrits ne nous semblent pas s'être suffisamment mis en garde contre les causes d'erreurs que nous venons de signaler, et bien des exemples empruntés à la littérature médicale, antérieure à 1840, sont susceptibles d'une interprétation tout autre que celle qu’ils en ont donnée.

Dans nos recherches nous avons consulté, le plus souvent qu’il nous a été possible, les textes originaux et nous avons été conduit après les avoir étudiés, à éliminer un certain nombre de faits, qui, cependant, sont reproduits par la plupart des auteurs. II n’y a donc là qu’une omission voulue.

Je dois en terminant exprimer toute ma reconnaissance aux quelques amis qui, par leur infatigable dévouement, m'ont rendu moins pénibles les recherches sur lesquelles repose ce travail.

Je liens à remercier entré tous MM. les docteurs Bonnaire et Tissier qui m’ont secondé dans la lecture de nombreux mémoires anglais et M. le docteur Bénard qui m'a donné un nouveau témoignage de notre vieille amitié en voulant bien accepter la tâche ingrate de relire et corriger les épreuves de cette thèse.