CHAPITRE PREMIER

Sommaire. — délimitation du sujet. — nous manquons de documents

SUR LA COMPLICATION DE LA GROSSESSE ET DE L’aCCOUCIIEMENT PAR LE SARCOME, LE MYXOME, LE CANCER DU CORPS. — NOUS ÉTUDIERONS SEULEMENT LE CANCER DU COL.

La plupart des auteurs (1) ne décrivent sous le nom de cancer utérin que le carcinome et l’épithéliome et rangent à part les autres tumeurs malignes de l’utérus, telles que le sarcome et le

mvxome. Une telle distinction est, sans aucun doute, arbitraire

et si on accepte la définition du cancer telle que nous l’avons formulée dans l’introduction de ce travail, elle ne mériterait pas d’ètre maintenue. Cependant, il faut bien reconnaître que, parmi les tumeurs malignes, le carcinome et. l’épithéliome forment un groupe bien caractérisé. Sans doute, au point de vue clinique ces deux processus peuvent dans certains cas, surtout au début, présenter des différences, mais tous deux aboutissent finalement à l’ulcération et celle-ci se présente avec tous les caractères que les cliniciens ont coutume d’attribuer à l'ulcération cancéreuse.

(1) Pour Cruveilhier, loc. cit.y le cancer se distingue : en cancer fragile ou épithéliome, en cancer dur ou squirrheux, en cancer encéphaloïde ou cancer mou.

Pour Fœrster (Handbuch der pathologisch Anatomie. T 1, 1865) le cancer se distingue en carciinone proprement dit qui est le carcinome de Cornil et de Ramier et en carcimones épithéliaux qui correspondent à nos épithéliomes.

SARCOME ET GROSSESSE

À ce moment, aussi bien la clinique que l’examen anatomique fait à l’œil nu sont impuissants à déterminer s'il s’agit d’un carcinome ou d'un épithéliome.

La distinction radicale qu'on avait cru devoir établir entre ces deux tumeurs, en s’appuyant sur la différence d’origine blastodermique des éléments anatomiquesqui les constituent, ne paraît, du reste, guère justifiée et aujourd’hui les histologistes rapprochent de plus en plus ces deux productions pathologiques (4) que dans la classification des tumeurs malignes, ils tendent à réunir.

Dans l’étude que nous devons faire du cancer utérin pendant la grossesse et l'accouchement, nous ne nous occuperons que du carcinome et de l’épithéliome utérins. En agissant ainsi, nous ne nous laissons guider, ni par l’usage, ni par aucune considération doctrinale. Notre seule raison est que nous manquons de faits sur lesquels il nous soit possible de faire reposer une étude du sarcome et du myxome pendant la grossesse et l’accouchement.

On a rapporté un certain nombre d'exemples de sarcomes compliquant la grossesse et l’accouchement, mais une étude attentive de ces faits nous a convaincu que dans tous, sauf deux, il s’agissait vraisemblablement de fibromes et non de sarcomes. En effet, les observations de Bartholin, de Sandifort, de lîorlacher et môme celle de Bohmer (2) qui, nous le reconnaissons, pourrait peut-être prêter à discussion, doivent être interprétées ainsi.

Les auteurs citent, cependant, une observation empruntée à d'Outrepont dans laquelle cet auteur aurait trouvé trois sarcomes sur l’utérus d’une femme qui avait succombé à une hémorrhagie de la délivrance; mais la description des tu-

(1) Voy. Archives de 'physiologie, 1876, p. 333.

(2) Voy. Index biblo graphique.

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meurs, telle qu'elle put être laite après l’autopsie, montre bien qu’il s'agissait en réalité d’un fibrome (1). Nos connaissances sur le sarcome utérin compliquant la grossesse et l’accouchement peuvent donc se résumer dans les cas de Bernardy (2)

(1) Obs. I. — Outreront. Gemeinsame Zeitschrift fur Gtburtskunde. T. IV,

Femme de quarante-huit. ans, ménopausé depuis trois ans. grossesse Par la pulpation du venlr-e on distinguait trois végétations spheriques, situées sous la paroi abdominale, paraissant implantées sur Totems.

Pas d'accidents durant la grossesse. Travail lent ; nécessité de terminer l'accouchement pur le forceps; délivrance au bout d’un quart d’heure. Hémorrhagie par inertie ulerine. Mort.

A l'autopsie on trouva sur la l'ace anterieure de l’utérus, trois sarcomes dont te plus grand était implante sur la moitié droite l’utérus ; il avait 10 pouces de long, sa plus grande hauteur était de 5 pouces, sa largeur de 8 et sa circonférences de 21 pouces Les deux autres se trouvaient sur la moitié gauche de l'utérus, ils avaient 1 pouce 1/2 de haut et 3 et 1/2 de large, ils n'avaient aucune connexion avec la seconde tumeur. Ils étaient situés sous le péritoine et sur la substance de l'utérus dont on les séparait facilement puisqu' ils n’y adhéraient que par du tissu cellulaire et par quelques vaisseaux.

(2) Obs. II. — Bernardy. Gestation in a sarcomatous utérus simulating extra-

utérine pregnancy. Société obstétricale de Philadelphie, 4 juin 1883; American Journal of obste tries, octobre 1883, p. 1098.

Une femme âgée de trente ans, mariée depuis six mois, présentait une pneumonie double.

Le 3 octobre 1884, voyant le ventre gros, j'appris qu'il y avait une grossesse de cinq mois, quoique le ventre parût plus développé qu'il ne Fest à cette époque. Douleurs vives dans la région inguinale droite, remplie par une immense tumeur atteignant presque le bord inférieur du foie. L’utérus ou ce qui semblait, être l’utérus était gros et repoussé du côté gauche.

A 1 examen vaginal, on trouve le cô Lé droit du bassin occupé par une tumeur. Tout d’abord il parut y avoir de la fluctuation, mais à un examen plus approfondi la tumeur sembla dure au toucher. L'utérus rejeté à gauche est immobile, le col a presque disparu, l’orilice terme et souple est derrière le pubis.

Cette femme étant à la promenade, ressentit tout à coup une douleur vive, lancinante, dans le côté droit de l'abdomen, et fut sur le point de s’évanouir. Le lendemain, léger écoulement de sang. Par le repos la douleur disparut, et la malade reprit ses occupations. La douleur revenait à la moindre fatigue; les rapports él aient douloureux et suivis d’une métrorrhagie le lendemain. Un songea soit à une grossesse extrautérine. soit à une tumeur compliquant la grossesse. Quelques jours après, il y eut une poussée de péritonite qui rendit tout examen impossible; on ne pouvait délimiter la tumeur ni l'utérus. On conclut que les symptômes et 1 historique faisaient croire à la grossesse extra-ulérine, mais que sans aucun doute l’utérus contenait quelque chose (tumeur ou

SARCOME ET GROSSESSE

de Lawson-Tait (I). Ce sont Jà des documents trop peu nombreux pour que nous puissions formuler aucune conclusion (2).

enfant, il n’était pas possible de décider), on pencha pour un utérus gravide.

Le 19, on m’envoya chercher sous prétexte d’une aggravation de la péritonite. Je trouvai la maladé en travail, Le fœlus descendant rapidement. En une demi-heure le travail fut achevé. Je découvris alors une grosse tumeur remplissant la portion supérieure du côté droit du bassin : l’utérus était entouré par une tumeur dure. Le col était dur. A partir de ce moment les poumons se dégagèrent, mais la femme resta extrêmement faible.

Le 3 novembre, la tumeur existait encore et le col était dur, je commençai à penser cà une tumeur maligne.

Le 27 novembre, vomissement qui fut arrêté avec difficulté. Ecoulement sanguin par.le vagin, et douleur constante au-dessus de la région de l’utérus. La malade était extrêmement faible, le plus léger effort l’épuisait et amenait une hémorrhagie utérine.

Le 26 décembre, je trouvai une pleurésie avec un épanchement occupant tout le côté gauche de la plèvre.

Le 1er janvier, ascite. Consultation avec JeDrGoodell. On fit le diagnostic positif de tumeur maligne . : pronostic fut mort imminente. La femme mourut subitement le soir même.

Autopsie. — Epanchement pleural double occupant toute la cavité à gauche. Poumons refoulés, paraissant hépatisés, mais sains en réalité. Epanchement péricardique modéré, végétations sur la valvule mitrale. La cavité abdominale est très distendue par un liquide louche.

Les intestins sont refoulés en haut. Il y a des traces de péritonite commençante. Une portion de l’iléon à droite parait malade, noirâtre et presque gangrenée.

L’utérus est augmenté de volume; à sa surface extérieure, il présente une tumeur d'aspect irrégulier, bosselée, couverte de larges veines; au fond on voit une tache d’un pouce de diamètre, d'une teinte bleuâtre. En pressant avec le doigt la surface de la tumeur, on la déchire et on arrive dans -rne cavité de la dimension d’une grosse noix d'Amérique. Cette cavité ne communique.pas avec l'intérieur de l'utérus. En ouvrant celui-ci on trouve la cavité presque oblitérée; la tumeur parait avoir entièrement absorbé le tissu utérin, à l’exception du col. Dans le corps de la tumeur on observe de petites masses ou tumeurs dont la grosseur peut atteindre celle d’un œuf. Les ovaires sont petits. L'examen microscopique, prouve que la tumeur est de la variété des adéno-sarcomes.

(1) Obs. III. — Lawson-Tait. British Gynæk. Soc. 10 mars 1886. In Brilish

med. Journal , 10 avril 1886.

Femme ayant une tumeur du côté droit de l’utérus et paraissant enceinte de quatre à cinq mois.

La tumeur s’accroissant vite. Tait intervient le 5 août 1884 et fait la gastrotomie. L’utérus contenait des noyaux sarcomateux. Tait fait l’opération césarienne, enlève le fœlus, applique un clamp, et complète l’incision utérine par l’opération de Porro. Le col ne présentait aucune trace de sarcome. La femme guérit et se trouve encore en bon état.

(2) Nous avons consulté les intéresantes thèses de Uogivue (Du sar-

MYXOME ET GROSSESSE

Le myxome est généralement considéré comme une tumeur bénigne, cependant il est, dans certains cas relativement rares, susceptible de récidive et de généralisation (1).

Nous devrions donc nous en occuper, si le myxome compliquait fréquemment la grossesse et l’accouchement; malgré toutes nos recherches, nous n’avons trouvé qu’un seul exemple de cette coïncidence (2).

corne de l' utérus . Th. Zurich, 1 87 6) et de Dussert (U ber sarcoma uteri Th. Breslau, 1 873), nous n’y avons trouvé aucun exemple de sarcome compliquant la grossesse.

M. le professeur Richet (Ecole de médecine, 2 février 1874' a rapporté un fait dans lequel un sarcome existait sur l’utérus d'une femme accouchée depuis trois mois auparavant. Nous ignorons si le sarcome existait déjà pendant celte grossesse.

(1) Voy. Corail et Ranvier. Manuel cl' Anatomie pathologique , T . I, p. 185.

(2) Obs. IV. — Attiiill Lombe. Case of myxomatous tumour s pr ingin g from lip of os uteri in a panent ai full terni of pregnancy, amputation of lip of os uteri four duy s before labour set. Subséquent inflammation of R^cover y. [Med. Rec. and circul. London, 1881, N. S. XXXI, p. 249. Hospital.)

E. R... trente-huit ans, arrivée au deuxième mois de sa onzième grossesse, eut des écoulements muqueux par le vagin, peu après ils devinrent sanguins. Au quatrième mois, une masse vint faire prolapsus hors de la vulve. Ce prolapsus se réduisit par la position horizontale et l’hémorrhagie qui s’était produite à son début, cessa.

Acluellemenl la grossesse est près de son terme. A l’examen, on trouve une masse molle remplissant le vagin, facilement saignante, à surface irrégulière, ayant l’apparence de l’épilhélioma. Elle dépend de la lèvre postérieure à laquelle elle s’al tache par un pédicule court et large; elle fait saillie hors du vagin pendant les •efforts faits par la femme.

On note l’écoulement fétide, caractéristique des tumeurs malignes. Craignant que cette tumeur n’apportàt une gène dans le travail, ne causât quelque hémorrhagie grave ou même une septicémie, ou se décide à l’enlever.

Le 6 novembre on procède à l’ablation; on place Eécraseur aussi haut que possible. La malade n’éprouve que quelques nausées, il ne survient ni fièvre, ni hémorrhagie.

Le 8, le travail débute par des douleurs peu énergiques.

Le 9, rupture des membranes. Le col n’était encorê qu’à moitié dilaté. Bains chauds. Le 10, accouchement spontané. Garçon n’ayant vécu que quatorze heures Suites de couches normales jusqu'au 14, jour où la malade accuse une douleur à la plante du pied gauche; celte douleur se localise au genou, qui est gonflé, rouge et dur; mais les phénomènes s’amendent et le 23 décembre la malade est guérie.

Examen microscopique : Caractères du myxome.