EST-IL LÉGITIME DE PROVOQUER

l'utérus par la voie vaginale a bien plus de chances de réussir si la grossesse n’existe plus, car ies causes de propagation rapide de la dégénérescence ont disparu. Ils provoquent donc l’interruption de la grossesse, afin de pouvoir faire une opération

curatrice.

E. On a proposé l’interruption immédiate de la grossesse dans des cas où l’état de la mère présentait une telle gravité que la mort paraissait devoir survenir à bref délai. En agissant ainsi, on cherche à protéger tantôt les intérêts delà mère, car on voit dans la cessation de la grossesse un moyen de diminuer les accidents et de prolonger la vie; tantôt les intérêts de l’enfant, si on opère après l’époque de la viabilité et avant que l’agonie n’ait compromis la vie du fœtus.

Les indications par lesquelles les auteurs se sont laissé guider sont, on le voit, très variées. Etudions si elles sont remplies.

A. — Est-il légitime de provoquer l’avortement et f accouchement prématuré dans le but de lutter contre V extension trop rapide de la tumeur ? Nous ne le pensons pas.

L’avortement et l’accouchement prématuré n’ont pas toujours sur la marche du cancer, une influence heureuse.

Mais voici ce que disent les faits. Nous avons relevé deux cas d’avortement et un cas d’accouchement provoqués dans le but d’enrayer la marche du cancer (1). Dans un des deux faits d’avorlement provoqué, l’opérateur ne donne aucun renseignement sur la marche du cancer après l’opération ; dans le cas publié par

(i) ObsrLXIII. — Mackknsie. Obstétrical transactions, T. I, p. H.

Tumeur cancéreuse envahissant le segment antérieur du col.

On provoque l’avortement à la quatorzième semaine et dans ce but, on a recours aux injections d'eau chaude dans l’utérus et au courant continu. Le travail dura quatre jours. L’hémorrhagie fut relativement peu abondante. La mère guérit. Etat de santé consécutif non connu.

Herman (1), la mort survint sept mois pius tard grâce aux progrès du cancer. Dans le fait d’Ashwell (2), où on provoque l'accouchement au septième mois, la mère succomba huit jours après l’opération.

Ces résultats ne paraissent guère être en faveur de l’interruption de la grossesse pratiquée dans le but d’enrayer la marche du cancer (3). En somme, le bénéfice à atteindre est fort douteux; et on compromet inutilement la vie de l'enfant. Cette

(1) Obs. LXIV. — Herman. Cancer, with fixation of cervix uteri;pregnancy , copious hæmorrhage : abortion induced at end of fifth month ; marhed relief to symptoms.Death seven months afterwards. Trans. L.obst. Y. XX 4878, p. 193.)

Femme de trente-trois ans, arrivée à sa neuvième grossesse. Depuis le commencement, de la gestation, qui paraît remonter à cinq mois, elle se plaint d’hémonliagies qui depuis quelques jours sont devenues très abondantes. On décide de pratiquer l’avortement, afin de lutter contre l’hémorrhagie. Pour pratiquer cette opération, on détruit les tissus cancéreux aussi loin que possible avec le thermocautère. Grâce à ce moyen le canal cervical à travers lequel on pouvait à peine introduire une sonde, put recevoir deux tiges de laminaria. L’avortement terminé, les hémorrhagies cessèrent; Tétai général s’améliora momentanément, mais la malade succomba sept mois plus tard aux progrès du cancer.

(2) Obs. LXV. — Ashwell. Cancer des organes génitaux propagé au col. Accouchement prématuré artificiel. (Guy’s hospital Reports, II, p. 247, avril 1837.)

Femme âgée de trente-huit ans, Vpare. Le cancer débute avec la grossesse. On observe une masse carcinomateuse occupant la partie gauche des lèvres, et envahissant le mont de Vénus. Au moment du travail tous les organes génitaux sont pris.

On provoque l’accouchement prématuré artificiel à sept mois en pratiquant la ponction des membranes : les douleurs surviennent, on n’observe presque pas d’hémorrhagie. Perforation de la tête foetale. La mère meurt le huitième jour. A l'autopsie, on trouve un cancer de la lèvre antérieure du col, et de nombreux cancers secondaires dans les autres organes.

(3) A côté des faits précédents, on ne lira peut-être pas sans intérêt le fait suivant que nous empruntons à Tanner et qui nous parait fort instructif.

(1) Obs. LXV bis. Tanner. (Obst. trans. T. IV, p. 243.)

Une femme, âgée de trente-neuf ans, présente une tumeur de la paroi abdominale au niveau de l’ombilic. Au toucher, on trouve un tissu induré faisant saillie dans le vagin, paraissant venir de la face antérieure du sacrum, bien qu'en réalité il siégeât dans la paroi recto-vaginale. L’accroissement de cette tumeur a été très rapide depuis quinze jours. On ponctionne les membranes de l’œuf et le surlendemain les dou-

BAR

ACCOUCHEMENT, AVORTEMENT l’RO VOQUES.

opinion est, du reste, celle de la plupart des accoucheurs, de Séhrœder (1), de Barnes (2), etc.

B. — L'avortement ou l’accouchement provoqués peuvent-ils être conseillés comme permettant d’ éviter les difficultés qui se produiraient si l’accouchement avait lieu à terme ?

Si le petit volume du fœtus rend souvent l'accouchement prématuré et l’avortement plus faciles, il n’en est pas toujours ainsi. Parfois, ainsi que nous l’avons dit, on peut observer de bien grandes difficultés.

Nous avons recueilli deux observations dans lesquelles l’interruption de la grossesse a été provoquée dans ce but (3) au sixième mois.

Dans un cas, malgré la discission préalable pratiquée par Braun, la dilatation ne se fit pas suffisamment, on dut pratiquer

leurs se déclarent. Deux jours après la malade est épuisée, l'orifice est très rigide. On fait l’extraction de l’enfant morceaux par morceaux. Légère hémorrhagie; délivrance facile. Suites de couches bonnes au début:

Mort d’épuisement trois semaines après.

On trouve à l’autopsie une infiltration des parois abdominales par le cancer. Mais l’utérus était normal.

(1) Schrœder. Lehrbuch des geburtshûlfe «

(2) Barnes. Obstelric. medicin., 1884.

(3) Obs. LXVI. — Welponer ( Wiener med. Presse, 1880, 6 juin).

Une femme à.^ée de vingt-neuf ans est affectée depuis quatre semaines d'hémorrhagies fréquentes non accompagnées de douleurs, ni suivies de pertes blanches. Elle est atteinte d’un carcinome de la lèvre antérieure du col; la lèvre postérieure est indemne.

Le 13 janvier, on fait avec le galvanocautère l’amputation de la portion vaginale du col; on respecte le cul-de-sac de Douglas.

Un an après cette opération, cette femme devient enceinte pour la dixième fois.

Au cinquième mois de la grossesse, Braün pratique la discission du col cancéreux, laquelle donne lieu à une hémorrhagie de moyenne intensité et arrêtée par le perchlorure de fer. Le lendemain de l’amputation, des contractions douloureuses surviennent, elles augmentent pour s e calmer le surlendemain.

Six jours plus tard (6e jour après l’opération), des douleurs apparaissent brusquement, elles s’accompagnent de vomissements. Le col est un peu ouvert, au bout de quelques heures la dilatation ne s’effectuant pas, on saisit la tête du fœtus avec le crànioclaste de Braün,

l’extraction forcée du fœtus avec le crànioclaste; et le fœtus

était seulement âgé de cinq mois! Dans ce fait l’occlusion du

col pouvait être attribuée en partie à la présence de tissu cicatriciel. Mais dans l’observation de Galabin (1), le travail fut tout aussi laborieux. La perforation des membranes, suivie de tentatives de dilatation avec les ballons de Barnes ayant échoué, on tenta en vain de pratiquer la version, d’appliquer le forceps,

malgré toutes les précautions prises, le col se déchire pendant l’extraction.

La femme meurt le cinquième jour.

(1) Obs. LVII. — Galabin : A case of pregnancy complicated by cancer of

the cervixuteri ; followed by pyæmia associated with symptoms simulating

diphteria. (Obstétrical transactions. XXIII, p. 186.)

Femme de vingt-cinq ans, arrivée à sa sixième grossesse ; depuis le mois de mai, c'est-à-dire depuis cinq ans elle n’a plus eu ses règles. Cependant elle a eu des métrorrhagies irrégulières à l’exception d’ün intervalle d’un mois, de la mi-juillet à la mi-août. Le 3 octobre elle perdit une grande quantité de sang. Cette femme paraissait être enceinte de six mois environ. Tout le pourtour du col paraissait envahi parle cancer et fixé. Le cul-de-sac vaginal gauche était envahi, la masse était dure, saignait facilement au toucher; la dureté du néoplasme était telle que l’auteur pensait à l’opération césarienne. Il se proposa alors d’attendre que V enfant fût viable , de provoquer alors le travail , et dans le cas où la dilatation ne serait pas faite de pratiquer l’opération césarienne. — Au huitième mois et demi, sur l’avis de Braxton Hicks on provoque le travail ; on introduit une sonde sans rompre les membranes. Les douleurs apparurent quelques heures plus tard, mais en ayant peu ou pas de résultat sur le col. Toutes les quatre heures on fit une injection vaginale phéniquée. Au bout de vingt-quatre heures, la maladeétant anesthésiée, on introduit le plus petit ballon de Barnes dans le col; les membranes étaient préalablement rompues, on introduit successivement les deux autres ballons. Mais la dilatation n’était guère avancée car elle semblait ne s’être faite qu’aux dépens d’une déchirure ayant son siège sur le côté gauche du col. On attend deux heures et on essaie alors de faire la version ; mais il était impossible de faire pénétrer la main et les contractions de l’utérus étaient telles qu’elles s’opposaient à la version bipolaire; on put cependant appliquer un long forceps, mais le col ne se dilata point. On fait la perforation, on applique le céphalotribe, mais la masse ne peut pénétrer dans le col, bien qu’on eût fait la rotation. On retire le céphalotribe et on applique le crànioclaste. La tête s’allongea et on pût l’extraire sans qu’il fût besoin d’opérer de bien fortes tractions. Le neuvième jour, la femme présentait sur les amygdales et le pharynx des fausses membranes. L’urine devint, albumineuse et il y avait en même temps de la pleurésie. On porta le diagnostic d’angine diphtérique. — La femme mourut le sixième jour après son accouchement. Il y avait de la pneumonie à droite. Col utérin complètement envahi par le cancer; la face interne du col présentait des ecchymoses.

L’auteur pense que l’angine était de nature septique et non véritablement diphtéritique.

132 ACCOUCüEMENT, AVORTEMENT PROVOQUÉS

ont dut finalement recourir au crânioclaste. Le fœtus était âgé

de six mois.

On pourrait croire que les difficultés se sont accumulées dans ces cas par un malheureux hasard; mais nous avons recherché comment s’était fait le travail dans six autres cas où, pour des motifs différents, on crut devoir interrompre la grossesse.

Trois fois, on avait provoqué l’avortement. Dans un cas, l’avortement se fît sans difficulté notable. Dans les deux autres cas, la dilatation fut une fois pénible; on dut dilater lentement le col. L’enfant se présentait par le siège; quand on dut extraire la tête, le col était si peu dilaté que par les tractions exercées sur le fœtus, on attira hors de la vulve la tumeur cancéreuse (Heywood Smith). Dans le troisième fait, le travail dura quatre jours.

Dans trois cas, on eut encore recours à l’accouchement prématuré provoqué. On dut, une fois, perforer la tête du fœtus qui n’était âgé que de sept mois.

Recherche-t-on quelle a été la mortalité des mères à la suite

du travail, quand on a provoqué l’interruption de la grossesse;

on voit que sur quatre femmes qui ont avorté, deux ont suc-

combé des suites de l’opération. Sur quatre femmes qu’on a fait accoucher prématurément, deux ont succombé. Sur les quatre enfants nés avant terme, mais après l’époque de leur viabilité, deux succombèrent pendant l'opération; dans un cas, l’état de l'enfant n’est pas indiqué; dans un cas, l'enfant naquit vivant.

Ces chiffres nous paraissent assez éloquents pour que nous puissions dire :

Quand le cancer est susceptible de créer de grandes complications au moment du travail à terme, l’accouchement prématuré, l’avortement provoqué, ne mettent pas à l’abri de tous les accidents. Bien souvent, en y ayant recours, on ne fait que sacrifier le fœtus sans bénéfice pour la mère.

C. — Peut-on considérer V accouchement prématuré provoqué comme une opération favorable au fœtus , en rendant moins nombreuses ses chances de mort pendant le travail ?

Ce que nous venons de dire nous montre qu’il n'en est rien. Mais cette opération doit encore être rejetée pour une autre raison.

La provocation de l'accouchement ou de l'avortement est devenue, grâce à la méthode antiseptique et aux excellents procédés que nous avons à notre disposition, une opération desplus faciles et qui, par elle-même, n’est la source d’aucun danger pour la mère. Cela est vrai quand on provoque l’accouchement dans le cas de bassin rétréci par exemple, lorsque le col est sain. Mais il n'en est plus de même quand les parois du canal cervical sont envahies par la dégénérescence cancéreuse. Dans le cas publié par Herman il était impossible de trouver le canal cervical au miüeu des végétations qui recouvraient l’ulcère cancéreux. On dut détruire aussi loin que possible avec le thermocautère les tissus dégénérés, et on put seulement, après cette opération préliminaire introduire deux tiges de laminaria dans le col.

Lorsqu’il y a cancer, les difficultés qu’on peut rencontrer •pour provoquer l’accouchement viennent encore assombrir le pronostic.

Z). — Est-il légitime de provoquer l'interruption de la grossesse afin de pouvoir pratiquer ensuite une opération curatrice ?

Nous croyons devoir ici distinguer deux cas :

1° Les opérateurs ont, après l’avortement ou l'accouchement prématuré, pratiqué l'amputation du col.

2° Ils ont fait l'excision totale de l'utérus.

1° De l’avortement et de l’accouchement prématuré provoqués, considérés comme opération préparatoire à l’amputation du col.

Nous avons relevé trois exemples de ce mode d’intervention (1).

(1)Obs. LXVIII. — Smith Heyvvood. (Obst. trans., 1873, vol. XIV, p. 67.)

Femme de trente-neuf ans, ayant eu huit enfants, éprouve une douleur dans la région inguinale gauche et a un écoulement peu coloré et de mauvaise nature. Elle se croit enceinte de trois mois, bien que les signes soient plutôt ceux de cinq mois. Par le toucher, on sent une petite tumeur de la grosseur d’une petite orange, remplissant le vagin, insérée sur la lèvre antérieure du col; la lèvre postérieure était petite, mais déjà indurée. On provoque le travail en dilatant lentement le col.

La dilatation se fait difficilement à cause de la tumeur qui remplit le vagin.

On chloroformise la malade, on dilate lentement l’orifice; puis on tire sur un pied, on dégage le tronc, la tête; au moment où celle-ci descend, la masse cancéreuse sort de la vulve.

On fait, après l’accouchement, avec l’écraseur, l’ablation de la tumeur ainsi que d’un nodule de la lèvre postérieure.

Enfant vivant, d'environ cinq mois . La femme mourut quatre Jours après l’accouchement à la suite d’une hémorrhagie secondaire.

(1) Obs. LXIX. — Doct. Gonner. Accouchement artificiel dans la trente-cinquième semaine en raison d’un cancer du col de Tutèrus. Opération huit

jours après l’accouchement. Guérison. (Zur thérapie der durch Carcinom

des Utérus complicirten Schwangerschaft undGeburt. — Zeitschrift f.

Gebutsrh. 1884. T. X.)

Blauenstein E..., quarante-deux ans, troisième grossesse.

Elle a été réglée pour la dernière fois au commencement de décembre 1879 ; elle ressentit assez tard de grandes douleurs dans l’abdomen; depuis quatre semaines elle a de grandes pertes sanguines et un écoulement leucorrhéique abondant.

Le 6 août 1880, le col est assez élevé, refoulé en arrière, lisse en avant; il présente à gauche des tumeurs mamelonnées, de la grosseur d’une noisette. Le doigt peut toucher la tête du fœtus.

Bains chauds, injections d’eau tiède.

Le 7 à huit heures, apparition des premières douleurs. A dix heures, rupture de la poche des eaux.

Le 8, à cinq heures du matin, la dilatation est de la grandeur d’une pièce de 5 francs; à huit heures vingt-cinq accouchement d’un enfant de 2750 grammes.

Les premiers jours s’écoulèrent normalement. Quelques jours après, extirpation de la tumeur au moyen de l’anse galvano-caustique. La mère et l’enfant partent.

On constate alors un col court,, fermé par deux petits mamelons séparés par une petite fente, en arrière les trous de la cicatrice, l’utérus est petit et mobile.

(1) Obs. LXX. — Jacobi. The american journal of Obstetrics, mai 1869.

Primipare à huit mois de sa grossesse, chez laquelle on observe un cancroïde en chou-fleur saignant facilement. On en enlève un fragment

Dans l'un d’eux on provoqua l’avortement, et immédiatement après l’expulsion du fœtus, on fit l’ablation de la tumeur avec l’écraseur.

Dans les deux autres faits, on provoqua F accouchement et on fit l’ablation de la tumeur quelques jours après.

Ainsi que nous le dirons plus loin, l’amputation du col cancéreux pendant la grossesse ne doit être considérée que comme une opération palliative. Les conditions sont-elles plus favorables, si on opère après avoir interrompu la grossesse? Nous n’avons pas de documents qui nous permettent de porter une conclusion sur ce point. Sur les trois observations que nous avons recueillies, une fois la malade succomba aux suites de la double opération. Dans les deux autres cas les femmes guérirent, mais on n’a aucun renseignement sur leur état de santé ultérieur.

Si, cependant, nous devions formuler une opinion sur la valeur de cette méthode opératoire, nous dirions :

À. — Est-il légitime de provoquer l’avortement pour pratiquer ensuite l’amputation du col?

a. — Quand il s’agit d’un cancer même limité du canal cervical, ou d’un cancer étendu de la portion vaginale, il semble avéré qu’une amputation du col ne pourrait avoir qu’un effet purement palliatif.

Si on peut discuter l’opportunité de l’amputation du col pratiquée pendant la grossesse, car cette opération permettra peutêtre à la grossesse de s’achever, il n’est pas légitime de provoquer "préalablement Yavortement, c’est-à-dire de sacrifier avec certitude le fœtus pour faire une opération seulement palliative.

dont l’examen confirme le diagnostic. Ne pensant pas qu’on dût laisser la grossesse aller à terme à cause du volume de la tumeur, on provoque le travail pour enlever cette tumeur le plus tôt possible. On fait la version. Enfant ? Dix jours après on fit l'ablation du col qui fut très difficile. La mère guérit. Aucun renseignement sur ce qu’elle devint par la suite.

B. — S’il s’agit d’un cancer très limité de la portion vaginale el diagnostiqué dès son début, l’anatomie pathologique nous apprend que par l’amputation du col on peut espérer exciser tous les tissus atteints.

Si nous possédions un certain nombre d’exemples de guérison radicale en dehors de l’état de grossesse., si, en un mot, l’amputation du col pouvait d'une manière générale être considérée comme une opération curatrice, on ne devrait pas hésiter à y recourir, et, à notre sens, l’opérateur devrait se mettre dans les meilleures conditions possibles pour assurer sa réussite. 11 ne serait pas impossible alors que l’amputation pratiquée après l’avortement fût plus favorable que la même opération faite pendant la grossesse; s’il en était ainsi, U serait légitime de sacrifier complètement le foetus, si, à ce prix, on pouvait assurer la guérison de la mère.

Mais l’amputation du col, malgré les heureux résultats qui ont été obtenus surtout par Schrœder (1), ne peut encore être regardée que comme une opération palliative. De plus on ne doit pas compter sur des résultats analogues à ceux obtenus par cet auteur, si on intervient pendant la puerpéralité, c’est-cà-dire à un moment où les éléments morbides ont un maximum d’activité.

Donc provoquer l’avortement, dans le but de pratiquer ensuite l’amputation du col, ne nous paraît pas une conduite légitime, au moins dans l’état actuel de la science.

B. — Est-il légitime de provoquer l’accouchement prématuré dans ce but, quand le cancer est très limité? — Dans ce cas, les

(1) Sur 13 cas opérés par Schrœder avec le couteau et le fer rouge, une fois la mère succomba avec du tétanos. Sur les 12 femmes qui guérirent 5 étaient encore bien portantes deux ans après l’opération. ( Krankeih ten der Weiblichen sexual Orgaen 1884, p. 296).

Voyez encore les statistiques de Pawlick. ( Behandlung der utérus carcinome, Wien, 1882.)

intérêts de l'enfant sont sauvegardés puisqu’il est viable. D’autre part, la tumeur, étant à son début, ne peut entraver la marche du travail. Les conditions pour intervenir sont-elles meilleures quand l'accouchement est fait? Cela semble peu probable a priori, étant donnée l'action aggravante exercée par l'accouchement sur le cancer. Nous manquons de documents à l’aide desquels nous puissions formuler une réponse précise.

Mais quand la grossesse est avancée le cancer est presque toujours assez étendu, et l’amputation du col ne sera qu'une opération médiocre.

Pour toutes ces raisons, il ne nous semble pas sage de provoquer l'accouchement afin de faire ensuite l’amputation du col.

2° On a recours à l'avortement pour pratiquer ensuite l'ablation totale de l’utérus par le vagin.

Quand le cancer, quoique limité à l’utérus, est un peu étendu ou bien quand il a débuté par la muqueuse du canal cervical, l’amputation du col, même faite d’après le procédé de Schrœder ne peut donner que des résultats insuffisants. Pour bien des opérateurs, une intervention ne peut avoir quelque chance de succès que si on enlève tout l'utérus.

D'après Cari Braun cette règle doit être suivie, même s’il s’agit d’un cancer compliquant la grossesse. Si la grossesse est assez avancée pour que l’extirpation vaginale ne soit guère possible, il sera indiqué de provoquer préalablement l'avortement afin de rendre plus facile le mouvement de bascule de l’utérus (1). L’avortement n’est ici, en somme, qu’un premier temps de l’extirpation totale de l'utérus. Nous en reparlerons plus loin en étudiant la valeur de cette dernière opération pratiquée pendant la grossesse.

(1) Felsenreich. Wiener, medicinische Presse, 1881

AMPUTATION DU COL

E. — Peut-on provoquer l’avortement ou l’accouchement quand les accidents éprouvés par la femme sont tels que la mort est imminente ?

On a proposé de recourir à cette opération quand, sous l’influence des hémorrhagies, des progrès du cancer, la mort devenait imminente (1 ).

Nous ne croyons pas que ce soit là faire une opération légitime. L'expulsion du fœtus ne sera le plus souvent obtenue qu’au prix d’un travail laborieux, et loin de prolonger les jours de la femme, on ne fera le plus souvent que hâter sa mort.

En outre, quand l’état de la femme est assez grave pour qu’une mort imminente soit à redouter, le cancer est toujours étendu et, sauf des cas exceptionnels, quand, par exemple, la consistance des tissus dégénérés et ulcérés est très faible, l’accouchement par les voies naturelles sera fort dangereux pour le fœtus. C’est donc à l’opération césarienne qu’il faudraitrecourir. Nous dirons plus loin dans quels cas elle doit être pratiquée.

H. — De l’amputation du col pendant la grossesse.

Quand sous l’influence de Dupuytren, Recamier, Aifiussat en France, de Graefe, Siebold en Allemagne, l’amputation du col, dans le cas de cancer, eut été accueillie avec une faveur marquée, malgré F « extravagant excess » (2) avec lequel Lisfranc y eut recours, on devait rechercher si cette opération ne pourrait être employée lorsque le cancer complique la grossesse.

Elle fut certainement pratiquée, tout d’abord, un certain nombre de fois dans des cas où on ne soupçonnait pas la grossesse. Dans les observations que nous avons recueillies, on en trouvera plusieurs qui ont trait à des faits de cet ordre.

(1) Voyez observ. Horteloup, n° 000.

(2) J. Y. Simpson. The Diseases of women. T. III, 1 872, p. 169.

AMPUTATION DU COL

Depuis quelques années seulement, depuis surtout que les progrès de la méthode antiseptique ont rendu les opérateurs moins craintifs, l'amputation du col pendant la grossesse a été considérée, en quelque sorte, comme une opération de choix et pratiquée comme telle. Elle compte aujourd’hui un certain nombre de partisans.

Pour les uns, l’amputation du col pratiquée de bonne heure, est une opération curatrice, et pour Gusserow (1) il faut opérer même pendant la grossesse, dès qu’on a la certitude de pouvoir enlever tous les (issus envahis par la dégénérescence cancéreuse.

Pour les autres, l’amputation n’est certainement qu'une opération palliative, mais suivant Murray (2) on doit y recourir dans tous les cas où le cancer’est limité, car si on n’obtient pas une guérison absolue, on peut au moins enrayer le mal.

Telle est également l’opinion émise par Herman (3) qui voit dans l’amputation du col une opération supprimant les causes d’épuisement, auxquelles les femmes atteintes de cancer du col sont soumises. Si, d’après cet auteur, la récidive survient rapidement et avant la fin de la grossesse, jamais la tumeur n’est aussi développée que si on s’était abstenu, et l’accouchement est bien plus facile. D’après ces auteurs, comme d’après Routh (4), il faut opérer le plus tôt possible et l’amputation est réellement un procédé de choix, car elle permet de lutter contre la rapidité avec laquelle s’étend le cancer sous l’influence de la grossesse.

11 est d’autres accoucheurs qui acceptent volontiers l’amputation du col pendant la grossesse, mais ils pensent qu’on ne doit recourir à cette opération que dans certains cas déterminés.

(1) Gusserow. Handbuch des frauen Krankheiten von Billroth, T. II, p. 246, ed. 1886.

(2) Obstétrical transactions . T. XVII.

(3) Obstétrical transactions, T. XX.

(4) Routh. Obstétrical transactions , 1883.

amputation du col

Pour Sehrœder (1), par exemple, l’amputation du col ne serait indiquée que si des hémorrhagies graves surviennent ; dans le cas contraire, il faudrait attendie. Bischolf (2) estime, qu’il faut surtout tenir compte du siège du' cancer. Quand celui-ci s’est développé dans le canal cervical, l’amputation du col ne pouvant donner aucun résultat curatif, on devra prendre les intérêts du fœtus et ne pas recourir à cette intervention. Dans le cas, au contraire, où le cancer est né sur la portion vaginale, l’amputation du col serait indiquée, car si la dégénérescence cancéreuse n’a pas envahi la paroi vaginale, on pourrait par l’amputation exciser toutes les parties atteintes

Pour Frommel (3), l’amputation du col serait indiquée dans tous les cas où on voit le cancer prendre une évolution rapide sous l’influence de la grossesse ; l’abstention serait au contraire de règle quand la dégénérescence reste stationnaire.

Enfin, pour Gonner (4), cette opération étant susceptible de provoquer l’interruption de la grossesse, il ne faudrait y recourir que si l’enfant était viable, si le cancer avait une évolution rapide et une grande tendance à gagner la vessie.

Les partisans de l’amputation du col cancéreux pendant la grossesse, ne sont donc pas d’accord sur les cas dans lesquels cette intervention est indiquée. Ils diffèrent également d’opinion sur la valeur des différents procédés mis en usage. Les uns pratiquent l’opération en se servant de la chaîne d’écraseur(Bœhm) (5) ;

pour les autres, l’amputation doit toujours être faite avec le

galvano-cautère. Certains auteurs emploient de préférence le procédé de Sims. Enfin, l’amputation avec excision d’un frag-

(1) Sehrœder. Lehrbuch , p. 391.

(2) Bischoff. Correzpondez Batt fur Scheweizer Aervle, 15 juillet 1881.

(3) Frommel. Zeitschrift fur Geburtsk. T. Y.

‘4) Gonner. Zeitschrift fur Geburtsk. T. X.

(5) Bœhm in Felsenreich Wiener Med Wochenschrift , 1883.

AMPUTATION DU COL

ment conoïde par le procédé de Schrœder a trouvé des partisans dans Benicke (1) et Bidder (2).

Il semble que les opérateurs aient voulu appliquer sans modification au traitement du cancer du col pendant la grossesse, toutes les règles qui les guident quand l’utérus n’est pas gravide. C'est là une faute. Quand la malade n’est pas enceinte, l’amputation du col ne pourra que lui être utile. Souvent après avoir pesé les avantages et les inconvénients de chaque procédé, l'opérateur choisira une méthode opératoire qui, en ellemême, sera plus dangereuse, mais qui permettra d’enlever plus complètement les tissus malades. Ici le problème à résoudre est relativement simple. Mais quand la femme est enceinte, la situation est beaucoup plus compliquée. Il ne s’agit plus seulement d’agir au mieux des intérêts de la mère, mais la vie de l’enfant ne constitue pas une quantité négligeable. Quand on se décidera à recourir à telle ou telle intervention, on ne devra pas seulement prendre en considération les avantages qui pourront en résulter pour la mère, mais on devra déterminer avec soin l intluence qu’elle peut exercer sur la grossesse, si elle ne compromet pas celle-ci beaucoup plus que telle autre qui, en dehors de l’état de gestation eut semblé préférable. L’intérêt de l’enfant constitue, en un mot, dans les données du problème, un élément nouveau qui ne doit pas être négligé au point de vue l’appréciation des indications et du choix des procédés.

J'ajouterai que les conditions dans lesquelles se trouve l’utérus pendant la gestation, sa grande vascularisation pendant cette période, le développement excessif des vaisseaux lymphatiques et la facilité avec laquelle peuvent apparaître les phéno-

(1) Benicke. Zeitschrift fur Gynæh. T. I.

(2) Biflder. Deutsche Med. Woch. -1879.

AMPUTATION DU COL

mènes de résorption, rendent d’une application plus difficile certains procédés opératoires excellents en dehors de la gros-

sesse.

Seule, l’étude des faits peut nous permettre de répondre à ces diverses questions. Nous avons recherché avec le plus grand soin les observations d’amputation du col cancéreux qui ont été pratiquées pendant la grossesse. Nous en avons pu recueillir quinze, auxquelles nous ajouterons une observation qui nous est personnelle (1 ).

(1) Obs. LXXI. — Spaæth. Cas n° 105 de Cohnstein.

Femme âgée de vingt-neuf ans arrivée à sa troisième grossesse. Sur la lèvre postérieure du col est une tumeur en chou-fleur, volumineuse. La portion vaginale est très abaissée.

On pratique l’excision au huitième mois de la grossesse. Huit jours plus tard, la femme accouche facilement. Le fœtus présente le siège. On doit faire quelques tractions pour extraire la tête.

L’enfant était mort.

La mère guérit

(1) Obs. LXXII. — Todd W Alton. Extirpation d’un cancer de l’utérus chez une femme enceinte de deux mois. Accouchement à terme d’un enfant vivant. (Pacific med. and surg. Journ., déc. 1872, et Med. Press, and. circul., 10 septembre 1873.)

Femme de trente-six ans, atteinte d’un squirrhe de la lèvre postérieure du col, tumeur enlevée malgré une grossesse datant de deux mois, car la malade avait des douleurs très intenses dans l’abdomen.

Les deux lèvres du col furent excisées. Il y eut une hémorrhagie effroyable arrêtée au moyen d'un tampon de perchlorure de fer.

La grossesse suivit son cours. Le travail s’effectua normalement. L’accouchement eut lieu à terme.

Enfant bien développé , vivant.

Après l’ablation du col, toute douleur lombaire disparut.

(1) Obs. LXXIII. — Savory (Ch. T.). Case of epithelioma ofthe cervix uteri complicated with pregnancy , removal of diseased portion ; subséquent recovery ; recurring pregnancy* (Obst. transactions. T. XVII, p. 382).

Femme âgée de trente-cinq ans. La partie profonde du vagin est rem- , plie par un large chou-fleur qui a détruit presque tout le col. On enlève la tumeur avec l’écraseur. La femme était alors enceinte de cinq mois environ. Elle accoucha facilement à huit mois d’un enfant mort.

Deux ans plus tard il y avait récidive. La femme se trouvait enceinte. Elle accoucha à terme. On fit la version, suivie d’extraction forcée. La femme succomba treize jours après l’accouchement.

(1) Obs. LXXIV. — Godson. Cancer du col enlevé pendant la grossesse sans avoir provoqué l’avortement. (Brit. med. Journ. 1883, p. 352).

Femme âgée de trente-cinq ans, souffre depuis douze mois. Elle est

AMPUTATION DU COL

atteinte -d’un cancer ulcéré du col, la lèvre postérieure est inégale, rugueuse; la lèvre antérieure est lisse. L’utérus est mobile.

On fait, q*vec lecrasseur, l’amputation de la portion vaginale du col. Neuf jours après on pratique le cathétérisme utérin. On ne soupçonnait pas être en présence d’un utérus gravide. Quatre jours après cette exploration la femme expulsa un œuf de huit semaines. La malade guérit .

L’avortement a été attribué par l’auteur au cathétérisme utérin et non à l’amputation du col; celle-ci peut donc être faite impunément pendant la grossesse.

(1) Obs. LXXY . — Je vis pendant mon internat pratiquer aveclegalvano cautère l’ablation d’un col cancéreux, couvert de végétations en forme de chou-fleur. La femme accoucha rapidement quinze heures après l’opération d’un fœtus âgé de sept mois qui succomba au bout de quelques heures. La grossesse n’avait pas été soupçonnée. La femme mourut quelques jours plus tard avec de la péritonite.

Ces observations sont fort peu nombreuses et sans aucun doute l’amputation du col pratiquée un plus grand nombre de fois, surtout si on lient compte des cas dans lesquels la grossesse n’était pas soupçonnée.

(1) Obs.LXXVI. — (Siebold’s Jouhn. T. III, p. 49.)

Une femme de trente-un ans, mère de deux enfants, éprouvé depuis 1817 des douleurs lombaires, elle a eu d’abord des pertes blanches d’une odeur fétide remplacées bientôt par un écoulement de sang noir. Le coït est très douloureux.

En février 1818, en pratiquant le loucher qui occasionne des souffrances à la malade, on trouve le vagin rempli par une tumeur dure, irrégulière, du volume d’un œuf de poule; elle s’insère à la portion vaginale par un mince pédicule.

Avec des ciseaux courbes on enlève le polype et le tissu squirrheux sur lequel la tumeur s’insérait. Une grosse hémorragie survient après l’opération.

Le 11 mai, le ventre devient très douloureux. On sent dans la matinée de petites parties fœtales. On pense à une grossesse, malgré les dénégations du mari. Comment du reste aurait-il pu pratiquer le coït avec un polype si gros? un écoulement si infectant! .

De plus, comment l’avortement ne se serait-il pas produit à la suite de la perte abondante qui eut lieu pendant l’ablation de la tumeur?

La femme meurt d’épuisement dans le journée du 11 mai.

Autopsie. — Pus entre la vessie et l’utérus. Vagin ulcéré. Perforation du cul-de-sac recto-vaginal. Portion vaginale disparue, détruite. Orifice interne fermé.

Œuf de six mois dans la cavité utérine.

(1) Obs. LXXVII. — A. Bidder. Ein Fall von trichterformiger Excision des

Collum Uteri gravidi. (Deutsche med. Wochenschr. Berlin, 1879, V, 193\

Femme âgée de trente-six ans, à sa huitième grossesse; souffre depuis un an d'un cancer du col. La lèvre antérieure très volumineuse est envahie par une tumeur spongieuse qui remplit tout le fond du vagin; la lèvre postérieure est saine, mais l’ensemble de la portion vaginale du col est hypertrophiée. La femme était enceinte, mais la grossesse était douteuse.

Le 16 octobre 1876, on pratique l’amputation conoïde du col, en fai-

AMPUTATION DU COL

sant porter l’excision sur la lèvre antérieure, et en réséquant la partie inférieure de la lèvre postérieure ; de plus, on enlève avec la curette tranchante le reste de la muqueuse cervicale. Pas d’hémorraghie pendant l’opération. Pas de réaction. Guérison rapide. „

Le 30 octobre, avortement de trois à quatre mois. Au mois d’avril 1877, on constate une induration du reste de la lèvre antérieure, et on apprend qu’à chaque coït, il se produit une hémorrhagie. Les culs-desac étaient sains. Suites régulières.

(1) Obs. LXXVIII. — Benicke : Cancer delà lèvre postérieure du col ; ablation avec l'êcraseur au sixième mois de la grossesse; ouverture du cul-desac de Douglas; avortement; guérison. (Zeitschr. f. Gynæ. T. I, p, 337, (877.)

Femme enceinte pour la troisième fois. Dans les deux grossesses antérieures on a observé de l’albuminurie, suivie d’éclampsie seulement à la deuxième grossesse. On constate au sixième mois une tumeur volumineuse partant de la lèvre postérieure du col : la lèvre antérieure est intacte. On fait l’ablation de la lèvre postérieure avec l’êcraseur. Le culde-sac de Douglas présente une ouverture de la dimension d’un haricot, hémorrhagie assez abondante. Fièvre 40°. L 'avortement se fait sans accident. Onze jours après seulement on observe un accès d’éclampsie , qui se répète plusieurs fois. L’urine chargée d’albumine ne présente pas de cylindres.

(1) Obs. LXXIX. — Benicke. Cancer de la portion vaginale du col, opéré à peu près à la fin de la grossesse. A rcouchement spontané d’un enfant vivant. Opération d'une récidive. (Beitràg zur Behandl. des Gebarmutter KrEBS BEI SCHWANGEREN. — (ZEITSCHR. FUR GYNÆK. T. I, p.337.)

Femme âgée de trente ans, à sa deuxième grossesse, présentant un bassin rétréci. La lèvre postérieure est surtout atteinte par le cancer qui forme une tumeur du volume d’un œuf d’oie, saignant facilement. L’excision est faite par Schrœder au moyen des ciseaux et de la curette. La plaie quoique saignant peu est cautérisée au fer rouge. Réaction bien marquée. Cinq jours plus tard se déclare l’accouchement qui est naturel, rapide et ne s’accompagne pas d’hémorrhagie : l'enfant vivant pèse 3130 grammes. Les suites de couches sont normales*

(1) Obs. LXXX. — Benicke. Cancer de la portion vaginale au début du col amputation du col au cinquième mois; avortement; endométrite diffuse. (Zeitschrift f. Gynæk. T. I, p. 387, 1877.)

Femme âgée de trente ans, secondipare, présentant de violentes douleurs. Au cinquième mois on diagnostique un cancer du col au moyen d’un fragment excisé et examiné au microscope.

On pratique l’amputation du col avec le couteau et on cautérise au fer rouge; l’hémorrhagie est peu abondante.

Le lendemain se déclarent des contractions utérines douloureuses, mais sans fièvre, et que la morphine peut arrêter. L 'avortement se fait, et on constate qu’il y avait une endométrite diffuse. Suites de l’avortement sont régulières.

(1) Obs. LXXXI. — Benicke. Carcinome de la lèvre postérieure ; opération au cinquième mois de la grossesse ; accouchement facile d'un enfant vivant à terme . (Zeitschr. f. Gynæk. T. I, p. 337, 1877.)

Femme à sa quatrième grossesse, présente au cinquième mois une tumeur de la lèvre postérieure qui s’est accrue très rapidement et s’ac-

AMPUTATION DU COL

compagne de douleurs vives. La plus grande quantité possible de cette tumeur est enlevée avec les (iseauxet la curette. On excise de plus l'ulcération qui siège sur la lèvre antérieure. L'hémostase est facile. La grossesse se continue sans hémorrhagie ni pertes blanches.

L’accouchement se fait à terme, naturel et rapide. Enfant vivant. Les suites des couches sont normales après une délivrance artificielle pour adhérences du placenta.

On observe ensuite une marche rapide du cancer après l’accouchement.

(I) Obs. LXXXIl. — Schrœdf.r, (Lehrbuch, 1877, p. 392.)

Femme âgée de trente et un ans, multipare, arrivée au cinquième mois de sa grossesse : on l’examine à ce moment et ou trouve les deux lèvres du col envahies par le cancer : on pratique alors l’extirpation de la lèvre àutérieure avec le couteau, et celle de la lèvre postérieure au moyen de l’écraseur linéaire De la lèvre antérieure vient une hémorrhagie très abondante qui ne s'arrête que difficilement parle fer rouge. En arrière, on enlève un fragment de péritoine et le doigt pénètre dans le replis de Douglas. La malade guérit sans fièvre et sans contractions utérines.

L'accouchement se fait à terme, facilement, les douleurs sont vigoureuses et on n’observe pas d’hémorrhagie. L'enfant est mort.

JLa malade succomba six semaines après son accouchement avec des vomissements (urémie ?).

(1) Obs. LXXX1II. — Wiener : Uber Carcinoma Uteri als Schwangerschafts und geburts Complication. (Breslau aertztl. Zeitschrift, 188a, T. II, 37, 39, 49.)

Femme de trente-sept ans, Vpare, arrivée à la Fin de sa grossesse. Depuis trois mois, elle éprouve des douleurs, des hémorrhagies, des pertes blanches. On constate par le toucher la présence d’un chou fleur gros comme un œuf d’oie, occupant la lèvre postérieure du col, et s’étendant sur le cul-de-sac vaginal. On enlève au moyen du thermocautère, la tumeur qui se prolongeait jusqu’à l’orifice interne du col.

La grossesse n'est pas influencée, mais trois jours après on voit apparaître des douleurs. L'nccouchcmcnt est favorable pour la mère et pour l’enfant, les suites de couches sont normales. Récidive rapide du cancer.

(1) Obs. LXXXIV. — A. L. Galabin . Two cases of pregnancy complicated by extensive malignant disease of the cervix uteri. (London obst. transact. XVIII, 1876, p. 239.)

Femme âgée de trente-un ans, ayant eu neuf enfants et pas de fausses couches. Depuis son dernier accouchement, métrorrhagies fréquentes, accompagnées parfois de caillots.

A l’examen, on trouve une tumeur épithéliale du col. L’utérus est mobile, et on ne trouve pas d’infiltration des tissus voisins; la tumeur s’accrut rapidement et les hémorrhagies redoublèrent.

On enleva la tumeur à l’anse galvanique, la section fut faite au niveau de l’insertion du vagin sur le col, mais la section parut passer à travers des tissus malades.

Douze jours après l’opération, l’écoulement reprenant, on appliqua de la potasse caustique sur le moignon et ensuite une solution concentrée de perchlorure de fer. Elle ne sut que plus tard qu’elle était enceinte

BAR

AMPUTATION DU COL

d’an mois environ an moment où l’on fit l’amputation. La douleur cessa trois jours après cette opération et la malade sortit.

Trois mois après on trouva la place du col occupée par une cicatrice.

Elle rentra à l’hôpital pour des varices enflammées des deux jambes vers le huitième mois de sa grossesse. Un mois plus tard, hémorrhagie considérable et commencement du travail. La dilatation ne se fit pas malgré la rupture spontanée des membranes; on retrouve tout Je tour de l'orifice envahi par la tumeur qui est plus épaisse en arrière qu'en avant.

On introduit deux tiges de laminaire dans le col qui n’amenèrent aucun résultat, puis un ballon sous l'influence duquel le col se dilata de la dimension d'une pièce de à shillings. On fil la version bipolaire; le cou de l’enfant fut violemment serré parle col et la tête ne put être extraite que par de violentes tractions. L’enfant put être ramené à la vie au bout d’une demi-heure. Hémorrhagie considérable venant du col après l’accouchement, qui fut enfin arrêtée par des tampons imbibés de teinture d’iode.

Le lendemain, tympanite, vomissements, fièvre se calmèrent rapidement, puis il y eut encore quelques hémorrhagies de temps à autre. (J11 mois après elle sortit n’ayant plus d’hémorrhagie : l’enfant allait bien et était nourri par sa mère.

Deux mois plus tard, la maladie n’avait pas fait beaucoup de progrès. L’utérus volumineux remontait presque à l’ombilic. Presque toutes les parois vaginales étaient infiltrées et la place du col était occupée pour une cavité profonde ulcérée.

(T) Obs. LXXXV. — Muxdé . Epûhéliuma du col. Amputation par le (jalvano-

caütère pendant une grossesse méconnue. Vas de récidive. Quatre mois

après opération. (Am Jgurn. of obst., 1882, p. 912.)

Mistress M. 1)..., âgée de quarante et un ans, a eu dix grossesses, dont quatre terminées avant terme. Elle perd depuis sept mois beaucoup de sang; on croit à la présence d’un polype; c’est une erreur, car en avril 1882 on constate nettement la présence d’une tumeur molle de nature épithéliomateuse, du volume et de la forme d’un citron, nettement localisée et attachée par un pédicule à la lèvre postérieure du col. La lèvre antérieure et le vagin étaient sains. L’hémorrhagie profuse empêche de pouvoir faire l’examen du pelvis.

Le 21 avril, cette tumeur est enlevée en quelques minutes avec le galvano-cautère ; une petite artère donne du sang, celui-ci fut arrêté avec le bouton- de platine. On est frappé de la couleur pourpre de la muqueuse vaginale, qu’on attribue à la présence de l’épithélioma.

Deux mois plus tard, cet aspect violacé du vagin éveille l’idée d’une grossesse ; la femme n’y pense pas à cause des pertes qu’elle a éprouvées ; mais elle raconte que depuis trois semaines elle sent les mouvements fœtaux.

Le fond de l’utérus remonte jusqu’à l’ombilic.

On ne distingue, parla palpation, aucun membre fœtal et l’auscultation ne laisse entendre aucune pulsation cardiaque du fœtus, cependant la grossesse est au début du sixième mois. La femme pendant le cours de l’opération était donc enceinte de quatre mois. Au toucher, la lèvre postérieure est saine et on perçoit dans le cul-de-sac antérieur 'le ballottement vaginal.

Le 16 août, à la fin du huitième mois, le col est sain. La grossesse régulière.

AMPUTATION DU COL

Voici les conclusions qui nous paraissent se dégager de la lecture de ces faits.

1° Peut-on impunément pratiquer V amputation du col cancéreux chez une femme enceinte ?

Depuis que Bérard (1) a, en 1840, attiré l’attention sur les dangers que pouvait présenter toute intervention chirurgicale pratiquée pendant la grossesse, les opérateurs, malgré l’optimisme de Valette (2), n’ont jamais entrepris qu’avec une certaine défiance des opérations chez la femme enceinte, surtout quand elles portaient sur la sphère génitale.

L'intervalle depuis l'opération est trop court pour espérer une guérison définitive, mais actuellement, aucune récidive ne s’est produite.

(1) Obs. LXXXVI. — Felsenbeich. Carcinoma uteri als complication von

Schwcmgerschaft und geburt. (Wiener med. Woch. 1883, p. 1095.)

Femme âgée de trente-deux ans, réglée régulièrement depuis l’àge douze ans. lllpare.

• Enceinte de quatre mois. — Tumeur cancéreuse de la grosseur d'une petite pomme siégeant sur la lèvre postérieure du col, ayant une base large et qui est gangrenée à sa surface.

Le professeur Bohm extirpa la tumeur avec l'écraseur ; un mois après la malade quitta l’hôpital guérie de son opération.

La grossesse suivit son cours normal et la femme revint à l’hôpital quand elle eut atteint le terme de sa grossesse; elle mit au monde après quarante-cinq heures de travail un enfant vivant pesant 3 kilogrammes.

Le travail fut ralenti par la résistance du tissu cicatriciel de la lèvre postérieure.

Fièvre après l’accouchement.

Déjà pendant l’accouchement on remarquait à droite de l’utérus une tumeur dure assez volumineuse et paraissant être un paquet ganglionnaire cancéreux.

Six jours après l’accouchement la femme succomba à une péritonite suppurée.

Autopsie. — Quelques végétations sur le bord libre de la mitrale.

Péritonite suppurée généralisée ; trompes remplies de pus.

Infiltration purulente de tissu cellulaire du petit bassin.

Le ligament large droit présentait une tumeur volumineuse, molle, carcinomateuse qui comprimait l’uretère droit.

Dilatation des calices et de l’uretère droit remplis d’une urine purulente.

Abcès miliaires dans le rein droit; la tumeur se prolonge dans la fosse iliaque interne et en avant de la colonne vertébrale. Tous les ganglions de la région sont intéressés.

(1) Bérard. Bulletin de la société anatomique, T. XV, p. 47, 1840.

(2 Valette. De la grossesse considérée comme contre-indication des grandes opérations, 1804.

AMPUTATION DU COL

Les recherches de Verneuil (1) et de ses élèves, bientôt confirmées par de nombreux observateurs, ont montré combien il fallait se montrer sobre d’interventions chirurgicales pendant la grossesse. On sait aujourd’hui que les opérations pratiquées sur le col de l’utérus, le vagin ou la vulve pouvaient être suivies d’accidents fort graves, suites directes de l’opération et provoquer très facilement l’interruption de la grossesse.

Sous l’influence de quelques opérations heureuses pratiquées par Schrœder, parWinckel, les opérateurs, surtout en Allemagne, semblent traiter ces craintes de chimériques.

Si nous en croyons Benicke, l’utérus se montrerait moins

susceptible que les autres parties de l’appareil génital et l’ampu-

tation du col ne serait pas fréquemment suivie de l’avortement ou de l’accouchement prématuré.

Or voici la conclusion qui se dégage de nos observations qui, pour la plupart, ont été recueillies depuis la généralisation de la méthode antiseptique.

Sur dix-sept cas dans lesquels on a amputé le col atteint de cancer, la grossesse a été interrompue sept fois dans les quinze jours qui ont suivi l’opération.

Mais sur ces sept cas, il en est deux dans lesquels l’opération fut pratiquée pendant le dernier mois de la grossesse. On peut penser que le travail s’est fait à terme et n’a pas été avancé par le fait de l’opération, bien que les douleurs aient commencé dans un cas cinq jours, dans l’autre trois jours après l’opération. Si on élimine ces deux faits, il en reste cinq dans lesquels l’amputation du col parait bien avoir été la cause de l’interruption de la grossesse.

(1) Verneuil. Congrès médical international de Paris , 1867, p. 287. Gazette hedomadaire , 1870, p. 198. Congrès de Genève, iSll. Revue mensuelle,

Voyez aussi Petit, De la grossesse dans ses rapports avec le traumatisme , etc., etc. Thèse Paris, 1870.

AMPUTATION DU COL

II ne semble donc pas qu’on doive toujours considérer l’amputation du col comme une opération n’ayant aucun retentissement sur la grossesse.

Nous avons cherché en analysant les observations que nous

avons recueillies si quelque procédé opératoire paraissait plus nuisible qu’un autre.

Sur les cinq faits dans lesquels l’amputation a provoqué l’interruption de la grossesse, il en est un dans lequel le procédé employé n’a pas été indiqué.

Dans les quatre autres cas, on avait eu recours une fois au galvanocautère; on s’était une fois servi du couleau et du fer rouge; on avait employé une fois l’écraseur, enfin on avait, dans le dernier, pratiqué l’excision conoïde. Dans une seule de ces opérations (Benicke), on avait ouvert le repli de Douglas avec l’écraseur, et il y avait eu une hémorrhagie assez abondante. Il ne semble donc pas qu’on doive attribuer la fâcheuse influence exercée par l’opération sur la marche de la grossesse à l’emploi fâcheux d’un procédé ou à des accidents exceptionnels.

Ajoutons enfin que ces opérations ont été pratiquées à toutes les époques de la grossesse.

Dans un cas au 3e mois; dans un cas au oe mois; dans deux cas au 6e mois; dans un cas au 8e mois.

De ces observations nous pouvons donc conclure : l’amputation du col, même accompagnée d’accidents opératoires sérieux, peut nôtre pas suivie de l’interruption de la grossesse. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et dans un tiers des cas environ la grossesse est interrompue.

2° U amputation du col pratiquée pendant la grossesse est -elle une opération simple et n exposant par elle-même les femmes à aucun danger ?

Sur les dix-sept cas que nous avons recueillis, quatorze fois

AMPUTATION DU COL

le procédé opératoire auquel on a eu recours est nettement indiqué. : ;

Quatre fois on employa l’écraseur. Dans un cas il y eut une hémorrhagie assez grave et on ouvrit le cul-de-sac de Douglas. — Dans un cinquième fait, on eut recours pour l’excision de la lèvre antérieure aux ciseaux et pour celle de la lèvre postérieure à l’écraseur, le cul-de-sac de Douglas fut également ouvert. — Dans trois faits on employa le galvanocautère. Une fois il y eut une hémorrhagie très grave. Dans un second cas, on dut quelques jours après l’opération recourir au chlorure de zinc pour détruire le col qui n’avait été excisé qu’en partie. — Six fois on employa l’instrument tranchant, ciseaux, couteau, curette en assurant l’hémostase avec le cautère actuel. Dans un cas, il y eut une hémorrhagie très grave. — Enfin dans un cas on pratiqua l’excision avec le thermocautère. L’opération put être terminée sans accidents.

Nous pouvons donc conclure à l’amputation du col pendant la grossesse n’est pas toujours une opération très simple, et elle peut être compliquée d’hémorrhagie sérieuse, être incomplète, etc.

Dans un seul cas, la malade a succombé aux suites de l’opération. On peut donc considérer l’amputation du col comme ne compromettant pas gravement les jours de la malade, quand elle est faite suivant toutes les règles de la méthode antiseptique.

3° L’amputation du col pratiquée pendant la grossesse a-t-elle été suivie de guérison ?

Dans aucun cas où la malade a été tenue en observation, il n’est fait mention de guérison complète.

L’amputation du col pratiquée pendant la grossesse n’a-t-elle donc que des désavantages et dans les cas où la gestation a poursuivi son cours, les femmes n’ont-elles pas éprouvé un soulagement notable? l’accouchement ne s’est-il pas fait avec une