EXTIRPATION TOTALE

On ne peut conseiller de terminer l’opération césarienne par l’extirpation totale de l’utérus. Quand le cancer du col est assez étendu pour opposer une résistance notable à l'accouchement , la récidive sera certaine

De plus, faire l’extirpation après un long travail, ou sur une femme épuisée par des hémorrhagies, c’est s’exposer, sans aucun bénéfice, à voir la femme succomber à des phénomènes de shock ou à l'anémie aiguë. (Voyez observation de Schroeder) (J).

(1 OLV. — Schrœder : Gesellschaft fur Geburtshulfe und Gynækologie zu Berlin. — Séance (lu 27 novembre 1885. (G. f. G. 1886, p. 9.)

Schrœder présente l’utérus d’une femme qui, au moment de son accouchement, avait un cancer du col. En juillet 1885, alors qu'elle était enceinte, on diagnostiqua un cancer de la portion vaginale. La tumeur présentait le volume du poing, remplissait le bassin et en son milieu on pouvait reconnaître le canal cervical. La partie inférieure du col de l’utérus était infiltrée. La consistance du néoplasme était telle qu’on ne pouvait guère compter sur un accouchement par les voies naturelles. Sauver la femme par quelque opération paraissait invraisemblable, mieux valait donc laisser l’enfant se développer jusqu’à ce qu’il fût viable.

Sept semaines avant le terme delà grossesse apparaissent les douleurs sans qu'aucun changement se produise du côté du col; on vit s’écouler au bout de vingt-quatre heures du liquide amniotique mélangé de méconium. Les battements du cœur cessèrent d’être perceptibles. Bien que le pronostic fut très favorable pour l'enfant, il sembla qu’on pût tenter quelque chose en sa faveur. Il était impossible d’extraire l’enfant à travers le col; de plus la parturiante présentait de la fièvre et les liquides qui s’écoulaient étaient putréfiés.

Schrœder fit l’opération césarienne par laquelle il put amener au monde un enfant profondément asphyxié et qui ne put être ranimé.

La plaie utérine ne donnait pas de sang, car à l’aide d’un tube de caoutchouc, on avait comprimé la partie supérieure du col.

L’opération césarienne classique, non plus que l’opération de Porro ne semblant devoir donner de résultat pour la mère, on eut recours à l’opération de Freund, Les annexes de l’utérus sont séparées en avant et en arrière; les vaisseaux sont liés isolément. On fit une déchirure de la vessie en séparant cet organe de l’utérus; peut-être fallait-il accuser le ramollissement prolongé qui s’était produit sous l’influence du travail. On sépara l’utérus du vagin; les ligatures étant appliquées sur la muqueuse et le péritoine, on fit. le drainage de la vessie en y plaçant, un cathéter à demeure.

La malade succomba au bout de cinq heures à une péritonite.

L’autopsie montra que le liquide péritonéal contenait un grand nombre de streptococcus ; dans le (issu cellulaire du bassin on avait laisséun petit noyau cancéreux. * ,

CONCLUSION GÉNÉRALE 219

Telles sont les opérations auxquelles on peut recourir quand l’accouchement est compliqué par la présence d’un cancer du col.

Après cette étude critique, dans laquelle nous avons déterminé les avantages et les inconvénients de chaque opération, nous pouvons rapidement résumer les règles qui doivent diriger l’accoucheur dans le choix qu’il fera.

Mais avant de faire ce résumé qu’il nous soit permis d’insister, encore une fois, sur l’importance qu’il faut attacher ici à l’application sévère de la méthode antiseptique.

Pendant toute la durée du travail, on devra, grâce à des injections antiseptiques fréquemment répétées, lutter autant que possible contre la virulence des liquides sécrétés par les ulcérations cancéreuses. Il faudra surtout redoubler d’attention, si le fœtus est mort et les membranes rompues. Nous avons suffisamment montré combien, dans ces cas, la putréfaction fœtale survenait rapidement, et combien l’apparition de cette complication aggravait le pronostic.

Dans cette étude résumée du choix des interventions, quand l'accouchement est compliqué de la présence d’un cancer du col, nous distinguerons trois cas :

1° Le col n’est pas dilaté;

2° Le col est en partie dilaté;

3° La dilatation est complète.

C’est là une division qui est certainement arbitraire, comme, du reste, toutes les divisions. Nous l’adoptons néanmoins, car elle nous permettra de donner plus de précision à nos conclusions, que le clinicien saura modifier suivant les nécessités de chaque cas particulier.

Premier cas. — Le col n'est pas dilaté.

Nous distinguerons deux éventualités :

A. Le fœtus est vivant.

B. Le fœtus est mort.

CONCLUSION GÉNÉRALE

A. Le fœtus est vivant. — a) On peut intervenir dans le but

d’abréger autant que possible la durée de la dilatation du col.

b) L’indication peut être plus pressante et on doit terminer

rapidement l'accouchement, soit que le fœtus semble souffrir, soit que l’état d’épuisement dans lequel se trouve la mère fasse craindre la mort à brève échéance.

a) Nous avons vu que les procédés qui permettaient d’agir sur les contractions utérines en les rendant plus vives n’avaient ici que peu d’efficacité, et nous avons montré les inconvénients qu’offre remploi de l’éponge préparée, des ballons de Darnes, etc.

Sauf quelques cas rares où le col est à peine envahi par le cancer, où les ballons pourront rendre quelques services, il ne nous paraît indiqué de recourir à aucun de ces procédés.

Quelques auteurs ont cru faire œuvre bonne en perforant les membranes. C’est là une mauvaise opération à laquelle, selon nous, il ne faut jamais recourir dans le cas de cancer, quand la dilatation n’est pas commencée; car, si le fœtus est vivant, l’évacuation continue du liquide amnotique augmentera les chances de mort du fœtus pour peu que le travail se prolonge longtemps; si le fœtus est mort, la rupture prématurée des membranes favorisera l’apparition de la putrélaction fœtale.

Pour rendre plus facile la dilatation du col, devra-t-on recourir aux incisions, à l’extirpation de la tumeur?

Les incisions, ainsi que nous l’avons dit, ne rendront ici aucun service. L’extirpation de la tumeur faite à un moment où la dilatation n’a pas commencé, pourra être utile, mais dans le cas seulement où on pourra enlever la plus grande partie des tissus dégénérés.

Il faut ici pratiquer le plus souvent l’expectation.

Mais, dira-t-on, si on attend, on verra se produire une déchi-

rure très profonde du col, et nous savons quels dangers un semblable accident peut entraîner.

CONCLUSION GÉNÉRALE

Notre intervention, surtout si nous pratiquions des incisions, ne hâterait la dilatation du col qu’en produisant cet accident. Mieux vaut donc courir le risque de voir la rupture du col se produire spontanément; le plus souvent, elle apparaîtra au point le moins résistant et sera plus efficace que nos incisions.

b) Mais si quelque accident grave apparaît chez la mère, si le fœtus souffre, 1 expectation n’est plus permise, il faut rapidement terminer l’accouchement bien que la dilatation soit nulle.

Dans ce cas, il ne peut y avoir aucune hésitation, c’est à l’opération césarienne que l’on devra recourir. Les incisions, l’extraction forcée du fœtus ne donneront que des résultats déplorables. On pourrait seulement se départir de cette règle si, l’orifice

n’étant pas dilaté, les parois du col étaient extrêmement minces. Mais, dans ce cas, les incisions s’étendent toujours fort loin, peutêtre vers la vessie et mieux vaudrait peut-être recourir à la laparotomie.

B. L’enfant est mort. .

Quand l’enfant est mort si l'état général de la mère est bon, s’il n'y a pas menace de rupture, s’il n’v a pas putréfaction fœtale, on pratiquera l'expectation.

Mais si la femme s’épuise, si l’utérus menace^ de se rompre, si quelques signes de putréfaction intra-utérine apparaissent, il faut se hâter d’intervenir.

Si l'enfant est mort, surtout s’il est putréfié on se résoudra bien difficilement à recourir à l’opération césarienne; on n’a plus d’autre part, à ménager le fœtus et on pourra peut-être en le broyant l’entraîner à travers les voies génitales, sans exercer de grands délabrements dans les parties maternelles.

Il faudra, pour se décider, tenir compte, delà présentation du fœtus, de la résistance et de 1 épaisseur des parois du col, du degré d’obstruction de la filière pelvienne. Si l’embryotomie avec extraction forcée et précédée d’incisions paraissait devoir être

CONCLUSION GÉNÉRALE

par trop pénible, c'est à la laparotomie qu'il faudrait recourir. Il est inutile d'insister de nouveau ici sur la gravité de ces interventions surtout quand le fœtus est putréfié.

deuxième cas. — La dilatation a commencé , mais est loin d’être complète.

À. Enfant vivant. — Comment peut-on intervenir pour activer la marche de la dilatation?

a) Si le cancer n’occupe qu'une partie du col, les ballons de Barnes pourront rendre des services surtout si la présentation n'est pas celle du sommet et si la partie fœtale n'est pas étroitement appliquée contre le segment inférieur de l'utérus, mais par ce moyen on ne pourra jamais obtenir une dilatation complète.

Nous n’aurons pas recours aux incisions qui seraient dangereuses sans rendre de grands services.

L'excision de la tumeur sera utilement employée, si l’opération peut être pratiquée dans les conditions que nous avons indiquées plus haut. Hormis ce cas, il est indiqué d’attendre.

Parfois la dilatation du col n'est qu’apparente; en réalité le col ne se dilate pas, il se déchire. Le plus souvent, on devra se résoudre à subir les inconvénients qui pourront résulter de cet accident.

Il faut, du reste, bien savoir que les incisions qui pourraient être faites à côté de la déchirure dans le but de diminuer la tension des tissus, n’auront qu’une efficacité douteuse.

b) Si quelque complication (hémorrhagie, etc.) oblige à terminer rapidement l’accouchement, la conduite à tenir deviendra particulièrement délicate.

Disons d’abord que s’il y a une rupture de l’utérus, il ne saurait ,y avoir de discussion. C’est à l'opération césarienne qu’il faudra recourir.

Mais ce cas excepté, on peut discuter s’il faut faire l’extraction du fœtus par les voies naturelles ou par la laparotomie.

On devra, dans le choix du procédé qu’on adoptera, tenir grand

CONCLUSION l". ENERA LE

compte de la présentation. Une extraction par les pieds sera presque toujours mortelle pour le fœtus, ainsi que le démontrent les observations que nous avons réunies. Donc si le col était peu dilaté, si l’extraction du fœtus ne pouvait être faite qu’en forçant par des tractions, la résistance opposée par le col, si d’autre part, le fœtus vivant se présentait par le siège ou par l’épaule on ne pouvait ramener l'extrémité céphalique en bas. C’est à l’opération césarienne que nous donnerons le conseil de recourir.

Mais si le fœtus se présente par le sommet, on tiendra surtout compte du degré de dilatation et de la résistance que présentent les parois du col.

Si la dilatation est très peu avancée, si la paroi cervivale est très résistante, si la tumeur qui obstrue l’excavation est volumineuse, on aura recours de préférence cà l’opération césarienne.

Mais si la dilatation est assez étendue, si les parois du co sont assez minces et semblent peu résistantes, on pourra espérer avoir un enfant vivant en faisant l’extraction par les voies génitales.

Dans ce but on pourra recourir à trois procédés : 1° les incisions suivies d’une application de forceps ;

2° L’extraction forcée avec le forceps;

3° L'ablation de la tumeur.

Ce dernier mode d’intervention, ainsi que nous l’avons dit, a des indications limitées; mais si en extirpant la tumeur on pensait pouvoir faire disparaître l’obstacle à l’accouchement, on ne devrait pas négliger d’employer ce procédé.

Le plus souvent, on hésitera entre les incisions suivies d’une application de forceps, ou l’extraction du fœtus fai te sans incisions préalables.

Les résultats donnés par la première opération. ne sont guère

CONCLUSION GÉNÉRALE

encourageants. D’autre part, la seconde méthode est une méthode aveugle et dangereuse. Ne pourrait-on pas agir avec profit en appliquant le forceps, en exerçant d’abord quelques tractions sur l’instrument et en faisant des incisions sur les points du col qui paraissent se tendre le plus?

Si on a recours à ce procédé, on n’oubliera pas que les inci sions ne sont en réalité que le commencement de déchirures qui pourront se propager fort loin. On évitera donc de faire des incisions en avant ou elles pourraient gagner la paroi de la vessie. Mais c’est là une règle qui ne pourra pas toujours être suivie. On devra souvent obéir aux indications spéciales à chaque cas particulier et inciser sur la point qui paraîtra en cédant faciliter le mieux l’extraction. Ajoutons que la plupart des auteurs donnent le conseil d’inciser dans le tissu musculaire plutôt que le tissu cancéreux. Les déchirures, ainsi faites, se propagent peut-être moins loin et l’hémorrhagie est peut-être moins grande.

B. Enfant mort. — S’il est indiqué de terminer rapidement l’accouchemennt (accident grav.e chez la mère, putréfaction fœtale) la conduite variera suivant le point où est arrivée la dilatation. Si elle est peu avancée, mais si on pense, en réduisant le volume du fœtus par l’embryotomie, pouvoir Extraire le fœtus sans faire de trop grands délabrements, on aura recours à ce procédé. A fortiori, aura-t-on recours à cette opération si la dilatation était assez étendue.

La laparotomie serait indiquée dans le cas de rupture utérine ou bien si la présentation du fœtus et le volume de la tumeur rendaient l'embryotomie d’une exécution presque impossible.

Si la dilatation est complète ou presque complète. — La situation est ici beaucoup plus simple. — On interviendra pour terminer rapidement l’accouebement.

La rupture des membranes que nous avons déclarée être

CONCLUSION GÉNÉRALE

mauvaise quand le travail est à son début, pourra être ici faite avec profit, que le fœtus soit mort ou vivant ( I).

Pour pratiquer l’extraction du fœtus. — Site fœtus est vivant , on n’aura pas recours à la version qui ne peut qu’être défavorable au fœtus, on emploiera le forceps (I).

On aurait au besoin recours aux incisions si une bride de tissu s’opposait à l’extraction. L’extirpation de la tumeur pouvait également ici être employée avec avantage.

Si le fœtus est mort, on aura de suite recours à l’embryotomie, pour peu qu’on prévoie une difficulté pendant l'extraction. Si la tête se présente, une basotrippsie permettra de terminer ai-

(1) CI. VI. — Dégénérescence cancéreuse du col. Sommet O. I. G. A. Accouchement naturel. Enfant vivant. (Maternité, 30 septembre 1804.)

Envrand, fille Bouvière, vingt huit ans, a depuis sa seconde grossesse des règles irrégulières, un écoulement leucorrhéique abondant accompagne de douleurs abdominales.

Le 13 septembre cette troisième grossesse, est arrivée à son huitième mois. Le L)r Trélat constate à l'examen fait au spéculum une dégénérescence cancéreuse du col : la portion vaginale, et surtout la lèvre antérieure, est constituée par des bourgeons blanchâtres dont la surface était sanguinolente.

Le 29 octobre le travail se déclare franchement, le col s’assouplit dans sa portion postéro-lalerale droite; les autres parties restent indurées.

La dilatation ne s’effectuant que peu, on rompt les membranes le 30 à trois heures du matin; une heure après l'accouchement était terminée. Enfant de 3070 grammes

Mort de la femme le 8 novembre : métro péritonite. Infection purulente.

(1) CLV1I. — Watelle : Des tumeurs cancéreuses de l’utérus au point de

vue de la fécondation , de la grossesse et de l’accouchement. (Th. Paris 1870.

Obs. IV.)

Il y a douze ans environ, le professeur Pajot fut appelé pour accou- . cher une dame atteinte d’un cancer de l’utérus; le tiers gauche de l’orifice était envahi par l’épithelioma.

La grossesse n’avait donné lieu à aucun symptôme ; elle était arrivée à son terme.

La dilatation fut très lente à se produire et se fit aux dépens des parties restées saines; elle fut insuffisante.

On fit une application de forceps.

Enfant né vivant.

Sa mère succomba à la cachexie quelques mois après l’ac couc bernent .

BAR

C< EXCLUSION G ÉNÉHALE

sèment l'accouchement, si on avait du faire r extraction par lespieds, la perforation et au besoin- une hasiotrippsie permettrait d'extraire la tète fœtale sans lesër les parties maternelles.

(2) CLY1II. — Champetier l»e Rires, remplaçant le Rr Budin, hôpital de la Charité : Epithelioma du col de l'utérus. (Thèse, de M. Barbelée.)

Femme de trente-huit ans, teint pâle, a eu trois enfants à terme, un à six mois et une fausse couche de deux mois. Elle était au terme de sa sixième grossesse; en travail depuis quelques instants. Elle a eu une métrorrhagie en juin et ses dernières règles datent du 20 septembre 1883. L'utérus offre une dureté insolite au palper; le toucher mène sur une lèvre antérieure molle, saignante et certainement carcinomateuse. Le col est à peine entr’ouvert. Le travail suit sa marche normale ; le 26 juin à? h. 30 du matin, la dilatation est complète, la poche des eaux se rompt ; mais l’utérus cesse de se contracter et à 10 h. 30; le DrChampetier fait une application de forceps sur la tête située dans l’excavation et placée en O. I. G. A. Le travail a duré douze heures. Délivrance naturelle.

L’enfant est vivant , pèse 3,450 grammes.

En pratiquant le toucher, on reconnaît en arrière une déchirure profonde du col. La dilatation a dû se faire aux dépens de cette portion, mais au bout de son extensibilité la tète en passant a dû la rompre et elle a cédé presque jusqu’au péritoine.

La femme quitta l’hôpital dix jjours après sou aeeouchement dans un état satisfaisant.

(3 GLIX. — Heh.mil : Carcinome du cul de l'utérus. Application de forceps

dans V excavation. Péritonite. Guérison. (7nTh. de Le Goupils. Paris, 1879,

B..., âgée de quarante et un ans, est à sa dixième grossesse . Dernières règles du 20 au 25 juin 1878. Elle fait, remonter le début, de son affection carcinomateuse au mois de décembre 1877.

Rupture spontanée des membranes le 2 mars à sept heures du soir. Début des douleurs le 3 à onze heures du matin; celles-ci continuent dans la journée. A quatre heures du soir on constate une présentation du sommet en O I G A, mais au toucher le doigt est arrêté par des fongosités cancéreuses volumineuses développées sur la lèvre antérieure du col; quelques portions sont indurées, les autres ramollies et friables. La lèvre postérieure paraît saine. Il s'écoule de la sérosité sanguinolente d'odeur caractéristique. L’orifice laisse passer le doigt; une heure el demie plus tard la dilatation est presque complète, mais elle s’est faite aux dépens de la partie postérieure du col et un peu des parties latérales. La partie antérieure se tasse et s’étend dans le sens transversal. A huit heures du soir, dilatation complète ; la tumeur formée par la lèvre antérieure est repoussée en avant par la tête et*est comprimée entre la tête et la symphyse pubienne. A neuf heures un quart, les battements du cœur se perçoivent difficilement et sont irréguliers. Application oblique du forceps, la branche postérieure est facile à appliquer, mais pour l’antérieure il v a quelques difficultés dues à la tumeur carcinomateuse. Tractions surtout en arrière; la tête dépasse peu à peu la masse cancéreuse et se dégage sans difficulté.

CONCLUSION G ÉNÉRA LE

Quand l’accouchement se fait avant terme, on doit dans le' choix des interventions se laisser guider par les mêmes considérations que si l’accouchement avait lieu à terme. Mais ici on né doit pas oublier que le petit volume du fœtus rend possible l’extraction parles voies naturelles, alors qu’elle eut été impossible si l’accouchement s’était fait à terme. On se résoudra donc plus difficilement à recourir à la laparotomie, surtout si le fœtus est mort.

Dans l’avortement, le fœtus n’étant pas viable, il faut surtout prendre l’intérêt de la mère; l’extraction du fœtus par les voies génitales est plus rarement impossible.

Dès que l’accouchement est terminé il faut redouter les hémorrhagies de la délivrance. Leur traitement ne présente ici rien de spécial et on devra souvent recourir à la délivrance artificielle qui pourra ici être rendue difficile par la présence de nombreux lambeaux dus aux déchirures du col, et qui peuvent, si on ne fait attention, être pris pour le placenta. ïl ne faut pas oublier que l’hémorrhagie n’est pas toujours due à de l’inertie utérine ou à un décollement incomplet du placenta. Bien souvent le sang vient des déchirures du col. L’application de pinces sur les points qui donnent du sang, le fer rouge, la compression devront être employés comme dans toute hémorrhagie due à celte cause.

Disons enfin qu’on ne doit pas oublier la facilité avec laquelle se sphacèîent les tissus cancéreux après l’accouchement. Pour limiter, autant que possible, les effets de cette complication, on

Délivrance naturelle.

Le fœtus est insufflé et meurt le 16 mars.

Les suites de couches sont compliquées de péritonite, mais la femme guérit et à sa sortie, le 1er avril, on trouve au toucher une niasse cancéreuse du volume d’un gros œuf de poule, saignante, occupant la partie antérieure du segment inférieur de l’utérus.

CONCLUSION GÉNÉRALE

a donné avec juste raison le conseil d’enlever immédiatement les lambeaux qui ont été arrachés en partie pendant l’accouche* ment. On se trouvera également bien de suivre la pratique de Gusseraw qui badigeonne le col avec une solution phéniquée très forte.

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