VALEUR J>E L’EXCISION

2° Quand Ja tumeur cancéreuse sera repoussée par la tête du fœtus jusqu’au niveau de la vulve, on devra l'exciser si on pense que cette opération puisse créer une large voie par laquelle le fœtus pourra être expulsé.

3° Quand l’infiltration cancéreuse est très étendue, l’ablation de la tumeur sera toujours très incomplète et les parois du col contiendront encore après l’opération des tissus inextensibiles. Les résultats de l’extirpation seront nuis eu médiocres.

Le choix du procédé auquel on aura recours variera suivant les difficultés que l’opération pourra présenter dans chaque cas particulier.

Le plus souvent, on aura recours à l’instrument tranchant, ou à l’anse galvanique. Le procédé de l’arrachement avec les doigts ne sera appliqué que dans quelques cas très limités, quand les tissus sont très friables : c’est là un procédé qui, si nous en jugeons par l’observation de Fromiml, est très pénible.

OPÉRATION CESARIENNE

Les difficultés qu’on rencontre dans l’extraction du fœtus par les voies génitales, l’intérêt qu’il y a à sauver la vie de l’enfant, la complication relativement fréquente de l’accouchement par la rupture utérine devaient engager les opérateurs à recourir à l’opération césarienne.

Nous avons relevé quatorze exemples de cette opération faite

(d) CXLII. — Ehrenuürfer .Cancer du col chez une femme enceinte , arrivée au septième mois. Opération césarienne. Mort trente-deux heures après. Zur Cauisstik der Kaiserschnitt operationen. Archiv fur Gynæk. T. XX, p. 107.

Femme, de trente-cinq ans. Ilpare.

OPÉRATION CÉSARIENNE

pendant le travail de l’accouchement. La lecture de ces observations montre combien les résultats ont été graves pour la

Hémorrhagies répétées depuis une année; douleurs dans les reins; l’utérus est gravide, son fond atteint le nombril; grossesse gémellaire.

Par le toucher on peut sentir une tumeur de la grosseur du poing, dure, sensible, saignant peu, à surface en chou-fleur et remplissant complètement le vagin. Elle s’étend notablement dans le cul-de-sac du côté gauche. A droite on peut reconnaître l’orifice externe.

Les ganglions inguinaux sont pris, on ne peut plus songer à enlever la tumeur. On se décide à attendre et à faire plus tard l’opération césarienne.

Il survient alors de l’anasarque, et le 4 avril surviennent les douleurs au septième mois environ. Rupture des membranes, écoulement des eaux, sans qu'aucune dilatation du col ne se produise ; pas d’hémorrhagie.

On fait alors, ce même jour, l’opération césarienne : incision de la paroi abdominale, section de l’utérus sur la ligne médiane.

Le premier fœtus en première position de siège est extrait par les pieds. Le second fœtus est extrait après qu’on eut rompu les membranes de l'œuf qui le contenait.

Premier enfant : 1,450 gr.

Deuxième enfant : 1,450 gr.

en état de mort apparente ont été ranimés.

Suture de l’utérus, ligature élastique temporaire autour du col de l’utérus; suture de plaie abdominale; pansement avec l’iodoforme; écoulement sanguinolent par le vagin.

Durée de l’opération : Une heure et un quart.

Douleurs aiguës dans l’abdomen.

Trente-deux heures après l’opération, mort de la malade

Autopsie. Dans la cavité abdominale on trouve environ 2 litres de liquide séro-purulent. ,

Le péritoine est injecté et couvert çà et là d’exsudat purulent.

Le parenchyme de l’utérus n’est infiltré de pus qu’au voisinage des sutures.

(2) CXLI1L — Reçu mann. (Bkrl. Klin. Wuch., 1877.)

Femme atteinte de cancer du col avec les culs-de-sac du vagin envahis, l’ulcération est peu marquée. Le travail se déclare à terme. Au bout de vingt-quatre heures, pas de progrès, bien que les douleurs soient très vives ; les battements du cœur s’affaiblissent. Zweifel fait l’opération césarienne par la méthode de Deleurye. Enfant de 4 kilog. , en état de mort apparente, mais que Von parvient à ranimer. On fait de nombreuses sutures à cause de l’inertie utérine. Vomissements pendant l’opération, issue de nombreuses anses intestinales. Elle mourut le soir avec beaucoup de fièvre.

A l’autopsie, thromboses multiples; le cancer obstruait le bassin

i'3) V. — Hall Davis Opération césarienne pour cancer du col. { Lancet II,

. 26-27 déc. 1865.)

Femme âgée de trente-quatre ans, ayant eu six accouchements -à

OPÉRATION CÉSARIENNE

mère: sur quatorze cas, en effet, quatre fois seulement elle se rétablit.

ternie faciles et deux avortements. La grossesse actuelle est arrivée à terme sans accident. Depuis le deuxième mois, on constate un écoulement blanc, et de légères douleurs surtout dans le bassin. 11 y eut une forte hémorrhagie qui céda aux astringents.

La malade entre à Thôpital le 2 novembre 1865. A l’examen on trouve le vagin tellement rétréci par un tissu dur qu'il était fort difficile de diriger le doigt jusqu’au museau de tanche dont la lèvre postérieure était en tout cas envahie.

Chaque soir on observe des douleurs, et le 3 décembre on voit survenir un écoulement de liquide dû vraisemblablement à la rupture des membranes.

Le 13 décembre les douleurs augmentent. A l’auscultation on perçoit les batlemenls du cœur fœtal à gauche de l'ombilic. On a affaire à une présentation du sommet. Par le toucher on ne peut atteindre le col.

On fait des tentatives d’application de forceps sans résultat; on ne peut même introduire une branche. On fait une incision sur le vagin, sans en espérer un grand résultat.

Comme Tentant est vivant on se décide pour l’opération césarienne qui est pratiquée par Morgan : on extrait l'enfant en vie. La mère meurt quarante et une heures, après l'opération.

(4) CXLIV. — Edis. (Bnf. medical Journal, 1883, p. 16 )

La parturiante, arrivée au terme de la grossesse, était atteinte d’uu cancer du col de l’utérus qui avait envahi la paroi postérieure du vagin et qui paraissait avoir débuté onze mois auparavant.

Le I)1’ Morris qui traitait cette femme, l'examina au sixième mois de sa grossesse, se borna à prescrire un traitement palliatif.

Le travail fut long. La dilatation du col ne dépassa pas la dimension d’une pièce de cinq schillings. Opération césarienne par Morris. — Enfant vivant, mère guérie.

La malade fut revue six mois après. Le cancer avait fait peu de progrès.

(5) CXLV. — Edmunds James. ( Lancet 1862. T. I, p. 4.)

Femme de trente-huit ans à sa troisième grossesse près du terme. On trouve une masse dure de 5 centimètres de diamètre exulcérée, remplissant le vagin. Il est difficile .de franchir l’orifice utérin. Le travail dure depuis six jours :1e col induré ne se dilate pas. On pratique l’opération césarienne, et on amène un enfant vivant. Il se déclara au quatrième jour une péritonite avec vomissements constants; mais clic guérit et succomba seulement neuf mois plus tard du cancer.

(6) CXLVI. — Frommel Richard. Zur operativen Thérapie des Cervix Gard

noms in der Complication mit Graviditat. (Zeitschrift for Geb. und

Gyn. T. V,p. 158 )

Femme de quarante-deux ans, à sa neuvième grossesse, a le col de l’utérus entièrement envahi par un cancer qui a envahi aussi le vagin.

La femme est en travail depuis deux jours; on pratique l’opération césarienne et on extrait un enfant en état de mort apparenle qui est bientôt ranimé.

OPÉRATION CÉSARIENNE

Celte mortalité excessive de la mère s’explique en grande partie par les conditions défectueuses dans lesquelles se trou-

L'incision abdominale commence «à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic et descend vers la. symphyse ; les paroisde l’utérus sont très épaisses; pendant l'opération on rompt la vessie.

La mère succombe doux jours après l’opération.

A 1 autopsie on trouve une périloniLe hémorrhagique, de l’hydronéphrose et de la néphrite interstitielle. Le carcinome est étendu à la vessie.

(?) CX L VII bis. — Galton. Une opération césarienne. ( The Lancet, 1 881 *

juin, p. 909.)

Femme de trente-quatre ans, sixième grossesse, atteinte d’un cancer du col qui paraît avoir débuté avec la grossesse. Les douleurs apparaissent au sixième mois et demi. Le travail ayant duré quarante heures sans résultat, l’opération césarienne fut pratiquée, sans antisepsie. — L’incision utérine tombe sur le placenta.

On ne fait pas de suture utérine.

Mère succombe le troisième jour.

Enfant?

Autopsie. — Dans le péritoine est une grande quantité de sang. — Péritonite. La plaie utérine est béante. Col induré.

(8) CXLVIII. — Greenhalgh: (. Brit.med . Journ. 1867. Vol. Il, p. 491.)

Femme de trente ans, à sa cinquième grossesse, malade depuis neuf mois.

Ecoulement constant, rosé, brunâtre et irritant. Douleurs, faiblesse. On trouve une grosse tumeur épithéliale du col, remplissant presque tout le vagin et saignant facilement.

Les douleurs continuent pendant cinq heures sans amener la dilatation du col. On fait l’opération césarienne.

Enfant vivant. La mère meurt soixante-neuf heures après l’opération.

A l’autopsie, on trouve tout le coi et la partie inférieure du corps de l’uterus envahis par un cancer épithélial.

Le péritoine est vascularisé, mais ne renferme pas de lymphe plastique. Pas de dépôts secondaires.

(9) CXLIX. — Marchand. (In Ih. Barbelée, p. 98, 1884.)

Femme ayant eu quatre accouchements antérieurs, bien portante; a eu depuis 1878, à diverses reprises, des douleurs lombaires et sus-pubiennes, attribuées par un docteur à une antéversion utérine.

Les dernières règles ont eu lieu au mois d’octobre 1881 ; un écoulement assez abondant, blanchâtre et de mauvaise odeur s'établit aussitôt.. — Au mois de février 1879, très légère perte de sang; au mois d’avril, véritable hémorrhagie avec caillots très abondants; dès lors, douleurs utérines lancinantes, fatiguant beaucoup la malade qui maigrit considérablement.

Le 6 juillet, la grossesse est arrivée près de son terme. — Présentation du sommet en O. 1. D. P.

Le toucher conduisait sur un col qu’une végétation épithéliomateuse

■OPÉRATION CÉSARIENNE

vaient les femmes quand on est intervenu. Le travail durait souvent depuis plusieurs jours, et dans certains cas l'opération fut

rendait méconnaissable; le col, les culs-de-sac vaginaux et la portion du segment inférieur accessible, ne formaient qu’une masse dure, mamelonnée, friable, saignante. On ne trouvait aucune trace de Forifice externe.

Le 15 juillet, apparition de quelques douleurs qui s’arrêtèrent. Le 17, à 5 heures du matin, début sérieux du travail, vers 10 heures, écoulement de liquide amniotique. Vers 2 heures du soir, les battements cardiaques du fœtus étant un peu ralentis, on se décida à pratiquer l’opération césarienne. L’incision abdominale étant faite, celle de l’utérus est pratiquée avec le thermo-cautère.

Rien de particulier à noter pendant l’extraction du fœtus qui naquit vivant ; il pesait 2,700 grammes.

Le décollement du placenta amena une hémorrhagie véritable.

On sutura l’insertion utérine avec du catgut et suivant le procédé employé par Lambert pour l’intestin. Les lèvres de la plaie abdominale furent rapprochées par la suture usitée dans l’ovariotomie. Pansement de Lister. L’opération avait duré une heure et demie.

La malade succomba cinq heures après l’opération.

Autopsie. — Péritonite suraiguë généralisée. La dégénérescence avait envahi tout le col et la partie avoisinante du corps: le tiers supérieur du vagin a subi le même sort. Le ligament lar^e droit présente dans son épaisseur des noyaux secondaires qui gagnaient la fosse iliaque du même côté. De chaque côté de la colonne lombaire on trouve deux masses ganglionnaires du volume du poing, de consistance encéphaloïde et a moitié ramollies à leur centre.

;(:i 0) CL. — Newman. (06s. Trans., vol. VIII, p. 343.)

Femme de vingt-sept ans, à sa sixième grossesse, malade depuis sept ou huit mois.

Elle accuse une pesanteur et une douleur vive dans le bas-ventre, avec écoulement d’eau parfois fétide. Le tissu du col est uniformément remplacé par une infiltration irrégulière, nodulée, d’une dureté cartilagineuse, qui s’ulcéra dans la suite.

Le travail se déclara à six mois et demi ou sept mois.

Les douleurs ayant duré trois jours, et l'orifice n’admettant pas un doigt, on fit l’opération césarienne.

Enfant vivant, fit quelques efforts de respiration.

La mère guérit, mais lentement.

Trois mois après l’opération, elle va bien et reprend des forces rapidement.

L’état local est le même. Le résultat ultérieur n’est pas mentionné.

i l) CLI. Oldham. Cas de grossesse compliqué du cancer utérin (Guy's Hosi*.

Reports, t. VII, 1831, p. 426.)

Femme âgée de vingt-huit ans, sixième grossesse, la dernière grossesse se termina il y a deux ans par un avortement. La femme est enceinte de sept mois. 4 ce moment il y a des hémorrhagies fréquentes, un écoulement sanieux : l’appétit est conservé, et la malade n’est pas anémiée. Le vagin est rempli par une masse lobulée qui parait présenter

OPERATION C ES A RI E N N K

faite in extremis. Il n'est pas douteux que le pronostic se fût notablement amélioré, si on avait opéré avant que des accidents

une difficulté insurmontable à l'accouchement ; l’excavation est comblée par la masse cancéreuse, le doigt ne peut atteindre aucune partie fœtale. On ne peut tenter l'accouchement prématuré artificiel de Lee, vu l'imposibilité de pratiquer la ponction de l’œuf. Le travail se déclara spontanément à huit mois. Mais malgré les douleurs la dilatation ne se lit pas. On fit l’opération césarienne et on amena un [enfant vivant. La mère guérit, mais mourut six mois après.

i 12) GUI. — Ruttledgk. Ub r die Complication der schwangerschaft and Geburt mit Gebarmutterkrebs. (Inaug.Diss., Berlin 1876.)

Femme âgée de quarante et un ans ; treizième grossesse. Depuis le commencement de cette grossesse, chaque coït est suivi d'hémorrhagie. Il existe un écoulement blanchâtre continuel. On trouve au moyen du toucher une dégénérescence cancéreuse de la lèvre postérieure du col, el un épaississement de la lèvre antérieure. Les douleurs sont très vives. La grossesse est au huitième mois, la cachexie est très grande. Vu l’étal grave de la femme, et l’impossibilité de l'accouchement par les voies naturelles, on fait l’opération césarienne. On extrait un enfant vivant de 2,940 grammes. La mère succombe le septième jour.

A l’autopsie on trouve une péritonite suppurée; il y avait de la néphrite interstitielle, et un cancer de la vessie au début.

(13) CL1II. — Schœffer . Zur Casuistiks der sectio Caesarea bei Carcinom der Weichen Gebnrtswege (Thèse Brkslau. 1876, 16 février.)

Femme de quarante-deux ans, cachectique, enceinte pour la sixième fois, est arrivée au huitième mois de sa grossesse. La vulve est le siège d’un œdème assez notable; il s’écoule un liquide séro-sanguinolent. Le vagin est tellement rétréci par la présence d'une tumeur siégeant à la paroi postérieure que le doigt ne peut guère atteindre la portion vaginale du col.

Spiegelberg décide d'attendre que le travail soit déclaré pour pratiquer l'opération césarienne, faite de cette façon dans l’intérêt de la mère et de l’enfant.

Le 27 novembre, les~ douleurs se déclarent. On reconnaît nettement que le col est envahi par le cancer, mais on ne peut dans cette masse infiltrée, reconnaître l'orifice.

Il y a un écoulement sanguinolent, d’une odeur très pénétrante.

Spiegelberg fait l’opération césarienne en 30 minutes, et fait avec du catgut cinq sutures profondes et cinq sutures superficielles.

L’enfant naît en état de mort apparente, mais il est ranimé.

Mort de la femme au septième jour.

Autopsie. — Les sutures de la paroi abdominale sont reprises. Plaie utérine ouverte couverte de caillots; sutures dénouées.

Galabin. A Case of cœsarean section per forme i on account of extensive maliguant disease of the cervix uteri. (Trans. of the obs. Soc. of London. Vol. XVIII, 1875, p.. 286.)

1) Sanger. Arch. f. Gynnæk. T. XIX, p. 379.

OPÉRATION DE PARRO

graves se fussent déjà produits.

Mais le pronostic de l’opération césarienne, pratiquée dans le cas de cancer, restera toujours très grave, car la présence des noyaux cancéreux augmente beaucoup les chances d infection.

Mais si l’opération césarienne donne des résultats déplorables pour la mère, elle est néanmoins une opération précieuse, car elie permet presque toujours de sauver le fœtus, si elle est faite en temps opportun. Notre statistique est très démonstrative à cet égard.

En effet, sur quinze enfants qui ont été extraits, 1 état de douze enfants est nettement indiqué Or, onze de ces enfants furents extraits vivants, le douzième avait succombé avant I opération.

Dans les observations que nous avons réunies, les opérateurs ont toujours eu recours à l’opération césarienne classique, sans lui faire subir de modification à cause du cancer. Il n’y a, en effet,, pas lieu de faire usage d’une technique spéciale; disons seulement qu'on devra s'efforcer de faire l’incision utérine le plus loin possible des noyaux cancéreux, afin d’éviter, autant que possible, l’infection de la plaie et afin de pouvoir, en opérant sur des tissus sains, augmenter les chances de réunion. A ce point de vue, le procédé de Sanger paraît devoir être recommandé ( l).

Il ne semble pas rationnel de compléter l’opéraiion césarienne en faisant l’amputation de la partie supra-vaginale de l’utérus par la méthode de Porro, car les tissus, en partie dégénérés, qui devraient constituer le pédicule seraient presque fatalement voués à la gangrène, ainsi que cela s'est produit dans l’opéra! ion de Pritzl que nous rapportons ici (I).

(1) CLIV. — Pritzl. cité par Yelsenreich. (Wiener med. presse. 1883,

Femme de vingt-neuf ans, llpare. Premier enfant à dix-neuf ans. Enfants bien portants, accouchements naturels.

OPÉRATION DE PARRO

On ne devrait songer à l'amputation de Porro que dans le cas où il y aurait eu rupture de l’utérus, et quand les lèvres de la plaie utérine sont si irrégulières que toute suture devient impossible.

Métrorrhagies fréquentes pendant quatre mois, puis arrêt de la menstruation, ce qui donne à penser «à unç grossesse; douleurs dans le basventre et les reins qui deviennent intolérables.

Pertes blanches répandant une odeur infecte.

La femme perçoit les mouvements de l’enfant.

Etat actuel. — Bon état général cependant teinte légèrement jaunâtre; léger œilème des membres inférieurs Abdomen développé surtout dans le sens transversal ; on entend les bruits du cœur fœtal près du nombril P — 128.

Toucher. — Col saillant, dur, bosselé, ne saigne pas facilement.

On sent des bosselures et inégalités siégeant surtout sur la lèvre antérieure du col; sécrétion vaginale abondante, nauséabonde, brune.

Pas d'albumine dans l'urine.

Traitement. — Injection sous-cutanée de morphine de 0.02. Irrigation vaginale avec acide phénique.

Le 27 novembre, c'est-à-dire à la fin du huitième mois de la grossesse les douleurs apparaissent.

28 novembre, six heures et demie. Rupture des membranes.

Comme la version était très difficile, et qu'on ne pouvait extraire le œlus sans faire de grandes déchirures du col et du vagin vu le peu de dilatation du col, et d’autre part considérant que la vie de la mère ne se prolongerait pas beaucoup, on se décida à pratiquer l’opération de Porro. '

Opération. — Section longitudinale sur la ligne médiane, prolongée en haut jusqu’au delà de l’ombilic.

L’incision de la paroi abdominale étant terminée, on attira l’utérus au dehors et une anse pouvant servir de constricteur ayant été passée au-dessous des ovaires et embrassant le col, on ouvrit l’utérus au niveau du fond et on retira rapidement le fœtus.

Grande hémorrhagie à l’ouverture de l’utérus, mais qui fut maîtrisée grâce à la compression exercée sur le col.

Amputation de l’utérus. Après avoir fixé le pédicule la paroi abdominale On sutura la plaie abdominale. Cautérisation du moignon avec thermocautère lodo forme.

Enfant de 2,250 gr. long de 0m,47. garçon vivant. Un quart d’heure après l’en Tant se cyanosà, râles trachéaux et mourut. (Asphyxie et atelectasie pulmonaire.)

Température de la femme, 37,4. P= 105.

Mort de la femme le septième jour après l’opération.

Autopsie. Périto'nite consécutive à l’extirpation de l’utérus due au cancer du col et du vagin.

Cul-de-sac de Douglas plein de pus provenant du pédicule qui était gangrené.