OBSERVATION III

Tumeurs cancroïdes de l’estomac, du rectum et du rein gauche.

George I..., âgé de soixante et quinze ans, habitant le Juliusspital , souffre de violente diarrhée depuis son entrée à l’hôpital, c est-à-dire depuis une année environ. Il expire le 30 juin 1854, avec tous les symptômes du marasme.

A Y autopsie, on trouve, outre les traces dune péritonite partielle, celles d’un procès diphthéritique du colon et de l iléon; 1 estomac, très-\aste, se trouve adhérent au diaphragme, ce qui change sa position naluielle. A sa face antérieure, on observe une tumeur aplatie, longue d environ 5 lignes etlaige de 3. A l’ouverture de ce viscère, on découvre une tumeur siégeant sur la petite courbure, à un demi-pouce de pylore; celle-ci, longue de 2 pouces, laige de 2 pouces et demi, haute sur certains points d’un demi-pouce, est ulcérée au centre et fortement rouge à la circonférence. Deux plaques, dont 1 étendue dépasse un peu celle de lentilles , peuvent être observées dans la muqueuse et plus près du pylore; une troisième semblable se trouve au contraire un peu plus rapprochée du cardia ; elle est située en outre sur la paroi antérieure, dans la proximité de

la petite courbure.

La coupe de toutes ces tumeurs offre un aspect mou , blanchâtre , médullaire; l’on peut en exprimer un suc épais , crémeux. La tumeur externe, mentionnée en premier lieu, a son siège dans le tissu cellulaire sous-séreux et dans la tunique musculaire, tandis que la muqueuse elle-même n’y est point altérée. La plus grosse des tumeurs intérieures comprend toute l’épaisseur des parois de l’estomac, en sorte que l’on distingue seulement quelques couches de la musculaire. Sur un point, elle est adhérente à un ganglion situé en dehors de l’estomac „ et qui se trouve infiltré de la même substance. Les trois petites grosseurs n’intéressent que la muqueuse.

A l’examen microscopique, le suc exprimé des différentes tumeurs se montre composé de cellules assez volumineuses , qui souvent se trouvent encore liées les unes avec les autres et qui sont douées d’un gros noyau et d’un gros nucléole; ces cellules portent toutes les caractères de l’épithélium cylindrique. Uu examen plus minutieux montre ces cellules formant des masses cohérentes, souvent ramifiées , qui ressemblent au faciès d’une glande , avec cette différence que l’extrémité n’en est pas toujours arrondie, mais que parfois aussi elle se termine en pointe.

La portion inférieure de l’<y iliaque et le rectum se rencontrent à angle trèsaigu; l’un et l’autre sont fixés à la face postérieure de la vessie au moyen d’une adhérence dure et riche en vaisseaux, en sorte que l’excavation recto-vésicale est presque entièrement effacée.

A 2 pouces et demi environ au-dessus de l’anus, l’on observe une ulcération en forme de zone , et dont la largeur varie entre 1 millimètre et demi et 2 lignes ; les bords, renversés , sont rouges par place et présentent un aspect médullaire. Le fond est uni , assez irrégulier, sous un filet d’eau finement aréoîaire, il est parsemé de mamelons blanchâtres, d’aspect encéphaloïde , et dont la surface est légèrement ulcérée. Sur les bords, l’ulcération s’arrête en général à la tunique musculaire, qui se trouve elle-même très-hypertrophiée; au centre, les parois de 1 intestin sont infiltrées dans toute leur épaisseur, et même perforées sur un point correspondant à l’inflexion précitée de l’Æ iliaque. Sur ce même point , l’on observe à la face externe de l’intestin une petite excroissance spongieuse renfermant beaucoup de vaisseaux. A la coupe, on observe partout une masse blanchâtre, semi-liquide, qu’un filet d’eau entraîne facilement et qui laisse un stroma largement aréoîaire. La composition élémentaire de cette masse est la même que celle décrite dans les parois de l’estomac.

Enfin 1 on observe à la face postérieure du rein gauche , et non loin du hile , une tumeur du volume d uu pois , qui présente l’aspect médullaire et siège près de la surface, dans la substance corticale. L’examen microscopique la montre composée de cellules d épithélium cyliudrique, formant une masse compacte

assez cohérente; ici aussi ces cellules rappellent la forme des acini d’une glande.

Les cellules cancroïdes épithéliales ressemblent à tous égards à celles figurées par M. Yerneuii dans la Gazette hebdomadaire, n° 60, pl. 1, fjg. 3.

Cette observation, pour être moins belle que la précédente, n’en est pas moins une preuve absolue de la généralisation du cancroïde.

OBSERVATION IY.

Tumeurs cancroïdes aréolaires pultacées de l’utérus, des ovaires, des trompes, de la vessie, des uretères et des veines ; infiltration cancroïde vermiforme des vaisseaux lymphatiques du péritoine, des poumons et des bronches, des ganglions inguinaux , lombaires, médiastinaux, bronchiques et jugulaires; vermiothes cancroïdes éclos des vaisseauxj lymphatiques du péritoine et des bronches.

D... (Margaritla), âgée de quarante-huit ans, blanchisseuse, d’Heindingsfelt , f fit son entrée à la clinique médicale de l’hôpital Julius, le 13 janvier 1853 , à cause d’un ulcère cancéreux de la matrice, et succomba, le 24 février 1853, avec les symptômes d’un marasme extrême.

Autopsie le 25 février.

A l’ouverture de la cavité abdominale, on trouve, après que l’on a enlevé les intestins, la cavité du bassin remplie par les organes génitaux , qui ont pris un accroissement considérable et qui ont formé des adhérences ; de tous les côtés, avec les organes environnants , la base de la matrice a une telle élévation qu’uue ligne, que l’on tire entre les spinas ossium ilcum 3 ne la dépasse que de 15 millimètres. La surface de l’utérus est polie; à ses deux côtés au contraire, dans 1:l région de l’insertion des trompes de Fallope, il s’y joint des tumeurs considérables, raboteuses, appartenant principalement aux ovaires, et en moins grande partie aussi aux trompes. La tumeur de l’ovaire à gauche a une circonférence d’un poing d’enfant, et la trompe, qui est très-enflée, a une surface tellement couverte de petits boutons, qu’elle paraît comme du frai de poisson. La vessie est aussi couverte à sa surface de boutons semblables, mais seulement encore plus fins ; il en est de même d’une partie de la paroi abdominale antérieure et de la surface des fosses iliaques. Des efflorescences molles, semblables à de la mousse, couvrent la paroi postérieure du péritoine et la partie inférieure du mésentère jusqu’à sa racine. Uue petite quantité de liqueur jaunâtre, dans laquelle

des corpuscules petits, oblongs, vermiformes, tendres et blanchâtres, nagent, se trouvent au côté de la matrice et dans l’excavation utéro-vésicale. Il est constaté, après l’éloignement du liquide, que des prolongements tins, ramifiés, en chapelets, partent de la masse miliaire du péritoine déjà décrite pour s’étendre dans la partie encore normale de ce dernier; de ces prolongements se laissent exprimer des masses allongées, et qui, sous le microscope, ressemblent exactement aux corps vermiformes déjà mentionnés. L’apparition entière de ces productions rappelle des affections des vaisseaux lymphatiques. Après l’enlèvement des parties, le vagin se montre extraordinainement rétréci dans sa partie supérieure et fort ressemblant à la pointe d’un entonnoir; ses parois sont endurcies.

A la partie supérieure du vagin , on trouve un ulcère circulaire , qui mesure 2 centimètres dans sa plus grande étendue (dans l’axe longitudinal du vagin). Cet ulcère a un fond presque plat , et seulement çà et là quelques petites granulations , d’une grosseur de millet tout au plus , d’une vascularité considérable , et possède des bords plats, qui sont presque masqués par une efflorescence fine, en forme de mousse, qui se continue dans la muqueuse. La surface de l’ulcère se montre criblée comme un tamis, quand on l’arrose avec de l’eau. La portion vaginale de la matrice n’existe plus ; elle est remplacée par un cône aigu , aplati sur les côtés et ulcéré. La partie ulcérée paraît extrêmement rétrécie. La partie antérieure montre, sur une coupe verticale, une adhérence très-épaisse et calleuse avec la paroi postérieure de la vessie , dont la muqueuse présente également à cette région (au-dessus du trigonum) une effloresceuce , en forme de mousse, et criblée de beaucoup de petites ouvertures, comme un tamis; elle s étend des deux côtés vers l'orifice des uretères et en rétrécit le diamètre.

Le diamètre de la paroi de la vessie et du vagin qui adhèrent ensemble mesure presque 15 millimètres, et presque la moitié de cette étendue, à partir de 1 ulcère du vagin, se compose d’un stroma réticulé , à grandes mailles, dont on peut exprimer un suc épais et pulpeux en forme de ver. La paroi de l’utérus, comme celle du vagin, est jointe en arrière au rectum et à la flexion iliaque par des adhérences calleuses ; à plusieurs places , l’affection se continue dans les parois du rectum même. Sur ces points , les parois de l’intestin montrent un îenllement très-considérable , et en particulier une hypertrophie delà muscuiaue; sur un point cependant, le tissu cellulaire externe atteint une épaisseur de 7 millimètres. La paroi postérieure du vagin aune épaisseur de 5 à 6 millimètres, mais n est pas cependant autant infiltrée que la paroi antérieure. La partie encore existante de 1 utérus mesure 82 millimètres de longueur; la cavité, 68 |millimèties. L épaisseur delà paroi, dans le milieu de l’organe, mesure, devant comme derrière, 25 millimètres. Le diamètre vertical de l’utérus , eu égard à 1 amincissement de son col déjà mentionné , rappelle tout à fait la forme d’une

poire. La partie supérieure de l’utérus est, en somme, d’un tissu très- compacte et solide , ressemblant beaucoup à celui qui survient dans les tumeurs fibreuses de cet organe. La partie inférieure est au contraire presque entièrement transformée en tissu spongieux, dont les cavités ont un diamètre allant jusqu’à 3 millimètres , tandis que les cloisons mesurent à certaines places à peine 3 millimètres. Les plus grandes de ces cavités sont à la paroi postérieure du col , et s’ouvrent sur plusieurs points dans la cavité de ce dernier; les plus petites, par contre , se prolongent dans la paroi antérieure sur une largeur de 8 millimètres d’abord; plus tard , de 4 millimètres, jusque dans la partie supérieure. Cette dernière infiltration siège surtout dans la partie musculeuse de la paroi, mais n’en va pas moins dans la muqueuse, qui est fortement épaissie et dénuée de bourrelets; de là l’infiltration se poursuit visiblement sur un polype du volume d’une cerise, qui remplit la plus grande partie de la cavité ; une seconde marche principale de la dégénération spongieuse se laisse poursuivre à la circonférence postérieure de l’utérus, où la formation d’une suite de boutons qui apparaissent en dehors en est la suite, et dont la forme, mais non pas la position, serait celle de glandes lymphatiques. Une observation plus attentive montre qu’aucune partie de la matrice n’échappe à la dégénération, car, dans le foud lui-mème, on trouve de petits noyaux tantôt isolés et tantôt réunis en groupes.

Toutes ces différentes aréoles sont remplies d’une matière blanchâtre assez épaisse, qui se laisse extraire des plus grosses cavités sous forme de boules assez volumineuses et qui sont des plus fines, par une pression latérale, comme des cylindres allongés ; les plus gros de ces corps sont pulpeux, caséeux; les petits se laissent étendre comme de la graisse, mais ne se divisent pas facilement dans l’eau. Après les avoir éloignés , il reste des cavités à parois complètement unies.

A la coupe , l’affection des ovaires et des trompes de Fallope ne parait pas entièrement faire suite avec les masses contenues dans l’utérus; cependant l’on distingue assez facilement des fusées aréolaires qui se dirigent vers lui. La trompe a presque perdu son canal central; son tissu est rempli de cavités semblables. Celles-ci , comparativement assez vastes , contiennent une substance offrant une consistance pultacée ; à la surface extérieure elle se présente sous forme de grains saillants. La trompe gauche est presque libre d adhérence; les franges du pavillon le sont entièrement. La trompe droite , au contraire, a presque complètement disparu dans les adhérences. Le diamètre de 1 oviduc gauche est, aux endroits les plus épaissis, de 15 millimètres.

Les deux ovaires, mais surtout le gauche, sont, comme d a déjà été mentionné, transformés en des tumeurs volumineuses, dont la surface offre des saillies de la grosseur d’un pois jusqu’à celle d’une noisette. Aussi bien la surface que les

parties profondes sont parsemées de kystes séreux qui atteignent le volume d’une cerise. L’aspect de la coupe est en général plutôt médullaire; cependant l’on peut exprimer sur tous les points la masse infiltrée, sous forme de caillots consistants. Chacun des tubercules ou des lobes offre d’ailleurs la même structure réticulée qui a été décrite à l’utérus.

La dégénération se continue de la même manière, d’une part, dans les ganglions inguinaux internes qui sont très-hypertrophiés , et, de l’autre, dans toute la suite des ganglions lombaires. Sur tous ces points, l’adhérence des organes sexuels interne avec les parties voisines est si considérable, que la dissection en est très-difficile. Les artères iliaques et crurales sont fortement comprimées ou déplacées par la tumeur. La veine iliaque gauche et même une partie assez considérable de la crurale sont obstruées par un thrombus organisé qui, par place, présente une coloration rouillée, et en d’autres points une couleur orange. Celui-ci offre en outre, dans une petite portion de la veine iliaque, une infiltration légère de la même masse que celle des tumeurs.

Les deux uretères sont très-rétrécis à leur partie inférieure ; leurs parois y sont infiltrées de la substance décrite plus haut. Le bassinet, ainsi que les calices des deux reins , se trouvent dilatés et remplis d’un liquide trouble dans lequel nagent des flocons comme gélatineux. Le tissu lui-même des reins est décoloré, semé de points nombreux, le plus souvent miliaires, qui sont infiltrés de la même manière. Quant aux autres organes contenus dans l’abdomen, aucun ne présente la dégénérescence, à l’exception toutefois des ganglions situés dans la proximité de la rate. C’est ainsi qu’immédiatement au hile de la rate, on observe une glande lymphatique qui mesure 1 centimètre 5 millimètres de diamètre, et qui offre dans sa structure une analogie parfaite avec les parties dégénérées plus anciennement.

A l’ouverture delà cavité thoracique, les deux poumons se montrent adhérents, dans une assez grande étendue, aux parois de cette cavité.

A la plèvre costale gauche, on observe une plaque infiltrée assez étendue. L’un et l’autre poumon sont parsemés presque à toute leur surface de masses blanchâtres plus ou moins étendues. Les plus considérables rappellent en général la forme d’une lentille, constituent des masses assez consistantes, qui s’étendent dans le parenchyme du poumon. Les plus petits ne sont autre chose que des vaisseaux lymphatiques pulmonaires infiltrés. Ceux-ci se présentent tantôt sous forme decordons enchapelets, delongueur assezcousidérable etde 1 millim. àlmillim. x/v paisseur, tantôt sous celle d’un réseau fin et serré dont les fils alteingnent et dépassent 1 millim. de diamètre, en sorte que le parenchyme à l’intérieur des mailles disparaît presque entièrement. Si l’on entame ces cordons, on peut facilement en

exprimer le contenu sous forme de cylindres fins, allongés, assez cohérents C’est le poumon gauche qui offre l’état décrit au plus haut degré.

En faisant une incision dans le parenchyme pulmonaire, on observe que l’infiltration des vaisseaux lymphatiques s’étend aussi à l’intérieur; et plus on se rapproche de la racine du poumon, plus il est facile de constater qu’elle suit le trajet des bronches et des vaisseaux. La muqueuse des bronches elle-même n’est pas intacte; on y aperçoit de longues traînées compactes, en forme de chapelet, qui se prolongent des deux côtés jusque dans la trachée, et ne se terminent qu’après un assez long trajet dans la paroi antérieure de cette dernière. Les bronches elles-mêmes renferment un liquide filant mélangé d’un grand nombre de petits grains vermiformes ; ces derniers étaient évidemment contenus dans des vaisseaux lymphatiques qui ont éclaté, supposition qui concorde d’ailleurs pleinement avec l’observation microscopique.

Les ganglions bronchiques offrent un aspect très-singulier provenant de ce que de grosses miettes de substance blanche se trouvent infiltrées dans leur tissu normalement noir. Les glandes lymphatiques du médiastin postérieur sont fortement hypertrophiées et infiltrées; les lymphatiques qui s’y rendent sont dilatés et remplis de substance blanche; à la partie inférieure de l’œsophage, une fine infiltration en chapelet du tissu cellulaire sous-muqueux; enfin le ganglion jugulaire le plus inférieur, situé à l’abouchement du canal thoracique dans la sousclavière, se trouve plus consistant, tuméfié, légèrement infiltré d’une substance caséeuse.

Les éléments microscopiques qui composent partout les infiltrations pultacées et caséeuses, ou les caillots vermiculaires , sont des cellules très-développées , variant selon les diverses plaies par leur volume, leur forme et leur âge. Dans les aréoles les plus larges de l’utérus, les cellules sont déjà en pleine déroute : on voit tantôt des débris grumeleux et graisseux, tantôt des cellules en décomposition, incohérentes ou flétries.

Dans les mailles plus étroites des parois épaissies du vagin, les cellules sont au contraire bien conservées; elles portent un caractère mixte d épiderme et d’épithélium, particulier à l’épithélium de transition qui se trouve au vagin. Ici il y a de grosses stratifications de cellules aplaties, oblongues, à noyaux très-

marqués, finement granuleuses , qui servent d’enveloppe à des cellules arrondies très-résistantes, à double contour, qui contiennent çà et là des éléments secondaires: c’est une espèce de globes épidermiques dans le commencement de leur ormation. Tous ces éléments sont agglutinés étroitement entre eux ; ils ne peuvent pas être émulsionnés dans l’eau, parce qu ils sont arrangés en cylindres

1855. — Dupuy.

allongés assez cohérents. Dans ces cylindres , les cellules les plus larges et les plus longues siègent au milieu, tandis que les couches externes sont composées de cellules plus petites, polygonales ou arrondies.

Les caillots vermiformes qui s'expriment des tissus nouvellement infiltrés, et particulièrement des vaisseaux lymphatiques , offrent sous le microscope une structure toute cellulaire, analogue à la structure glandulaire, mais différente de celle-ci par le défaut d'une cavité contraire ou d’une membrane propre. Cependant les cellules les plus externes sont arrangées d’une manière si précise , que leur surface ne dépasse dans aucune place le niveau général, et qu’on pourrait supposer très-facilement l’existence d’une membrane limitante. Au centre, les cellules sont plus développées, et ordinairement elles ne présentent pas l’aspect anguleux ou polygonal des éléments périphériques, mais on les voit allongées, presque imbriquées, pressées très-étroitement l’une près de l’autre dans la direction longitudinale des vermicelles acineux. Entre ces éléments contraires, il y a encore des cellules mères , des cellules à vésicules sphériques , etc.

Ainsi les caillots éclos des vaisseaux lymphatiques , péritonéaux et bronchiques , présentent la même structure ; composés entièrement de cellules cohéreutes, ils ont les contours de la même netteté, les formes de la même apparence acineuse. Certainement on pourrait poser un diagnostic très-sûr, si l’on trouvait ces caillots entre les produits de l’expectoration ou suspendus dans l’urine.

J’ajouterai encore ici que les pièces de cette observation sont conservées, et que leur examen m’en a pleinement confirmé les détails, il existe dans le même sens une observation due à M. Paget; je regrette beaucoup de n’avoir pu me la procurer.

Les observations que je viens de présenter, sans en omettre aucun détail , m’évitent tout commentaire pour en faire ressortir les conclusions suivantes :

1° Le cancroïde est une affection qui peut affecter tous les points de 1 organisme, soit primitivement, soit secondairement;

2° 11 peut se produire sur place et se propager non-seulement dans les tissus ou ganglions directement en rapport avec la région anatomique du siège primitif, mais il peut aussi se généraliser, envahir

toute réconomie , entraîner la cachexie , l’infection , tout comme le vrai cancer.

Pour nous , c’est donc une affection maligne , de nature cancéreuse, susceptible seulement d’une guérison plus facile que les autres variétés de cancer, et qui sera mieux désignée à l’avenir sous le nom de cancer épithélial .

3° Enfin on peut aussi ajouter cette autre conclusion , c’est que trouvant une affection n’offrant que des produits homœomorphes , ayant en tous points une marche analogue à celle du cancer, il n’est pas besoin de cellules spécifiques, hétérologues, pour constituer cette maladie.