OBSERVATION IL

Ulcère cancroïde de la lèvre supérieure et inférieure gauche ; extirpation; tumeurs cancroïdes des ganglions lymphatiques, extirpation ; tumeur cancroïde de la cervicale gauche, des cinquième et huitième côte droite, du poumon et des ganglions bronchiques gauches, du cœur, du foie, et des reins.

Michel Schwab, maître pêcheur de Hemtel-Steff, âgé de soixante et treize ans, est admis le 7 novembre 1852 au Juliuspital, pour y être traité d’un ulcère cancéreux des lèvres.

La moitié gauche de la lèvre supérieure, la commissure gauche, la lèvre inférieure tout entière, sauf un espace de 4 lignes environ à son extrémité droite, sont transformées en un ulcère à bords larges, raboteux, renversés en dehors. C’est à la commissure gauche que la destruction ulcéreuse a fait le plus de progrès. Le reste de la muqueuse est encore intact; cependant sur différents points, on aperçoit des enfoncements qui, sous un filet cl’eau, laissent échapper des lambeaux de tissu mortifié. Dans la moitié droite delà lèvre inférieure, la masse cancéreuse, encore peu volumineuse, ne s’étend pas au delà du bord. Sur la ligne médiane et vers la gauche, elle gagne en étendue, en sorte que toute cette région est tuméfiée et plus résistante à la pression. Sous la portion horizontale gauche du maxillaire inférieur, dans la promiscuité de la glande sous-maxillaire, on sent plusieurs ganglions lymphatiques peu mobiles, indurés , plus volumineux que des muscades ; l’os lui-même paraît épaissi.

La destruction qui siège à la commissure gauche empêche le malade de fermer la bouche et occasionne un écoulement continuel de salive. Les douleurs, d’abord très- vives, sont depuis quelque temps beaucoup plus supportables. Le mal a commencé par le côté gauche; il y a de cela une année, et depuis lors il n’a fait qu’empirer malgré tout ce que l’on a cherché à lui opposer. On prétend qu’à deuxreprises déjà la guérison a été obtenue au moyen de caustiques et

d’onguents, mais que chaque fois le mal est revenu. Schwab ne peut accuser aucune cause; il dit avoir beaucoup fumé, mais en tenant sa pipe toujours du côté droit. Il est grand, vigoureux, bien nourri , et n’a, dit-il , jamais été malade auparavant.

Sur ses pressantes sollicitations, le professeur Textor procède le 11 novembre à l’ablation.

Examen microscopique de la tumeur extirpée. Le morceau coupé présente une longueur de 19 centimètres, et laisse voir, dans la plus grande partie de sa circonférence, un gonflement déjeté en dehors, mamelonné et d’une vascularisation moyenne. A la région de l’angle de la bouche, on trouve une ulcération gagnant assez en profondeur, à fond sinueux, solide et de couleur jaune blan. châtre. Cette ulcération s’étend dans la direction du bord ancien de la lèvre, en haut et en bas, avec moins de développement que sa partie extérieure , qui se jette en dehors, appartient déjà à la peau {sic) ; c’est ce que rendent visible les cheveux dont elle est parée. La partie interne de cette ulcération présente, dans la muqueuse même, des tubérosités assez considérables , allant jusqu’à la grosseur d’un noyau de cerise, sur lesquelles la muqueuse s’étend sans discontinuation.

Sur la coupe, nous voyons , aux places qui répondent aux plus jeunes de ces gonflements, la peau remplie d’une masse nouvellement formée, épaisse de 5 millimètres; cette dernière , à en juger par les fines cloisons qui la parcourent assez régulièrement , en rayonnant du tissu sous-cutané radialement contre la superficie, aurait une structure déjà plus lobulaire. La masse infiltrée auue apparence jaune blanchâtre ; elle est de qualité friable , grumeleuse, et se laisse presser sous la forme de petites vermitelles, qui ne se délayent pas également dans l’eau. On remarque dans les couches superficielles une développement plus riche de vaisseaux.

Aux endroits où legonflemeut a plus d’épaisseur et se trouve plus voisin de la surface d’ulcération, l’on trouve la peau très-souvent rompue, et la masse déposée, parcourue par des fentes profondes qui sont ouvertes en dehors, et aux environs desquelles la production nouvelle tombe eu quelques morceaux grossiers, feuilletés, caséeux.

L infiltration s’étend d’ici jusque dans le tissu sous-cutané adipeux et dans les couches musculaires, au point de mesurer 35 millimètres dans une coupe transversale de la lèvre. Les masses situées plus profondément sont composées de tubérosités isolées qui consistent, à la circonférence, en une substance déjà plus compacte, assez épaisse , blanc bleuâtre, et au centre d’une substance friable ou gluante. Sous le microscope, l’infiltration tout entière s’annonce comme corn-

posée cl éléments épidermiques, dont la quantité varie cependant d’après 1 âge de chaque place en particulier. On trouve au centre des tubérosités plus anciennes, des cellules épidermiques extraordinairement volumineuses et plates, disposées en couches en partie stratifiées, en partie concentriques, qui forment les globes épidermiques déjà connus. A ces places, les cellules ont une apparence grumeuse , jaune, trouble, des noyaux très-gros, avec des contours trèsnets, simples ou divisés, et les nucléoles très-gros, brillants, un seul ou plusieurs à la fois. Plusieurs de ces cellules contiennent des vésicules sphériques , en partie stériles et en partie renfermant des éléments secondaires.

Aux places les plus jeunes et aux environs des tubérosités les plus grosses, les cellules prennent déjà une forme plus ronde et sont plus petites. Elles se laissent poursuivre par une série de formes dont les plus anciennes ressemblent le plus aux éléments du rcfe deMalpighi, jusqu’aux petites cellules d’apparence assez brillantes, et dans lesquelles la membrane touche de près au noyau. Les éléments nouvellement formés, en s’étendant contre la superficie de la peau, touchent presque immédiatement le rete de Malpiphi. Les réseaux de Maîpighi sont ici entourés d’un tissu cellulaire si fin, qu’au premier regard, on les croirait reposés dans l’épiderme même.

L’opération ne fut suivie d’aucun phénomène remarquable; les incisions se réunirent presque partout par première intention, sur les autres points, par granulations.

Le 24 novembre tout est cicatrisé, sauf un plan de la grandeur d’une pièce de 50 centimes à la commissure gauche. Schwab est très-satisfait de son état; la nouvelle lèvre ne permet plus à la salive de s’écouler.

Le 4 décembre, l’opéré quitte l’hôpital, selon son désir. À la commissure gauche on observe une surface suppurante de la largeur d’une pièce de 20 centimes et dont les bords sont saillants; évidemment il s’y passe une nouvelle déposition du tissu cancéreux. Quant à une extirpation des ganglions sous-maxillaires infiltrés, Schwab ne veut pas en entendre parler.

Le 1 1 cependant, Schwab se présente de nouveau à l’hôpital et demande luimême une seconde opération.

A partir d’un demi-pouce de la ligne médiane, jusqu’au delà delà commissure, on observe à gauche un ulcère cancéreux, à surface sale et à bords mamelonnés. Au-dessous de cet ulcère, la peau forme une éminence de la grosseur d’un pois, qui paraît rougie et résistante. Derrière le bord inférieur de i’os de la mâchoire , sous le menton, et même un peu à droite, on sent plusieurs ganglions tuméfiés et indurés ; des ganglions dans le même état se trouvent au devant de l’angle gauche de la mâchoire. La santé générale n’a point souffert; le patient est encore vigoureux et bien nourri.

Le 14, on procède à l’extirpation des ganglions situés à droite et sous le menton. Le gauglion situé sous le menton et derrière lui est plus gros qu’une noix, très -dur; celui de droite a la grosseur d’une muscade, il est mou, fluctuant ; en le saisissant avec une érigne , il se déchire et donne issue à un liquide trouble, jaunâtre , semblable à du petit-lait. L’examen microscopique donne les mêmes résultats que celui de la niasse extirpée par la première opération. Rien de particulier ni pendant ni après l’opération. La plaie se cicatrise en grande partie par première intention, ailleurs par granulations.

Le 24, jour où il fallut en venir à une troisième opération, à cause du rapide accroissement des masses cancéreuses, il ne restait de la deuxième qu’un surface étroite, longue de 6 lignes, qui suppurait encore.

On procéda à l’extirpation des ganglions cancéreux qui se trouvaient sous le bord inférieur gauche du maxillaire. La partie postérieure du premier, de la grosseur d’un œuf de pigeon, était dure et résistante; l’antérieure , au contraire plus considérable, se trouvait ramollie à l’intérieur et renfermait une cavité pleine de liquide jaunâtre et filant. Il fallut laisser intacte une partie des masses dégénérées, laquelle se trouvait profondément située et livrait passage à une veine de fort calibre. L’hémorrhagie fut violente; il fallut procéder à la ligature de huit artères et de la veine ci-dessus mentionnée qui avait été atteinte par accident et qui donnait beaucoup. Ou combattit la faiblesse croissante du malade par un régime nourrissant, et on fit de fréquentes fomentations aromatiques.

Le 3 janvier 1853, la plaie est cicatrisée dans presque toute son étendue; cependant à l’angle où les incisions se rencontrent on observe une surface bourgeonnante; une ouverture suppurante existe encore au-dessous du bord maxillaire, elle est maintetenue par une ligature qui tombe le jour suivant.

Le 7, le malade se plaint d’une douleur à l’épaule gauche; il dit qu’elle existe déjà depuis le commencement du mois, et qu’elle l’empêche de lever le bras facilement. A 1 examen on découvre dans la région acromiale une plaie fluctuante, de 1 étendue d’une pièce de 1 franc environ. Un coup de bistouri donne issue à une forte cuillerée à café d’un liquide transparent, semblable à de la syno\ie. L incision est recouverte de bandelettes agglutinatives.

Le 8, les douleurs dans l’épaule gauche sont moins considérables ; l’incision est léunie. La plaie au bord du maxillaire continue à surpurer; celle de la lèvre

înféiieure est cicatrisée ; la brèche diminue visiblement parla contraction du tissu modulaire.

Le il, le malade prend un élecluaire apéritif à cause de constipation; celui-c* détei mine cinq selles liquides , en sorte que, pendant l’après-midi, on lui donne une décotion da salep avec du laudanum. L’incision de l’épaule parait cicatrisée»

aux environs , on sent de la fluctuation , les douleurs y sont plus vives que la veille. Les mouvements du bras et surtout l’abduction sont difficiles.

Pendant les jours suivants, on remarque de nouvelles indurations dans le voisinage des cicatrices, principalement aux environs de l’angle de la mâchoire; la peau qui les recouvre est d’un rouge bleuâtre. A l’angle maxillaire , la suppuration a augmenté , elle est devenue sanieuse , les bourgeons charnus sont flétris; en conséquence, fomentations de décoction de suie. Peu à peu la santé se dérange, les forces s’amoindrissent, l’appétit diminue et finit par disparaître entièrement. A partir du 18, respiration gênée, accès de toux, expectoration difficile, et chaque soir, fièvre assez ardente.

On ordonne une décoction de sénéga pour faciliter l’expectoration , et celle-ci ne manque pas de produire son effet accoutumé.

A partir du 20, les forces diminuent de plus en plus ; le malade est tantôt dans le coma, tantôt dans le délire. Il reprend encore connaissance lorsqu’il s’entend appeler; il répond aux questions qu’on lui adresse, mais il croit se porter parfaitement. A côté de cela, il fébricite sans cesse ( poulx à 90 ), la toux est plus rare, l’expectoration plus facile. Des granulations bourgeonnent sur la cicatrice de l’épaule ; le voisinage en est tuméfiée et offre de la fluctuation. Au moyen de la sonde, on rouvre la plaie du bistouri; il en sort 1 once environ d’un liquide aqueux.

Dès lors la faiblesse ne fait que s’accroître ; le malade urine dans son lit. La peau est très-chaude, la langue sèche, le pouls bat 100 fois par minute et audessus, la respiration est gênée , bruyante. Le malade n’avale qu’à grand’peine , même les liquides, à tel point que l’on redoute de le voir étouffer.

Le 24 , mort à sept heures du matin.

Autopsie , le 25 janvier. — Au côté gauche de la bouche , on trouve une cicatrice très étendue, dure et blanchâtre, qui s’étend parallèlement au bord de 1 os maxillaire inférieur, étroitement unie avec celui-ci, et qui, à la distance de 3 centimètres du menton , se joint en une cicatrice qui s’étend verticalement contre le cou. A gauche de l’angle postérieur de la cicatrice, on trouve à la peau de la joue des éruptions fraîches qui forment quelques élévations, et qui, à la coupe, s’étendent par toute l’épaisseur de la peau , jusque dans le tissu adipeux sous-jacent, sous la forme d’une substance assez homogène, d’un transparent bleuâtre et lobuleux, ne différant d’ailleurs en rien, pour la structure microscopique, des masses déjà décrites. À côté et au-dessous de 1 angle de 1 os maxillaire inférieur, la peau offre une ulcération assez étendue, dont les bords paraissent assez fins et peu infiltrés , tandis que leur fond est extrêmement élargi et sinueux. A la coupe, les glandes sous-maxillaires lymphatiques de ce côté se

montrent considérablement tuméfiées et infiltrées d’une niasse qui présente à l’œil nu, comme sous le microscope, l’analogie la plus complète avec les infiltrations de la peau; quelques-unes de ces glandes sont encore toutes compactes, complètement solides, tandis que la plupart renferment des cavités et des fentes plus ou moins étendues et pour la plupart très-irrégulières : celles-ci sont remplies d’une substance en partie puîtacée, grumeleuse, et en partie d’un mucilage consistant et visqueux. Chaque glande en particulier a un diamètre de 2 à 3 centimètres; la glande salivaire sous-maxillaire est adhérente à l’os maxillaire par un tissu fibreux épais : elle paraît indurée à l’intérieur, mais n’en laisse pas moins reconnaître très-clairement sa structure caractéristique.

Du côté droit, les glandes sous-maxillaires lymphatiques sont affectées de la même manière ; quant aux glandes salivaires, elles sont normales. La glande thyroïdienne, comme le larynx et l’œsophage , sont exempts de l’affection; les ganglions jugulaires du côté gauche sont au contraire infiltrés par continuité. Immédiatement au-dessus du sternum, on observe une glande, de la grosseur de 3 centimètres, qu’un ramollissement central a rendue presque entièrement semblable à un kyste, et qui n’en présente pas moins, dans sa circonférence, des infiltrations épidermoïdales visibles.

A la hauteur de l’épaule gauche, il y a la petite ouverture fisluleuse qui conduit dans une cavité irrégulière et crevassée, de 2 à 5 centimètres de profondeur, et qui forme le centre d’une tumeur s’étendant de l’extrémité acromiale de la clavicule jusqu’au milieu du scapulum, sur une longueur de 8 centimètres; la cavité elle-même est remplie d’un liquide quelque peu trouble et qui contient des morceaux de la masse de la tumeur mêlés avec des parties osseuses nécrosées. La clavicule elle-même est, dans une étendue de 4 centimètres, complètement détruite, et se termine du côté de la cavité par une surface raboteuse quelque peu gonflée. A la coupe, on trouve la masse spongieuse de l’intérieur infiltrée encore, sur une étendue d un centimètre, avec la masse de la tumeur; la surface intérieure de la cavité, que des petites granulations composées de parties de la tumeur f ont ressembler à du velours, montre des élévations assez compactes, tantôt de forme aplatie, tantôt ressemblant à des massues. A la circonférence de la ca- \ité, il se trouve partout une infiltration très-épaisse à des places (jusqu’à 2 centime ti es) formées clairement par des tubérosités très-proches les unes des autres, poui la plupart de forme ronde, qui, de même que les lymphatiques déjà décrites, possèdent un centre ramolli et une partie extérieure dure. Ces tubéros.tés s étendent visiblement au delà des limites du périoste, dans les parties molles environnantes; on les voit particulièrement, sous forme de tubérosités plates, blanchâtres, quelque peu lâches, à des places diverses de la bourse mu-

queuse qui est située sur la tète de l’humérus. L’articulation de l’épaule offre seulement les changements ordinaires propres à l’état sénile; on ne trouve également, à l’une des coupes de l’humérus et du scapulum, rien d’anormal ; seulement les glandes axillaires sont infiltrées d’une matière blanchâtre.

Les résultats des recherches microscopiques sont ici les mêmes que pour les parties primitivement affectées ; sur les points infiltrés en dernier lieu, on a des éléments plus petits et plus fins : aux places intérieures et plus anciennes, les éléments épidermoïdaux sont dans leur développement complet et avec toutes les qualités déjà indiquées auparavant; l’os lui-même permet de distinguer les éléments épidermoïdaux microscopiquement jusque dans les petites lacunes rondes du tissu osseux. La partie sternale de la clavicule est normale ; aussi , dans les parties molles, on ne constate aucune continuité immédiate de la tumeur de la clavicule avec les tumeurs du cou et du menton.

Dans l’espace intercostal, entre la 4e et la 5e cote à droite, on a une tubérosité, longue de 2 à 5 cent, et profonde de 2 à 4, qui pousse aussi bien la plèvre que le fascia en dedans, sous forme de gonflement allongé, plat, et qui repose particulièrement dans le tissu sous-pleural et dans la couche profonde des muscles intercostaux. L’extrémité supérieure de cette tubérosité est éloignée de 8 centimètres de l’insertion cartilagineuse des côtes, et d’une coupe transversale. On constate qu’à cette place la 5e côte prend part à l’affection; la substance compacte a en effet complètement disparu aux environs de la tubérosité, et la substance spongieuse est complètement infiltrée avec de la masse de la tumeur. On trouve éga¬

lement une seconde tubérosité considérable à droite, entre la 7e et la 8e côte; celle-ci aussi siège principalement dans l’espace intercostal , elle est adhérente à une masse infiltrant la 8e côte dans toute son épaisseur, à 2 pouces de son insertion vertébrale, laquelle masse s’étend, sur une certaine étendue, dans le tissu spongieux , mais qui remplit aussi le périoste et les parties molles environnantes.

La forme de la tubérosité est ronde, mamelonnée ; son diamètre est à peu près de 2 à 5 centimètres dans toutes les directions. L une et 1 autre de ces tubérosités, aussi bien la supérieure que l’inférieure, se composent, à 1 intérieur, dune masse friable, comme composée de fibres courtes et roides, tandis que leur partie extérieure offre le même aspect compacte, bleu transparent, blanchâtre, que les tubérosités fraîches des côtes.

Les deux poumons, particulièrement le droit, sont fixés par des adhéi onces nombreuses, et on a à gauche, dans la cavité de la plèvre, une exsudation fraîche, en partie liquide, en partie coagulée. Les poumons eux-memes sont tiès-volumineux ; leurs bords présentent un emphysème vésiculaire, et les deux lobes inlé-

1855. — Dupuy.

rieurs, des foyers gangréneux assez étendus. A la surface du lobe gauche supérieur, on observe une tubérosité dure très - volumineuse et transposable, blanchâtre, sur laquelle la plèvre est épaissie et quelque peu rétractée, et qui s’étend dans le parenchyme pulmonaire, presque sous forme sphérique, et dans une profondeur de plus de 25 millimètres. Cette tubérosité est aussi ramollie au milieu , tandis qu’à la circonférence , elle paraît encore solide et assez fortement démarquée du parenchyme pulmonaire environnant. On observe, à 1 centimètre plus bas, une tubérosité tout aussi grosse que la précédente, mais qui se compose apparemment de deux foyers séparés d’une qualité encore plus solide ; des tubérosités nombreuses, plus petites et en partie miliaires, se trouvent parsemées sur les points les plus divers, la plupart aux environs de la plèvre, mais aussi au milieu du parenchyme. Plusieurs ganglions bronchiques du côté gauche ont éprouvé le même changement. L’examen microscopique montre, dans la plupart des tubérosités, des cellules d’un calibre plus petit et plus arrondi, mais cependant avec des parois très-résistantes et contenant des espaces bullaires ; des cellules épidermoïdales plus grandes , qui même sont arrangées concentriquement, s’y trouvent mêlées partout.

Au cœur, on trouve dans la cloison interventriculaire, un peu au-dessus de la pointe, une tubérosité d’un diamètre de 15 millimètres, qui est située complètement à l’intérieur de la substance musculaire, dont le centre est ramolli et crevassé; la circonférence présente au contraire partout une infiltration compacte, blanchâtre, et d’une épaisseur de 3 millimètres. La composition microscopique de cette tubérosité correspond entièrement à celle trouvée chez les parties précédentes ; seulement la grosseur des éléments reste ici aussi au-dessous de celle trouvée dans les organes extérieurs : toutes les formes caractéristiques se retrouvent d’ailleurs ici.

Le foie, qui est fortement infiltré de graisse, contient dans son lobe droit, outre une petite tumeur caverneuse, plusieurs tubérosités , parsemées pour la plupart dans les couches superficielles, de la grosseur d’une lentille et au delà; il renferme en outre un foyer plus grand, d’un centimètre de diamètre, dont le milieu est rougeâtre et ramolli, et dont la périphérie est solide, sèche, d’un bleu blanchâtre et d’un aspect presque médullaire. Les recherches microscopiques constatent l’existence de restes nombreux du tissu hépatique graisseux entre les parties de la tumeur. Les éléments de celle-ci sont assez volumineux : ils sont ordinairement disposés en lobules; ils ne sont pas rarement dans un arrangement concentrique, et présentent assez visiblement le caractère épidermique.

Chacun des deux reins présente, principalement dans la portion périphérique de la substance corticale, cinq tubérosités, d’un diamètre de 5 à 15 millimètres.

presque sphériques et très-compactes; la plupart ne laissent voir que le commencement d’un ramollissement central. L’examen microscopique constate ici aussi une structure analogue à celle des parties précédemment décrites.

Quoi de plus complet et de plus concluant que cette observation ? J’en ai moi-même examiné , à Wurtzbourg, toutes les pièces avec M. Virchow, et cet examen ne m’a laissé aucun doute sur la nature de l’affection.

M. Velpeau, auquel ce fait a été adressé avec des pièces anatomopathologiques à l’appui, dit qu’il n’a rien d’extraordinaire pour lui , qu’il en a vu plusieurs du même genre; «mais, ajoute-t-il, comme, dans les miens, l’examen microscopique n’a point eu lieu, celui-ci a naturellement une valeur toute spéciale. »

Nous devons sans doute croire à l’exactitude du diagnostic posé dans ces cas par une si grande autorité scientifique ; mais un élément essentiel y manque, l’examen microscopique, et son importance nous prive d’ajouter ces faits si intéressants à ceux de M. Virchow.