C. — Suppurations pelviennes dues à l'infection commune

Paramétrite, Phlegmon du ligament large, Abcès de l'ovaire, Abcès intra-pariétaux des trompes. — Si une affection fut jamais fréquemment observée à la période post-puerpérale, ce fut certes le phlegmon du ligament large, objet de travaux aussi savants que nombreux, de discussions passionnées, Frarier établit, d'un effort retentissant, l’origine puerpérale de ce phlegmon.

Mais la phlébite de Dance, Bernutz, Frarier, Hervieux, disparut pour ainsi dire du monde des réalités, peu de temps après que mon maître, M. le D'° Lucas-Championnière, eut établi que ce phlegmon était une lymphangite.

Cette lymphangite disparaît à son tour, depuis que M. le professeur Cornil en a établi le mode intime, c'est-à-dire le passage du streptocoque, à l'exclusion des autres agents pyogènes, à travers la muqueuse utérine. Mais elle jne disparaît qu'à cause des moyens antiseptiques employés pour prévenir ou pour combattre.

Il est réellement peu d'affections dont l'histoire soit comparable, et sur la fréquence desquelles les progrès de la science aient eu un effet aussi actif.

De même que le phlegmon du bras a cessé d'être une complication du panaris, de même le phlegmon du ligament a cessé d’être une complication de la métrite infectieuse post-puerpérale ; l'usage des antiseptiques préserve le plus souvent de l'un et de l’autre, même s'ils sont employés trop tard pour prévenir l'accident primitif.

Je puis ajouter ici, que le chirurgien aseptique peut enlever le col de l'utérus sans craindre le phlegmon du ligament large comme il peut enlever un doigt sans craindre ce phlegmon redoutable qui faisait varier le pronostic de cette amputation suivant qu'il s'agissait de l'auriculaire ou du médius parce que les gaines tendineuses de l’un communiquent tandis que les gaines tendineuses de l’autre ne communiquent pas avec la séreuse commune.

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Est-ce à dire qu'on n'observera plus de phlegmon du ligament large ; évidemment non, les causes extraordinaires, exceptionnelles persisteront probablement toujours. Mais il résulte de ces faits une considération intéressante :

Au temps de Frarier on pouvait écrire au bas d’une statistique de cinquante cas par exemple : origine puérpérale 49, autre origine 1, proportion 98 0/0 en faveur de la puerpéralité.

Tandis qu'en réunissant les faits récents on devrait écrire sur vingt cas observés dans une année : origine puerpérale 2, autre origine 18, proportions 90 0/0 contre la puerpéralité.

Si nous n’en sommes pas encore là, nous en approchons chaque

jour davantage : c'est l'opinion de M. Delbet. Si MM. Pozzi et Segond

font quelques réserves, c’est qu'ils considèrent avec raison que les mêmes méthodes qui raréfient si singulièrement les accidents postpuerpéraux, raréfient également les chances d'infection par d’autres voies, de telle sorte que de l’aveu de tous il n’y aura bientôt plus lieu d'interpréter les statistiques faute de statistiques.

On peut dire à propos de la marche du phlegmon du ligament large qu'elle était souvent autrefois rapide, avec phénomènes de septicémie ou de pyohémie et que les cas quasi-foudroyants n'étaient pas rares. Les cas à marche aiguë, avec ouverture spontanée de l’abcès dans le vagin, le rectum, la vessie, l'utérus, ou bien à la peau au niveau de l'hypogastre, de la fosse iliaque, de l’arcade de Fallope, etc., guérissant rarement amenaient la mort par hecticité. Je n'ai pas placé dans cette série l'ouverture possible de l’abcès dans le péritoine qui ajoute aux modes de terminaison fatale la mort par péritonite généralisée, parce que je veux retenir un instant le cas où cette ouverture se faisant dans une région enflammée, irritée par le voisinage de la collection, peut aboutir à la formation d’un simple abeès pelvien enkysté. Pour si peu fréquente qu'elle soit, cette origine possible de la pelvipéritonite vaut d'être relevée.

M. Delbet distingue trois autres formes de phlegmon du ligament large (1) au point de vue de la marche des accidents : forme chronique sur laquelle je n’insiste pas; forme insidieuse, insidieuse secon-

(1) J'ai volontairement passé sous silence les formes différenciées par les rapports de la lésion purulente avec tel ou tel groupe de vaisseaux. L'étude si complète de M. Delbet fait foi en la matière.

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dairement ou à début insidieux, et forme à accès rémittents. Les signes rationnels de ces deux dernières formes simulent parfois les annexites, et leur ensemble peut reproduire en son entier le syndrome utérin, y compris les poussées aiguës.

Avant de terminer ce bref exposé,je dois insister sur une remarque très importante de M. Delbet, c'est que dans les « rares » cas de guérison, la femme ne reste pas stérile, au contraire de ce qui s'observe pour les salpingites.

« Dans d’autres cas, on a cru pouvoir rattacher le phlegmon à une ovarite suppurée. Je ne sais pas jusqu’à quel point on est en droit de considérer dans ces cas le phlegmon comme engendré par l’ovarite. Il est plus rationnel d'admettre que les deux affections, l'ovarite et le phlegmon, sont toutes deux et au même titre d'origine Iymphatique » (1).

Cette ovarite puerpérale qui peut présenter plusieurs formes anatomiques outre la forme suppurée, compliquée ou non à laquelle fait allusion M. Delbet dans les lignes reproduites plus haut, est une maladie assez rare, comme d'ailleurs la salpingite à abcès intra-pariétaux. J'ai rapporté ici quelques exemples empruntés à différents auteurs (2) mais je dois dire que je les ai cherchés et choisis, et que dans la statistique de Delbet les cas certains d’ovarite suppurée primitive sont plus que clairsemés. Ce sont des raretés pathologiques qui doivent être connues et dont il est difficile de tenir compte dans une appréciation d'ensemble, autrement qu’en remplaçant le terme « toujours » par le terme « généralement ». |

Pour ce qui est de l’ovarite je reviendrai plus loin sur ses connexions, communauté d'origine, avec la paramétrite; l’ovarite puerpérale est une forme du phlegmon du ligament large, une localisation des accidents lymphangitiques. Obs. 21. |

Il en est de même probablement des abcès pariétaux de l’oviducte. D'’Hotman qui en fait une partie importante de sa thèse en a réuni quatre cas. Dans les quatre cas il s’agit d'accidents puerpéraux mortels, et l'observation qu'il emprunte à Bardet (3), établit justement cette connexité du phlegmon et des abcès pariétaux.

(1; DELBET. Supp. pelv., p. 215.

(2) Outre M. Delbet déjà cité : SEUVRE. Thèse de Paris, 1874. CoNZ£TTE. Thèse

de Paris, 1890. D'HOTMAN DE ViLLIERs. Thèse de Paris, 1892). (3) Thèse de Paris, 1883.

AANVT- SEX

Mais je le répète, il s’agit ici de raretés pathologiques. Ce doit être encore une rareté que l'ouverture de ces abcès dans la cavité même des trompes (observ. 20, emprumtée par d'Hotman de Villiers à Seuvre, loc. cit.), et je crois qu'il faudra encore bien des faits semblables pour autoriser une conclusion pratique.

D. — Lésions inflammatoires de l'ovaire.

J'ai été fort embarrassé pour choisir le titre de ce passage, car il n’est pas absolument démontré que l'ovaire à petits kystes soit exclusivement une manifestation inflammatoire; mais, parmi d’autres causes, les inflammations para et péri-métritiques semblent prendre une place considérable, d'une part; et d'autre part, je tenais beaucoup à rapporter ici quelques observations de suppurations ovariennes dues aux maladies infectieuses, qui me gêneront dans l'exposé de mes conclusions, mais au sujet desquelles je dois faire la même réserve que plus haut pour l'ovarite suppurée, forme du phlegmon du ligament large ; réserve aggravée de la notion étiologique précise « maladie infectieuse », à savoir que ce sont des raretés. Les cinq ou six cas que j'ai réunis après les avoir empruntés à différents auteurs ne sauraient en aucune façon valoir par leur nombre, puisque je n’ai en aucune façon augmenté par des emprunts proportionnels les faits en faveur de la puissance de la gonorrhée comme origine des suppurations annexielles.

Mon collègue Conzette a étudié de très près les ovaires mierokystiques dans une thèse si complète et si récente que je n'hésite

pas à lui emprunter exclusivement les notions qui vont suivre.

La dégénérescence micro-kystique des ovaires est la forme la plus fréquemment observée de l'ovarite secondaire chronique. Elle peut cependant être primitive, mais elle s'observe surtout à la suite des congestions répétées de l’ovaire au cours des diverses affections de la région (1) (Congette) et vraisemblablement à la suite de la péri-oophorite (Pozzi), quelle que soit la lésion qui a déterminé le dépôt de néomembranes à la surface de l'ovaire. Elle peut à elle seule causer de

(1) L. TATT comprend, dans les causes de congestions répétées, les excès vénériens et les perversions sexuelles.

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telles douleurs que l'oophorectomie sera indiquée, après toutefois qu'on se sera assuré de l’inefficacité (d’ailleurs habituelle) du traitement médical.

Conzeite, dans une de ses conclusions, remarque que le diagnostic est difficile quand il-y à d’autres lésions, notamment des lésions de la

trompe avec adhérences, mais qu'il est possible, quand la dégénéres- | cence micro- -kystique est une lésion isolée. La difficulté, pour si réelle

qu'elle soit dans le premier cas, sera rarement de prime importance, car il est probable que ce seront alors les autres lésions qui détermineront l'intervention chirurgicale, au cours de laquelle l'état de l'ovaire sera facilement reconnu,

Au cours d’une discussion sur une pièce d'ovaire micro-kystique, MM. Quénu et Dalché (1) font observer que cette lésion préexistante a pu déterminer une ébauche d’inflammation ovarienne au cours d’une rougeole mortelle. Ce fait, que nous rapportons en entier (observ. 22, d'après Dalché), établit une transition naturelle entre cette lésion ovarienne si commune et les ovarites suppurées des maladies infectieusés. On trouvera les observations plus loin, sous les numéros 23 et 24. Mais je dois insister immédiatement sur la répercussion possible (obs. 21 et 26) d'un abcès de l’ovaire sur la trompe. Il faudra ajouter cette particularité aux difficultés exceptionnelles el diagnostic.

En passant, je dune l'issue heureuse des cas de MM. Lize et Shanton:; les malades ont été sauvées par une laparotomie faite à temps. Dans l'observation 23, il s’agit d'un abcès consécutif à une rougeole grave. Dans l'observation 25, d’un abcès consécutif à l'influenza. |

E. — Lésions dues à la gonorrhée.

1° La blennorrhagie aiguë ;

2% La salpingile ;

3° Les pelvi-péritonites.

Quand des leçons de mes maîtres, des causeries de Ja salle de garde, de l'application des notions acquises çà et là à la clinique hospitalière, j'eus laborieusement, craintivement tiré pour mon instruction

- (1) ConNzerTE. Thèse de Paris, p. 78.

personnelle les conclusions pratiques qu'on lira à la fin de ce modeste travail, je fus surtout embarrassé. #

Comment écrire ces conclusions, sur quelle autorité Le appuyer ?

Je reproduis plus loin dans leurs parties essentielles différentes notes qui me donnèrent l'audace de commencer.

Dans les deux précédents chapitres, j'ai exposé une série de faits intéressants mais exceptionnels de suppurations pelviennes.

Dans le présent, j'ai en vue la marche des lésions de l'appareil génital de la femme, qui sont la forme la plus fréquente, la plus habituelle des annexites ; celle qui fait le fond du débat laparotomie ou hystérectomie. Voici le thème que je vais essayer de développer :

a. La gonorrhée est la véritable cause (1) des annexites : la fausse couche, la puerpéralité intercalaires ne sont que des épisodes.

b. Les annexites gonorrhéiques sont généralement doubles.

c. En dehors des accidents puerpéraux aigus, phlegmon du ligament large et variétés, c'est à la gonorrhée que se rapportent les suppurations pelviennes.

J'élimine tout d’abord les accidents blennorrhagiques aigus, cas rares, infection mixte, à marche spéciale, que je ne cite que pour mémoire dans les quelques lignes qui suivent.