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Quand il y a des adhérences étendues la laparotomie ne cesse-t-elle pas d’être l'opération facile et inoffensive de !tout à l'heure, et les dangers qu’elle fait courir ne sont-ils pas précisément les seuls qu'on redoute pour l'hystérectomiste.

En réalité qu’en est-il : au cours d’une laparotomie on enlève tout ce qu'on peut et Le Tait lui-même déchire chemin faisant quelque intestin, quelque vessie, etc. (1) ; au cours d’une hystérectomie on enlève ce qui est facile, et on laisse le reste, toute poche ouverte sera drainée et évacuera les éléments nocifs qui constituent sa paroi.

Ici y a-t-il encore doute, hésitation possible ? Je ne crois pas, mais ce que ne peut comprendre un aide de Péan, c’est qu’il y ait doute quand le pelvis contient un liquide virulent.

Qu'est donc en somme l’hystérectomie ? N'est-elle pas sous l'égide commune à toute la chirurgie de l’ère pastorienne, l'antisepsie, n’estelle pas, dis-je, une admirable combinaison des trois grandes découvertes du siècle : le drainage, auquel restera attaché le nom de Chassaignac, l’hémostase préventive et le morcellement dus à ce même Péan qui devait en appliquant l'hystérectomie au traitement des. suppurations pelviennes, nous ramener, singulier et glorieux triomphe de la saine logique et du bon sens scientifique, à cette vieille et imprescriptible indication : un abcès doit être ouvert largement, par la voie la plus courte et la plus déclive.

Ouvrir l’abcès pelvien au lieu d'élection, tel est le résumé de l’œuvre de Péan appliquant l’hystérectomie au traitement des suppurations pelviennes.

Cela est tellement vrai, tellement évident pour ceux qui ont eu à panser ces grandes anfractuosités aux parois dangereuses, que ne peut respecter le laparotomiste, qu'ils ne comprennent aucune objection.

Oui, l’hystérectomie draine au mieux les poches purulentes, immédiatement par ce faisceau même des pinces qu'on lui a naguère reproché ; oui, par la voie la plus courte, puisque la partie dangereuse, la plaie que baigne le pus comprend en tout l'épaisseur des culs-de-sac du vagin, et qu'on ne saurait comparer ce court trajet, au trajet intrapéritonéal du drain abdominal ; oui surtout ! elle ouvre largement l’abcès.

(1) Le TATT. J'ai toujours vu guérir sans difficulté les fistules consécutives à la laparotomie,

Certes, je suis à bon droit suspect dans un tel débat, et je crois cette suspicion même un honneur ; mais je né puis m'empêcher de demander si de tels avantages peuvent laisser un poids quelconque au soi-disant inconvénient de l'ablation de l'utérus même sain.

N'est-ce donc rien en effet que cette certitude de l'écoulement des liquides septiques hors du péritoine menacé ? :

Dois-je conclure ? Non, je soutiendrais une chose évidente pour tous, et j'avais mieux commencé en parlant des indications acquises.

Je répéterai donc cette parole de mon vénéré maître : l'hystérectomie agrandit le domaine de la chirurgie en augmentant le nombre des guérisons.

Et les statistiques : j'en fais un dernier chapitre.

Ce diagnostic appliqué peut se résumer ainsi :

Lésion unilatérale non purulente : Laparotomie seule.

Lésion unilatérale purulente due à l'infection commune, puerpéralité, maladies infectieuses : Laparotomie.

Lésion paraissant unilatérale, purulente ou virulente (hématocèle comprise) mais d’origine blennorrhagique (cas le plus fréquent) : Hystérectomie seule.

Lésion bilatérale facilement énucléable, non virulente : Laparotomie ou hystérectomie, mais l'hystérectomie préférable surtout chez les travailleuses.

Lésion bilatérale non énucléable ou difficilement énucléable, virulente ou non : Hystérectomie seule.

Éléments du diagnostic de la blennorrhagie.

J'ai cru devoir rappeler ici d'après Sænger (1) les éléments du diagnostic actuel ou rétrospectif de la blennorrhagie chez la femme ; comme je n'ajoute rien à ce que dit Sænger dans un article qui est à la portée de tous, je pourrais remplacer le résumé suivant par un simple renvoi. Je n'ai pas cru devoir le faire autant pour qu'on trouve ici la justification d’une partie de ma feuille d'observation, que pour montrer par la place même donnée à cette question, l'importance clinique qu’elle me semble mériter dans l'étude des annexites.

(1) Annales de gyn.et d'obst., t. XXXITII.

La blennorrhagie est non seulement la cause des annexites qui n'ont pas d'autre origine, mais aussi la cause des deux grands accidents qu'on donne habituellement comme début de ces affections : les fausses couches et certaines formes de la fièvre puerpérale. On peut même se demander si elle n’est pas habituellement la cause des suppurations pelviennes qui compliquent parfois les fibro-myômes, les kystes de l’ovaire, etc.

Il faut remarquer, en effet, que si les observations publiées jusqu’à ce jour n’affirment pas souvent l'existence de la blennorrhagie, elles ne font pour ainsi dire jamais mention du résultat négatif de l’enquête spéciale. Cette lacune imposera auxstatisticiens de demain le devoir de ne prendre en compte ni les cas positifs, ni les autres. Le silence ne saurait être compté contre la fréquence de cet antécédent, mais signifie seulement qu’il n'y a pas eu de recherches.

Et ce silence si fréquent s'explique fort bien: la fausse couche, si souvent le premier phénomène important, à son défaut l'accident puerpéral, ne doivent-ils pas en effet masquer aux yeux de la malade, la légère dysurie ou même le simple écoulement verdâtre antécédent. La pauvre femme lance le médecin sur cette fausse piste, dans laquelle il est maintenu par la tradition.

Je désire, dans la mesure de mes faibles moyens, appeler l'attention sur la nécessité de passer outre à cette tradition, d'utiliser enfin les données de cette science contemporaine qui a nom la bactériologie.

Voici le résumé des données pratiques que Sænger considère comme constituant le criterium clinique de la blennorrhagie chez la femme :

1° Démonstration de l'existence chez l'homme de la gonorrhée, soit aiguë (1), soit chronique. En l'absence de constatation directe on pourra se contenter des renseignements formels fournis par la femme ou par le médecin quant à l'existence de la gonorrhée chez l'homme. Le début de l’uréthrite masculine peut remonter à de longues années.

2° Ophtalmie des enfants nouveau-nés: Si la discrétion la plus: absolue, la réserve la plus complète, sont imposées en ce qui

(1) Une curieuse observation (in. Delbet) pourrait servir de base à un axiome imprévu : le mari atteint de blennorrhagie chronique infecte sa femme, atteint de blennorrhagie aiquë il a été infecté par elle. Dans les deux cas la maladie du mari témoigne de celle de la femme.

concerne l'enquête sur la santé du mari, on en voit pas très bien pourquoi cette discrétion serait appliquée à la recherche de l'ophtalmie des nouveau-nés. Il suffira de ne pas conclure tout haut.

3° Catarrhe purulent actuel ou antérieur des voies urinaires. Ce signe comme les précédents suffira à lui seul pourvu qu'on ait le soin d'éliminer les rares uréthrites et cystites du col dues à d’autres causes que la blennorrhagie (cathétérisme par exemple). La rougeur du méat persiste souvent après la disparition du catarrhe purulent.

4° Douleur cuisante pendant la miction.

5° La bartholinite actuelle connue dès longtemps comme le fait de la blennorrhagie, laisse souvent une trace remarquable, la macule gonorrhéique, petite tache pourpre ou sombre de la largeur d’une lentille, qui par son siège autour de l'orifice du conduit excréteur (souvent double) de la glande prend l'aspect d'une piqûre de puce. La coexistence de cette tache bilatérale avec une rougeur du méat constitue une véritable preuve de Ja blennorrhagie.

6° Les condylomes acuminés de la vulve. Il suffit dans l'espèce, de la constatation formelle d’un ou plusieurs petits condylomes caractéristiques à la vulve, sur les fesses, au vagin, sur la portion vaginale du col, pour poser sûrement le diagnostic del'infection gonorrhéique (1),

7° En l'absence d'érosions ou de pseudo-érosions du col de l’uté rus l'existence d’un écoulement purulent ou muco-purulent par l'orifice est un signe caractérisque de la gonorrhée (2).

8° Existence des gonoques (3). Sænger ajoute, à ces signes de la blennorrhagie, l'existence de maladies des annexes (trompe et ovaire) et du péritoine pelvien. Le suivre dans cette voie serait actuellement faire une véritable pétition de principes: on ne .peut prendre comme donnée du problème à résoudre la chose même qu'on veut démontrer.

Dois-je insister ? je ne le crois pas. Je conclurai donc : C’est seulement après avoir noté l'absence de tous ces signes qu'on devra

(1) Je rappelle ici que tout ce passage ést un résumédes dires de Sænger. Pour les condylomes notamment la preuve bactériologique reste à faire:

(2) L'existence d’érosions ne doit pas faire rejeter dans ce cas le diagnostic blennorrhagie : seulement l'ulcération supposela coexistence d’un autre agent infectieux.

(3) La présence d'autres microbes pathogènes n'exclut pas nécessairement l’idée de gonococcose antérieure ou concomitante. Au niveau ‘de la vulve les cocci pyogènes déterminent des adénites inguinales: i

conclure contre l'existence de la blennorrhagie. Chacun d’eux en effet (les condylomes exceptés) suffit à établir le diagnostic de la blennorrhagie, même en l’absence de tous les autres. Mais aücun, même l'endométrite la plus nette, ne devra faire oublier que la lésion. annexielle peut ne pas être inflammatoire actuellement, et à plus forte raison que toute lésion annexielle peut manquer.

Il restera à déterminer la date de la maladie. Pour une femme mariée ou vivant en faux ménage, ce sera souvent la date des premiers rapports : un retard des règles suivi d'une métrorrhagie qui dissimule une fausse couche, fera supposer une endométrite d'emblée en l'absence d'accidents uréthraux ou vulvaires caractéristiques.

L'apparition de pertes colorées au cours de la grossesse peut aussi indiquer l'heure de l'infection d’un utérus qui aurait jusque-là résisté à la gonorrhée maritale. Je ne parle pas de l'intervention d'une autre gonorrhée à l'heure où une grossesse légitime met la femme à l'abri d'une grossesse compromettante.

Pour les femmes mariées, comme pour les autres, il faudra parfois se rappeler que des vierges ont été souvent victimes de la contagion indirecte. C’est là une cause curieuse des échauffements du début du .ménage, et peut-être l'explication des résultats positifs de la célèbre recette de Ricord quand pour plus de sûreté on ajoute à ses données la virginité de la femme soi-disant saine.

Pour les femmes non mariées, le sort de l'enquête sera des plus variables.[l se présentera sans doute autant de modes que de personnes, et jusqu’à présent il n’est aucun criterium certain.

Cliniquement, la notion de virulence variable n’a fourni jusqu'à présent que des explications « a posteriori », et si elle a été quelquefois recherchée avant l'acte opératoire, c'est dans des cas si rares qu'on n’a pu en tirer aucune conclusion préventive,

Théoriquement, cette notion joue un rôle considérable; elle fixe nos idées et repose l'esprit. Les contradictions apparentes de la microbiologie viennent en effet seulement de son application intempestive à des faits anciens connüs sous des dénominations globales inexactes. L'étude des pelvi-péritonites, comme dé toutes les autres lésions annexielles, en fournit de nombreux exemples. En voici un :

L'ovarite sappurée peut être une lésion primitive par rapport aux lésions pelviennes concomitantes, comme dans les observations 22,

23, 24 et 25 (ovarites au cours de maladies infectieuses) : elle peut être primitive par rapport à la salpingite, comme dans les cas d'infection commune, observation 21 (ovarite forme de phlegmon du ligament large) ; elle peut enfin être secondaire à une salpingite blennorrhagique. Quelle qu'en soit l'origine, ces lésions constituées peuvent évoluer ultérieurement de la même façon ; et après l'ouverture du ventre, selon qu’on aura trouvé une lésion plus volumineuse ici ou là, sans se préoccuper de l’étiologie, on intitulera l'observation salpingite, ou ovarite, ou salpingo-ovarite. Ce dernier terme plus près de la vérité clinique (sans être la vérité même puisqu'il n'énortèe ni les lésions causales, endométrite, etc., ni le lien anatomique, la pelvi-péritonite sèche) semble être aujourd’hui en faveur ; n'est-ce pas à tort, et ne nous éloigne-t-il pas au contraire, par cette soi-disant précision anatomo-pathologique, de la connaissance exacte des faits, en nous invitant à ne pas rechercher quel a été le premier malade, de la trompe et de l'ovaire ? recherche intéressante cependant, qui seule nous permettra de déterminer la conduite à suivre, le mode thérapeutique le mieux approprié.

Cette confusion, salpingo-ovarite, est cependant un progrès réel en ce sens qu'elle ne détermine plus le choix du nom par le seul aspect macroscopique de la lésion. Sous la plume de nombre d'auteurs, en effet, ovarite veut dire simplement que l'abcès de l'ovaire était plus gros que le pyosalpinx concomitant, et inversement. C’est ce qu'a dû remarquer M. Delbet bien souvent, quand il a fait le prodigieux effort de classer les 1,000 observations réunies par lui. Que de pelvipéritonites, et sous la forme grave d'abcès pelvien, dans la série des salpingites ; que de salpingites dans les observations intitulées par leurs auteurs ovarites, etc. !

Je n'ai pas osé cependant, dans le projet de feuille d'observation qui est la conclusion de ce chapitre, présenter un tableau de l’état des différentes parties de l'appareil génital au moment de l'opération. Mais je ne puis m'empêcher de remarquer qu'il sera toujours utile de noter, comme le font presque tous les chirurgiens actuels, l'état des annexes laissées en place, chaque fois qu’on pourra les examiner, et que les renseignements précis sur l’état du péritoine pelvien (néomembranés, adhérences) permettront seuls d’interpréter définitivement

les relations de cause à effet, entre la blennorrhagie, la puerpéralité d'une part, l’endométrite antécédente, et l'annexite conséquente.

Cette nécessité de renoncer à compter sur les observations anciennes m'a plusieurs fois frappé au cours de mes recherches. En voici un exemple :

Quand j'ai voulu essayer de classer les faits de la statistique étendue de Delbet, qui rapporte que sur 103 cas où il est donné des renseignements sur l'existence ou l'absence de grossesse, il n’y à que 37 femmes stériles, je me suis heurté à plusieurs difficultés : 1° Mélanges de faits anciens (infection commune fréquente) et de faits récents ; 2° sur 103 cas le mot blennorrhagie n’est indiqué que 3 ou 4 fois et trois fois seulement la miction douloureuse, tandis que l’absence de l’un et de l’autre cas de ces signes n’est signalée que deux fois ; 3° pour quelques faits ilest probable, mais non certain, qu'une stérilité réelle a succédé à une ou plusieurs grossesses, parce que l'infection actuelle, est elle-même postérieure à ces grossesses, ce qui fausse gravement le rapport, 37 femmes stériles contre 66 qui ont conçu ; Lo les dates manquent souvent totalement, et toujours en partie, ce qui rend toute interprétation impossible.

Je ne multiplie pas outre mesure ces exemples, mais qu'il me soit permis de dire qu'ils ne manquent pas.

Il paraît donc qu'il y a lieu de tenter une systématisation des recherches, et j'ai résumé dans le tableau I (page 105) les renseignements qui m'ont paru de quelque utilité. Peut-être trouvera-t-on que je les ai multipliés à l'excès, ou que j'ai omis des points importants ; je prie seulement qu’on considère ce tableau comme l'expression d'un desideratum.

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