CHAPITRE V

Diagnostic appliqué.

Il est bien entendu que ceci est un essai ; j'expose ce que j'ai cru voir et comprendre, et demande de toutes façons l’indulgence de ceux qui me liront.

Il ne s’agit aucunement de discuter les indications et contre-indications de l'intervention, mais seulement les raisons de choisir telle ou telle voie. Je suppose, en somme, qu'un autre que le chirurgien a décidé la nécessité d'opérer, et je cherche comment on opérera.

Le diagnostic appliqué se présente donc dans les conditions suivantes : une femme est atteinte d’une lésion annexielle, elle est, ou lasse d’avoir subi en vain un long traitement conservateur, ou réduite par sa situation à demander qu’on la mette au plus vite à même de remplir ses fonctions familiales, de surveiller ou de nourrir ses enfants ou ceux dont elle a la charge ; quelquefois sa vie est immédiatement menacée.

Mais en tous cas le chirurgien doil intervenir.

Comment interviendra-t-il ?

Je supprime le cas d’un abcès saillant à la peau ou dans un des culsde-sac du vagin, cas où l’on commencera par inciser, drainer et laver, quitte à faire mieux plus tard. |

Je supprime aussi le cas des grosses tumeurs, fibromes et kystes, pour lesquels il existe des indications opératoires spéciales, et j'en oublie volontairement bien d’autres : grossesse ectopique avancée, péritonite généralisée, etc.

Comme j'ai placé plus haut les éléments de ce diagnostic, je ne fais ici que répartir ces éléments entre ces deux chefs :

1° Y a-t-il lieu à laparotomie ?

2° Y a-t-il lieu à hystérectomie ?

Éepore

Et je ne me préoccupe pas du nom de la lésion, mais seulement des conséquences de ces trois diagnostics partiels :

Uni ou bilatéralité.

Adhérences ou non.

Indications de la laparotomie. — Une lésion unilatérale non purulente appartient évidemment à la laparotomie.

Une lésion unilatérale, même purulente, si elle semble bien limitée, médiocrement adhérente, appartiendra probablement longtemps encore à la laparotomie. 11 en sera ainsi notamment d’une ovarite secondaire (1) à une maladie infectieuse; mais il n’en sera pas ainsi d'une hématocèle suppurée au cours d'une blennorrhagie, parce qu'à défaut de l’hématocèle qui est unilatérale, la lésion antécédente, périsalpingo-ovarite, est presque certainement double.

La lésion est bilatérale, non septique, non adhérente. Que PSE en ce cas? Je crois bien que tous les chirurgiens qui ont commis quelques hystérectomies n'hésitent plus, et, à l'exemple de notre

maître, enlèvent tout. Le gros argument en faveur de la laparotomie est la superbe statistique des maîtres qui, comme M. Richelot, ont 100 guérisons sur 100 interventions, tandis que la mortalité de l'hystérectomie serait encore de 8 0/0 (Macquard - Moulin). Mais il devrait être inutile de faire remarquer que nous sommes encore bien près de l’époque où il n’était permis pour ainsi dire de suivre la voie vaginale, que dans les cas où la voie abdominale était manifestement insuffisante, et que, par conséquent, la statistique de celle-ci se trouve débarrassée des mêmes cas graves qui chargent au contraire la statistique de celle-là. L'hystérectomie a d’ailleurs donné d’autres résultats entre les mains de M. Péan:; et cependant il n’a condamné aucune des malades venues à lui au hasard de la clinique à un autre mode opératoire. Mais il est certain que quelque perfection qu'on apporte au manuel opératoire, la mortalité de l’hystérectomie considérée en bloc ne se maintiendra pas à zéro, parce qu'elle sera la suprême ressource de cas désespérés ; tandis que la mortalité pour les cas de lésions bilatérales, non virulentes, et peu adhérentes, descen-

(1) On verra en comparant les observations 22, 23, 24 et 25 entre elles que la crainte du bistouri peut ne pas être la suprême indication, et qu’une intervention chirurgicale peut sauver des malades que laisse mourir la thérapeutique médicale, même entre les mains les plus expertes.

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dra, que dis-je, est dès longtemps descendue à zéro,au moins abstraction faite des surprises possibles.

La discussion se maintiendra donc en ces termes: A-t-on le droit d'enlever un utérus sain. Théoriquement non, un utérus sain qui est inutile au point de vue sexuel, qui est devenu inutile au point de vue de la maternité doit, cependant être laissé en place, et cela sans tenir compte du fait que cet organe inutile peut parfaitement devenir malade, Au plus accordera-t-on qu'il y a doute et liberté de choisir.

Mais il est un cas particulier, c’est celui de l'utérus qui paraît sain ; l’endométrite blennorrhagique latente ne devra-t-elle pas être l’objet d’une indication spéciale ? Il paraît évident que la réponse sera affirmative. Si, en effet, l'utérus, organe, est fonction de l'ovaire, au point de vue physiologique, il est absolument certain que l'annexite “est fonction de l’'endométrite, et qu’il n’est pas admissible qu'on laisse à la patiente les gonocoques, fussent-ils atténués, qui peuplent la muqueuse cervicale, alors qu'on enlève la lésion dernière, la tuboovaro-périmétrite.

Et nous ne faisons pas intervenir ici les deux inconvénients réels ‘de la laparotomie : à savoirlacicatrice etleséventrations, inconvénients -dont l'un existe toujours, l'autre quelquefois seulement, tandis que l’hystérectomie qui a cessé d’être aveugle, en même temps qu'elle devenait praticable par d'autres mains que celles qui l'ont créée, est suivie d’une convalescence, étonnamment courte et, loin de disposer à quelque hernie, maintient, relativement, il est vrai, par une colporrhaphie imprévue, une cystocèle ou une rectocèle préexistante.

Avec les lésions purulentes ou virulentes, avec les lésions adhérentes nous entrons dans ce que nous appellerons les indications acquises de l’hystérectomie. | s i

Indications de l’hystérectomie. — Les adhérences étendues, surtout quand il s’agit de lésions rélativement minimes, sont le fait, ainsi que la bilatéralité, des lésions d’origine gonorrhéique. Dans ce cas nous avons vu que l'utérus, premier malade en date, reste malade le plus souvent, autant en raison de la nature de la maladie elle-même, que de l'obstacle apporté par l’annexite à un traitement énergique de l’endomètrite.