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alors qu'une altération superficielle de la muqueuse utérine, sans déchirure véritable. Cette muqueuse est bien le siège des phénomènes septiques primitifs, mais les lésions n’en dépassent pas l'épaisseur. On peut dire seulement qu'elles en occupent rapidement les moindres replis et toute la surface. En même temps, ces désordres ont une

tendance à gagner la muqueuse de la trompe qui a à peu près la même texture et le même épithélium: par suite, elle est bientôt atteinte, quelle que soit la nature de l'infection.

Cette maladie qui se propage ainsi par la seule continuité des muqueuses doit donc se localiser aux organes atteints. C'est ce qui arrive le plus souvent. Malheureusement, arrivée au péritoine, elle rencontre des conditions favorables à son développement.

Nous devons donc envisager à part des états si différents et ne pas confondre les inflammations qui succèdent à une plaie extrautérine, avec celles qui ne sont constituées que par une maladie de la muqueuse se propageant en surface et de proche en proche, comme l’uréthrite qui, chez l’homme, peut amener une inflammation de la vessie ou du canal déférent.

Je suis persuadé que si on avait toujours séparé ces deux modes

d'infection, correspondant chacun à un chapitre distinct de la pathologie utérine, on aurait évité les confusions si souvent commises.

Au point de vue de l'anatomie pathologique la différence n’est pas moins nette; les lésions qu'on trouve chez les femmes mortes à la suite de couches ne correspondent en rien à celles de la véritable salpingite.

Cependant, je ne veux pas dire que les deux affections ne puissent coexister et se confondre.

En effet, il n’est pas rare de trouver à la suite d'accidents puerpéraux généralisés, mais qui ont disparu, des lésions persistantes de la trompe et de l'ovaire. Celles-ci peuvent alors évoluer comme les lésions des annexes provenant d'une autre origine. De même à la suite de la délivrance, les accidents utérins peuvent se localiser à la muqueuse et gagner exclusivement la trompe et l'ovaire sans atteindre l'état général et sans envahir les parties voisines pour produire des désordres plus étendus.

Note no 2. — Relations des salpingites et ovarites avec l'infection puerpérale.

Les relations des salpingites et des ovarites avec l'infection puerpérale sont mal connues et les observations sont trop peu nombreuses pour que je puisse faire autre chose qu'une esquisse insuffisante du sujet en question. Cependant je ne puis me résoudre à le passer sous silence en raison de la grande importance qu’il ne peut manquer de prendre dans l'avenir.

Les relations des salpingites et des ovarites avec l'infection puerpérale sont d'ordre divers et on peut les classer sous trois chefs.

Dans un premier groupe, je rangerai les faits de péritonite où la propagation de l'infection s'est faile de l'utérus au péritoine par les trompes. On en trouvera un bel exemple dans l'observation 370. On vit à l’autopsie d'une femme, qui succomba trois jours après son accouchement, le pus suinter des trompes dans le péritoine. Ces cas sont peut-être les plus fréquents.

Dans le second groupe, je place les salpingites anciennes, qui continuent à évoluer après l'accouchement et qui donnent lieu à des symptômes identiques à ceux qui se rencontrent dans certaines formes d'infections puerpérales. Voici comment les choses se passent : Une femme atteinte d'une salpingite ou d’une ovarite unilatérale devient enceinte. Après l'accouchement ou l'avortement, soit qu’une nouvelle infection se produise, soit que l’affaiblissement général permette tout simplement à l'inflammation de se réchauffer, l’affection ancienne, jusqu'alors à peu près latente, entre dans une phase aiguë et se manifeste par des symptômes généraux de septicémie ou de pyohémie. |

Le cas de Baldy (obs. 367) en est un bel exemple. Une femme qui avait eu des accidents lors de ses premières couches, est prise trois jours après son second accouchement de frissons, avec élévation de température et ballonnement de l'abdomen. Un mois après, elle est en pleine septicémie et on entreprend la laparotomie comme dernière chance de salut. On trouve et on enlève une énorme salpingite du côté gauche. Les annexes du côté droit parfaitement saines sont laissées en place. La malade a guéri. Dans un autre cas de Sænger

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(obs. 374) on trouva à l’autopsie d’une femme morte de pyohémie 12 jours après son quatrième accouchement, une salpingite chronique,

avec un abcès de l'os, et d'anciens foyers inflammatoires dans le liga-

ment large.

Il arrive peut-être aussi, dans certains cas, que la salpingite est déterminée par l'accouchement lui-même. Des adhérences rapides se produisent entre les franges du pavillon, le péritoine est protégé, et c'est une salpingite suppurée de nouvelle formation qui donne lieu aux symptômes de fièvre puerpérale. Sur quatre femmes qu'on avait considérées comme atteintes de fièvre puerpérale ordinaire et qui ont succombé à Queen Charlotte Lying-in-hospital, Grigg (1) n’a rien trouvé d'autre à l’autopsie, que des salpingites.

Siredey (2), sur 29 autopsies de femmes qui avaient succombé à des accidents puerpéraux, a trouvé 22 fois les trompes dilatées, pleines de pus et les ovaires purulents. Mais je n’ai pas assez de détails sur ces cas pour affirmer qu'une salpingite récente produite par l'accouchement puisse immédiatement évoluer sans péritonite et se manifester par les symptômes d’une infection puerpérale. Quoi qu'il en soit de ce dernier point, il est certain, les observations que j'ai précédemment citées le démontrent, qu'une salpingite ancienne, réchauffée à l'occasion d’un accouchement, peut produire, sans autres lésions, des symptômes identiques à ceux de l'infection puerpérale. L'importance pratique de ce fait est extrême, puisqu'il montre qu’on peut par une laparotomie sauver des femmes qui, sans cette opération, seraient vouées à la mort. Lorsqu'on les cherchera, on trouvera peutêtre ces cas plus nombreux qu’on ne pense. On peut même espérer que lorsqu'une antisepsie efficace présidera à tous les accouchements, les salpingites ou ovarites antérieures à la grossesse resteront les seules causes d'infections puerpérales

Enfin, dans le troisième groupe, il s'agit comme dans le premer de péritonites purulentes, mais ces péritonites sont détermi: nées par l'ouverture de salpingites ou ovarites anciennes. Ces cas ne sont pas très rares. J'en ai relevé 8 exemples, qu'on trouvera dans les tableaux (obs. 368, 369, 371, 373, 375, 376, 377, 378). Pratique-

(1) Voir J. M. Bazpy. Obs. Soc. of Philadelphia, T avril 1887. Am. J,. of obst., 1887, p. 867.

(2) SiREDey. Thèse de Paris, 1860, p. 20.

ment ils sont moins importants que les précédents, car lorsque la péritonite purulente est déclarée, les chances de l'intervention sont singulièrement réduites. Toutefois ils enseignent que si on entreprend la laparotomie dans ces conditions, le lavage du péritoine ne suffit pas, il faut encore enlever les trompes, si on ne veut pas aller au-devant

d’un échec certain.

Vu : le Doyen, BROUARDEL.

Vu par le Président de la thèse, TILLAUX.

Vu et permis d'imprimer :

ie Vice-recteur de l'Académie de Paris,