CHAPITRE PREMIER

Des différents procédés d'intervention qui ont été proposés comme traitement chirurgical des annexètes.

Je n'ouvre ce court chapitre, qui aurait dû être fort long, que pour renvoyer à l'ouvrage de M. Macquart Moulin. Le rapport qu'il fait avec tant de soins de tout ce qui a été écrit sur ce sujet, ne saurait être repris par moi, et il a su fixer si exactement l'état actuel de cette partie de chirurgie gynécologique, que son œuvre fera date.

Je ne rappellerai donc que pour mémoire le cathétérisme des trompes proposé par Franckenhaüser, la voie sacrée bien inutile en la matière, l'intervention de l'électricité réduite (après quelles dangereuses tentatives!) à sa plus simple expression, le galvano-cautère la voie rectale définitivement abandonnée (pour ne pas en dire pis).

Plus longuement je devrais retenir la laparotomie sous-péritonéale de M. Picqué, l'opération de Parro, le débridement vaginal de M. Laroyenne, et le débridement vulvaire de M. Chaput. Toutes ces opérations peuvent avoir leurs indications et peuvent être parfois de véritable nécessité; mais elles n’ont pas encore été employées assez souvent pour que les maîtres eux-mêmes aient eu le RU de les juger ; à plus forte raison je dois m'abstenir,

Opération de nécessité aussi, mais bien connue celle-là comme précaire en ses résultats, est l’incision par la paroi abdominale des abcès pelviens. J'en dirai autant de la ponction, suivie ou non de drainage, par la paroi abdominale. La saillie d’une tumeur fluctuante sous la peau peut laisser des doutes, et un opérateur très prudent, pourra placer un trocard pour servir le conducteur à son bistourt, quand il sera forcé de borner momentanément son intervention à l'ouverture de l’abcès.

Avant de m'étendre longuement sur d’autres modes opératoires, que je retiens à un autre titre, je devrais placer ici l'étude des moyens dits conservateurs, qui comprennent le traitement médical propre-

Poe

ment dit et l'usage de ces véritables procédés chirurgicaux qu'on appelle la dilatation, le curettage et le drainage de l'utérus. Mais ils méritent une telle attention, ils ont fourni tant de considérations lors des discussions récentes, que j'en ferai l'objet d'un paragraphe

spécial.

CureTrAGE ET prainaGe. — « L'enkystement des exsudats salpin- « giens, disait M. Doléris à la Société de biologie en 1888, nest « pas la marche et la terminaison habituelle des pelvi-péritonites », qu'il distingue d'ailleurs entre elles, « et il faut bien dire que cette « affection s'éteint le plus souvent dans la plupart des lésions orga- « niques élémentaires qui la constituent, avec le traitement antiphlo- « gistique bien entendu et suffisamment prolongé. De cet ensemble, « métrite blennorrhagique, salpingite, ovarile, pelvi-péritonite, « ilne reste, même dans les formes cliniques les plus caractéristiques, « après une ou deux récidives aux époques menstruelles les plus rap- « prochées du début, qu'un état morbide insignifiant, compatible « avec un état de santé très suffisant. Seule la stérilité est à re- CAO ULER. FA ec DR et Eee TEL A0 ones qe PRE ns ce ra

Le traitement antiphlogistique dont il est question consiste dans le curettage et le drainage de la cavité utérine. Ce traitement n’a pas eu, depuis 1888, la fortune que permettait d'espérer le passage ci-dessus, et 1l m'a été permis de me rendre compte de ses résultats.

Au cours de l'année 1891, j'ai eu l'honneur de pratiquer à Lariboisière; grâce à la haute bienveillance de mon maître, M.le D' Landrieux, un nombre assez considérable de curettages suivis ou non de drainage. Les succès immédiats m'avaient beaucoup frappé, mais peu à peu j'ai dû faire des utérus curettés deux classes : ceux qui saignaient restaient guéris de leurs hémorrhagies ; de ceux qui suppuraient, beaucoup ne tardaient pas à revenir avec leurs lésions annexielles. Et, fatiguées du curettage, du séjour au lit prolongé et répété, de malheureuses malades vinrent demander à l’interneen chirurgie d'obtenir du bistouri du maître de Saint-Louis, la guérison que n’avait pu leur donner l'interne en gynécologie (1), malgré l’exceptionnelle bienveillance de son chef de Lariboisière.

(1) Rappelons que par une tradition fidèlement conservée, les services de gÿnécologie sont classés encore en médecine.

- CHAPITRE Symptômes fonctionnels des lésions annexielles.

À Le +}

Sous pe peine 4 on redites, il me Re impossible d’ adopte ici . LES nn des re en signes FRS et

ous sur Le: début de la maladie; elles seront abrégées a. raison de l'exposé des antécédents fait dans les chapitres urs ne cause de l'étude des ee ABUS a trouve sa :

re rar Fe poussées aiguës.

Les renseignements fournis par les divers modes d’exploration | nt l'objet d'un chapitre spécial, qui se place après l'étude de la ; marche et de l'avenir des malades, parce SA ‘ils FURAsRen en réalité :

es éléments du ae . a È ‘a LR gt — Début.

Eve

Le ns ere er le ae le moment précis où les Û « annexes ont envahies par . l'inflammation, et les différences indi-

« Cependant, d’une façon schématique, on peut assigner aux « accidents du début un mode aigu et un mode insidieux.............. « Entre ces deux modes de début, lent et insidieux, il est, on le conçoit, « de nombreux intermédiaires ». C'est ainsi que M. Segond (1) expose la variabilité du début des annexites. Lors même que des accidents brusques, inquiétants, menaçants pour l'existence de la malade semblent fixer une date certaine, comme cela arrive sous forme de fièvre puerpérale, peu après un accouchement ou un avortement, il n'est pas impossible par une enquête soigneuse, comme j'essayerai de le démontrer, de découvrir des traces d’infection (et leur explication par une gonorrhée maritale) antérieures à cet accident soi-disant initial.

C’est d’ailleurs ce qu’on retrouve à chacune des étapes de l’inflammation des organes génitaux de la femme, et cette illusion de début brusque qui créa jadis la pelvi-péritonite par excès de coït, devra être rappelée à chaque instant. Au delà de la salpingo-ovarite, on retrouve les mêmes faits; c’est l'opinion d’ailleurs des maîtres en la matière ; je n’en veux citer que les passages suivants empruntés à MM. Bouilly et Pozzi :

« Mais dans l’immense majorité des cas, la pelvi-périlonite n’est « qu'un épisode des affections de la trompe ou de l'ovaire, et son « histoire ne peut guère en être cliniquement distraite. Dans ses « formes bénignes, elle répond aux poussées légères qui aggravent « momentanément les symptômes d’une salpingite catarrhale ou « interstitielle ; dans ses formes subaiguës ou chroniques, elle fait « presque à elle seule toute la symptomatologie des ovaires polykys- « tiques (péri-ovarite); dans les formes graves, suppurées, elle n’est « le plus souvent qu'un cas particulier, et une complication de la « pyo-salpingite ou de la pyo-ovarite (2) ».

« La périmétro-salpingite suppurée présente deux types cliniques « différents. L'un correspond aux phases ultimes de la pelvi-péritonite « des auteurs, comme la salpingite et le pyo-salpinx correspondent « aux premières phases : c’est l'abcès pelvien (3). ..........

(1) Traité de chirurgie, &. VIII, p. 553.

(2) Manuel de Path. ext., t. IV, p. 487,

(3) Pozz1. Traité de Gynécologie.

pe

Et quelques lignes plus haut :

« Telestle premier degré de l’inflammation autour de l'utérus et de « ses annexes, il (métro-salpingite séreuse) correspond dans l’im- « mense majorité des cas à un type clinique très défini, celui des « poussées aiguës éphémères dans les inflammations de trompes. »

Quand j'aurai ajouté la note suivante du même auteur (loc. cit. bas de la page):

« Ces collections séreuses peuvent suppurer et constituent alors « des poches adventices, autour des annexes malades, où celles-ci « sont parfois entièrement dissimulées; ce sont ces lésions qu’on a « décrites depuis Bernutz sous le nom de pelvi-péritonite », je me croirai en droit de conclure que, dans son parcours du col de l'utérus (sinon du vagin) jusqu’au grand péritoine, l'inflammationde l’'appareil génital de la femme suit généralement une marche lentement progressive, et que ce sont des accidents péritonéaux plus ou moins intenses, mais toujours secondaires, qu'on décrit sous le nom de début brusque.

Concrusion. — L'inflammation des annexes paraît donc généralement une maladie à début insidieux, tant que le péritoine annexiel n’est pas atteint.

Le début brusque réel appartient à des modes d’infection particuliers, à des origines infectieuses spéciales, et ne s’observe que dans un nombre de cas relativement restreint. |

$ 2. Syndrome utérin

Nous comprenons ici les sensations douloureuses locales et irradiées, les troubles digestifs, les troubles de la miction, les troubles nerveux, l'état général et la stérilité, distrayant du tableau de M. Pozzi, les modifications des règles et les pertes blanches ou autres qui méritent une place à part.

Douzgsur. — La forme élémentaire de la douleur est la connaissance par la femme atteinte, de l'existence de ses organes génitaux internes ; sentir son utérus est comme sentir son estomac, un phénomène morbide.

Cette sensation est pour la salpingite, comme pour la métrite, des plus variables ; depuis la notion indiquée plus haut, depuis la simple pesanteur à l'anus, jusqu'à la gêne au moindre mouvement, à la moindre compression, qui fait prendre à la patiente une attitude demi-fléchie, caractéristique (de la douleur et non de la lésion).

La douleur, d’ailleurs peut manquer presque complètement, et être si bien négligée, masquée par d’autres phénomènes, que le diagnostic en est rendu difficile ; comme aussi elle peut aller jusqu’à imposer l’immobilité complète constituant ainsi une véritable infirmité.

Elle siège, même en l'absence de fésions annexielles réelles, au ni-

veau de ces annexes, et peut être réveillée là par le palper, par le toucher. C’est un caractère négatif important (1). ;

Autant en raison des résultats, au moins douteux, du traitement des grandes névralgies ovariennes par l’ovariectomie, qu’en raison de l'apparation de ces névralgies chez des femmes qui avaient antérieurement subi la double castration tubo-ovarienne, le symptôme douleur, douleur ovarienne précise sans lésions perceptibles, ne devra donc pas être considérée comme une indication opératoire.

(1) Bulletin médical 1893, p. 59. — Fréquence des symptômes -locaux dans les déviations utérines.

M. Herman a lu, à l'Obstretical Society de Londres un mémoire sur la fréquence des symptômes locaux dans les déviations utérines.

Ce travail est basé sur 407 observations, M. Herman a trouvé des douleurs chez les neuf dixièmes de ses malades atteintes de rétroversion de. l'utérus. Certaines se plaignaient de douleurs dans le dos, d’autres dans la région sacrée. Quelques-unes accusaient des sensations de descente et des douleurs dans la région ovarienne, surtout à gauche. D’autres, très peu nombreuses, avaient des douleurs dans la partie inférieure de l’abdomen, chez quelques-unes enfin les troubles de la marche étaient très accentués. La défécation {était souvent pénible ; cela était dû à une PE exagérée ou à quelque lésion du rectum.

La leucorrhée n’est pas plus commune chez les personnes atteintes de rétroversion que chez les personnes ne présentant pas de déplacement utérin,

M. Handfeld Jones fait remarquer qu’il importe non seulement de constater le déplacement de l'utérus, mais encore de se rendre compte de l’état de l'organe: Quant l'utérus est enflammé, il est douloureux, surtout au moment de la défécation et du coït. Parfois les douleurs qu’aceusent des malades atteintes de déviation sont uniquement dues aux ovaires enflammés et prolabés.

M. Gervis estime que les rétroflexions et rétroversions de l'utérus s’accompagnent généralement de descente de l'utérus, et, quand celle-ci existe, c’est à elle qu’il faut attribuer les phénomènes douloureux observés,

De plus, il est à remarquer que les douleurs se montrent plus volontiers quand le canal cervical est oblitéré ; quand il est libre il n’y a généralement pas de douleurs.

AE ec

Outre la localisation dans la fosse iliaque (point ovarien), on reconnaît à la douleur les formes cliniques suivantes :

Localisation au niveau des aines, de l'articulation sacro-iliaque, des lombes, du coccyx (coccygodynie). névralgies iléo-lombaires, obturatrice, crurale.

L'effet du molimen cataménial sur cette douleur est des plus variables :

Augmentation chez la plupart des malades, diminution chez quelques-unes. C'est avant, pendant, après ou seulement en dehors de cette époque qu'elle apparaît chez un certain nombre; toutefois, il faut dire que chez une même femme, c'est généralement suivant le même mode, à l'intensité près, que se reproduisent les accidents lors de chaque menstrues. :

Les autres modifications de la douleur, semblant être plus direc-

tement en rapport avec l'existence des lésions annexielles, seront étudiées au chapitre suivant.

Trougces DpiGEsTirs. — Pour une grande partie, ces troubles sem= blent être des manifestations réflexes.

Quelques-uns sont liés à l’état congestif entretenu par les maladies des femmes dans le petit bassin ; d’autres sont directement en rapport avec les lésions même des annexes et seront étudiés plus loin.

L’estomac semble être le siège de prédilection des accidents réflexes d'origine utérine et péri-utérine. Il ne faut pas cependant oublier qu’il peut y avoir simple coïncidence ; et aussi un rapport de cause à effet plus imprévu que je rapporte ici parce que je l’ai relevé plusieurs fois (1). Sous prétexte de se donner des forces, de lutter contre l’aflaiblissement général causé par des lésions de l'appareil génital, ces deux malades absorbaïent sous forme de préparations soit-disant toniques, en particulier sous forme de vin de quinquina, une quantité relativement grande d'alcool à jeun.

A coup sûr plus que n'en prend un homme qui boit son vermouth deux fois par jour.

- Le résultat de cette.thérapeutique, poursuivie avec une régularité aussi scrupuleuse que dispendieuse (2), résultat facilité peut être par la

(1) Je donne comme exemple les observations n° 6 et 3. (2) Une de ces femmes absorbait ainsi un litre de vin de quinquina tous les dix jours.

LA op

prédisposition spéciale des utérines, était absolument caractéristique.

La preuve en fut que, mises au régime de l’eau, ces malheureuses virent disparaître tous leurs accidents digestifs. Pour leur utérus il fallut, bien entendu, autre chose.

Quoi qu'il en soit, les auteurs rangent comme accidents secondaires aux lésions génitales de la femme, la dyspepsie flatulente avec éructalions, état nauséeux allant jusqu'aux vomissements ; la gastralgie sous toutes ses formes, lourdeur, gêne, brûlure, etc. ; la dilatation de l'estomac elle-même pourrait avoir cette origine; enfin la constipation habituelle, qui peut être due dans certains cas à ce que la malade évite d'aller à le selle parce que l'acte de défécation provoque des accès douloureux.

Si souvent la constipation est une manifestation liée aux autres troubles digestifs, il ne faut pas oublier qu’elle peut être produite,

presque mécaniquement, par un utérus trop lourd ou dévié, même

en dehors des lésions annexielles.

M. Terrillon a insisté sur le ballonnement du ventre dont il donne une explication anatomique pour certains cas, mais qui peut aussi être lié à la parésie de l'intestin qui se laisse dilater par des gaz. Ce baïlonnement remarquable souvent chez des sujets maigres, est parfois une des choses qui les gênent le plus. à

TROUBLES DE LA MICTION. — Ils peuvent exister ou manquer dans toutes les maladies de l'appareil génital de la femme, quand ils sont d’origine réflexe.

Sans parler de l’uréthrite, affection spéciale malgré ses connexions bien établies, ils peuvent prendre des formes spéciales secondaires à l’action de contact ou de voisinage d'un utérus malade. Les adhérentes des annexites doivent les modifier, mais je n'ai pas d'indications à ce sujet. ,

Comme appartenant au syndrome utérin, je citerai : la cystalgie sans modification dans la qualité des urines ; la dysurie ; la polakiurie douloureuse ou non : une sensation persistante de cuisson.

PHÉNOMÈNES NERvEUx. — D'une explication bien difficile quand ils sont de l’ordre des déviations, manifestations hystériques, ce sont au contraire des faits possibles à prévoir quand ils apparaissent sous forme d’épuisement, de neurasthénie, d’asthénie.

Hit

St

Nous ne les décrirons pas ici par le détail, cela nous entraïnerait trop loin.

Nous retiendrons seulement les palpitations avee angoisse et tendances syncopales ; la toux utérine signalée par Aran (1) étudiée par Müller (2} élève de M. Pozzi, et un autre phénomène intéressant, l’altération du caractère sur laquelle insiste M. Terrillon.

L’altération du caractère est-elle une manifestation nerveuse proprement dite, ou bien est-elle liée aux troubles de l’état général ? c'est là une question difficile à résoudre.

Quoi qu’il en soit, produit par les souffrances, l'isolement, l’immobilité, l'idée qu'il faudra se faire opérer un jour, cet état particulière ment intéressant, cause de gêne, de troubles perpétuels peut aller jusqu’à pousser la patiente à réclamer une intervention radicale immédiate « parce qu'il faut que cela finisse une bonne fois ».

La sTÉRILITÉ n’est pas toujours étrangère aux manifestations précédentes.

Elle est liée à chacune des affections qui nous occupent par les lésions mêmes : milieu dans lequel les spermatozoaïres ne peuvent vivre, obstacles matériels sur leur parcours, implantation impossible de l'œuf s'il.est quand même fécondé, ou bien encore arrêt de son développement, etc.

Érar GÉNÉRAL. — Quoiqu’on ait l'habitude de décrire un facies utérin, tous les auteurs reconnaissent que rien n’est plus variable, plus inconstant que le retentissement des lésions utérines sur la santé générale. Même quand des troubles digestifs intenses dominent le tableau, l'apparence de la santé peut-être conservée, et est généralement conservée, tant que n'interviennent pas la nécessité de travailler et la misère. Selon leur état social donc les malades prendront de l’'embonpoint par le repos, ou perdront à cause de leurs souffrances celui qu'elles pouvaient avoir.

Cependant il n'est pas rare, d'observer de cou accès fébriles desquels M. Terrillon décrit une forme rémittente un peu spéciale, et qu'on attribue généralement à la résorption de matières putrides au niveau des foyers de suppuration.

(1) Maladies de l'utérus, cité par POZzI.

(2) Thèse, Paris, 1887.

Lsques

Tel serait le tableau désormais désigné, selon M. Pozzi, sous le nom de syndrome utérin. Il ne contient aucun signe pathognomonique, pas même la douleur qui peut-être aussi exactement localisée dans l’ovarie, et aussi intense dans les grandes névralgies pelviennes.

Aucun signe n’est nécessaire, mais tous peuvent exister. Leur ensemble forme bien une unité clinique, qu’on doit connaître pour ne pas être trompé par le symptôme isolé qui ale plus frappé l'attention de la malade.

Avec toutes les nuances, tous les degrés imaginables dans leur valeur relative, ces symptômes ont été observés plus ou moins fréquemment dans toutes les affections de l'utérus et de ses annexes depuis le plus léger déplacement jusqu’au néoplasme le plus grave.

Le syndrome utérin peut accompagner aussi bien un petit kyste de l'ovaire, qu'une vaste suppuration annexielle enkystée; un ulcère du col quelconque, qu'une tuberculose génitale. Les détails peuvent en être discutés, sans qu'on puisse rien enlever de la réalité du tout.

Mais, au point de vue des annexites le syndrome utérin ne présentet-il pas quelques nuances, quelques modifications particulières ? Ne s’y ajoute-t-il pas quelques signes nouveaux? et n'est-il pas d’autres signes entraînant le diagnostic d'une autre affection, cause ou complication dont il faudra tenir compte pour choisir le mode d'intervention ?

Je crois qu’à ces trois questions on peut répondre affirmativement, même avant d'aborder l'étude des signes physiques qui sont fournis par les différents modes d'exploration.

Ce qui va suivre n’est qu'une esquisse, que le dépouillement des statistiques publiées ne permet pas encore de mener à bien. La perfection exigera une étude clinique, vérifiée par l'anatomie pathologique, œuvre de longue haleine qui dépasseles limites d’un travail inaugural.

$ 3. — Modifications du syndrome utérin dans les annexites.

Douceur. — C'est dans le cas particulier des annexites, surtout quand il y a du pus, que la douleur réveillée par le moindre mouyement, la moindre compression, le moindre ébranlement du corps, fait à elle seule de la malade une infirme immobilisée continuellement sur son lit ou sur sa chaise longue.