INTRODUCTION

Pendant notre séjour au Sanatorium maritime de Saint-Pol-sur-Mer. où nous avons eu l’honneur d’être pendant une année l’interne de M. le professeur agrégé Phocas, chirurgien des hôpitaux de Lille, nous eûmes l’occasion de voir deux malades, envoyés dans cet établissement avec le diagnostic d’affection probablement tuberculeuse des os de la main.

On constata, à leur entrée, que ces malades étaient en réalité porteurs de chondromes des doigts. Chez le premier, un garçon de 16 ans, la tumeur, unique, siégeait sur la phalange de l’annulaire droit; chez la seconde, une fillette de 9 ans, les tumeurs étaient multiples, siégeaient sur les deux mains et étaient accompagnées de tumeurs et de déformations des avant-bras et des humérus. La malade présentait en même temps une hypertrophie congénitale de la jambe gauche et des angiomes également congénitaux.

Dans les deux cas, les tumeurs avaient débuté dans la toute première enfance, dans 1e. courant de la seconde année, sans qu’on pût leur trouver une cause quelconque.

En publiant les observations complètes de ces deux malades, il nous a paru intéressant de reprendre l’étude de cette question du chondrome, déjà traitée à des points de vue divers dans d’excellentes thèses, et d’en faire l’objet de notre travail inaugural.

Nous ne nous dissimulons pas que la part apportée par nous à cette étude ne soit bien faible. Longtemps nous avons hésité sur la forme qu’il convenait de donner à ce travail. Nous en avons enfin arrêté le plan dans notre esprit, et c’est une vue d’ensemble que nous essaierons de présenter, une sorte d’aperçu monographique sur le chondrome le plus fréquemment observé, celui des os de la main chez les jeunes sujets.

Nous avons pu rassembler, dans les principaux travaux qui ont été écrits sur la question, un certain nombre d’observations qui nous ont paru intéressantes à des points de vue différents, soit parce qu’elles nous semblaient représenter des cas types de la maladie que nous étudions, soit parce qu’elles offraient certaines particularités sur lesquelles il pouvait être utile d’attirer l’attention, soit à cause des traitements qui avaient été appliqués dans les différents cas. Nous y avons ajouté, outre nos deux cas personnels, trois observations récentes dont deux sont inédites. Nous les devons à l’obligeance de M. le professeur Kirmisson, de M. le professeur agrégé Broca et de M. Mouchet, chef de clinique chirurgicale de la Faculté, de M. Lecène, interne des hôpitaux. Nous leur sommes vivement reconnaissant d’avoir bien voulu nous les communiquer.

A notre maître M. Phocas, à qui nous devons le sujet de notre thèse, nous adressons l’expression de notre vive gratitude pour la grande bienveillance qu’il nous a toujours témoignée pendant la durée de notre passage dans son service.

Nous ne voulons pas laisser passer l’occasion solennelle qui nous est offerte d’adresser l’hommage de notre reconnaissance à nos maîtres des hôpitaux de Lille et de Paris, et particulièrement à nos maîtres de l’externat, M. le professeur Fournier, qui fut toujours pour nous plein de bienveillance, M. le professeur Grancher et M. le professeur agrégé Marf an, nos maîtres en clinique infantile, M. le docteur Talamon à qui nous devons la plus grande partie de ce que nous savons en médecine.

Nous adressons également l’hommage de notre respectueuse reconnaissance à M. le professeur agrégé Roger, médecin de l’hôpital de la Porte d’Aubervilliers, qui nous fit toujours dans son service un accueil plein de bienveillante aménité.

M. le professeur Tillaux, de qui nous fûmes l’élève, a bien voulu accepter la présidence de notre thèse; qu’il nous permette,, pour le grand honneur qu’il nous fait, de lui adresser l’expression respectueuse de notre profonde gratitude.

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Historique.

Les anciens chirurgiens, qui faisaient peu d’anatomie pathologique, avaient coutume de considérer et de classer les tumeurs d’après leurs caractères extérieurs appréciables aux méthodes cliniques d’examen, et aussi d’après leur évolution, leur marche bénigne ou maligne. Cette double façon d’envisager ces processus pathologiques explique les noms dont on a désigné dans la vieille chirurgie les différentes tumeurs intéressant le squelette. S’agissait-il de tumeurs développées à la surface de l’os et paraissant des excroissances de celui-ci, ils les désignaient du nom générique d’exostoses. Les exostoses évoluaient-elles comme des tumeurs de mauvaise nature, on les appelait exostoses malignes. S’agissait-il au contraire de ces affections bizarres des os, caractérisées par un gonflement en masse de l’os qui faisait paraître celui-ci comme « soufflé », on leur donnait le nom de Spinaventosa.

Il est vrai que ce nom servait surtout à désigner la plus fréquente de ces affections, l’ostéite des scrofuleux, et J.-L. Petit, dans la description qu’il donne du spina ventosa, semble bien indiquer l’affection que

nous connaissons aujourd’hui comme une variété d’ostéite tuberculeuse ; mais on rangeait sous ce nom d’autres maladies des os n’ayant avec le vrai spina ventosa que des rapports morphologiques souvent lointains.

La tumeur enlevée, on la coupait, et l’aspect de la coupe était encore l’origine d’autres dénominations que l’on retrouve dans l’ancienne chirurgie : ostéo-sarcomes, tumeurs à aspect charnu (1) ; ostéo-stéatomes, tumeurs dont la substance avait l’aspect d’une matière grasse ou pultacée, aspect qui est encore exprimé par le mot atheroma nodosurn.

Enfin, on donnait le nom de cancer des os à toute tumeur maligne du tissu osseux.

Mais la structure intime de ces tumeurs était à peu près inconnue ; on les croyait constituées par de l’os, soit hypertrophié, soit altéré par une dégénérescence que l’on ne définissait pas.

Cruveilhier le premier, en 1828, ayant eu l’occasion d’examiner deux énormes tumeurs mamelonnées développées l’une sur un humérus, l'autre sur un bassin, et considérées comme des exostoses, constata qu’elles étaient formées en grande partie par du tissu cartilagineux ; il considéra ces tumeurs comme une variété spéciale d’exostoses, ayant pour caractère d etre constituées par du cartilage, uni ou non au tissu osseux ; il les désigna sous le nom de Chondrophytes ou ostéochondrophytes et fit entrer dans ce groupe d’autres tumeurs qui avaient été classées à tort parmi les cancers des os (1).

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales , t. ni,

Ce fut Müller qui en 1838, créa d’une façon définitive les classes des tumeurs cartilagineuses.

Abandonnant la dénomination de Chondroïdes dont on avait abusé dans le langage courant, puisqu’elle servait à désigner non seulement les corps étrangers articulaires, mais certains fibromes utérins, il créa le mot Chondrome ou enchondrome. Il rencontra des tumeurs cartilagineuses non seulement dans les os mais dans les parties molles, notamment dans certaines glandes (testicule, parotide). Il observa que parmi les chondromes osseux, les uns naissaient à la périphérie de l’os, sous le périoste qui leur servait d’enveloppe, (périchondromes), les autres, de beaucoup les plus nombreux, prenaient naissance au centre même de l’os, dans la membrane médullaire ou dans le tissu spongieux, étaient enveloppés complètement par le tissu osseux et s’accroissaient en refoulant et en amincissant devant eux, leur coque osseuse. Il rangea parmi les chondromes un certain nombre de ces tumeurs que, méconnaissant leur nature cartilagineuse, les chirurgiens avaient appelées spinas-ventosas, ostéo-sarcomes, ostéo-stéatomes, atheroma-nodosum. Enfin il considéra ces tumeurs comme curables par l’amputation du membre atteint et de nature bénigne? en donna le premier la description microscopique, et insista sur le caractère chimique important, pathognomonique des tumeurs cartilagineuses, Ja présence de la chondrine, décelable par l’ébullition avec l’eau.

Cruveilhier ayant repris la question après Millier adopta les idées et la classification de ce physiologiste,

comme lui, il divisa les chondromes en chondromes centraux avec coque osseuse, et chondromes périostiques, sans coque osseuse. Il conserva pour ces derniers le nom de chondrophytes qu’il avait créé.

De nombreux auteurs vinrent apporter à la connaissance de ces tumeurs la contribution de leurs travaux ; ce sont, pour ne citer que les principaux, en Allemagne, Vogel, Fichte, Lebert dans son ouvrage écrit en langue allemande, Virchow et son école; en Angleterre, Paget, Syme ; en France, Fayaudans une thèse excellente soutenue en 1856, Lebert, à qui nous devons la première statistique importante, portant sur cent vingt-cinq cas de chondromes, tant des os que des parties molles, Nélaton, Dolbeau, dans un mémoire paru en 1858, Polaillon, Heurtaux, Le Dentu, dans les deux dictionnaires.

Peu à peu, à mesure que la question fut mieux connue, l’opinion exprimée par Müller, et partagée par tous les auteurs, de la bénignité constante du chondrome et de sa curabilité par l’amputation, devint moins absolue. Des faits nouveaux, rapportés par Rokitanski, Paget, Virchow, et en France par Richet, à la Société de chirurgie, montrèrent que si le chondrome pouvait être considéré dans la grande majorité des cas comme une affection dépourvue de gravité, il pouvait devenir malin, non seulement par son développement extraordinaire, par son ulcération, suivie d’accidents septiques quelquefois mortels, mais encore à la façon des pires cancers, par ses métastases, par sa généralisation,

pouvant entraîner, comme dans le cancer, la cachexie et la mort.

On comprit qu’il fallait abandonner ce que Virchow appelait « le beau rêve » de la bénignité constante du chondrome.

Considérations générales sur le chondrome des mains. — Fréquence.

Nous avons borné notre étude au chondrome des mains parce que c'est le seul que nous ayons eu l’occasion d’observer. Au début de nos études médicales, nous nous souvenons d’avoir vu dans un service de chirurgie des hôpitaux de Lille, une femme atteinte d’un volumineux chondrome du bassin qui occasionnait à la malade de très vives douleurs, mais les détails de ce cas ne sont guère présents à notre esprit. Le chondrome

des mains est de beaucoup la plus fréquente de toutes les tumeurs cartilagineuses. Il s’observe avec une prédilection marquée dans le jeune âge. Les statistiques des différents auteurs sont d’accord pour affirmer la grande fréquence relative du chondrome des os par rapport à celui des parties molles. Tous affirment également que le chondrome se rencontre plus souvent sur les os longs que sur les os courts et plats, et plus souvent sur les métacarpiens, et les phalanges, que sur tous les autres

os du squelette. Nous répétons cependant que cette fréquence est toute relative car, d’une façon absolue, le chondrome est une affection rare.

Sur 125 cas réunis par Lebert, 104, soit un cinquième environ, intéressent le squelette, 21 seulement siègent sur les parties molles et sur les 105 chondromes des os, 50 siègent au membre supérieur dont 39 aux mains, plus d’un tiers des chondromes des os.

Les travaux antérieurs donnent une proportion plus grande encore de chondromes des mains ; sur les trentesix observations de Muller, qui font d’ailleurs partie de la statistique de Lebert, on relève vingt-quatre observations de chondromes des phalanges et du métacarpe.

Une proportion un peu moindre, mais toujours considérable, se trouve dans le travail de Fichte, qui, sur trente-deux observations, donne douze cas de chondromes des mains, dont neuf concernant de jeunes sujets. Il semble donc, puisque Fichte est postérieur à Müller, que plus on remonte dans l’histoire de ces tumeurs, plus la proportion des chondromes des mains augmente. Ces tumeurs étaient en effet, de toutes les tumeurs cartilagineuses, celles qui attirèrent le plus l’attention des observateurs, aussi ont-elles été les premières étudiées et décrites et peuvent-elles être considérées comme le type des tumeurs du cartilage.

Si le chondrome atteint fréquemment le squelette de la main, il n’en affecte pas les différentes parties avec une fréquence égale.

Parmi les doigts, le médius vient au premier rang de fréquence, puis viennent les autres doigts avec une fréquence à peu près égale, en dernier lieu l’auriculaire. Le pouce, fait remarquable, est rarement atteint. Les

métacarpiens sont moins souvent pris que les os des

BACHMANN

doigts; enfin, parmi ces derniers, ce sont les phalanges qui sont le plus souvent le siège de tumeurs, les phalangines le sont un peu moins souvent, quant aux phalangettes, elles sont très rarement atteintes.

Pour dix-sept chondromes de la pliai angine et trenteneuf chondromes de la phalange, la statistique de Polaillon ne donne que trois chondromes de la phalangette.

Enfin, un dernier fait important à signaler, c’est l’intégrité constante des os du carpe, qui paraissent bénéficier d'une véritable immunité.

Le chondrome de la main peut être unique ou multiple. Dans le premier cas, il siège indifféremment sur tous les os longs de la main, avec peut-être une certaine prédilection pour les os des doigts. Dans le second cas, on trouve plus souvent les tumeurs groupées sur une seule main. Le plus souvent elles siègent à la fois sur les doigts et sur les métacarpiens, atteignant, dans la majorité des cas, les métacarpiens correspondant aux doigts pris. Souvent aussi elles se développent sur plusieurs doigts, en respectant le métacarpe. Il est plus rare qu’elles soient réunies sur un doigt seul ou qu’elles intéressent un métacarpien en respectant le doigt.

Les chondromes multiples peuvent également occuper les deux mains ; ces faits sont cependant plus rares. Polaillon admet la proportion de onze cas sur un total de soixante-treize cas de chondromes multiples.

Enfin, il existe quelques observations de chondromes multiples intéressant, en même temps qu’une main ou aue les deux mains, d’autres os (tibia, orteils).

Symptômes

« Le chondrome est une tumeur fongueuse des os et des parties molles, curable par l'amputation, il est constitué par une masse sphéroïde, non lobée, de la grosseur d’un poing et au-delà.

« Dans les os, où il est le plus fréquent, il présente l'aspect d’une excroissance de l’os, recouverte par le périoste. Il prend son origine à l’intérieur de l'os, s’accroît en amincissant et en refoulant devant lui sa croûte osseuse... »

Telle est la description de Muller dont les dernières lignes concernent spécialement les enchondromes ou chondromes centraux. Il est difficile de donner sous une forme plus concise une description plus complète, puisqu’elle indique à la fois le siège de la tumeur, la forme, le volume qu’elle peut atteindre, son mode d’accroissement, « en gonflant l'os comme une vessie » (Blasenartiger Ausdehnung), son pronostic et même son traitement.

L'aspect clinique de ces tumeurs diffère cependant un

peu, suivant qu’il s’agit de chondrome central ou de chondrome périostique.

Le chondrome central, celui auquel convient surtout le nom d’enchondrome appliqué dans l'usage courant à toutes les tumeurs cartilagineuses, est une tumeur unique ou multiple siégeant le plus fréquemment sur les doigts ou les métacarpiens.

Lorsque la tumeur est unique, elle présente une forme régulièrement arrondie au moment de son complet développement.

Au début, l’os paraît simplement gonflé par une hypertrophie fusiforme. Ce gonflement siège sur la diaphyse de l’os et souvent un peu plus près d’une extrémité. Ce détail a son importance, non point tant au point de vue descriptif ; car lorsqu’il s’agit d'une tumeur capable de prendre un tel volume et développée sur un os de dimensions minimes comme l’est une phalange, il est souvent bien difficile de se rendre compte du siège de cette tumeur par rapport aux extrémités de l’os ; il a, disons-nous, son importance au point de vue pathogénique, comme nous l’indiquerons en son lieu.

La tuméfaction fusiforme s’accroît lentement, et arrive progressivement aux apparences d’une véritable tumeur qui peut atteindre, sur les doigts, la grosseur d’une noix, d’une orange, d’un poing.

Mais lorsqu’elle atteint un volume aussi considérable, elle présente ordinairement dans sa consistance et son contenu des modifications qui seront signalées plus loin et caractérisent la seconde période de l’affection.

Cette tumeur est immobile, ou très peu mobile, et paraît manifestement adhérente à l’os.

Tantôt elle est implantée sur le doigt comme sur un axe, tantôt elle paraît s’être développée presque totalelement sur un de ses côtés, et dans ce cas, la direction du doigt est en général modifiée. Celui-ci s’incurve du côté opposé à la tumeur, se déjette en dedans lorsqu’elle occupe le bord externe, et vice vei'sa\ quelquefois on observe une subluxation de la phalange voisine sur l’os atteint.

Les doigts voisins sont modifiés eux aussi dans leur

direction et dans leur forme par le fait du voisinage de la tumeur. Ils suivent Tinclinaison du doigt malade ou bien se placent en avant* ou en arrière de lui, et, s’ils sont en rapport direct avec la tumeur, non seulement ils s’inclinent, mais ils subissent une légère torsion ou une légère incurvation dont la concavité regarde la tumeur.

Si le chondrome siège sur un métacarpien, il fait une saillie volumineuse sur la face dorsale ou, ce qui est moins fréquent, sur la face palmaire de la main. La tumeur empiète également sur les espaces intermétacarpiens : elle les élargit, éloigne l’un de l’autre les os longs du métacarpe. Il en résulte des déformations souvent considérables de la main, qui est à la fois gonflée et élargie, et des doigts qui, prolongeant la direction des métacarpiens correspondants, semblent émerger de la main à une assez grande distance les uns des autres.

Si les chondromes sont multiples, ils produisent les déformations les plus extraordinaires.

Les tumeurs paraissent enfilées sur les doigts comme des marrons sur une brochette , selon la comparaison classique de Polaillon, ou présentent l’aspect de tubercules de pommes de terre. Les doigts sont allongés, incurvés dans toutes les directions, interrompus dans leur continuité par des tumeurs arrondies, globuleuses ; le métacarpe est gonflé par des tuméfactions l’ensemble de ces difformités justifie les comparaisons variées et le luxe descriptif que l’on trouve dans les premières observations connues (1).

Les os voisins sont parfois englobés par une tumeur développée sur un métacarpien de telle sorte que celle-ci paraît tributaire à la fois de deux ou trois os, et que l’opération seule permet çle découvrir son point d’origine.

Dans un cas publié par Demeaux, concernant un malade de Velpeau, la main était occupée tout entière par une tumeur volumineuse empiétant sur les faces palmaire et dorsale et dont émergeaient les doigts comme de petits appendices.

Les parties molles sont simplement refoulées par le chondrome et ne présentent aucune altération, les tendons se creusent dans les tumeurs des rainures, quelquefois de véritables tunnels. Quant aux articulations, fait remarquable et déjà signalé par Müller, elles sont presque toujours indemnes. « Lors même que les phalanges des doigts, par exemple, ont acquis le volume de citrons, règle générale, les surfaces articulaires restent intactes et se trouvent placées à la périphérie des tumeurs. »

(1) Thèse de Fayau.

Dans quelques cas, deux tumeurs ont pu se développer sur deux os voisins, au niveau d’une articulation et simuler une tumeur unique articulaire. L’illusion était d’autant plus complète que, par suite des déformations des surfaces articulaires, la jointure était immobile et que cette immobilité pouvait être prise pour de l’ankylose ; la dissection, dans ces cas, a toujours montré qu’il s’agissait de tumeurs contiguës, évoluant chacune pour son propre compte à l’extrémité de chacun des deux os, qu’elles étaient séparées par un interligne articulaire parfaitement normal et ayant conservé ses revêtements cartilagineux.

Dans un cas de chondrome des doigts développé sur les extrémités voisines de deux os et ayant englobé l’articulation, il s’agissait en réalité de deux chondromes qui s’étaient fusionnés ensuite au niveau de leurs surfaces de contact de façon à former comme un manchon autour de l’articulation. Celle-ci était restée intacte.

La peau, au niveau du chondrome, reste longtemps normale et sans adhérence, ce n’est que lorsque la tumeur atteint un certain volume qu’elle se modifie dans sa coloration et sa consistance. Au palper, la tumeur est dure, lisse, osseuse.

Tels sont les caractères des chondromes centraux pendant la première période de leur évolution, que Dolbeau a appelée période d’état, et qui peut durer dix ou vingt ans sans modification ni de l’état local ni de l’état général.

La seconde période correspond au développement ex-

cessif de ces tumeurs sous l’influence d’une cause quelconque, à la destruction partielle ou totale de leur coque osseuse, et aux diverses dégénérescences qui peuvent survenir dans son contenu.

La tumeur prend en quelques mois un accroissement rapide, elle est toujours régulière, mais présente des bosselures. Elle est plus molle, donne quelquefois de la fluctuation, mais présente surtout des différences de consistance dans ses différentes parties : molle en certains points, elle conserve sa dureté en d’autres points où persistent encore des parcelles de la coque primitive.

Enfin elle présente quelquefois un phénomène qui a été signalé dès le début par Bordeu, la crépitation parcheminée. Nous ne l’avons pas constatée dans nos deux cas.

On observe encore à cette période la translucidité des tumeurs. Quelques auteurs ont constaté même dans la première période, une translucidité bornée aux parties périphériques du chondrome. Ils l’ont comparé à celle que l’on observe sur la ligne de contact des deux doigts, lorsqu’après les avoir rapprochés, on les interpose entre son œil et une source lumineuse. Le phénomène observé dans la seconde période est un peu différent. Il s’agit ici d’une translucidité totale. Elle était extrêmement nette chez notre second malade, et occupait non seulement les doigts mais les métacarpiens de sorte que la main était presque entièrement translucide.

A cette période, on signale quelquefois des douleurs qui peuvent être vives ; enfin la peau est le siège de très importantes altérations. Elle devient adhérente à la

tumeur, la circulation veineuse sous-cutanée s’accentue, les vaisseaux dessinent des sinuosités autour du néoplasme, ce qui lui donne une certaine analogie avec les sarcomes, puis la peau devient rouge, violacée, s’amincit et s’ulcère ; le contenu de la tumeur, qui peut être une substance gélatineuse, un liquide visqueux, hyalin, ou hématique s’échappe par l’ulcération .

Dans certains cas, le liquide était du sang presque pur.

Consécutivement à cette ouverture spontanée, la suppuration peut survenir, l’érysipèle peut se développer sur les bords de l’ulcération, et le malade est exposé à toutes les conséquences d’une infection locale qui peut avoir les plus graves retentissements sur l’état général.

Le chondrome périostique, beaucoup plus rare que le chondrome central, se présente dès le début sous des aspects différents. Il forme une tumeur plus nettement latérale, mais ses principaux caractères différentiels sont : sa consistance moins osseuse, plus élastique, sa configuration plus bosselée, plus lobulée. Nous ne pensons pas qu’on y ait jamais observé une lobulation aussi marquée que dans les chondrophytes des grands os. Le chondrome périostique des doigts est du reste assez rare. Son évolution est la même que celle du chondrome central, il peut subir les mêmes dégénérescences et les mêmes transformations.

Diagnostic

Le diagnostic du chondrome des doigts est en général facile lorsqu'on à affaire à des tumeurs multiples.

On ne peut le confondre avec aucune autre affection des os, et les chondromes se reconnaissent pour ainsi dire à distance. On comprend difficilement qu’on ait pu les prendre pour des ostéites tuberculeuses, dans les cas où cette erreur a été faite. Ils n’en ont ni l’aspect, ni l’évolution, et surviennent le plus souvent chez des sujets indemnes de toute manifestation tuberculeuse.

Seul le chondrome unique au début, lorsqu’il n’est qu’une simple tuméfaction du doigt, peut avoir une certaine ressemblance avec le spina ventosa.

Lorsqu’il présente tous les caractères d’une vraie tumeur des os, il est possible de confondre le chondrome avec d’autres tumeurs du squelette, les ostéomes, les fibromes, les sarcomes, même les exostoses. Mais ces tumeurs sont beaucoup plus rares encore, surtout aux os de la main : le sarcome et l’exostose appartiennent surtout aux os longs (tibia, fémur, humérus),

La tumeur avec laquelle il est le plus facile de confondre le chondrome, surtout s’il s’est développé sous le périoste, est le fibrome, mais cette erreur est sans inconvénient, car la conduite à tenir est la même dans les deux cas, c’est l’abstention, à moins qu’il n’y ait une gêne fonctionnelle considérable ou une difformité dont le malade désire être délivré. Les indications ne pourront être différentes que si le chondrome se ramollit. C'est la raison pour laquelle il est important de savoir si l’on a affaire à un chondrome dur ou à un chondrome mou.

Ces deux formes sont en effet les deux phases successives d’une même affection'; leur reconnaissance sera donc un élément de pronostic et permettra souvent de juger de l’opportunité d’une intervention chirurgicale.

Un dernier argument en faveur de la nature cartilagineuse d’une tumeur des doigts est sa longue durée sans aucun retentissement sur l’état général, sans infection des ganglions. Cette évolution, jointe aux caractères de dureté ou d’élasticité, de consistance inégale, ou de ramollissement partiel d’une tumeur qui a commencé par être dure, permet, avec de grandes probabilités, « de soupçonner l’existence d’un chondrome, mais permetbien rarement de l’affirmer (1). »

(1) Poncet, Article Chondrome dn Traite de Le Dentu et Delbet.

Pronostic.

Les chondromes sont des tumeurs bénignes. L'opinion de Müller et des premiers auteurs reste vraie, malgré les observations de chondromes malins qui ont été rapportées depuis. En effet, ces cas sont l’exception, surtout en ce qui concerne le chondrome des mains. On peut ériger en loi que le chondrome est d’autant plus bénin qu’il s’éloigne des' régions centrales du squelette et se rapproche de extrémités, et l’observation démontre en effet que le chondrome des mains est bien moins souvent grave que celui du fémur, de, l’omoplate et du bassin ; mais il faut bien s’entendre sur le sens à donner au mot gravité.

Il est difficile de considérer comme peu grave une affection capable d’atteindre en même temps ou par poussées successives la moitié du squelette.

Il est bien difficile de considérer comme absolument bénigne une maladie capable de produire à la fois sur les métacarpiens et les doigts des deux mains, les avantbras, les bras, les métatarsiens et les orteils, des défor-

mations et des tumeurs en voie d’accroissement progressif, quoique lent, et qui, même lorsqu’elles sont franchement stationnaires pendant des années, n’en sont pas moins destinées, dans un temps plus ou moins éloigné, à subir une poussée d’accroissement plus rapide, sous une influence minime. Il serait difficile de considérer comme bénigne une affection qui nécessite fréquemment l’amputation du segment de membre malade, si l’on ne donnait à ce mot un sens spécial lorsqu’il s’agit de tumeur. Dès lors on peut considérer le chondrome des mains comme une affection bénigne, locale, sans tendance à se généraliser, nullement cancéreuse. Ménage si les tumeurs occupent un nombre considérable d’os, elles n’en constituent pas moins une maladie locale, limitée à un système, le système osseux, et n’infectant pas l’économie tout entière comme le font les tumeurs malignes. On ne peut considérer le chondrome multiple, pluriosseux, comme un chondrome généralisé, puisqu’aucun organe, en dehors du squelette, n’est atteint, puisque l’état général se conserve infiniment bon malgré la multiplicité des tumeurs; puisque les ganglions sont intacts, qu’il n’y a aucune métastase bien que le malade soit, depuis plusieurs années, porteur de chondromes nombreux; puisqu’on ne voit jamais, comme dans les cas de chondromes du bassin, les vaisseaux veineux de voisinage ulcérés et pénétrés par les bourgeons morbides qui deviennent le point de départ d’embolies et la source principale des métastases, dans les chondromes de ces régions.

Et de fait, le chondrome des mains, par son siège

même, offre peu d’appoints à ce mode de généralisation par les veines. Ici, en effet, pas de gros vaisseaux maintenus dans une situation fixe par leurs connections et leurs rapports, comme les veines iliaques et les veines caves qui sont comme emprisonnées entre le squelette et les organes splanchniques; mais, au contraire, des veines sous-cutanées peu volumineuses, affectant les dispositions les plus diveises, libres dans le tissu cellulaire, ét pouvant fuir, pour ainsi dire, devant le développement de la tumeur ; des veines profondes, satellites des artères protégées par des feuillets aponévrotiques et relativement fibres dans les espaces intertendineux et intermusculaires.

La règle pour le chondrome des mains est donc la bénignité. Cette règle est basée sur l’observation. Sur treize cas de chondrome qui se sont terminés par la mort et dans lesquels des métastases pulmonaires ont été constatées à l’autopsie, Michaloff n’a constaté qu’une seule fois le siège à la main. Il s’agissait d’un berger de 45 ans atteint d’un chondrome du métacarpe datant d’une année, et qui mourut de pyémie quelques semaines après l’amputation.

L’autopsie fit découvrir des abcès multiples dans les poumons; ces abcès s’étalent formés au niveau des noyaux chondromateux.

Sur neuf cas de chondromes malins rapportés par Paget, une seule fois, il était question de tumeurs de la main. Il s’agissait d’un malade de Salmon qui avait subi à l’âge de 16 ans, l’amputation de l’index gauche pour une énorme tumeur pesant deux livres cinq onces. Il voit

se développer, plusieurs années après, des tumeurs multiples de la main qui nécessitent, à l’âge de 40 ans, l’amputation de l’avant-bras. Il présente en outre à cette époque des tumeurs au tibia, au deuxième orteil du côté gauche, et au petit doigt de la main droite. Sur 15 observations d’enchondromes malins réunies par Walsdorfï, on ne trouve qu’un seul cas de tumeurs de la main.

Une jeune fille de 24 ans, atteinte de chondromes multiples des doigts, subit l’amputation de la main et guérit de son opération. Peu de temps après, une récidive apparaît à l’extrémité supérieure de l’humérus du même côté. Cette nouvelle tumeur devient rapidement très volumineuse, s’ouvre spontanément et s’infecte. La suppuration prolongée épuise la malade qui finit par succomber. Il s’agit bien ici de récidive à distance, post-opératoire, comme on i’observe dans les tumeurs malignes, mais toujours dans le système osseux. De plus, il faut noter en passant que la mort a été consécutive à une complication septique, et n’est pas le fait de la récidive elle-même. Si la tumeur avait été ponctionnée aseptiquement, la complication ne se serait peut-être pas produite, et l’issue fatale aurait pu être évitée. Il est vrai que la malade n’eût pas été pour cela à l’abri d’autres métastases quiponvaient survenir plus tard.

Enfin nous noterons, au sujet des trois cas de chondromes malins sus mentionnés que pas une seule fois il ne s’agissait d’un enfant. Chez l’un des malades, le début de l’affection dans l’enfance est signalé, mais l’affection n’est devenue maligne que dans l’âge adulte, et dans

le seul cas où la malignité du chondrome pouvait être de tout point comparée à celle du cancer, le cas du berger cité par Michalofï, il s'agissait d’une tumeur ayant débuté dans l'âge adulte. Le chondrome malin n'existe pas dans l'enfance, il se voit surtout de 18 à 35 ans.

Malgré la rareté extrême du chondrome malin dans les conditions d'àge et et de siège que nous envisageons spécialement, nous nous garderons bien cependant d'affirmer d’une façon absolue la bénignité de ces tumeurs, et en présence d'un cas de chondrome, même survenant dans le plus jeune âge, surtout s’il atteint plusieurs os simultanément ou consécutivement, nous croyons qu'il importe d’être réservé dans son pronostic. Cette réserve s’imposera plus encore si, à la suite d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale, ou du fait de la croissance même, les tumeurs paraissent augmenter rapidement de volume, ou si l’examen microscopique de la tumeur démontre qu’il s’agit d'un de ces chondromes à cellules embryonnaires nombreuses séparées les unes des autres par une substance intercellulaire peu abondante, et qui sont comme les formes de passage entre les chondromes et les sarcomes.

Nous nous souviendrons aussi que la classification proposée par Chassaignac en chondromes locaux, sans tendance à la généralisation et chondromes récidivants est impossible dans la pratique, tant il est vrai, comme le disait Verneuil, que lorsqu'une tumeur apparaît, « il est impossible d'affirmer qu'elle sera toujours bénigne ou toujours maligne »,

Traitement.

Nous n’insisterons pas sur les nombreuses médications qui furent préconisées autrefois contre ces tumeurs.

Le traitement général a été appliqué dans les formes les plus diverses et toujours sans succès ; les iodures n’eurent jamais plus d’action que « l’infusion de cloportes blancs » de Charmetton.

Les topiques, « mercuriaux destinés à fondre » la tumeur ; emplâtres de Vigo, ayant surtout pour effet d’amener l’ulcération, furent abandonnés de bonne heure pour les méthodes chirurgicales.

Cruveilhier le premier obtint un succès relatif par les simples ponctions évacuatrices suivies de compression. Chez une jeune fille de 16 ans dont il rapporte l’observation, ce traitement, appliqué avec suite et méthode, avait amené une diminution de moitié du volume de la tumeur, lorsque les circonstances lui firent perdre de vue sa malade. Nous ne connaissons pas d’autre cas traité par les ponctions.

L’amputation est de toutes les méthodes chirurgi-

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cales, la plus ancienne, elle est encore aujourd’hui la plus en usage. Dans bien des cas en effet, elle est l’opération de choix.

L’ablation simple de la tumeur avec rugination de son implantation osseuse a été quelquefois pratiquée surtout pour des chondromes sous-périostés, ayant peu pénétré le corps de l’os.

Elle a été faite une fois par Burns dans un cas de chondrome central, mais le résultat est douteux, car le malade, revu deux ans après, ne présentait pas à vrai dire de récidive, mais une petite masse de cartilages, au niveau du point d’implantation de l’ancienne tumeur, qui pouvait bien être un début de récidive.

L’ablation avec évidement a été pratiquée pour la première fois par Champion de Bar en 1810, et fut érigéé en méthode par Sédillot de Strasbourg en 1860. Parisot l’employa avec succès dans deux cas. Nous rapportons, d’après la thèse d’Aubert, l’une de ses observations, parce qu’elle contient une description détaillée du procédé.

L’ablation des chondromes avec évidement et curettage consécutifs de l’os est certainement une opération excellente qui a donné de très bons résultats. Dans l’observation résumée que nous devons à MM. Broca et Mouchet, le malade, revu deux ans après l’opération, ne présente aucune récidive. On doit préférer cette opération toutes les fois que la tumeur semble développée surtout sur un côté de l’os et qu’il reste encore assez de diaphyse sous forme d’une demi-gouttière longitudinale pour reconstituer un os solide. Elle doit

céder le pas à l’amputation dans les cas où l’os, dans son ensemble, est transformé en une tumeur axiale, volumineuse, et qu’il ne reste plus rien de la forme de la diaphyse, tout le tissu osseux étant réduit à une mince coque parcheminée entourant une substance cartilagineuse ou colloïde. Mais ce ne sont pas les seuls cas où l’évidement semble être une opération insuffisante et on se demande quels résultats elle eût donnés dans le un cas rapporté par Nélaton. Ce chirurgien, pratiquant bien au-dessus des limites d’un chondrome du deuxième métacarpien l’amputation dans la continuité de l’os, constata la présence d’une infiltration de la diaphyse par le cartilage pathologique. Il fit donc porter son trait de scie plus haut, et rencontra encore du tissu cartilagineux dans la surface de coupe. Il dut recourir à la désarticulation qui seule lui donna l’assurance d’avoir enlevé tous les tissus morbides et l’on comprend qu’il ait conseillé lui-même d’user avec réserve d’un procédé qui ne met pas le malade à l’abri des récidives, mais l’amputation elle-même est-elle une méthode plus sûre et ne signale-t-on paÿ des cas où l’on a vu apparaître des métastases et de nouvelles tumeurs après la désarticulation la plus typique ?

L’intervention opératoire est indiquée lorsque la tumeur acquiert un grand volume ou menace de s’ulcérer, lorsque l’impotence fonctionnelle est considérable ou que la difformité est une souffrance morale pour le malade.

Dans les autres cas, l’abstention paraît préférable, en

raison de la bénignité de l'affection abandonnée à ellemême et aussi parce que r opération a paru, dans quelque cas, donner un coup de fouet aux lésions, et quelquefois même avoir une influence dans l’apparition, sur d'autres points du squelette, de nouvelles tumeurs.

Toutefois, dans les cas de tumeurs multiples, il semble que l’on ait tout à gagner à intervenir de bonne heure. Tôt ou tard, en effet, le développement des tumeurs s’accélérera, et tel chondrome qui eut peut-être été guéri par l’évidement, nécessitera, un an plus tard, l’amputation ou la désarticulation du doigt ou du métacarpien.

Anatomie Pathologique

La première description anatomo-pathologique des tumeurs cartilagineuses est due à Cruveilhier.Nous n’insisterons pas sur les caractères des chondrophytes des grands os examinés par cet anatomiste, et qui sortent du cadre que nous avons assigné à notre travail. Au chondrome des mains s’applique davantage la description qui a été donnée par Müller.

Cette description est complète pour son époque, elle Comprend, en même temps que l’étude microscopique des chondromes, leur étude chimique. Les caractères chimiques de ces tumeurs furent longtemps regardés comme très importants. On insistait beaucoup sur la présence de la chondrine, pathognomonique, à de rares exceptions près, des tumeurs contenant du cartilage. Quand Richet présenta à la Société de chirurgie son observation de chondrome de l’omoplate avec métastases pulmonaires, Lenoir réclama comme complément du renseignement l’épreuve de la chondrine. L’analyse chimique avait même été poussée quelquefois beaucoup plus loin,

comme le montre une observation de chondromes du métacarpien et de la phalange du pouce due à Valentin et parue en 1837, un an avant le travail de Müller. (1)

Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements de la technique histologique, le diagnostic des tumeurs cartilagineuses se fait par le microscope avec toute la perfection désirable.

Le cartilage pathologique ressemble au cartilage normal. Müller avait déjà, remarqué cependant que la structure des chondromes se rapprochait davantage de celle du cartilage embryonnaire quedecelle du cartilage adulte, qu’on y trouvait des cellules demi-transparentes, hyalines, comme chez les poissons cartilagineux, et des corpuscules irréguliers, étoilés, ayant beaucoup d'analogie avec les ostéoblastes. Il avait observé aussi, que, contrairement à ce qui se passe dans le cartilage normal, le cartilage pathologique est divisé en un grand nombre de petits lobules par des cloisons membraneuses contenant des vaisseaux, mais Müller n'avait pas fait connaître le mode de développement de ce cartilage pathologique.

Virchow insista le premier sur ce fait que les chondromes naissent toujours en un point où il n'existe pas normalement de cartilage. Jamais ils ne se développent, ni sur les cartilages articulaires, ni sur les cartilages costaux, mais toujours en plein squelette osseux. Cependant, ils ne sauraient provenir du tissu osseux luimême. La présence d'un noyau de cartilage transitoire, vestige du squelette cartilagineux primitif, est absolu-

(1) Dolbeau. — Mémoires sur les enchodromes des phalanges et des métacarpiens (voir Bibliographie).

mentnécessaire, et c'est de ce pointque naîtra la tumeur. En un mot, pour produire un chondrome, il faut du cartilage.

Virchow admet alors que, sous une influence quelconque, une partie du squelette primitif a été oubliée dans le travail d’ossification, et est restée cartilagineuse à une époque de la vie où normalement elle devrait être ossifiée.

Ce noyau cartilagineux formerait ainsi un petit néoplasme intra-osseux qui se développerait dans les aréoles du tissu spongieux, s’accroîtrait en détruisant les travées osseuses, puis, se substituant à l’os en certains points, le refoulant en d’autres points, arriverait à occuper toute l’épaisseur de la diaphyse. Pendant cette première période, la présence du cartilage ne se manifesterait encore par aucun phénomène extérieur. C’est, à proprement parler, la période anatomique de la maladie, pour employer l’expression de Nélaton.

Mais en même temps que se développe la tumeur, l’os adjacent est le siège des phénomènes irritatifs. Sous l’influence de la poussée excentrique exercée par le cartilage, il s’amincit, mais résiste à la destruction en s’hypertrophiant et en formant de nouvelles couches osseuses de plus en plus excentriques. Le résultat est que, même si la tumeur n’est plus entourée que par une mince coque osseuse, la masse totale de l’os est plus considérable qu’au début, ce qui serait inexplicable si l’os ne se multipliait pas. La maladie est entrée dans la période pathologique. Il existe réellement une tumeur de l’os. Cette tumeur est un chondrome qui va suivre son évolution habituelle.

La structure du chondrome a été bien étudiée par (Jornil et Ranvier, nous nous inspirons de leur description.

La tumeur est rarement constituée par une masse unique. Le plus souvent elle est multilobée et ses lobules ont des volumes variables : d’une tête d’épingle à un œuf de pigeon.

Chaque lobule est entouré d'une membrane constituée par du tissu fibreux et contenant des vaisseaux. Au-dessous de cette coque fibreuse se trouve le tissu cartilagineux qui présente des caractères différents à mesure que l’on se rapproche du centre du lobule. Tout à fait à la périphérie, les cellules cartilagineuses sont contenues dans des capsules lenticulaires allongées concentriquement à la limite du lobule, Puis vient une zone intermédiaire où les capsules sont globuleuses ; enfin à la partie centrale se trouvent les capsules les plus grandes ; cellesci contiennent dans leur intérieur des capsules secondaires remplies par des cellules très volumineuses et en voie de prolifération active.

C’est donc le centre du globule qui est le siège des phénomènes de multiplication cellulaire dont le résultat sera l’accroissement de la tumeur.

Quant à la substance intermédiaire, elle peut être hyaline, réticulée, fibrillaire, présenter en un mot, les caractères de chacune des variétés du cartilage normal. Toutes les formes de cartilage peuvent en effet se rencontrer dans la même tumeur qui comprend le plus souvent à côté des lobules de cartilage hyalin, d’autres lobules constitués par du fibro-cartilage ou du cartilage réticulé.

Les cloisons interlobulaires ne sont pas toujours constituées par du tissu fibreux, elles peuvent être formées de fibro-cartilage ou de cartilage calcifié ; il en résulte un grand nombre de variétés de chondromes, dont nous indiquerons les principales d’après Cornil et Ranvier.

Les chondromes hyalins, unilobulés ou multilobulés,

Les chondromes hyalins à lobules séparés par du fibrocartilage,

Les chondromes à tissu embryonnaire périphérique, improprement appelés chondro-sarcomes.

Les chondromes diffus, constitués par du cartilage embryonnaire, à cellules petites et sphériques sans aucune trace de lobulation.

Les chondromes à cellules ramifiées, constituées par une variété de cartilage que l’on ne rencontre pas chez l’homme à l’état normal, mais qui rappelle celui des mollusques céphalopodes.

Le plus souvent les chondromes sont mixtes.

Le tissu cartilagineux de ces tumeurs est susceptible de dégénérescences diverses.

La dégénérescence muqueuse consiste en une transformation de la substance intercellulaire en mucine ; elle se distingue du tissu muqueux proprement dit par la conservation des capsules cartilagineuses et ressemble plutôt au cartilage muqueux de la partie centrale des disques intervertébraux.

La dégénérescence kystique n’est qu’un degré plus avancé de la précédente. La substance intercellulaire a disparu et est remplacée par du liquide, les cellules se sont retirées vers la paroi de la poche ainsi formée. Le liquide kys-

tique a une consistance gélatineuse ou huileuse, il peut être teinté de sang, même franchement hématique, par suite de la rupture dans la poche des vaissaux sanguins contenus dans les cloisons.

La transformation osseuse mérite de nous arrêter un instant. Ce n’est pas une dégénérescence, mais une évolution normale du cartilage. Elle ne doit pas être confondue avec la simple infiltration calcaire, déjà décrite par Cruveilhier qui l’avait bien distinguée de l’ossification. Dans l’infiltration calcaire, la structure cartilagineuse persiste, avec ses cellules encapsulées et son absence de vaisseaux sanguins.

La transformation osseuse est semblable à l’ossification normale, elle débute par le centre du lobule qui est pénétré par la moelle osseuse et les vaisseaux. De véritables systèmes de Havers sont constitués ; mais la présence en un point quelconque du tissu cartilagineux de systèmes de Havers n’est pas une preuve de l’ossification de ce cartilage: ils peuvent exister comme vestiges de travées osseuses préexistantes, détruites par le processus néoplasique.

Il importe également de ne pas confondre avec les chondromes ossifiés, les tumeurs ostéoïdes classés par Virchow parmi les chondromes parce qu’elles contiennent du cartilage. Elles ne sont pas en réalité constituées par du vrai tissu osseux, mais par un tissu morbide semblable au tissu ostéoïde des os rachitiques; ce sont des tumeurs très malignes.

Le chondrome hyalin est celui qui se rencontre le plus

souvent sur les doigts, on y rencontre aussi, avec une grande fréquence, les cellules étoilées. Dans les cas où la tumeur a présenté des caractères de gravité, le chondrome myxomateux ou le chondro-sarcome ont été reconnus dans les coupes.

Etiologie et Pathogénie

L’obscurité la plus grande règne sur l’étiologie du chondrome. Un seul fait paraît bien démontré, c’est l’influence incontestable du traumatisme dans l’apparition des tumeurs. Mais s’il est des cas bien nets où des contusions ont amené la production de chondromes, il en est d’autres où il a été impossible de découvrir aucune cause locale. Les tumeurs se sont alors développées spontanément, leur apparition aussi bien que leur accroissement a semblé suivre l’évolution du squelette et ne pas reconnaître d’autre cause que cette évolution elle-même.

Il est vrai que l’on peut même dans ce cas soupçonner un traumatismeméconnu ou oublié du malade. L’histoire du chondrome offre des exemples de tumeurs multiples développées sur la main et intéressant à la fois le doigt et le métacarpe consécutivement à la simple torsion d’une phalange, mettant bien en lumière la disproportion extrême qui existait dans ce cas entre le traumatisme, limité dans sa violence et son point d’application, et la production étendue et multiple des tumeurs. Mais lors-

qu’il s’agit de chondromes atteignant des parties du corps très éloignées les unes des autres, les deux mains à la fois ou les mains, les tibias, et les orteils, il devient impossible d’invoquer une cause traumatique, surtout si les tumeurs ont apparu à peu près à la même époque. On est bien obligé de chercher ce la grande extension des tumeurs » dans une autre raison que « l’action étendue de la cause première qui est une contusion » (Müller).

Ces cas se rencontrent fréquemment chez les jeunes sujets, et l’on peut dire que l’enfance, âge de prédilection pour le chondrome des mains, donne également le plus grand nombre de cas où le traumatisme initial fait défaut.

On peut diviser au point de vue étiologique les chondromes des enfants en deux classes :

1° Ceux où la tumeur reconnaît évidemment pour origine un traumatisme ; la date d’apparition de la tumeur est alors sous la dépendance absolue de la cause.

2° Ceux où la tumeur ne s’est pas développée à la suite d’un traumatisme, et ces cas eux-mêmes peuvent se subdiviser.

a) Les uns, uniques ou multiples, se sont montrés dès les premières années (deux ans, trois ans, cinq ans) et ont eu un accroissement lent et progressif.

b) Les autres, multiples, ont apparu par groupes ; le premier groupe des tumeurs s’est développé dans la première enfance, ces tumeurs ont augmenté lentement de volume jusqu’à l’âge de dix, douze, ou quatorze ans ; à cette époque de nouvelles tumeurs ont apparu, sans cause, ou sous l’influence d’une cause minime, en même

temps les tumeurs préexistantes sont entrées dans une phase d'accroissement plus rapide.

c) D’autres sont apparues sans cause vers l’âge de douze ou quatorze ans.

Enfin, quelquefois, les chondromes existaient au moment de la naissance.

Causes locales. — - Les causes locales les plus habituelles du chondrome sont les contusions - — coups, chute sur la main, — puis viennent les torsions, les serrements excessifs, plus rarement les fractures, les piqûres quelquefois. Dans un cas de Séverin, la cause était une morsure de porc.

Comment agit la contusion, et en général le traumatisme? Comment un coup porté sur un os, peut-il amener la production d’une tumeur cartilagineuse en un point où normalement il n’y a pas de cartilage ?

Müller n’a pas cherché à l’expliquer.

Gfluge, Paget, Vogel admettent que l’exsudât, l’épanchement dans les tissus consécutifs au traumatisme a pu être le point de départ du blastème où se développeront les cellules du cartilage, mais cette théorie suffisante à cette époque, ne concorde plus avec nos connaissances actuelles en histogénèse.

Forster admit le premier l’origine conjonctive du tissu cartilagineux. Le tissu fibreux du périoste, irrité, se transformerait en cartilage ; ses cellules deviendraient des cellules encapsulées, la substance intercellulaire fibreuse se transformerait en substance hyaline ou serait remplacée par celle-ci.

Cette théorie fut acceptée par Weber et Virchow

dans les cas de chondromes périostiques. Weber va plus loin, il admet que le tissu osseux peut se transformer directement en cartilage ; d’autres auteurs sont allés jusqu’à affirmer la possibilité d’une transformation en cartilage de l’endothélium des vaisseaux lymphatiques et des espaces lacunaires du tissu conjonctif.

Enfin Virchow admet la formation des chondromes centraux aux dépens des résidus cartilagineux non ossifiés qui prolifèrent à un moment donné et le traumatisme n’agirait alors que pour réveiller l’activité de ce cartilage.

Corail et Ranvier admettent que le chondrome ne résulte pas nécessairement de cartilage préexistant. Certes, on peut toujours admettre que le point de départ de la tumeur a été un noyau cartilagineux, on peut admettre même qu’il a pu, à un moment donné, être entouré par le processus d’ossification normal dont les tissus cartilagineux voisins sont le théâtre, et qu’il a, lui, échappé à ce processus, mais ce noyau lui-même peut résulter de la transformation d’un autre tissu, et, comme il est certain que le cartilage n’est qu’une variété, ou un dérivé du tissu conjonctif; que d’autre part l’origine mésodermique commune de tous les tissus conjonctifs est un fait actuellement établi, il n’y a rien, dans la théorie de Corail et Ranvier, qui puisse surprendre. La moelle osseuse par un processus semblable à l’ostéite, est, d’après cette théorie, le point de départ d’une prolifération de cellules embryonnaires dont le cartilage morbide dérivera par interposition entre ces éléments d’une substance intercellulaire. Le tissu fibreux du périoste

produira du cartilage par un processus semblable, la transformation embryonnaire des cellules conjonctives avec.production de substance intercellulaire cartilagineuse entre les faisceaux fibreux et destruction de ceux-ci.

Cette théorie est pleinement satisfaisante pour expliquer l’action du traumatisme.

Quant à la cause générale, propre à l’individu, en vertu de laquelle une contusion, chez certains sujets, produira un chondrome, il faut -bien l'admettre comme complément d’explication mais il a été jusqu’à présent impossible de la découvrir.

Le même processus peut s’appliquer aux chondromes srns cause locale, mais il faut se rappeler que d’autres hypothèses ont été données. Nous les passerons rapidement en revue.

Causes générales. — On a d’abord admis la dyscrasie sanguine dans les cas où le traumatisme était insuffisant à lui seul pour expliquer la production du chondrome, cette explication s’est étendue aux néoplasmes d’origine traumatique, car le traumatisme seul ne peut dans aucun cas, donner une explication suffisante. Verneuil admettait que tout néoplasique était un arthritique.

Cette théorie de la dyscrasie fut combattue par Virchow : une dyscrasie s’attaque à l’organisme entier, et les chondromes se localisent à un système.

Pour lui, un vice de développement du tissu osseux, un trouble de l’ossification comparable au rachitisme, qui est peut-être le rachitisme lui-même, suffit pour expliquerla production des chondromes. Lenoir et Lebert admettent comme Virchow le rachitisme local.

La plus importante objection qu'on puisse faire à cette théorie est la rareté du rachitisme chez les individus atteints de chondromes. Le cas de Pujol cité parLebert, est le seul authentique. On pourrait pousser plus loin l’objection en montrant que dans les observations complètes où on a recherché les troubles gastro-intestinaux du premier âge, cause habituelle du rachitisme, ceux-ci ont fait défaut.

La scrofule, la syphilis héréditaire ont été invoquées, mais la même objection leur est applicable. Les enfants atteints de chondromes ont rarement présenté des lésions hérédo-syphilitiques ; ils sont habituellement indemnes de scrofule, même très souvent d’une santé vigoureuse, et la seule observation connue où la scrofulo-tuberculose ait été manifeste, est celle de Séverin, dont le malade était pottique.

Quant à l’hérédité homologue ou hétérologue, elle a été trouvée trop rarement pour qu’on puisse lui reconnaître une valeur étiologique.

Il faut donc bien admettre un trouble dans la croissance de l’os indépendant de toutes les causes générales invoquées par les diverses théories, que le trouble ait son origine dans le cartilage même, dont certaines parties auraient subi une modification évolutive, ou dans la moelle osseuse, ou dans les tissus fibreux du périoste.

Bon nombre de chondromes débutent dans la toute première enfance ; dans quelques cas ils étaient congénitaux. Polaillon admet deux cas authentiques, qui sont probablement celui de Syme et celui de Murchison.

Aubert dans sa thèse rapporte deux observations

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où l’origine congénitale est probable, d’après lui, bien que les tumeurs aient apparu peu après la naissance. Nous ne sommes pas éloigné nous-même déconsidérer, comme d’origine congénitale, certains chondromes, à apparition très précoce et dont la période anatomique peut avoir débuté avant la naissance. La coexistence dans certains cas, d’angiomes et de malformations nettement congénitales nous incline fortement à le penser.

On aurait affaire dans ce cas à une affection pluriosseuse,(( congénitale par son origine, sinon par l’époque de son apparition »,pour employer l’expression de M. Kirmisson, au même titre que les kystes dermoïdes, et reconnaissant, comme beaucoup de malformations ou d’affections congénitales, des causes obscures impossibles à découvrir.

Nous notons en terminant que dans les os longs (métacarpiens et phalanges), les tumeurs apparaissent fréquemment dans le voisinage du cartilage conjugal : ce fait s’observe surtout pour les chondromes dont l’apparition coïncide avec la période la plus active de la croissance ; dans notre deuxième observation, la radiographie montre nettement dans certains os, des altérations, encore à leur début, voisines des épiphyses.

Cette partie de l’os est en effet le siège des phénomènes vitaux les plus actifs pendant la croissance, et ce fait n’est peut-être pas étranger à la fréquence avec laquelle l’enchondrome se montre dans la période qui s’étend de douze à quinze ans, et à la fréquence, non moins grande à ces âges, des poussées d’accroissement

rapide que subissent des chondromes stationnaires depuis des années.

Toutes les causes locales énoncées plus haut, contusions, fractures, quelquefois les interventions chirurgicales, ont eu une influence sur l'accroissement des tumeurs cartilagineuses préexistantes.

L'activité des articulations voisines des parties atteintes par les tumeurs ne nous paraît pas étrangère au développement énorme de celles-ci ; elle pourrait expliquer la fréquence du chondrome aux doigts, le nombre constamment plus grand de tumeurs à la main droite, dans le cas où les deux mains sont prises, la fréquence relative du chondrome aux tibias, et sa rareté aux métatarsiens et aux phalanges des orteils qui sont les homologues des métacarpiens et des phalanges des doigts mais dont l'activité fonctionnelle est incontestablement beaucoup moindre.