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FiG. 2. — Le grand et le petit pectoral sont relevés : ce qui permet d’apercevoir l’acromio-thoracique. — L’artère mammaire externe vient de la scapulaire inférieure.

le bord. On voit qu'ils sont presque, au contact, au niveau de leur naissance et qu'ils divergent ensuite en descendant le long du thorax. Dans trois dissections, nous avons observé que les deux artères sont plus

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que rapprochées au sommet de l’aisselle; dans deux cas, en effet, elles provenaient d'un tronc commun tout en étant sensiblement du même calibre, et, dans le troisième, c'était nettement, comme le représente la figure 2, l'artère thoracique longue qui provenait de la scapulaire inférieure. Cette disposition est assez fréquente pour qu'on y pense. Au cours du curage, si elle se présentait, on perdrait un temps toujours précieux à chercher le vaisseau manquant, ou bien on pourrait être frappé du volume du tronc commun aux deux artères et hésiter à le lier, croyant avoir affaire à l’axillaire elle-même.

Mais, est-ce tout? Nous n'avons vu, en effet, que les vaisseaux qui assurent la nutrition des groupes ganglionnaires superficiels. Le groupe ganglionnaire profond reçoit quelques branches collatérales des deux artères précitées à leur origine, mais est irrigué surtout par la branche interne de l'acromio-thoracique ou thoracique supérieure. Pour l’apercevoir, point n’est besoin de sectionner les muscles grand et petit pectoral, il suffit de les recliner en haut, ce qui est assez facile (fig. 2), surtout lorsque le ligament suspenseur de laisselle a été sectionné le long de leur bord inférieur. Il n’est pas non plus indispensable de les recliner bien fortement, le vaisseau artériel, en effet, dès son origine, se dirige entre les deux muscles, et c’est avant de s’enfoncer dans leur intervalle qu'il donne sa branche nourricière au groupe de ganglions juxta-vasculaire. C’est là, encore, un point de repère précieux pour tout praticien qui à ouvert une aisselle et cherché à s'orienter dans le paquet cellulo-adipeux qui cache tant d'organes importants.

Quant aux autres branches de l’axillaire, nous n'en parlerons pas pour deux raisons : 1° aucune, sauf les trois artères citées, ne se rend aux ganglions ; 2° à moins d’anomalie fort rare, aucune ne se trouve en rapport immédiat avec le paquet cellulo-graisseux péranglionnaire qui doit être enlevé. Quelquefois Zuckerkand] a dû lier la circonflexe postérieure coupée accidentellement, mais c'est rare, et nous pouvons dire que cet accident, s’il arrivait, serait une preuve qu'on a été trop profondément. Du reste, ce vaisseau n’est pas facile à apercevoir et c'est, nousne craignons pas de le répéter, une anomalie fort rare qui lui permettrait de se pré-. senter dans le champ opératoire donné par Fincision pourtant fort large de l’aisselle.

Nous avons encore à nous occuper des nerfs pour dire qu'ils nous inquiètent peu ; aussi ne nous retiendront-ils pas longtemps. Küster (1) avait besoin d’en connaître la place exacte parce qu'il faisait le curage en commençant par la partie postérieure du creux axillaire, pénétrait directement par la profondeur et aurait blessé les nerts s’ilne les avait au préalable isolés et reclinés ; mais nous ferons remarquer que si les vaisseaux scapulaires inférieurs sont noyés dans la masse ganglionnaire, il n’en est plus de même des nerfs : ils se trouvent au dessous entre cette masse et le grand dorsal, de sorte que, les ganglions enlevés, ils se trouvent mis à nu simplement et en aucune façon lésés ni tiraillés.

Les branches nerveuses qu'on arrache fatalement sont les anastomoses entre les nerfs intercostaux supérieurs

(1) Küster. — Archives de Langenbeck, t. XXIX.

et les précédents, mais, outre qu’elles ne sont pas nombreuses, il n'existe pas d'observation de troubles même passagers dans l'innervation de la région, consécutifs à leur suppression.

Maintenant nous avons exposé toutes les notions nécessaires pour que la description du procédé de M. le docteur Gangolphe soit comprise: nous allons enfin l’aborder.

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La malade dans le décubitus dorsal, le bras est placé dans l’abduction et confié à un aide: l'épaule est soulevée par un coussin peu épais sur lequel elle porte à faux. Le chirurgien se place du côté du sein cancéreux et fait face à l’aisselle.

Le curage de Paisselle est ici le premier temps de l’amputation du sein pour plusieurs raisons: d’abord pour que la plaie cutanée axillaire ne soit pas infectée par le bistouri et les mains du chirurgien, qui pourraient être souillées par les débris ou fragments du tissu cancéreux de la mamelle, ensuite dans le but d'enlever les ganglions et la glande mammaire en un seul bloc ce qui permet d’enlever le réseau lymphatique inter médiaire rempli de cellules cancéreuses sans le diviser. Certains chirurgiens commencent par le sein mais la masse est volumineuse et gène quand on poursuit l'opération en remontant dans l’aisselle. Nous avons préféré commencer par les ganglions formant une masse moins grosse et qui par conséquent sont moins gênants lors de l’amputation au sein.

L’incision de la peau sera faite toute entière en un

seul temps (fig. 3): c’est à peu près celle de Chalot (1) avec cette différence qu'on commencera par l'incision axillaire. Celle-ci débutera sur le bras dans le sillon qui marque la séparation entre le bord inférieur du tendon du grand pectoral et les muscles biceps et coracobrachial, à 3 centimètres environ du sommet du creux de l’aisselle. De 1à elle sera menée le long du bord inférieur du grand pectoral jnsqu'au point où le chirurgien jugera que doivent commencer Îles incisions

FIG 3. — Incision cutanée.

mammaires. L'une de ces incisions est faite sans que le couteau quitte la plaie (de préférence l'incision supérieure). Puis le chirurgien revient au point supérieur de jonction et fait la deuxième incision semi-elliptique, en

(1) CHaLorT. — Traité de chirurgie et de médecine opératoire. 1898

ayant soin qu'elle rejoigne la première sous une très faible incidence et à 3 centimètres se son extrémité ainsi que le représente la figure 3 — Cette disposition a l'avantage de fournir une cicatrice qui se terminera insensiblement sans faire un godet à la peau ainsi qu’on l’observe quand les incisions ont convergé l’une vers l’autre sans se dépasser. |

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