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que de nombreux auteurs ‘se sont élevés, avec de justes raisons, contre cette seconde manière de faire. Heidenhain (1), Kirmisson (2), accusent le pont de peau de recouvrir les lymphatiques qui se rendent du sein à l’aisselle et qui, étant donnée l’affection des ganglions axillaires, 4 priori, sont gorgés de suc cancéreux.

D'ailleurs, avant eux, Richard (3) disait : « Toutela profondeur des tissus entre la mamelle et la tumeur de l’aisselle doit être retranchée, Ià sont les vaisseaux Iymphatiques qui ont transporté le cancer et peuvent en garder quelque chose. »

Plus nous avançons, plus nous voyons que les ablations sont larges : « Le bord saillant du grand pectoral, lit-on dans Monod et Jayle (4) est souvent une gêne, il faut le contourner avec soin pour extirper tout le tissu cellullaire qui tapisse la face profonde du muscle à ce niveau; au besoin on n'hésitera pas à le sctionner pour se donner du jour, quitte à le suturer ensuite. Cette section temporaire permet la dissection soigneuse du paquet vasculo-nerveux jusque sous la clavicule..…. Si une des grosses veines de la région, voire la veine axillaire, est flanquée de ganglions difficiles à isoler on en pratique la résection. »

Nous admettons volontiers que cette résection est sans inconvénient grave, cependant, si on pouvait l’éviter, le procédé n’en serait que meilleur. Du reste,

(1) HEINDENHAIN. — (Traduit par Bernheim). — (Arch. gén. de Mé d. 1880.)

(2) KIRMISSON. — Bnll. et mém. de la Soc. de Chir. 1882, t., VII.

G) RicarD. — Praliqne journalière de la chirurgie (1858).

(4) MoNop ET JAYLE. — Loc. cit.

ces deux auteurs sont assez larges dans leur curage. Un peu plus, ils conseilleraient la désarticulation de l'épaule faite par Esmarch où la résection de l'artère axillaire de Julliard, Watson Cheyne et Weil que, d’ailleurs ils citent.

Jusqu'à présent, on n'a semblé ne prêter d'attention qu'aux hémorragies immédiates ou même secondaires, mais les cas de cicatrisation de la plaie opératoire, voire même de survie assez longue, étant plus nombreux, on ne tarde pas à s’apercevoir que l’aisselle renferme d’autres éléments importants dont la blessure ou l’arrachement peut occasionner certains désordres nuisant au résultat cherché et c'est ainsi que, préoccupé des paralysies muscullaises consécutives au curage de l’aisselle Küster (1) recommande le manuel opératoire suivant : Disséquer la peau en avant jusqu’au bord inférieur des deux pectoraux. En arrière, découvrir avec précaution le bord du grand dorsal; le couteau ne doit pas l’entamer de peur de couper le nerf. Rechercher les vaisseaux scapulaires, les nerfs sont en dedans, les isoler ; rechercher le nerf du grand dorsal, le récliner ; alors seulement on emporte les ganglions de l’aisselle.

Nous voilà en présence d’une suite de temps précis qui indiquent bien au chirurgien ce qu'il a à faire, mais nous aurions désiré quelques détails sur la manière dont on doit emporter ces ganglions et le procédé auraitété véritablement très sufiisant.

C'est ce que fait Valude (2) inspiré par Verneuil, on

(1) Kusrer. — /n Arch. du Langenbeck, t., XXIX. (2) VaLuDE. — Thèse de Paris (1884-35).

peut résumer ainsi son procédé : Disséquer en avant

au niveau du bord inférieur du grand pectoral, en arrière au niveau du bord antérieur du grand dorsal et enlever soigneusement et par une large dissection tout le tissu cellulaire et toute la masse des ganglions qui sont alors mis à nu et qui remplissent l’aisselle et la plaie opératoire. On enlèvera facilement les ganglions superficiels, en passant derrière eux, à l’aide de Paiguille de Deschamps, des fils à ligature destinés à serrer les ramifications vasculaires appartenant aux vaisseaux mammaires externes, satellites ordinaires de ces ganglions. Quant à la masse profonde, il faut l'isoler par desligatures en masse successives (quatre ou cinq ordinairement) en se dirigeant de bas en haut et d'avant en arrière.

Ce qu'il y a de particulièrement juste dans tout ceci, c'est : 1° D’avoir reconnu que les vaisseaux mammaires externes donnent des branches nourricières aux gan- glions axillaires, mais ils ne sont pas les seuls, il y en a deux autres, comme nous le verrons plus loin; 2° D'avoir reconnu la facilité de l'isolement par des ligatures préventives des vaisseaux se rendant à la masse ganglionnaire profonde : ce sont deux points, sur lesquels nous ne Saurions trop insister, ils rendent l'opération à peu près exsangue, plus rapide et beaucoup plus complète.

Thomas (1) décrit le procédé du professeur Paquet qui ne vaut pas le précédent et qui consiste à énucléer les ganglions avec le doigt aidé de la spatule mousse

(1) Thomas. — Thèse de Lille, 1884-85.

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et légèrement recourbée. Si les adhérences sont très puissantes le professeur Paquet fait une véritable dissection non avec le bistouri mais avec les ciseaux et fait remarquer que l’hémostase des capillaires nombreux de la région est plus facile, les ciseaux coupant les tissus en y produisant un véritable mâchonnement et non des sections aussi nettes que le bistouri.

. Cependant le nombre des succès paraît ne pas répondre aux soins opératoires, d’un autre côté, la hardiesse des chirurgiens va jusqu’à la témérité et on arrive à des exagérations telles que la résection du poumon ou bien le procédé de M. Truc(1) qui permet de visiter l’aisselle à fond.

L'incision cutanée part en bas à deux centimètres en dedans de l'insertion humérale du grand pectoral et remonte jusqu'au milieu de la clavicule : Ià une autre incision horizontale est menée parallèlement à cet os et à un travers de doigt au-dessus, de là deux lambeaux qu'on recline en dedans et en dehors. La clavicule est sectionnée en son milieu ainsi que les muscles grand et petit pectoral. L’épaule est rejetée en arriére, de sorte que la région est complètement à découvert. Quant à l'extirpation des ganglions il n’y a aucun détail.

-Winiwarter (2) est encore plus radical et parle de l'ablation proprement dite. D'abord l'incision cutanée est parfaitement conduite le long du bord inférieur du grand pectoral, l’aponévrose est également incisée et l’on cherche immédiatement les vaisseaux et les cor-

(1) H. Truc. — Gaz. hebd, des Sc. méd. de Montpellier, Fév. 1887.

(2) WINIWARTER. — Éocteut.

LODEL

dons nerveux qu'on met à nu pour les préserver d’une blessure accidentelle, « agissant alors avec le doigt, on détache des muscles tout le contenu du creux axillaire, ganglions lymphatiques, tissu conjonctif, tissu graisseux et on l’enlève en masse après avoir lié préalablement les vaisseaux qui doivent être sectionnés. La cavité axillaire paraît absolument vide à part les vaisseaux et les cordons nerveux axillaires. Il n’est pas rare de voir réséquer la veine axillaire sur une certaine étendue. »

Voilà le procédé qui donne les résultats dont nous avons parlé plus haut : bras appliqué au thorax, impotence fonctionnelle.

De tous ces procédés aucun ne mérite l'attention comme celui que Zuckerkandi (1) vient tout récemment de publier. Nous allons le donner en entier parcequ'il est très intéressant et contient des temps opératoires que nous conserverons mais dans un ordre un peu différent de celui de l’auteur.

L’incision faite, ainsi que l’ablation du sein à l'exception du pôle supérieur on cherche à curer l’aisselle sans séparer de la mamelle le paquet lymphatique intermédiaire. On incise l’aponévrose puis « avec des pinces on détache avec soin letissu cellulo-graisseux du paquet vasculo-nerveux de l’aisselle en commençant au niveau du grand pectoral : c’est surtout au niveau de la grosse veine axillaire la plus superficiellement située qu'il faudra soigneusement procéder à cette opération. Parfois il faudra sectionner entre deux ligatures des troncs arté-

(1) ZUCKERKANDL. — Atlas manuel de Chirurgie opératoire, 1809.

riels ou veineux allant du paquet glandulaire aux gros vaisseaux, il reste à sectionner au bistouri les adhérences qu'ils peuvent offrir avec les muscles sous-scapulaire et grand dorsal ; on pourra ainsi facilement enlever la glande mammaire, en même temps que tout le paquet graisseux et lymphatique de l’aisselle.

« Parfois il faudra lier l'artère et la veine sous-scapulaires, les vaisseaux circonsflexes postérieurs et les thoraciques longs. »

Ainsi, nous voyons à deux reprises dans cet exposé la section entre deux ligatures des branches vasculaires se rendant des gros vaisseaux au paquet ganglionnaire. I nous à semblé que ces ligatures avaient une importance considérable, et le procédé opératoire de M. le D" Gangolphe qui commence par elles nous a paru posséder un premier temps d’une utilité incontestée. |

En somme, nous voyons que les procédés anciens ne méritent pas la peine d’être discutés étant donné que leurs auteurs se proposaient seulement une extirpation beaucoup trop restreinte par ignorance des conséquences opératoires. Nous n’allons pas davantage suivre Tillaux et tous ceux qui prétendent qu'on ne doit pas ouvrir l’aisselle lorsqu'on ne sent pas de ganglions indurés, leurs idées ne concordant pas avec les nôtres ; nous sommes, en effet, partisan de l’extirpation aussi large que possible : les statistiques sont là pour nous engager à persévérer dans cette voie. Des pages nombreuses ont été écrites sur ce sujet,nous ne voulons pas y revenir ; d’ailleurs bien que l'indication de l’opération doive être en quelque sorte comme l’avant-propos de sa description, nous avons déjà dit que nous sorti-