CHAPITRE PREMIER

En 1741, Sharps, dans son Traité des opérations ge chirurgie, écrivait: « Si le skirre de la mamelle ést accompagné de glandes dures dans l’aisselle, l’amputation du sein ne servira de rien, à moins qu’on emporte aussi ces glandes. 5 Ces glandes dures sont des ganglions tuméfiés, quand aux ganglions simplement infiltrés non accessibles au palper et perdus dans la graisse, il est bien clair qu'ils sont oubliés par l’opérateur.

Dionis s'exprime de même et se sert du terme ganglions engorgés, ce qui revient au même. Louis (1), en 1789, est plus circonspect : « S'il restait quelques pelotons graisseux infiltrés à la circonférence de la plaie, dit-il, il faudrait les extirper. 53 Que veut dire exactement l’expression « pelotons graisseux » ? L'auteur at-il voulu mettre ses imitateurs en garde contre les récidives locales dues à trop de parcimonie dans l’exérèse ? Ou bien a-t-il voulu tout simplement parler des ganglions ? C’est ce que nous ne sommes pas en mesure de dire, étant donné le peu de développement qui suit

(1) Louis.— Dictionnaire de chirurgie — 1790.

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cette affirmation. Ce sont: les glandes durcies que Chopart et Desault conseillent d'enlever. De même Richerand. Le baron Boyer enlève les ganglions un à un avec précaution, palpant dans le creux de l’aisselle et ramenant « toutes les glandes dures avec le doigt. »

Tous ces auteurs enlèvent ce qu’ils peuvent et ne parlant pas de ce qu’ils laissent, ils n'en donnent naturellement pas la raison.

De nos jours certains chirurgiens laissent systématiquement dans l’aisselle les ganglions, dans tous les: cas où ils ne paraissent pas cliniquement envahis. Térillon (1) écrivait, il y a peu de temps : « Mon opinion est bien nette, on ne doit enlever les ganglions de l’aisselle que si ces organes sont manifestement aitérés. « Butlin (2)n'était pas moins précis en disant : « Quant aux ganglions, il faut les enlever si on les sent, mais on ne doit pas ouvrir l’aisselle en vertu d'idées théoriques. » C'était tout simplement pour laisser les ganglions paraissant sains jouer leur rôle physiologique de défense.

Tillaux (3) s'élève également contre cette tendance à fouiller laisselle dans tous les cas de cancer du sein, car l'opération, dit-il, est plus grave quand elle se complique d’une exploration longue, souvent pénible dans le creux axillaire ; et il pose cette formule très précise qui prend l’apparence d’une loi: « Si les ganglions ne sont pas perceptibles n’ouvrez pas l’aisselle. »

(1) TERILLON. — Bull. gén. de therap, — 15 mai 1801.

(2) BUTUN. — On he operative surgery of malignant diseases. — London 1889,

(3) TinLAUx. — Gazette des hôpitaux, 1890 —, n° 90.

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Eh bien, nous supprimons la première objection puisque le curage méthodique n'est un procédé »1 Long ni pénible : quant à la seconde nous pouvons constater combien elle est peu justifiée; même chez un sujet sain, tout le monde est à même de vérifier que les ganglions axillaires passent rarement inaperçus.

Mais une seconde idée qui avait nettement conduit Begin (1838) Richard (1868) est soutenue de nos jours par de nombreux chirurgiens parmi lesquels on peut citer Gegenbauer, Bergmann qui font toujours l’ouverture et le curage de laisselle et qui dans l’immense majorité des cas sinon dans tous ont trouvé l’infiltration ganglionnaire, Küster (1) qui dans 43 cas où l’on ne sentait rien cliniquement a trouvé des ganglions malades, Richardson qui n’a jamais ouvert l’aisselle sans trouver de ganglions cancéreux, Heidenhain et Volkman préoccupés plus par les vaisseaux Iymphatiques intermédiaires que par Îles ganglions qui pouraient passer inaperçus etles Roux, les Trélat, les Verneuil qui conseillent de faire l'opération aussi large que possible.

Devant ces deux opinions en présence Monod et Jayle (2) s'expriment ainsi : & Nous pensons que dans la très grande majorité des cas il faut éviter de se montrer trop parcimonieux de crainte de laisser échapper quelques petits ganglions déjà malades quoique non perceptibles sous la peau. Le curage méthodique de l'aisselle procure au contraire des guérisons défini-

(1) Kusrer. — /n Traité de chirurgie, t. VI.

(2) Monod et JAYLE. — Cancer du sein, 1804.

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tives dans la proportion de 10 o/o et parfois davantage. » Cet heureux résultat tient à ce qu'un grand nombre de récidives étaient dues à des ganglions infectés abandonnés dans l’aisselle. Une toilette large supprime du coup toutes les récidives ganglionnaires et nous n'avons plus à craindre que des récidives cutanées, locales, sur cicatrice.

Il ne rentre pas dans le cadre de ce travail de donner beaucoup de développement sur ce sujet, nous tenons seulement à en donner un aperçu aussi rapide que possible et nous terminerons en donnant une preuve irréfutable donnée par Kœnig de la nécesité du curage de l’aisselle. Sur 26 cas analogues où cliniquement l’'adénopathie axillaire paraissait nulle, il fait treize fois le curage et treize fois il le néglige. La première série d’opérés donne six guérisons durables, la seconde seulement trois. C’est une statistique et comme telle on pourrait peut-être lui trouver des défauts. En admettant, avec nous, qu’elle en soit exempte on pourrait toujours se demander si l’auteur n'a pas eu quelque idée préconçue et si les vingt-six cas étaient rigoureusement analogues. Nous pensons que les chiffres sont d’une éloquence suffisante, appuyés qu'ils sont d’ailleurs par la presque totalité des contemporains.

Alors Monod et Jayle proposent déjà un procédé opératoire large et presque excessif : nous y reviendrons, mais dès à présent nous voulons condamner l’évidement trop consciencieux comme celui qui conseille Winiwarter (1). Non seulement les ganglions, mais

(1) WiNIWARTER. — (Traduit par Polis). Traité de médecine operaloire, 1808.

toute la graisse du creux axillaire enlevés, le premier résultat opératoire dans les six mois peut sembler parfait: la malade, en effet, a bénéficié d’un curage compiet, c'est indiscutable; mais à plus longue échéance l'opérée vient présenter un bras collé au tronc et dont elle ne peut plus faire aucun usage par suite de la rétraction cicatricielle et de la soudure des tissus musculaires du bras à ceux du thorax. L’aisselle n’a plus sa cavité comblée par le coussin de graisse qui remplit normalement les fonctions d'une bourse séreuse, la paroi antérieure n'existe plus ainsi que la paroi postérieure. Le résultat laisse donc beaucoup à désirer au point de vue fonctionnel. Certes, la conservation de la vie compense largement une certaine impotence du membre supérieur, mais quand cette impotence est complète, quand l'opérateur ne peut promettre à sa malade qu’une survie et non une guérison définitive, n'est-il pas dans l'obligation de chercher à améliorer encore sa pratique, à faire un cufage complet, puisqu'il le faut, mais à respecter des tissus qui, on le voit, ont une énorme importance.

Cette démarcation entre les points malades et ceux qui ne le sont pas, ceux qu'on doit enlever et ceux qu'on doit respecter, étant le nœud de la question, les procédés ne manquent point. Nous allons les passer en revue, entrant dès maintenant dans le cœur de notre

sujet.

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Nous allons étudier la technique des procédés qu'ont amenés les idées énoncées plus haut.

Et d’abord citons tout de suite une méthode curieuse qui n’a rien de chirurgical, mais qui, paraît-il, a pu rendre des services puisque Dennis, de New-York, n'a pas craint de la recommander : c’est celle de Stilis. assistant de Chiene d'Edimbourg. On extrait, il ne dit pas comment, mais sans doute comme on peut et comme on veut, le paquet ganglionnaire en une seule pièce et pour savoir si le bistouri a bien franchi les limites du mal, la pièce est lavée abondamment dans de l’eau ordinaire afin d’enlever toute trace de sang. On la plonge dans une solution d’acide azotique à 5 0/0, elle y reste dix minutes, on la soumet ensuite pendant cinq minutes à un fort courant d’eau, enfin on l’immerge pendant deux ou trois minute: dans l'alcool méthylique non dilué. Tout point cancéreux devient opaque, le tissu fibreux prenant l’aspect d’une masse homogène gélatineuse translucide. Le moindre noyau sur la surface de section est décelé.

Et si l’on a coupé aucun noyau? Si en déchirant le

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tissu cellulo-graisseux on est passé entre ceux qu'on a enlevés et d’autres qu'on a pu laisser ? La valeur du procédé tombe d’un seul coup, à moins qu’on soumette la malade au traitement indiqué pour la pièce. Outre qu'on rencontrerait de sérieuses objections, nous pensons que M. Stilis n’a pas songé un instant à en arriver jusque-là. C'est d’ailleurs le seul essai fait dans ce genre, passons à d’autres méthodes.

Elles sont très nombreuses aussi nous ne nous attarderons pas longtemps sur celle de Verduc (1), de Houppeville (2), Vacher (3), Sharp (4), Ledran (5), Lecat (6), qui se servent de couteaux de bois aiguisés, d'acide sulfurique, de fil ciré, etc., et comptent sur la suppuration pour & fondre les glandes de l’aisselle 5 qu'ils provoqueraient si tout ce matériel ne la produisait pas abondamment.

Is n’enlèvent que les ganglions superficiels et avouent leur impuissance quand il y en a de profonds ; ils prévoient l’hémorragie qui les fait hésiter à pousser trop loin leur exploration et conseillent pour l'arrêter la ligature sans dénudation des vaisseaux.

Dionis (7) esquisse un procédé en plusieurs temps : « On ferait, dit-il, sur les glandes, une incision en longueur qu'on terminerait vers le sein, on les tirerait avec

(1) Verpuc. — Opérations de chirurgie (1701).

(2) DE HouPrEviLLE. — Guérison du cancer du sein (1693). (3) VacHER. — Sur l'ampütation de la mamelle (1740).

(4) SHARP. — Opérations de chirurgie (1741).

(5) LEDRAN. — Traité des opérations de chirurgie (1743).

(6) LEGAT. — Sur l’amputaiion du cancer des mamelles (1753). (7) Dioxis. — Cours d'opérations de chirurgie Ce)

le doigt ou avec une erriñe ou avec un fil passé au travers et on les disséquerait avec le bistouri, dont on tournerait le dos du côté des vaisseaux de peur de les ouvrir. » Nous allons voir que le bistouri et même tout instrument tranchant vont être écartés de l’aisselle. Richerand (1} s'exprime d’ailleurs ainsi : « Cette extirpation n’est pas sans danger à raison du voisinage de l'artère et la difficulté de lier les vaisseaux qui se rendent au pédicule de la glande malade, aussi quelques praticiens y emploient-ils plutôt leurs ongles que le bistouri et opèrent-ils une vérirable éradication. »

Et nous voyons qu'il pense à lier les vaisseaux qui se rendent au hile des ganglions, seulement, il n’en voit pas la possibilité, parce que ses connaissances anatomiques lui font défaut sur ce point.

Plus loin : « Si la glande qu'il s’agit d’extirper tient par un pédicule dans lequel on soupçonne une artère d’un certain calibre, il est prudent de lier le pédicule avant de séparer le corps glanduleux », c’est ce qu’avait dit Chopart (2); mais, on peut voir, combien nous sommes loin des termes précis qu'exige la description d’une opération.

Le baron Boyer (3) ne fait guère faire un grand pas à la question, il soulève successivement les glandes tuméfiées avec le doigt, la pince ou l'érigne, les dissèque et lie la base de celles qui sont adhérentes aux vaisseaux axillaires et thoraciques.

(1) RiCHERAND. — Nosographie chirurgicale (1812). (2) CHOPART ET DEPSAULT. — Cours d'opérations de chirurgie, An IV.

(3) Boyer (le baron), — Traité des Maladies chirurgicales, t. V, (1846).

La chirurgie est encore bien en enfance, puisque la femme pour subir l'opération est placée jusqu'alors dans la position assise et que le chirurgien, placé au devant d'elle, n'avait d'accès dans l’aisselle que par la paroi antérieure et ne profitait que du jour que pouvait lui donner le bord inférieur du grand pectoral soulevé par un aide. C’est en 1838, que Begin (1), place le premier sa malade dans le décubitus dorsal, le bras relevé sur la tête, ce qui permettait une voie large et d'accès facile. On peut dire de lui, qu’il eut plus de bonne volonté que de résultat : partisan de l'extirpation de tous les ganglions, même de ceux qu'on ne sentait point à travers la peau, 1l arrive souvent à un résultat incomplet, parce qu'il se fie à ses doigts plongés dans la plaie opératoire pour reconnaître les ganglions et les amener au dehors.

Velpeau (2) parle un peu de la topographie de l’aisselle: « C’est à peu près constamment sur la surface externe du grand dentelé qu'on trouve les glandes axillaires, 5 dit-il, et il se ranje à l'avis de Begin, sur la position à donner au bras par rapport au tronc. Revenant ailleurs (3) sur le même sujet, il donne deux incisions de la peau sans dire toutefois laquelle il préfère. Ou bien il allonge du côté de l’aisselle la plaie opératoire du sein, ce que, sans doute, faisaient ses prédécesseurs qui laissaient ce temps sous silence, ou bien il faisait une incision indépendante. Nous verrons

(1) Bec. — Cours de Médecine opératoire (1838). (2) VeLreAau. — Traité de Médecine opératoire (1839). (3) Inem. — Traité des Maladies du sein (1854).