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exemples ne manquent pas non plus, quoi qu’en pensent Lannelongue et Achard !; en voici un typique, rapporté par Jaccoud ? : un individu de 43 ans entre dans le service de

Bamberger, après avoir fait, la veille, une chute sur une

roue. Le jour de son entrée, le 8 mai, on trouva une pleurésie gauche, les crachats ne contenaient pas de bacilles. Le T juin, à la suite d'une thoracentèse qui avait amené un liquide séro-sanguinolent, le malade mourut. Les poumons, les ganglions bronchiques, étaient absolument indemnes de tuberculose, et cependant on trouva des bacilles dans les exsudats pleuraux.

Voilà une observation bien probante el pour laquelle il nous paraît bien difficile d'admettre d'autre voie d'apport, pour le bacille tuberculeux, que la voie sanguine. Les poumons et les ganglions environnants élaient sains; il faut donc, pour expliquer cette pleurésie tuberculeuse, que le malade ait été en puissance d'infection tuberculeuse au moment du traumatisme, qu'il y ait eu chez lui ce microbisme latent dont nous avons parlé ; et de pareils exemples sont loin d’être rares, on n’a qu’à consulter l’article de Chauffard * et la thèse d'Herbert* sur ce sujet,pour voir qu'il arrive fréquemment qu'un individu, à la suite d’un traumatisme, fasse une pleurésie reconnue de nature tuberculeuse, sans qu’au moment de l’accident, ni plus tard, on découvre chez lui des lésions tuberculeuses.

Dans l’étiologie de la tuberculose des autres séreuses, on retrouve également le traumatisme dans bien'des cas.

1 LANNELONGUE et AcHarp, — Traumatisme et tuberculose, — Revue de la tuberculose, 1899, pag. 133. *

2 Jaccoun. — De la phtisie traumatique. — Semaine méd., 1889, pag. 177.

3 CaAuFFARD. — Puthogénie des pleurésies traumatiques, — Semaine méd., 1896, pas. 81.

4 HgrgerT. — Pathog. des pleurésies traumatiques non purulentes. — Thèse

de Paris, 1896-97, n° 79,

Von Salis rapporte l'observation d’un couvreur qui, à la suite d’une chute du haut d’un toit, présenta des phénomènes de méningite. À l'autopsie, on trouva un semis de granulations sur la pie-mère.

Gérard-Marchandt ! cite le cas d’une péritonite tuberculeuse survenue à la suite d'un traumatisme chez une femme de 36 ans, sans antécédents pathologiques et mère de sept enfants bien portants.

Brun * nite tuberculeuse aiguë une chute dans laquelle le flanc

a trouvé comme cause occasionnelle d’une périto-

droit avait été violemment contusionné par une rampe d’escalier : on fit la laparotomie, le malade guérit, et la guérison se maintenait encore 4 ans après.

Les exemples abondent et on pourrait en citer beaucoup. À côté de ce traumatisme violent, il faut citer le fonctionnement exagéré de certaines séreuses et ce qu'on pourrait appeler les traumatismes inconscients et répétés comme générateurs de lieux de moindre résistance.

Ansi les frottements exercés par la boucle du ceinturon chez les fantassins ont été incriminés dans les péritonites tuberculeuses qui surviennent chez ces sujets ; c'est encore dans les frottements que l’on a recherché la cause de la localisation de la tuberculose sur un sac herniaire.

Les pianistes font très souvent des synovites tendineuses des membres supérieurs à cause de l'exercice exagéré qu'’elles imposent à leurs mains. De même, la méningite tuberculeuse évolue de préférence à l’âge où le cerveau subit son développement anatomique le plus rapide et chez les gens dont l’activité cérébrale est exagérée *.

1 GéRarD-MarcHANDT. — Soc. Anat. {er février 1878.

2 Bron.— Soc. de Chir., 23 nov. 1898. ,

3 Esrrapère.— De l'influence des traumatismes sur l'éclosion des tuberculoses locales primitives, Th. de Bordeaux, 1891-92, n° 69,p. 14 et 20.

. Enfin, les altérations des séreuses, de quelque nature qu'elles soient, pourraient servir de points d'appel à la tuberculose : MM. Parisot et Spillman ‘ ont rapporté une observation de tabes au cours duquel une arthropathie de nature purement nerveuse devint dans la suite tuberculeuse.

IL. Graine. — 11 nous faut envisager à part la quantité et la qualité du microbe.

Pour la quantité, nous n'avons pas grand chose à dire. Il semble cependant, si l'on s'en rapporte aux recherches si souvent infructueuses, faites dans les sérosités tuberculeuses, que le bacille ne doive pas être en très grand nombre dans ces formes ; la raison? nous l'ignorons, mais cette notion n’en à pas moins son importance et pourra nous servir quand nous parlerons du pronostic.

Pour la qualité, au contraire, nous serons un peu moins bref. On sait combien un microbe peut varier de virulence suivant une foule de circonstances. Le bacille de Koch n'échappe pas à cette loi, et d’une façon générale on peut regarder celui que l’on trouve dans les lésions tuberculeuses des séreuses comme étant d’une virulence plutôt atténuée.

M. Arloing * a montré que les tuberculoses locales et les lésions scrofuleuses étaient dues à l’atténuation du bacille de Koch, plutôt qu'à une diminution de nombre.

Péron *, dit qu'il est possible d'obtenir chez le cobaye des te de la plèvre qui rappellent celles de la pleurésie séro-fibrineuse de l'homme. On n’a, pour cela, qu’à se

1 Parisor et SrILLMAN.— 4e Cong. franc. de méd. tenu à Montpellier, en 1898, in Presse méd. p. 189.

2 ArLoING.— Leçon sur la tuberculose, p. 164.

3 Péron.— Recherches anatomiques et expérimentales sur la tuberculose de de la plèvre. Th. de Paris, 1895-96, n° 96, p. 59.

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servir de petites doses de bacilles peu virulents, soit spontanément, soit artificiellement.

-Courmontet Dor ‘ sont parvenus, en injectant des cultures pures de bacille de Koch atténués dans le système veineux de lapins, à produire chez ces animaux, sans l’intervention d'aucun traumatisme, des lésions articulaires qui étaient la reproduction exacte, tant sur le vivant qu'à l’autopsie, des tumeurs blanches humaines.

Fait important à noter et qui vient bien à l'appui de ce que nous disions dans notre première partie, ces tubereuloses articulaires ont pu rester plusieurs mois après la pénétration directe du bacille dans le sang avant dese manifester.

« Pour nous, disent ces auteurs ?, c’est dans l’atténuation du virus tuberculeux infectant qu’il faut chercher la cause des lésions tuberculeuses locales et spécialement des tumeurs blanches primitives ; trop peu actif pour attaquer les organes viscéraux, le virus atténué trouve dans les synoviales un terrain plus propice qui se laisse envahir. |

La suite de nos expériences à parfaitement justifié cette manière de voir: les bacilles des tumeurs blanches de nos lapins, avant récupéré une partie de leur activité pendant le séjour de six mois qu'ils ont fait dans l'organisme du lapin, se sont comportés différemment; lorsqu'ils ont été introduits de nouveau dans le système veineux d’autres lapins, ils ont tué ces animaux en quelques jours avec des lésions tuberculeuses viscérales multiples. Les synoviales étaient indemnes. »

Tout en acceptant les conclusions de Courmont et de Dor, on peut se demander encore si le bacille tubereuleux, après s'être localisé une première fois sur une séreuse, n’a pas

1 Courmonr et Dor.— Soc. de Biol, 1890, p. 58e.

? Courmonr et Dor. — Soc. de Biologie, 1891, p. 131.

=" 0 = une tendance, s’il émigre ailleurs, à faire de nouveau une localisation séreuse. |

En un mot ne se fait-il pas une sorte d'adaptation, ne se crée-t-il pas une affinité qui veut qu'un bacille qui a vécu sur une séreuse fasse chez le même individu de la tuberculose

- des séreuses de préférence à toute autre. Il n'y a là rien de contraire aux lois qui régissent la vie des microbes. Des milieux de culture différents, personne ne l'ignore, leur impriment des modifications profondes. Cette variabilité a souvent été démontrée pour le bacille de Koch: dernièrement Phisalix' a prouvé qu’en passant dela pomme de terre sur un milieu au jaune d'œuf, le bacille humain prenait les caractères du bacille aviaire,

«€ L'accoutumance à pulluler dans un milieu spécial, dit Charrin ?, peut à quelques égards entrer en ligne de compte pour expliquer la diversité des localisations des phénomènes morbides. Un microbe qui a longtempts vécu dans l’endocarde, dans le foie, dans le rein, tend à se fixer dans ces viscères ; quand on injecte dans le sang la culture d’un germe habitué aux éléments du tissu rénal, ce‘parasite le plus souvent se multiplie un peu partout mais plus rapidement dans la glande urinaire ». Dans le traité de Médecine et de thérapeutique, Landouzy et Labbé soutiennent la même opinion. Si nous la soutenons à notre tour, c'est que nous avons souvent remarqué que les malades de cette catégorie font très souvent des localisations tuberculeuses multiples et toujours sur des séreuses. C’est ce qu'avait très bien vu Vierordt * quand il étudia la tuberculose des séreuses ; et

1 Paisaix. — Soc. de Biologie, 1903, p. 605.

2 CHarRis, — Traité de Méd. 2e édit., t. I, p. 97.

3 Lannouzy et LaBsé. — Traité de Méd. et de Thérap., t. VIII, p. 17 et 18.

4 Vigrorpr. — Tuberculose des séreuses, Zeitschf. Klin, Médic., 1887, XIII, p. 174. Arch, généralesde Méd*, 1888, t. I p. 87.

RD dans les deux formes qu’il a surtout approfondies, sauf le début qui diffère, on voit la plèvre, le péricarde et le péritoine participer successivement à l’inflammation.

Socin! a aussi attiré l’attention sur l'existence fréquente d'une pleurésie dans les antécédents des malades atteints de tuberculose chirurgicale ; or, on sait que ces tuberculoses ont plus d’un point commun avec celles qui nous occupent et qu’elles sont souvent elles-mêmes des tuberculoses des séreuses. Comme conséquence de ce fait, il ne faut pas l'oublier au moment de porter un pronostic, ces malades peuvent être, plus que d’autres, exposés à faire de la méningite tuberculeuse.

On ne peut, comme certains ont voulu le faire, donner comme explication de cette spécificité de localisation, la propagation facilitée par les lymphatiques, car, dans ce cas, les viscères sous-jacents aux séreuses malades — dont les connexions lymphatiques avec ces mêmes séreuses sont autrement nombreuses que celles qui relient les séreuses entre elles — devraient être pris de préférence à d’autres organes. |

Un bel exemple de cette tuberculose de plusieurs séreuses chez un même individu nous est fourni par l'observation suivante :

Osservarion IV (personnelle). — Louis C.., âgé de 15 ans. Entre le 3 novembre 1902 dans le service de M. le professeur Grasset, salle Fouquet, n° 5.

Antécédents héréditaires. — Le père est un vieux tousseur. La mère est bien portante et n'a eu que 3 enfants : celui qui fait l’objet de cette observation, une fille qui est bien portante et un autre garçon mort-né.

Anlécédents personnels. — Diarrhée infantile dans le jeune âge.

1 Socn. — Semaine médic., 1895, pag. 206.

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Il y a un peu plus d’un an, hématurie sans cause et de peu de durée; il y a un an, pleurésie ponclionnée et dont le malade s'est remis à peu près complètement,

La maladie actuelle a débuté il y a dix mois, on pourrait même dire qu'elle a fait suite à la pleurésie dont nous avons parlé, cependant le malade affirme qu'il s'était complètement rétabli entre les deux affections.

Le début a été marqué par de la faiblesse progressive, de la perte de l'appétit, des coliques et de la diarrhée, A peu près à la même époque apparaissaient des douleurs dans les deux côtés, mais plus marquées à gauche; en outre, ces douleurs étaient exagérées au moment des respirations profondes. Il y a trois mois, le malade a commencé à tousser, mais sans cracher; il n’a jamais eu d’hémoptysie.

Le malade se plaint, en outre, de palpitations de cœur, de céphalée et d’insomnie. Il a beaucoup maigri et a présenté de la fièvre par intermittences. Pas de sueurs nocturnes.

Le lendemain de son entrée, on constate les signes suivants :

Au thorax, en avant : voussure du côté gauche avec creux sus et sous-claviculaires effacés. La percussion dénote, au sommet droit, une légère submatité, mais sans forte douleur à la pression. La respiration esl normale à gauche, quoiqu'un peu forte; à droite, l'inspiration est diminuée et l'expiration prolongée ; il n’y a pas de frottements, ni de bruits anormaux.

Dans la région précordiale, qui est douloureuse à la pression, on entend des frottements dans un espace très limité vers la pointe ; le rythme de ces frottements donne à penser qu'ils sont sous la dépendance de l’impulsion cardiaque, bien plutôt que sous celle de l’ampliation thoracique; la matité cardiaque est augmentée, le pouls bat à 128; il n'y a pas de frémissement. On admet que le siège de ces frottements est péricardique.

En arrière, on trouve de la matité à la base gauche et sur toute la hauteur à droite. Les vibrations, un peu diminuées à la base, sont exagérées au sommet du même côté. La respiration normale, au sommet, est obscure à la base gauche avec un peu d'expiration prolongée. A droite, la diminution du murmure vésiculaire est énorme. Pas d’égophonie nette. Temp. 38°,2.

On recommande de suralimenter le malade et on le met aux