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sous de l’acromion. Mais pratiquement la tête basculée n'occupe plus exactement sa place elle a pris une position sous glénoïdienne d’où cette dépressibilité de toute là région sous-acromiale comme dans la luxation.

La largeur de l'épaule est augmentée dans son diamètre antéro postérieur le sillon pectoral deltoïdien effacé, le gonflement variant du resle avec le siège et l'intensité du décollement, mais toujours plus considérable que dans les disjonctions sans déplacement. Il s'étend à toute l'épaule et même jusqu’au 1/3 supérieur du bras. L’impotence fonctionnelle est absolue. D'ailleurs, la moindre pression détermine un vive douleur, ‘si vive que la défense musculaire intervenant, la contracture rend toute mobilisation impossible. Le siège de la douleur répond à la ligne diaépiphysaire au-dessous des lubérosités. Pour la déterminer, il suffit de prendre le coude et de porter le bras directement en haut vers l’acromion. ;

Suivant le degré de déplacement des fragments, la déviation de membre varie. L’axe du bras apparait oblique en bas, de dedans en dehors, d'avant en arrière, légèrement écarté du tronc, en posilion d'abduction : le raccourcissement est tout au plus de 1 à 2 centimètres.

La palpation permet de saisir la mobilité anormale au-dessous de l'articulation ; on ne retrouve pas toujours la moelleuse erépitation engendrée par le glissement, le chevauchement des fragments, car le périoste peut n'être pas complètement déchiré. L’ecchymose,

sans conséquences, traduit les déchirures périostiques ;

Se LES

elles descendent secondairement le long de la face interne du bras : à l'inverse des fractures, elles sont rarement prononcées. Aussi observe-l-on exceptionnellement l’hémarthrose, la synoviale restant intacte du eôté interne et le déplacement en avant déchirant le seul périoste. Cependant, on a pu voir un gros gonflement fluctuant du moignon avec inondation de l'articulation.

Comment expliquer, ce qui semble un paradoxe, qu'il n'y ait pas plus souvent épanchement de sang dans l'articulation alors que nous voyons toujours les hémarthroses succéder à un traumatisme ? N’avons-nous pas ici la meilleure des conditions puisque c’est toute une violence directe ou indirecte qui se trouve à la base du décollement. Maïs d’abord qu’elles lésions incriminer dans les hémorragies intra-articulaires. Si nous nous en rapportons à leur étiologie nous voyons la-diversité de leurs causes. Dans le décollement, la synoviale pourrail être bien rarement mise en cause car nous connaissons les rapports qu'affecte avec l'article le trait de séparation. Quant aux ligaments périphériques nous ne les voyons pas davantage arrachés à leur insertion : par conséquent ils ne sauraient mettre à nu les orifices vasculaires et par une plaie spongieuse verser du sang dans la jointure. Par ailleurs puisque le décollement serait consécutif, comme le dit Broca, à un traumatisme direct, comment se fait-il que l’écrasement de la tête humérale n’en soit pas une complication plus fréquente ? C'est que la force agissante porte plus bas sur le pont de moindre résistance qui en cédant répartit les puis-

sances.

M es

Quand le décollement s'accompagne de complet dépla- .cement, on trouve un aplatissement du moignon de l'épaule, avec déviation de l'axe du bras et relief saillant

-sous-coracoïdien. C’est ce que nous avons pu observer

dans notre observation dont cette saillie osseuse conslituait l'un des caractères les plus typiques.

Nous laisserons de côté les déplacements de la diaphyse en avant et en dedans, si complètement étudiés pour insister sur les déviations en dehors à peu pres ignorées et pourtant assez fréquentes comme nous l'avons vu.

À quels symptômes pourra-t-on reconnaîlre que la tèle a cédé à l'action des rolateurs externes relenant en dehors la diaphyse remontée vers l'apophyse coracoïde par le grand pectoral, le grand rond et le grand dorsal? -Ce déplacement très difficile à reconnaître ne peut s’affirmer que par le secours de la radiographie. 11 est pourtant des symptômes qui méritent d’être notés comme pouvant servir d'éléments de probalité.

Ordinairement le malade se présente le bras pendant, tout mouvement étant rendu impossible par la douleur.

L'épaule est augmentée dans son diamètre anteropostérieur et ce gonflement s'étend jusqu'au tiers supérieur du bras ? Selon que la diaphyse est remontée on peut observer à une distance de 1 à ? travers de doigt de la coracoïde une voussure qui quelquefois peut siéger devant l'acromien, comme dans l’obs. XXX de Tubby. Mais presque toujours on remarque une augmen-

Lalion de la dépressibilité sous acromiale. Sans doute

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la palpalion démontre la présence de la tête dans la glène mais l'aplatissement du moignon de l'épaule est l'expression de la rolalion de l'épiphyse sur son axe. On peut arriver à sentir sous la caracoïde une éminence assez mobile saillant ou non selon les essais de réduclion. Les contours en sont uniformes, sans aspérités, tantôt convexes, tantôt arrondis. Le doigt n'arrivant à l'épiphyse qu'après avoir franchi la diaphyse fait éprouver la sensalion caractéristique de marches d'escalier car le rebord saillant de l’épiphyse représente la tête d'une marche. 5

D'autre part, la diaphyse buttant contre la têle humérale rend impossible la rotation du membre en dehors, Seuls les mouvements d’élévalion et d'abaissement sont quelquefois possibles et lon peut également arriver à rapprocher du tronc le coude rejelé plus où moins en arrière. Ce mouvement imputable à l'absence d'engrenement, à la régularité des surfaces disjointes est tellement exagéré quelquefois qu'il donne au bras l'aspect ballant d'un membre de polichinelle fabétique.

Quant au raccourcissement il sera proportionnel à l'intensité du déplacement, au degré d’élévation de la diaphyse remontée, mais ainsique le fait comprendre la topographie de la région, il ne dépassera pas 2 cm.Pour

-cela, il faudrait une perforation du deltoïde, délabremént réservé aux grands traumatismes dans lesquels un

fragment osseux peut même ressortir à la peau.