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La confusion la plus fréquente consiste à prendre un décollement pour une luxalion. Le fragment diaphysaire lisse et en situation sous cora-condienne à fait croire à une des variétés de la luxation antéro-interne. Cette méprise n’est pas aussi difficile à éviter qu'elle le semble au premier abord. Il est, en premier, une règle mise en lumière par tous les auteurs: «c'es que la luxation n'existe pas chez l'enfant ». Nous en avons déjà vu la raison. « Avant la vinglième année la disjonelion de Fépiphyse supérieure de l’humérus remplace les luxations ». Parlant de ce principe fondamental, le diagnostic s'appuie sur d'autres raisons immédiates. C'est d’abord Ja nature du traumatisme. Alors qu'une violence directe comme une chute sur lé moignon de l'épaule détermine, ainsi que DONS l'avons déjà dit, un décollement, la luxation est plutôt due à un mécanisme indirect. La physionomie d’un bras luxé estaussi différente: le coude est plus éloigné du corps que dans le décollement. .

Un autre élément de diagnostic très important con- -siste dans l’étendue el le siège de la dépressibilité sous acromiale. La tête ne quittant pas la glène, malgré les variélés d'orientation qu'elle subit, il s’en suivra une dépressibilité moins élendue que dans la luxation. A re garder de près, où constate en outre que le vide siège plus bas à 7 cm. 5 au-dessous de l’acromion, ce qui s'explique, le cartilage conjugal étant distant de toute l'épaisseur de l'épiphyse. Néanmoins quand la tête dé-

collée est en position sous glénoidienne la dépressibilité

ÉRAS +

erreur à ce sujel: si lon fait mettre la main du côté

sous anormale ressemble beaucoup à celle de Ja luxalion.

Pour se rendre compte de la situation de la tête,

il est un procédé de renseignement indiqué par Ha-

milton : il consiste à appliquer une règle sur le côté

externe du bras, de l'épaule au coude. Quand la règle iouche l'acromion, c'est qu'on a affaire à une Juxation tandis que dans le décollement elle va passer à Le/m au-moins en dehors. Il est une autre particularité ; c'est que d’on peut saisir entre le pouce et l'index la têle en place. Ducas donne un excellent moyen d'éviler: toute blessé sur l'épaule saine, dit-il, on n’obtiendra de’ mouvement que dans le décollement. Mais les doigts cherchant dans l'aiselle y Lrouveront alors une sullie assez ronde se dirigeant vers l’apophyse coracoïde et qu'on peut confondre avec la tête luxée: Dans ce eas sr'on éloigne le coude. du corps, au-delà de la première saillie osseuse déjà perçue on en lrouvé une 2° qui occupe la glène et c'est ainsi que l'on reconnait que la lèle est en place ? D'ailleurs la sensalion de la tête bhumérale luxée, volumineuse, régulièrement arrondie diffère de la saillie à rebord net ou de l'arèle (ranchante de la diaphyse disjointe. La douleur au-dessous des lubérosités est un signe qui ne donne pas de luxalion ; elle ne fournit pas davantage l'imprèssion de marches d’escalier des ? surfaces osseuses +superposées el nettement

tranchées. La mensuralion donne un alongement dans

PE vi CPS

le cas de luxation, de raccourcissement aucontraire dans le décollement.

Sans recourir à ces procédés, il estun signe plus pratique parce que plus simple, donné par Guyon et qui en. général suffit à renseigner : « La glène n'est pas vide ? dit-il, pas d'élage à louer». On ne saurait mieux résumer le résullat d'une judicieuse observation. — Les mouvements actifs sont ordinairement impossibles, mais on a pu les rencontrer quelques rares fois dans la luxalion, jamais dans le décollement, mais landis que l’humérus luxé demeure fixé dans la posilion acquise on peut Île mobiliser dans les disjoncelions...

Seulement, le mouvement ne se passe pas dans Parlicle, il se passe au niveau du décollement. Ea diaphyse suit uniquement le mouvement imprimé faisant entendre une crépilalion nelle, tandis que la lête demeure lixe. À peine du reste cesse-l-on d'agir que le bras se remel en mauvaise posilion, alors qu'une luxalion réduite le reste, le membre récupérant par ce seul fait l'intégrité de sa fonction.

A qui saura s'appuyer sur ces divers signes, l'erreur d'interprélation est, on le voit, impossible. On ne sera pas Lenlé de confondre le décollement avec une fracture du col anatomique, car dans ce éas la solution de conlinuilé siège au-dessus des lubérosilés. De même la crépilalion osseuse, les dépressions fournies par le doigt parcourant l'épine de lomoplate ou l'acromion, la déformalion du moignon de l'épaule disparaissant

avec les tentatives de réduelion dislingueront le décol-

lement de la fracture avec déplacement du col de l'omoplate.

Il n’y à pas de cas où le diagnostic ait dû être fait avec une séparation de l’apophyse coracoïde, mais il a dû l'être avec une séparation de la grosse tubérosité, que cette Séparation soit seule ou combinée avec une luxation de la tête en avant. Dans ces circonstances, la portion détachée de l'os est entraînée en arrière, au-dessous ou en dehors de l’acromion par les muscles qui s’y insèrent. En même temps, la {éle humérale étant plus ou moins luxée est attirée en avant de sorte qu'elle se place sous le bord interne de la cavité glénoïde sous l’apophyse coracoïde. Cetle dernière disposition peut évidemment faire songer au détachement de l’épiphyse humérale supérieure. Mais il y a quelques symptômes bien nets, spéciaux à la séparation de la grosse tubérosilé, tels qu'un raccourcissement remarquable en largeur de l'épaule, une saillie nette, formée par la grosse tubérosité pouvant être sentie à la partie postéro-externe de l'articulation, une brèche distincte ou un sillon vertical manifeste entre celte éminence osseuse externe et el la tête humérale à peine perçue au-dessous et en dehors de l’apophyse coracoïde, l'absence de crépitalion à moins que les deux fragments ne soient en opposition el -en rotation. Cette lésion a donc des signes spéciaux qui aident à en faire le diagnostic.

COULON, DE SAINT-GERMAIN, Broca, Kirmissox nous rapportent des observations de fractures du col chirurgical

chez l'enfant. Mais ici encore nous pouvons grâce à cer-

lains signes établir un diagnostic avec le décollement. Dans la fracture le déplacement'est minime, la direction n’est pas constante et l’épine osseuse plus aigue, plus tranchante offre une autre sensation que dans le décollement. On note une absence de crépitalion et de mobilité anormale. C’est qu’en effet 11 y a souvent pénétralion des fragments, l'inférieur n'est plus mobile sur le supérieur. Sur vingt cas, MALGAIGxE n'observe . que deux fois un déplacement reconnaissable. Le traumalisme direct ne serait pas en cause dans lés fractures surtout après la soudure complète diaphyso-épiphysaire. On pourrait quelquefois provoquer la crépitation cartilagineuse même dans les fractures par des traclions énergiques mais ce qui les distinguera c’est surtout que les mouvements de latéralité imprimée au bras se passent dans l’articulation de l’épaule tandis que dans le décollement l'épiphyse ne se meut pas avec lHu-

mérus.