PRONOSTIC

Du diagnostic découle en général le pronostic. Si l'on a affaire à un décollement sans déplacement, sans lésion des parties molles, la guérison se fait ordinairement sans déformalion ni gêne par un col osseux régulier. On n’a nolé qu'un cas de pseudarthrose. Mais si Fon s'est trompé et que lon n'ait pas reconnu un déplacement minime, soit-1l, on assiste à une évolution interminable, s'accompagnant de difformilé el de troubles fonclionnels par consolidation vicieuse. Ces troubles peuvent du reste disparaître avec le temps et le membre récupérer ainsi l'intégrité de sa fonelion. Le plus souvent, il reste un léger raccourcissémént avec limilation des mouvements, inconvénients en somme plus importants.

Ce qui fait la gravité et l'intérêt de celte question, te sont les conséquences d’un déplacement notable. N'a-

t-on pas en effet loutes conditions voulues pour voir

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se produire une pseudarthrose ? Le fait d’un écart entre les fragments favorise une interposition musculopérios-, tique. OLrier et TizLAux ont mis en lumière lés consé-

quenceé du pincement d'un simple faiscéau musculaire,

suffisant à constituer une cloison inossifiable. Or, les. douleurs, la réduction augmentent le risque d'interpo-

ser, d'enclaver les fibres laissés intactes par le trauma-

tisme. En vertu du mécanisme de l'inlerpositlion mobile,

on peut voir la contraction temporaire interposer

des faisceaux musculaires qui se transformeront en un

üissu fibreux, cicatriciel peut-on dire, puisqu'elle aura l'apanage de cicatrices : rompre l'harmonie mais sur-

tout le fragment périoslique, caractéristique du décol-

lement s'interpose et conslitue ainsi un nouveau danger

de pseudarthrose fibreuse tout à fait analogue à- celle

qu'un mécanisme analogue cause à la rotuleet au péroné

dans la fracture de DuPuYTREN.

Echappe-t-on à l'enclavement, comment se fera la soudure ? Quelle difficulté &e réduction et surtout de maintien en bonne position ! Le moindre défaut de surveillance, la moindre indocililté du malade, souvent même l'incoercibilité des fragments sont autant d’obstacles et non des moindres. =

Deux choses peuvent enlraïner une consolidalion vi- : cieuse : l'obliquité de la ligne de disjonction, surtout l'écart de la bascule du fragment supérieur. A

Nous avons déjà vu que les décollements ne se faisaient point suivant une ligne transversale : ainsi que

l'a montré Duruyrrex l'obliquité de fragments double

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Ja durée nécessaire à Ja consolidation : d'après lui, il faudrait trois mois au lieu de 40 jours. Mais c'est surtout contre l’écartement que doivent se diriger tous les efforts. Terrible dilemme en effet : ou bien la soudure ne se fera pas et alors c'est la pseudarthrose, ou elle se fait el nous assistons à toutes les complications d'un col vicieux. Nous n'aurons pas de soudure en effet s'il y à interposilion musculaire ou périoslique, allération osseuse d'origine {raumalique, si les fragments ont entre eux une obliquité exagérée. Quant à Ja nature de la pseudarthrose suivant les conditions qu'elle sera flottante ; fibreuse fibro-synoviale.

Les défectuosilés du col peuvent tenir à deux causes ; son exéburance ou sa difformilé. Les enclavements ou compressions nerveuses bien que complications rares pourront aussi être redoulées à cause de la riche innervalion régionale.

L'hypertrophie du cal donne lieu à des exosloses Loujours fort comprometlantes pour le jeu de l'articulation quand elles ne donnent pas lieu à des accidents de gêne -circulatoire ou d'irritalion nerveuse. Nous devons également signaler la possibilité d'ostéophytes greffés sur le lambeau périostique et dont les inconvénients sont les mêmes que ceux du cal.

Ces accidents sont relalivement rares par rapport aux autres défauts d'un calirrégulier. Cette irrégularité Hient en général au défaut de correction de déplacement: On peut observer des cals angulaires, les plus nombreux,

car ils se forment qaand persiste le déplacement selon

l'axe la plus fréquente irrégularité notée.

La parlicularité dés décollements avec dévialion de la diaphyse en dehors c’est qu'on peut assister à une soudure transversale. On s'explique ce fait curieux par: la posilion des bouts fragmentaires. Les deux surfaces : proliférantes sont sur un même plan horizontal et acco= les. Rien d'étonnant à ce que la soudure se fasse en largeur puisque c'est dans ce seul sens qu'à défaut de réduclion pourra se faire tout accroissement.

Une consolidation défectueuse, par exemple celle de l'épiphyse, avec le pourtour de la surface de séparation diaphysaire entraine une importante déformalion avec gène dans l'élévation et la rotation de l'humérus. En effet, les muscles du bras, parallèles à l'axe huméral; tendent à faire remonter le fragment inférieur disjoint jusqu'à ce qu'il soit arrêlé par son engrenement avec le fragment supérieur, ou qu'il soit enclavé dans les parlies molles. Cet engrènement avec le fragment supérieur, cel enclavement dans le delloïde peuvent empêcher ce mouvement d’ascéension el s'opposer au mouvement en dedans avec rotalion produit par les muscles humérothoreiques où huméro-scapulaires. :

La guérison en mauvaise posilion n’est pas seule en cause dans la limitation des mouvements. Le traumalisme relentil sur les muscles moteurs par atrophié reflexe,d’originearticulaire. Partant l'excilabilité mécanique exagérée, éleclrique est diminuée, l'excilabilité mécanique exagérée, on observe du myoïdème dans le domaine

du delloïde, du biceps, du triceps et du brachial. Les

de

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réflexes tendineux sont éxagérés et celle irrilation peut dans certains cas créer des lésions médullaires, d'où des amyotrophies iucurables. L'exostose diaphysaire enelavant quelquefois le cubilal peut ainsi engendrer une parésie, précédé de fourmillements dans le domaine de ce nerf.

Mais la plus grande complication s’altaque à l'humérus lui-même. C'est que toutes les lésions qui alleignent directement le cartilage de conjugaison délerminent tou- Jours un arrêt de croissance dont l'importance varie suivant l'intensité el l’élendue de la lésion cartilagineuse, l'imporlance du cartilage lésé. (Loi d'OruiEr). On a pu,

dans quelques rares cas, observer un allongement, mais lirrilation épiphysaire produit ordinairement le raccourcissement variant de 15 cm. à 2 millim.

À quoi attribuer cet arrêt de croissance ? On a.cru qu'il résultait de la soudure précoce de l'épiphyse, le cartilage de conjugaison, irrité par le traumatisme, subissant une accélération de son évolulion etse trouvant par suite plus vite épuisé. Nové-JosseranD à soulenu, dans sa thèse, que cet arrêt résultait d’un trouble de l'évolution du cartilage dans lequel l'ossification, loin d'êlre accélérée, élaitau contraire ralentie. La disparition prématurée de cé cartilage ne serait que la conséquence non la cause du trouble des processus ossificateurs accompagnant l'arrêt d'aceroissement.

En 1904 Coxiz et Coupray Shooileaie à l’évolulion de la réparalion les troubles d'accroissément. A l'état nor-

mal expliquent-ils, au sein du cartilage de conjugaison

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se trouvent des lignes directrices éarlilagineuses ‘autour desquelles vont se disposer des ostéoblastes, entourés de substance calcaire. Par le fait du décollement, on voit de nouvelles travées osseuses transversales veni intercepter la continuité des boyaux cartilagineux longitudinaux avec les espaces médullaires correspondants et d'opposer à leur développement ultérieur en constituant une barrière infranchissable, jouant le rôle de la feuille d’or de Vocr. Pour eux, la lésion agit par un. double processus. D'abord, elle détermine à son niveau la fibrillatian de la Substance fondamentale et l'a/rophie des cellules du cartilage. Cette altération, ordinairement limitée, peut envahir le cartilage tout entier. Il semble même que l’ossificalion diaphysaire soit ralentie dans la zone traumalisée. On voit, en effet, l'arrangeméent des. cellules en série parallèles se faire moins bien, tandis que la ligne d'érosion recule el forme un feston rentrant dans la diaphyse. | | En second lieu, avec une lésion portant sur le cartilage et l'épiphyse, on voit se développer une ossificaion qui marche à travers le cartilage à la rencontre de. la ligne d’ossificalion qu'elle finit par atteindre et dépasser. Quand, par l'intermédiaire de ce coin osseux, il s'est établi par la diaphyse et l'épiphyse une véritable synoslose, les fixant l’une à l'autre comme un clou solide inextensible, il paraït certain que l'accroissement en longueur est fort compromis, sinon définitivement arrêté. Si l'accroissement de ce clou épiphyso-diaphysaire-

est rapide, l'arrêt de croissance sera considérable, tandis.

-que si la lésion est moindre l'ossificalion subira un simple relard. A côlé de ces désordres, juxla épiphysaires pouvonsnous dire, consistant soit en une soudure défectueuse soit dans un raccourcissement, on peul envisager un pronostic différent selon les autrès complicalions possibles, mais moins générales. On peut avoir des suppura- Hons par défaut d'antisepsie, des décollements avec plaie ouverte, des hygromas par inflammation des bourses séreuses développées par le frottement répété de la peau sur l'extrémité osseuse.

L'irréductibilité peut être due soit à une boutonnière faite à travers le deltoide par le fragment inférieur qui peut même vénir perforer l2 peau, puis rester dans cette position. Dans ces cas de graves hémorragies consécutives à une plaie de l’axillaire peuvent assombrir davantage le pronostic. Voici comment Lejars a expliqué le mécanisme de l'irréduetibilité. La tête humérale en se luxant traverse la paroi antérieure de la capsule et les deux lèvres de la boutonnière, par où elle s’est échappée, s’endurent, se rétractent et rétrécissent de plus en plus l’orifice de sortie qui devient trop étroit pour servir d'orifice d'entrée. De plus pendant que la têle se déplace en avant, la paroi postérieure de la capsule intacte s'applique comme un voile à la sur'ace de la glène et (toute l’ancienne bourse capsulaire se fronce, se rétracle sur elle-même et s'efface : il n'y a plus de place pour la réduclion. »

Dans les luxations anciennes, au lieu d’une ame re-

ARR ANSESSE

présentant l’ancienne capsule, on lrouve, : dit DELBET, une masse fibreusé qui va de l'acromion et du deltoïde à la glène et à l'humérus. C’est cette couche épaisse qui immobilise la capsule avec laquelle elle est plus ou moins confondue et l'empêche de s’écarter de la glène. Alors la tête a réellement perdu droit de domicile. Les rétractions musculaires, les adhérences fibreuses, les déformalions osseuses assombrissent encore le pronoslic de ces cas. :

L'arthrite suppurée est rare, tout au plus observet-on quelques craquements indices d’une poussée con- | gestive. | es

Ces diverses complications sont générales, par conséquent communes à toutes les variétés de- déplacement, tant internes qu'’externes, antérieurs que postérieurs. On devra y songer en présence d'une déviation en dehors de la diaphyse, car plus que lout autre cette forme est exposée à l'irréductibilité, conséquence la plus. grave du traumatisme parce que mère de tous les autres désordres. Cette difficulté de réduction tient iei à des raisons, surtout locales. Sans doutes, les boutonnières décrites par Lrsars et DerBer peuvent jouer dans ce genre leur rôle de lacet, c'est dans la disposition topographique des fragments que l'on trouvera ici lobstacle sérieux et constant. La diaphyse ne l'oublions pas, se présente sur un premier plan antéro-externe et c’est derrière elle qu’il faudra ‘aller chercher l’épiphyse basculée. Qu'elle prise l'opérateur aura-t-il sur la tête humé-

rale abritée, dissimulée derrière un tel tuteur ? Admet-