__ MÉCANISME DE LA LÉSION

Dans des recherches expérimentales entreprises sur un sujet de onzeans, Demoulin et Douay ont essayé de reproduire les lésions le plus souvent constatées en cas de décollement épiphysaire du tibia,

Ils distinguent deux cas dans le mécanisme de l'arrachement.

Dans une première expérience, la jambe est fixée, c'est le pied mobile qui se déplace, en abduction et rotation externe,

Dans une deuxième expérience, c'est le pied qui est fixé, et c’est le corps, qui tombant en dehors, produit la traction sur lé ligament latéral interne et par le fait, le décoilement de l’épiphysé. | . Dans les deux cas, la ligne d’union de l’épiphyse et de la diaphyse baille, puis un craquement sec indique que le péroné se rompt. Le décollement se complète par la continuité de la force agissante. Encore quelques bruits sourds et la déformation typique apparaît: saillie de la diaphyse tibiale en dedans avec encoche profonde au-dessous,du côlé du péroné, le coup de hache caractéristique,

Ainsi, décollement partiel, produisant ce qu'Ollier appelait l’entorse juxta-épiphysaire, facture du péroné à ‘5 ou 6 centimètres de la pointe de la malléole, la diaphyse du tibia séparée de son épiphyse qui emporte loujours le cartilage de conjugaison, décollement du périoste plus ou moins haut du côté dé la face interne du tibia, intégrité du périoste du côté de la face externe et intégrité du ligament interosseux : telles seraient ies lésions observées dans ces deux traumatismes.

Un degré de plus et le décollement périostique, de la face externe, déjà,amorcée, se produit; le déplacement de l’épiphyse vers la face externe la provoque. 5

Le péroné est repoussé au dehors par l'épiphysedu tibia, dont la diaphyse fait saillie en dedans. De ce fait, le corps des deux os de la jambe est écarté, tandis que leurs extrémités inférieures solidement unies, surtout par le ligament interosseux, gardent leurs rapports normaux.L’articulation tibio-tarsienne serait intacte. Donc, pas de ballottement astragalien puisque la mortaise n’est pas élargie. Dans le cas de fracture marginale antérieure ou postérieure du tibia, qui compliquent si souvent les mouvements d’abduction trop violents, elles seraient produites par tassement osseux, ainsi que l'avait déjà montré Ollier, plutôt que par arrachement ligamentaire.

Sans doute les lésions peuvent se produire ainsi et le mécanisme invoqué par ces auteurs est possible. Ils rapportent d’ailleurs -une observation que nous

reproduisens où le décollement sur le vivant s’est produit d’une façon identique au décollement produit en expérimentant sur le cadavre. Dans une de nos observations même mécanisme et mêmes lésions (obs. 1).

Mais l’épiphyse du tibia et le péroné fracturé, ne

forment pas un bloc tellement inattaquable que

leurs ligaments ne puissent être rompus. D'ailleurs,

si l’abduction normale a son siège exclusif dans l’ar-

ticulation médio-tarsienneetsous-astragalienne,dans les mouvements forcés, le ligament tibio-calcanéen se tend, décolle l’épiphyse s’il s’agit d’un enfant.L’astragale a perdu de ce fait un de ses points d'appui; il bascule, se renverse en dedans, substitue à son diamètre transversal, un diamètre oblique plus large et alors de deux choses l’une : ou bien les ligaments tibio-péroniers se rompent et il se produit

un diastasis, ou bien ces ligaments résistent et l’as-

tragale repousse en dehors la malléole externe el le péroné se brise à son point faible. Les deux cas peuvent se présenter. Le diastasis de la mortaise est évident dans deux observations rapportées par Broca et Phélip, le ballottement astragalien et l’interprétation des épreuves radiographiques le rendent manifeste. Il existe dans une de nos observations. Il se complète d’ailleurs le plus souvent par une fracture du péroné. Mais il faut reconnaître qu'il est moins fréquent que dans la fracture de l’adulte où l'articulation est toujours atteinte.

Les observations de Cotte et de Chaput sont d’ une

interprétation plus difficile. Il s’agit là dé décollement épiphysaire chez des blessés où l'ossification doit avoir gagné en partie le cartilage et la lésion ne peut être ce qu’elle était dans les cas ordinaires où le cartilage présente un point de moindre solidité. D'autre part, si le pied se tord en varus, il peut en résulter l’habituelle entorse, la fracture du péroné ou son décollement épiphysaire, la fracture de la malléole interne par pression directe de l’astragale, et s’il s’agit d'un adolescent, une traction exagérée sur le cartilage conjugal détache l’épiphyse.

Ces faits sont exceptionnels ; ce qui est fréquent,

c’est le décollement par abduction qui reconnaît un mécanisme identique à la fracture de Dupuytren et : lui est superposable au point de vue des lésions anatomiques. TS