ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'étude que nous avons faite du mécanisme du décollement épiphysaire, nous permettra d'exposer plus facilement les lésions observées.

Une question qui se présente est de déterminer .en quel point se fait exactement le décollement: Sur une coupe longitudinale d’un osjeune nous rencontrons,

en allant de la diaphyse à l’épiphyse.

10 Une couthe gris jaunâtre d'aspect granuleux

dans laquelle le cartilage est déjà envahi de sels calcaires, c’est une coùche friable peu résistante ; èlle est très riche en vaisseaux. Elle est le siège de transformation continuelle : c’est la couche spongoïde de P. Broca, la couche ossiforme de Cornil et Ranvier; -- a Elle est surmontée d’une zone bleuâtre, transparente, épaisse de 1 millimètre à 1 mm. 1/2. Cette couche contient !seulement du cartilage. A son niveau, les cellules se multiplient pour fournir les éléments de l’accroissement de l'os enlongueur. C'est la couche chondroïde de Broca.

Le cartilage de conjugaison est constitué de l’en-

semble de ces deux couches. Il n’y a pas de limites nettes qui les sépare. Entre elles, le passage se fait

ge

d'une façon insensible, ainsi que dureste, pour la continuation de la première avec la diaphyse. de la seconde avec le tissu osseux de l’épiphyse.

Dans ses expériences, Ollier avait observé que la rupture se produisait, non pas dans le cartilage conjugal, mais toujours entre les couches les plus jeunes de la diaphyse et la couche calcifiée du cartilage. Il y aurait là une zone où la réunion est moins forte et où la solution de continuité a lieu pare traction des ligaments.

Des travaux histologiques plus récents de Curtillet et de Nové-Josserand ont essayé de préciser davantage encore. D’après le premier de ces auteurs, même, quand à l’œil nu, on se croit «en plein cartilage, au microscope on se trouve en couche spongoïde ». SE |

Cela est d’une importance capitale pour l’ évolution ultérieure de la blessure. Le cartilage, qui constitue la réserve de l’os en longueur, est toujours séparé de la diaphyse qui lui fournit ses vaisseaux et lui permet de proliférer. Sur le tibia, l’'épiphyse détachée présente des saillies et des dépressions qui s’emboîlent avec d’autres saillies et d’autres dépressions de la diaphyse, et toujours, comme c’est la règle d’ailleurs, le cartilage adhère à l’épiphyse. Là-dessus tous les expérimentateurs sont d’accord. L'examen des pièces anatomo-pathologiques fournies par la clinique conduit aux mêmes constatations.

Mais le décollement peut être plus ou moins COmMplet. La séparation nette s’observe surtout de neuf à

PÉET- res

quatorze ans. À partir de cet àge jusqu’à dix-huit ans, le décollement estincomplet. Il semblerait que le cartilagedéjà ossifiéen partie —présenterait des points de moindre résistance — sans qu’on puisse préciser avec certitude dans quel sens se produit son ossilication. Le plus souvent, la surfece de rupture suit la ligne conjugale dansla partie antérieure puis remonte dans la diaphyse vers la partie postérieure et en détache un fragment. Dans une observation de Chaput, communiquée à la Société de Chirurgie, le 22 décembre 1909, où il s’agit d’un jeune homme de dix-huit ans, la solution de continuité.est partielle ; partielle dans le sens antéro-postérieur, partielle dans le sens transversal, la partie postéro-interne n'étant pas détachée. Le décollement épiphyso-tibial se complique encore d’une fracture verticale. Fracture verticale dans une observation de Gayet, publiée dacs le Lyon chirurgical, 1910), un fragment de diaphyse postéro-exlerne reste adhérent à l'épiphyse. Leuenberger de Bâle signale 5 cas, où à la disjonction antérieure, s'ajoute un trait de fracture vertical, remontant plus ou moins haut et détachant un fragment osseux sur toute la largeur de la diaphyse; même lésion dans une observation de Blanc (thèse de Lyon, 1903) de Broca et Phélip (Revue d'orthopédie, 1910), dans notre observation personnelle.

L'existence de ce troisième fragment diaphysaire, tantôt antéro-externe, tantôt postérieur, peut élre l’objet de différentes interprétations. Cette fracture marginale, si souvent signalée dans la fracture de

Dupuytren, peut reconnaitre comme çause soit uné traction des ligaments tibio-péroniers, surtout en cas de diastasis, ou la marche de l’ossification plus . précoce à la partie postérieure. Il semblerait que suivant les cas l’une ou l’autre interprétation conviendrait davantage. | |

Le fragment épiphysaire est le plus souvent intact. Rarement déplacé en dedans, presque toujours il est fixé en arrière et en dehors avec tout le massif du tarse.

Les lésions du péroné sont aussi variables. IL est intact, si, après le décollement du tibia la force vul-. nérante cesse d’agir. C’est l’entorse juxta-épiphysaire d'Ollier. Il est infléchi avec incurvation externe dans une de nos observations, Le plus souvent, la limite d’élasticité du péroné est dépassée, et il se rompt de 5 à 10 centimètres au-dessus de la malléole.

La disjonction des deux épiphyses signalée par Poland est rare. Le cartilage épiphysaire du péroné, de même niveau en général que l'articulation tibiotarsienne, ne peut être lésé dans l’affection qui nous occupe.

Le périoste est rarement. intact sur le tibia. Très adhérent au cartilage épiphysaire, il est rompu et décollé sur une certaine étendue de la face interne. Il constitue le seul lien d’union dans le décollement sans déplacement. Une fois la gaine périostique: rompue, la disjonction est plus facile.

A travers la brèche causée dans le périoste l’extrémité de la diaphyse tibiale fait saillie. Les tégu-

eu 27 es = \

ments sont rarement entamés, seulement soulevés par le tibia dont la solution de continuité présente “une surface assez régulière, sans arrête tranchante.

L'épiphyse détachée et portée en dehors, peut d’autre part déterminer un décollement périostiqué sur la face externe du tibia. Cette dénudation peut causer dans la suite, si la réduction a été incomplète, des produelions osseuses anormales dues à

l'activité du périoste, et une déformation permanente.

Les lésions péri-articulaires sont le plus souvent insignifiantes. Les gaines tendineuses des muscles jambiers, péroniers et fléchisseurs out subi des phé-

nomènes de « distorsion », selon le mot de Delbet, mais sont rarement déchirées.

Une question importante nous reste encore à soulever. Le diastasis épiphysaire d’un pronostic si fâcheux dans la fracture de Dupuytren a été niée

dans l'affection que nous étudions. L’épiphyse déta-

chée du tibia et le fragment inférieur du péroné, garderaient leurs rapports normaux, la mortaise serait intacte et l’astragale toujours fixé.

Gela existe le plus souvent. Cependant le ballottement de l’astragale est signalé dans plusieurs obser- “vations.- La séparation de l’épiphyse tibiale et du péroné est manifesle sur certaines épreuves radiographiques. L’articulation tibio-tarsienne est alors

atteinte.

ÉTIOLOGIE

Le décollement de l'épiphyse inférieure du tibia représente environ 11 oo de la Lotalité des décollements épiphysaires. £

Jouon, dans un travail paru dans la Revue d'orthopédie en 1902, élimine les décollements intra-utérins ou provoqués à la näissance par une tentalive de version. |

La plus grande fréquence serait de neuf à quinze ans. L’épiphyse du tibia est à cet âge constituée. Elle formé un noyau osseux isolé de la diaphyse, sur lequel aboutissent du côté interne les faisceaux du ligament deltoïdien et du ligament profond. Dans un mouvement forcé d’abduction le cartilage congugal formera un point faible qui cèdera sous la traction des ligaments. Plus jeune, l'enfant n’esl pas exposé à à des traumatismes violents, et puis une épiphyse en majorité constituée par du cartilage cède au point d’attache du ligament.

Le plus souvent un traumatisme assez considérable ou un mouvement anormal provoqué avec force sont nécessaires pour que la rupture diaphysoépiphysaire ait lieu.

Nous avons trouvé une observation seulement où le mouvement d’abduction du pied n’a pas été consi-

dérable. Il s’agit d’une bonne qui provoque un décol-

lement chez une fillette de deux ans, par le simple fait de lui mettre un bas.

: Le décollement est plus fréquent chez les on il est rare chez les filles, Sur les 46 cas de décolle-

- ments épiphysaires qu'ila rassemblés chez des enfants

de neuf à dix-sept aus. Poland, fait seulement mention de deux cas survenus, chez les filles, encore est-ce avant l’âge de la puberté.

Faut-il invoquer le rachitisme ? Une affection qui fait subir des transformations aussi capitales, aux cartilages épiphysaires doit favoriser leur disjonc-

tions.

Les expériences tentées par Ollier, les observations de la clinique concordent pour démontrer qu'il n’en est rien. C'est au delà de la région bulbaire que s'effectuent les flexions de l'os rachitique ou les . fractures par traumatisme.

Nous n'avons parlé que des ruptures par méca-

nismeindirect. Théoriquement il est pourtant admis-

sible qu’un traumatisme appliqué directement sur

. l'extrémité inférieure du tibia, détermine : un décol-

lement de l'épiphyse. Le fait doit être rare; nous n'en avons pas trouvé d’ exemple.

Une traction directe sur le pied etle talon pourrait être invoquée. Cette méthode par traction directe fut d’ailleurs longtemps employée, dars l'étude expé- Séontale des décoltements épiphysaires. Elle fut

peu féconde en résultats parce qu’elle ne correspon-

dait pas à la réalité.

Le décollement épiphysaire du tibia se fait tou-.

jours par mécanisme indirect.