INTRODUCTION

Le dégagement en occipito-sacrée était considéré, par les anciens accoucheurs, comme la terminaison fatale des positions postérieures du sommet. De sa rareté, ils concluaient, tout naturellement, à la rareté de ces positions « face en dessus », comme is les appelaient. Mais, avec Nacgelé, commence une ère nouvelle pour l'histoire des variétés où l’occiput se présente en arrière. Par ses recherches, il put établir la loi qui régissail ces positions et montrer, en même temps, que le dégagement en 0. S$., considéré jusqu'alors comme la règle générale, n’était, au contraire, qu'une exception.

A quelles causes alors rattacher ce dégagement ? Doit-on le considérer comme l'effet du hasard ou de la pathologie et le classer parmi les anomalies ; ou, remontant à une étiologie satisfaisante, est-il possible de démontrer qu'un tel mécanisme obéit aux grandes lois de la nature et à celles de l'accouchement ?

Rechercher cette étiologie et, par une étude précise des divers bassins où nous les avons rencontrées, essayer de montrer que les occipito-sacrées sont un mode de dégagement propre à une classe spéciale de bassins dans lesquels, avec un diamètre transverse normal, on trouve un diamètre A. P. prédominant ; tel est le but de notre thèse.

Les discussions qui ont pris naissance au sujet de cette variété de bassins, étiologie probable de nombre d'occipito-

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sacrées, prouvent qu'its ne sont pas admis par tout le monde. Aussi, sur le conseil de M. le Professeur Fabre, nous avons cru intéressant d'étudier les observations de lu clinique, relatives aux occipilo-sacrées, et de rechercher les relations qui pouvaient exister entre ce mode de dégagement et la forme même du bassin.

Nous avons trouvé 42 observations. Malheureusement, chacune n'étant pas accompagnée de sa fiche radiographique, notre étude portera sur un nombre d'observations beaucoup plus restreint. Cependant, pour 7 d'entre elles, nous avons en main toutes les données nécessaires. Ce sont ces observations que nous exposerons, après une définition du sujet et un court historique relatif aux occipito-sacrées et aux bassins à diamètre À. P. prédominant. Nous consacrerons un paragraphe à l'étude anatomique, clinique et radiographique de ces bassins, pour étudier ensuite quel est leur mécanisme d'accouchement. Les derniers chapitres seront réservés au diagnostic, au pronostic et à la conduite à tenir.

Ne voulant pas entrer dans le domaine des anomalies, nous laissons naturellement de côté l'étude des cas pathologiques qui, à eux seuls, suffisent à provoquer un dégagement en occipito-sacrée.

De toute cette étude, nous Ürerons enfin des conclusions, qui nous paraissent évidentes.

Définitions et Statistiques

Nous donnerons tout d'abord la définition du dégagement en occipito-sacrée, dans le tvpe de bassin qui nous intéresse. Ce dégagement est celui dans lequel la tête, primitivement engagée, suivant ie diamètre A. P. ou suivant un diamètre très voisin de celui-ci, vient se dégager à la vulve, l’occiput en contact avec la commissure postérieure. L'engagement peut, naturellement, se faire l’occiput en avant ;sdans ce cas, le dégagement se fera en occipitopubienne. Mais, dans ces accouchements, nous remarquerons presque toujours comme caractéristique l'absence de rotation que nous croyons liée à la forme des bassins dont le diamètre A. P. est prédominant.

La définition que nous en donnerons nous permettra de les différencier de formes très voisines, et nous dirons qu'on appelle bassin à diamètre A. P. prédominant les bassins dans lesquels le diamètre d'engagement ou promonto-pubien minimum égale ou dépasse le diamètre transverse médian normal, sans modifications de la colonne vertébrale. Nous posons donc, en principe, que tout bassin que nous ferons rentrer dans notre classe aura un diamètre transverse d’au moins 12 centimètres. Il fera, par conséquent, partie d’une des catégories de bassins que M. Commandeur décrit sous le nom de bassins grands et moyens à sacro-pubien prédominant.

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Nous ne vouleus pas présenter, bien entendu, une forme absolument invariable de bassins, avec un mécanisme bien spécial de dégagement. Il y a certainement plusieurs types de transition. Ainsi à cette forme voisine les grands bassins circulaires avec saillie insignifiante du promontoire. Loin de nous aussi l’idée de vouloir généraliser une série de cas qui, jusqu'à présent, sont considérés comme l’exception. Nous dirons seulement que, devant un dégagement en occipito-sacrée, on se trouve souvent en présence d’un bassin à diamètre A. P. prédominant, mais que, même avec ce type de bassin, il est possible que la tête se dégage par un mécanisme tout autre. Nous verrons, en effet, qu'il est des cas où la grande rotation peut se faire ou tout au moins S’ébaucher.

Nous laissons volontairement de côté les bassins plus petits, où le diamètre transverse médian est diminué. Avec ces bassins, on entre dans des cas plus ou moins pathologiques, de par la diminution des diamètres autres que l’antéro-postérieur.

Quant aux statistiques relatives à cette forme de bassins, nous reproduirons celles de M. Commandeur, qui en trouve 8 sur 38 grands bassins, soit 20 % des grands bassins environ, ou 8 % des bassins en général.

Pour ce qui est des occipito-sacrées, ce qui nous inté- “resse, ce n’est pas tant leur fréquence, par rapport aux autres accouchements, que leur nombre, par rapport aux bassins à diamètre A. P. prédominant. Nous avons trouvé à la Clinique 42 dégagements en occipito-sacrée. Toutes les malades n'ayant pas été radiographiées, il est impossible de dire combien il y avait de bassins à grand diamètre À. P. Mais, suivant la route inverse et partant du

laboratoire, pour aboutir à la Clinique, nous pouvons dire que, sur {2 radiographies Ge hassins à promonto-pubien prédomimant, le dégagement s'est fait en O. LE. G. A. très antérieure, pour 4 ;en O. I. D. P., pour 1 ; en O. I. G. T.. pour Î, et en occipito-sacrée, pour 6, soit 50 % d’occipitosacrées. D'après ces chiffres, nous pouvons donc dire que, dans cette forme de bassins, on a 50 chances sur 100 de voir le dégagement se faire en cccipito-sacrée, et 33 chances de le voir se faire en occipito-pubienne ou dans un plan très voisin de l’antéro-postérieur. C'est ce que veulent dire les observat'ons, lorsqu'elles parlent d’O. I. G. A., très antérieures. Il résulte donc que le diamètre d'engagement, dans ces bassins, est bien le promento-pubien minimum et que, fidèle aux lois de l’accouchement, c’est bien ce diamètre qu'utilisera, la majeure partie du temps, la tête fœtale, pour s'engager et se dégager, l’occiput tantôt en avant, tantôt en arrière.

Cette règle, bien entendu, n’a rien d’absolu, car il peut ce présenter des cas où, même avec notre bassin, la tête, engagée en occipito-sacrée, exécute un mouvement de rotaton comme dans un accouchement rormal ; mais, généralement, en pareille oceurence, la descente se fait en ligne droite et le mouvement de rotation n’a lieu qu’au bas de l’excavation. Dans le chapitre consacré au mécanisme de l'accouchement, nous expliquerons pourquoi il est des cas où la rotation peut se faire, alors que, d’autres fois, elle n’est même pas ébauchée. L'observation n° VIT, qui termine la série, est un exemple de cette particularité de dégagement.

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Historique

Le dégagement en occipito-sacrée avait attiré, de très bonne heure, l’attention de tous les accoucheurs. Presque tous, uranimes à en reconnaître les dangers, en firent un procès implacable. Cette opinion, partagée par les maîtres les plus réputés, prévalut jusqu’à la fin du XIX° siècle. IS paraissent passer scus silence un certain nowbre de cas où une tête normale s'est dégagée en occipito-sacrée, avec autant de facilité que dans le plus simple des accouchements. |

En effet, pour les auteurs du XVIT° siècle, l’eau de l'amnios pouvait entrer dans la bouche du fœtus, quand l’occiput restait en arrière. En 1721, Mauriceau traite ce dégagement de dangereux ; Puzos, eu 1759, confirme l'opinion de Mauriceau, à laquelle se rallie Lamotte, mais momentanément, car bientôt il écrit : « Après toute réflexion faite, je n’ai pas trouvé qu'il ait plus péri d'enfants venus en cette situation, quoique extraordinaire, que dans celle où ils viennent la face en dessous. » En 1765, Ræœderer, qui fit de ces accouchements des accouchements contre nature, constate cependant que, parfois, ils peuvent se faire spontanément. Smellic affirme que le dégagement ne peut se faire en occipito-sacrée que si la tête est petite ; sinon, dit-il, il y à grand risque de voir le périnée se déchirer. En 1771, Solayrès de Renhac; en 1789, Baude-

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locque, parlent de ces positions :commie de mauvaises positions. Même avec une petite tête, écrit Baudelocque, l'accouchement en occipito-sacrée est dangereux.

Il faut arriver en 1821, pour voir l’opinion changer avec M Lachapelle. La célèbre sage-femme déclare que de multitudes d'exemples prouvent la possibilité d’un accouchement spontané en occipito-sacrée. Immédiatement, cette affirmation est combattue à l’Académie de Médecine, par Capuron, opinion que Velpeau battra en brèche en 1835. Malgré cela, Cazeaux, en 1874, et le Professeur Pajot, en 1882, accompagnent toujours d’un pronostic très sombre ie dégagement en occipito-sacrée. Mac Donald, en 1875, annales de gynécologie, signale, pour la première fois, que le volume de la téte fœtale n’est pas l’unique cause d’un accouchement en occipito-sacrée, mais qu'il faut aussi tenir compte d’une conformation spéciale du bassin, rétrécissement relatif des diamètres transverses.

Plus tard, Tarnier, quoique admettant la fréquence relative d'un accouchement spontané en occipito-sacrée, le redoute néanmoins. C’est, dit-1l, une cause d’escharres, de rétention d'urine, de fistules urinaires ou stercorales et de déchirures du périnée.

En résumé, pour les accouchaurs du XIX° siècle, comme pour ceux du XVIIT, le dégagement en occipito-sacrée est une complication. Nous ne trouvons que M”° Lachapelle et Velpeau pour plaider cette cause, fortement attaquée par tous.

Il faut arriver à la thèse de Bataillard, en 1889, pour trouver une opinion qui differe des précédentes et réhabilite ce mode de dégagement auprès des accoucheurs. Corbieres ef Corinin, reprenant les études de Bataillard,

aboutissent aux mêmes conclusions que ce dernier. Vallet, en 1898, prouve que, non seulement le dégagement en occipito-sacrée est possible, mais qu'il s'effectue sans violer les règles de l'accouchement et sans plus de dangers que dans les positions où l’oeciput est en avant.

Enfin, Bureau, dans sa thèse de 1912, reconnaissant, lui aussi, la bénignité des dégagements en occipito-sacrée, . entrevoit, Comme Mac Donald, une relation entre ceux-ci et une forme spéciale de bassins, où le diamètre A. P. est prédominant.

Combattue, elle aussi, avec non moins de vigueur, l’idée d'une classe de bassins où le promento-pubien est agrandi trouve aujourd’hui encore bien peu d’adeptes. Som historique est un long tissu de discussions, où, devant les affrmations de, quelques-uns, se dressent les objections de la majorité des acéoucheurs. Même pour la plupart des défenseurs de cette cause, l'agrandissement du promontopubien est subordonné à un rétrécissement du transverse, anomalie que peut seule expliquer la pathologie. Mais aucun, sauf M. Commandeur, ne décrit le bassin où ie diamètre transverse étant normal, c’est-à-dire d’au moins 12 centimètres, le premonto-pubien est agrandi, classe tout à fait spéciale, possédant, elle aussi, son propre mécanisme d'accouchement. C’est sur cette variété seule que portera notre étude.

Disons cependant quelques mots des rétrécissements transversaux, car c’est par l’étude de ces bassins que nous sommes arrivés petit à petit au type que nous nous proposons de décrire.

Si l’on consulte les traités d’obstétrique, on est frappé du peu de lignes consacrées aux rétrécissements transver-

saux. Cazeaux, en 1883, signale ce genre de bassins. Puis viennent, en 1898, la célèbre observation de Maygrier, les communications de Fournier et Démelin, la thèse de Bruiin. La même année, Pajot en parle à son tour. Salles, dans sa thèse, réunit les observations de. ces différents auteurs. M. Conimandeur, en 1897, dans son étude sur le détroit supérieur du bassin normal dans la région lyonnaise, fait rentrer les bassiis à sacro-pubien prédominant dans ses trois grandes classes de bassins, suivant les rapports des divers diamètres entre eux. Au Congrès de 1900, Maygrier, reprenant son observation, la commente et appuie ses assertions sur la radiopelvimétrie. Immédiatement, il soulève les objections des professeurs Varnier et Pinard, qu ne sont nullement convaincus, mettant en doute l’exactitude des mensurations radiographiques.

Cette question est ensuite présque complètement délaissée. Nous devons cependant signaler les communications de MM. les Docteurs Fabre et Trillat, l’une en février 1912, l’autre en mars 1912 et la 3° en mars 1920, à la Société obstétricale de Lyon. MM. Fabre et Bourret avaient, eux aussi, présenté, en février 1913, à la même Société, un cas de bassin à grand diamètre A. P.

Quant aux traités classiques, ils disent peu de choses à ce sujet. Dans le Traité d’obstétrique, du professeur Fabre, ces bassins sont rangés parmi les bassins rétrécis au détroit supérieur, dont un seul diamètre est diminué.

Dans le Traité de Bar, Brindeau et Chambrelent, M. Commandeur décrit les rétrécissements transversaux et cite les bassins secs du Musée Dupuytren et de la Clinique obstétricale. À l'Etranger, Bames, Morison et Fleischmann ne font que les signaler.

Aucun de ces auteurs n’envisage «n type de bassin où un promonto-pubien est agrandi avec un transverse normal, sauf M. Commandeur. Quant à l’étiologie de cette viciation, d’un commun accord, elle est expliquée par le rachitisme ou la persistance de la station couchée.

Notre but est de donner une étiologie nouvelle à notre type de bassin, et nous chercherons à démontrer que la sacralisation congénitale de la 5° lombaire est une cause fréquente de cet agrandissement antéro-postérieur.

Tels sont les decuments que nous avons pu trouver. Nous essayerons de compléter cette étude sans perdre un seul instant de vue les relations qui existent entre le dégagement en occipito-sacrée et la forme même de ces bassins, que MM. Fabre et Commandeur font rentrer dans la classe de bassirf$ que Fochier appelait « suffisants ».

Nous appuierons nos affirmations sur les observations que nous allons publier, soumettant, pour chacune d’elles, le contrôle exact de la radiographie, suivant la méthode du Professeur Fabre. Nous donnons pour précises les mensurations que nous avons faites, attendu que, par l’emploi de rayons mous, le promontoire apparaissait d’une façon très nette sur nos clichés.