CHAPITRE II

Étiologie.

1° ETIOLOGIE GÉNÉRALE

Prédisposition héréditaire. Tare nerveuse. — Lorsqu’on est en présence d’un cas de délire fébrile, la première pensée qui vienne à l'esprit, c’est qu’on est en face d’un individu prédisposé par ses antécédents héréditaires ou personnels à des troubles cérébraux. La maladie fébrile en troublant momentanément la nutrition de l’organisme à mis en évidence la faiblesse du système cérébral du sujet. De là viendrait ce délire passager.

À notre connaissance, l’alcoolisme est la seule cause prédisposante qui soit invoquée aussi souvent que la faiblesse cérébrale.

Attribuer à un malade des antécédents nerveux est chose bien facile. En effet, d’un malade qui se trouve dans la torpeur du début d’une fièvre typhoïde ou au contraire dans une agitation extrême, il est impossible de tirer des

HOUSE renseignements très exacts, sur lui-même et sur ses parents.

Il est d'autant plus facile de croire à des troubles ner veux antérieurs chez le malade ou chez ses ascendants que, si l’on fait l’interrogatoire du malade avec un esprit prévenu, on arrivera presque toujours au résultat que l’on désire. Les signes sur lesquels on se base pour déclarer un individu nerveux sont assez nombreux et assez fréquents pour que, chez toute personne, on puisse les rencontrer. Nombreuses sont les diverses formes de maladies nerveuses, surtout si l’on tient compte des plus bénignes et des symptômes les plus passagers, plus nombreux encore ceux qui en sont atteints. Souvent aussi, ne trouvant pas de maladie nerveuse caractérisée, on se contente de relever une émotivité anormale, un simple manque d'harmonie entre les facultés mentales, la bizarrerie du caractère, des obscessions ou des impulsions irré-sistibles, ou quelque signe qui, pris isolément, n’a que fort peu d'importance. On voit encore sur certaines obser vations noter des déformations crâniennes ou faciales, de l'asymétrie, ou tout autre de ces symptômes considérés comme les stigmates des dégénérés.

Mais si l’on recherche ces différents symptômes sur un individu pris au hasard et qu’en outre on prenne des informations semblables sur une ou deux générations d’ascendants (ce qui fait déja sept personnes), sans compter les collatéraux, on peut être pour ainsi dire sûr qu’on en trouvera quelques-uns. |

Cette critique, sur une tendance générale à considérer toujours les fous et les délirants, quels qu'ils soient, comme des héréditaires, ou d'anciens prédisposés, peut

nt L — jusqu'ici paraître lancée à la légère, puisque nous n’avons encore cité aucun fait particulier venant à l’appui de ce que nous avancons.

Nous pourrions d’abord engager chacun à chercher dans ses souvenirs, s’il n’a pas connaissance de faits semblables. Ne pouvant nous appesantir longtemps sur un point de détail, nous nous contenterons de citer un cas pris au hasard dans la littérature médicale.

Le 13 juin 1890, à la Société médicale des hôpitaux de Paris, M. Raymond présente deux cas d’albuminurie avec des troubles intellectuels. Dans les deux cas, il a soin de noter et de faire remarquer que ses malades n’ont ni antécédents personnels, ni antécédents héréditaires. Malgré ces affirmations, basées sans aucun doute sur des renseignements pris auprès des malades. M. Ollivier qui prend la parole immédiatement après, soutient que le délire observé par M. Raymond reconnaît pour cause l’hérédité névropathique.

Get exemple, pris entre bien d’autres, suffit à montrer avec quelle prodigalité on est porté à attribuer aux malades des antécédents nerveux, alors même qu’ils n’en ont pas.

Si l’on consulte nos observations, on pourra voir que, dans quelques-unes, les antécédents ont été notés et il s’en trouve où des malades atteints de délire pendant une maladie fébrile ont affirmé n'avoir jamais eu d’antécédents nerveux d'aucune sorte.

Mais ici une objection se présente : il est, dira-t-on, fort difficile de prouver que les malades n’ont pas parmi leurs parents quelque aliéné ou quelque nerveux. Les maladies mentales sont du nombre de celles qu’on désire le

Pace 3

M pe

plus généralement tenir cachées, quand il s’en rencontre dans une famille. Tantôt sciemment, tantôt par ignorance aussi, le malade trompera le médecin qui l’interroge sur ce sujet. Les individus, lorsqu’on s’informe de leurs antécédents ne peuvent être crus qu'avec des réserves très prudentes et assez souvent justifiées. On ne peut même recourir, en toute sécurité au témoignage d’un parent du malade. Celui-là aussi, pourrait avoir le même intérêt que le malade lui-même à tromper le médecin.

Il faudrait, pour affirmer en toute connaissance de cause qu’il n’y a rien à relever dans les antécédents d’un malade, que le médecin connût par lui-même la famille de celui-ci pour l'avoir soignée pendant longtemps. Semblables observations, qui peuvent être faites en des circonstances particulières, ne se voient pas dans les hôpitaux. Les enquêtes qu’elles nécessiteraient sont incompatibles avec le nombre des malades en traitement.

Les renseignements donnés par les malades, en supposant même que ceux-ci soient sincères, sont rarement complets et l’on n’en peut tirer aucune conclusion ferme.

Pour se rendre compte de l'importance que peut avoir, sur le développement du délire fébrile, l'existence d’antécédents héréditaires ou personnels, il ne faut donc attacher qu'une médiocre confiance à ce que les observations donnent comme le relevé des antécédents morbides spé- Caux.

Dans les observations que nous pouvions consulter, le petit nombre des cas dans lesquels les antécédents avaient été relevés, s’ajoutant à l'exactitude très douteuse des renseignements inscrits, auraient rendu de nulle valeur la statistique que nous aurions pu établir.

Ainsi done, lorsque le délire fébrile paraît chez un sujet qui, jusque-là n’a pas été manifestement aliéné, il est impossible, à moins d’exceptions très rares, de faire la part des prédispositions.

Nous désirions pourtant savoir si les antécédentsavaient en réalité l'importance qu’on a coutume de leur attribuer.

Ne pouvant résoudre la question directement, nous avons cherché si un moyen détourné ne nous permettrait pas d'arriver au résultat que nous cherchions.

Nous avons étudié deux ordres de faits également intéressants : les maladies fébriles chez des aliénés, et les maladies fébriles chez d'anciens aliénés. Pour la première catégorie, les observations étaient nombreuses. Pour la seconde, nous n’en avons pu trouver qu'une seule observation personnelle recueillie dans le service de M. le professeur Teissier, au sujet d’une malade sortie de l’asile de Bron depuis quelques jours seulement, après guérison, et entrée à l’'Hôtel-Dieu pour une fièvre typhoïde (observation XX XIII).

On devait & priori, logiquement tenir le raisonnement suivant : Si le délire fébrile se développe surtout chez des prédisposés, on devrait, lorsqu'une maladie fébrile se développe soit chez un aliéné, soit chez un ancien aliéné guéri, on devrait, dis-je, observer dans le premier cas une recrudescence du délire ou une forme nouvelle se surajoutant à l’ancien, dans le second cas des accès délirants, puisque le malade, malgré une guérison au moins momentanée est certainement resté prédisposé au délire.

Chez les aliénés en traitement dans les asiles, l'étude des troubles de l’intelligence faite au moment de l’entrée à l’asile renseigne très exactement sur les antécédents

personnels. Pour cette partie de notre étude, l’asile de Bron nous a offert un grand nombre d'observations :

Nous citerons d’abord l'observation de cette malade qui, sortie guérie de l’asile de Bron où elle avait été enfermée pendant cinq mois, entra avec une fièvre typhoïde dans le service de M. le professeur Teissier, alors suppléé par M. le professeur agrégé Lannois. Ce dernier nous autorisa à suivre la marche de la maladie jour par jour et à en prendre l’observation.

Dès le début, cette malade se présentait à nous avec des antécédents personnels et héréditaires bien nets, sa mère ayant également été internée à Bron. A son entrée, vers la fin de la première semaine de sa maladie, en dehors de l'influence d'aucun traitement, puisqu'il n’en avait encore été institué aucun, il était remarquable de constater combien l’état intellectuel de la malade était meilleur que celui de la majorité des typhiques. Elle n'avait pas le facies typhique, nullement abattue, répondant au contraire avec la plus grande lucidité aux questions qu’on lui posait. Elle se rendait même compte que les extravagances auxquelles elle s’était livrée, avant son entrée à Bron, avaient nécessité son internement.

Les conclusions qu’on peut tirer de cette observation concordent assez mal avec cette idée émise plus haut, que les maladies fébriles font délirer les prédisposés.

Étudions maintenant les maladies aiguës chez les aliénés en possession de leur délire, et cherchons quelles sont les modifications apportées à l’état mental par l'affection surajoutée.

On trouve très couramment enseigné dans certains ouvrages (voir p. 72), que, si un aliéné est atteint d’une

de ces maladies fébriles qui s’accompagnent ordinairement de délire, ce nouveau délire se superpose à l’ancien, dont il reste distinct et dont il diffère par tous ses carac- *tères:

Le délire fébrile serait passager comme la maladie dont ildépend, et, une fois la période de convalescence achevée, on retrouverait l’aliéné revenu à son état ordi naire, sans que sa folie fût modifiée.

Le résultat de nos recherches sur Les observations a été tout différent.

Sur la plupart des opérations consultées, nous trouvions en effet : État mental non modifié. Dans quelques cas rares, il est vrai, ilétait noté une agitation plus forte qu’aupa ravant.

Mais un fait spécial a particulièrement attiré notre attention. Nous avons rencontré plusieurs observations dans lesquelles une maladie fébrile avait, chez divers aliénés, amené une amélioration de l’état mental.

Dans quelques cas, l'amélioration fut seulement passa gere, et, la maladie une fois guérie, les aliénés revenaient plus ou moins vite à leur état antérieur. Dans d’autres cas au contraire, la guérison fut complète, et, dans un cas de fièvre typhoïde en particulier, une malade qui était à Bron depuis un an, en sortit guérie.

Depuis quatre ans, cette guérison se maintient. Nous avons pu être renseigné sur le sort de la malade parce qu'une de ses sœurs se trouve encore actuellement à V’asile et la nouvelle de cette guérison complète nous est parvenue par le mari de cette dernière malade.

Des faits semblables ont déjà été cités depuis un certain temps :

Ainsi, Zander‘, dans dix-huit cas de variole à la maison d’aliénés de Saint-Urban, vit deux cas d’amélioration passagère des psychoses.

À Pasile d’aliénés de Vienne, Wagner cite qu'une femme atteinte de folie puerpérale fut très améliorée à la suite d’une fièvre typhoïde.

Deux cas d’érysipèle ont amené : le premier, guérison complète d’une femme de quarante-deux ans atteinte à la ménopause d’une psychose aiguë suivie de démence secondaire ; le second, amélioration notable d’une femme enfermée pour délire mélancolique avec hallucinations ; toutefois, dans ce deuxième cas, le mieux ne fut pas durable.

Wagner a pu réunir 95 cas de fièvre typhoïde, 7 cas de fièvres éruptives, 3 cas de choléra, 70 cas de fièvres intermittentes, 22 cas de fièvre récurrente et 11 cas d’érysipèle ayant produit amélioration ou guérison de l’aliénation mentale. À

Si nous avions voulu démontrer directement que les malades atteints de délire fébrile n’étaient que rarement des héréditaires, des dégénérés nous n’aurions pu y parvenir, l'étude que nous venons de faire de l’influence des maladies fébriles sur le délire des aliénés ou d’anciens aliénés montre que la fièvre peut, chez des individus manifestement prédisposés, ne pas produire le délire ou même guérir celui qui existait, au lieu d’en produire un nouveau.

Bucquoy et Hanot? n’attachent aucune valeur à la pré-

1 Zander, Corr. Blat. f. Schweiz Aertze, n°5 p. 129, 1er mars 1879 ? Bet. H., Archives générales de médecine, 1881. Quelques remarques

one

disposition : « Il convient de ne pas abuser de la prédisposition, de l’idiosyncrasie. Ilne faut pas oublier, en effet, que la maladie peut être la cause entièrement déterminante d’une diathèse qui se crée de toutes pièces pendant son cours, de telle sorte qu’un individu, absolument indemne jusque-là, présentera pendant la maladie, et aussi plus tard, à des intervalles variables, des accidents cérébraux découlant de cette origine. »

Il est bien loin de notre pensée de vouloir dire que les prédispositions individuelles, que la résistance intellectuelle de chacun n’aient aucune influence sur le délire. Chaque personne réagit d’une façon quelque peu spéciale vis-à-vis d’une même cause morbide, d'une excitation venue de lPextérieur.

Seulement, au lieu de donner aux prédispositions une importance capitale, nous les admettons comme des causes tout à fait secondaires.

A cette idée que les malades prédisposés par leurs antécédents ont déliré à propos d’une maladie quelconque, nous substituons cette autre idée que la maladie a produit le délire au même titre que l’un quelconque de ses symptômes, et qu'un sujet dont la résistance cérébrale est amoindrie délirera plus aisément qu’un autre ou peut-être d’une façon spéciale.

Alcoolisme.— Nous pourrions à propos de l’alcoolisme répéter une grande partie de ce que nous venons de dire pour l’hérédité nerveuse. C’est une des causes de délire qui sont le plus souvent invoquées, et c’est une de celles

cliniques sur le délire de la fièvre typhoïde, particulièrement le délire de la convalescence.

LOS dont la réalité est peut-être le moins démontrée. Lorsqu'il s’agit de délire violent, avec agitation, excitation, délire d'action, tel que celui de la variole ou de la pneumonie, on invoque souvent l'alcoolisme. Ainsi Fiedler, Gultstadt, Osbart émettent l’avis que les délirants varioleux ont le plus souvent des origines alcooliques.

Affirmer d’un malade qu’il est alcoolique, quand il avoue de nombreux excès de boissons, et qu’il présente en outre des symptômes d'intoxication alcoolique, n’est que la constatation d’un fait évident ; mais la question n’est pas toujours aussi simple, et si, dans certains cas, on peut prouver avec certitude qu’un malade est alcoolique, il est bien plus difficile de démontrer de tel autre qu’il ne l’est pas. On ne doit guère en effet s’en rapporter à l’interrogatoire du malade. Journellement à cette première question : « Avez-vous l'habitude de consommer beaucoup d’alcool ? » de très bonne foi, le malade répond négativement, et presque avec indignation ; puis, lorsque, entrant dans le détail, l’on fait préciser quelles sont les quantités d'alcool absorbées chaque jour, on acquiert bientôt la conviction d’être en présence d’un malade qui en fait un abus manifeste.

Plus souvent encore, on n’obtient aucun aveu, et il faut recourir au témoignage d’un parent, d’un ami du malade. Si la mention « alcoolique » ou « non alcoolique » mise dans les observations reposait toujours sur de semblables renseignements, elle aurait une tout autre valeur que celle qu’on peut lui accorder d’habitude.

Il nous semble, de plus, qu’il est une question très délicate à déterminer, c’est ce que l’on doit entendre par alcoolisme, Généralement, dans Vlinterrogatoire des

malades, on s’informe seulement de la quantité des boissons ingérées, sans s'occuper ni de la nature, ni de la qualité de ces boissons, ni surtout des effets produits par l’alcool sur Porganisme. Or ce sont là autant de facteurs qui, pris chacun isolément, ont une importance au moins égale à la notion quantité.

Si l'on ne tient compte que de la quantité, rien ne sera plus dissemblable que le jugement porté par plusieurs observateurs sur un même individu. On est toujours tenté de juger les autres en comparant leurs habitudes aux siennes ct tel médecin très sobre ne verra partout que des alcooliques, tandis que tel autre, porté à l’indulgence pour divers motifs, n’en rencontrera qu’un nombre bien moindre.

La qualité de l'alcool est à prendre en considération. On sait que l’intoxication est produite d’une façon bien plus rapide et bien plus grave par les alcools autres que l'alcool éthylique, ou par les essences qui composent certaines liqueurs.

Mais ce qui nous parait le plus important à noter, c’est la façon dont les individus résistent à l’alcool et le suppor-tent. Tandis qu'on voit l’ébriété survenir chez l’un avec des doses extrêmement minimes, un autre au contraire n’arrive que difficilement à l'ivresse ; à celui-ci, un estomac tolérant, et ce que l’on appelle un cerveau solide, permettent d’en absorber des quantités considérables sans inconvénients. :

Autant la résistance individuelle varie pour un excès passager de boissons, autant elle est différente pour des excès prolongés et si l’on arrivait à récapituler les quantités d'alcool prises par plusieurs personnes avant d'en

Pic, 4

Tor arriver à l’alcoolisme chronique confirmé, on verrait que rien n'est plus variable.

S’inquiéter seulement des excès de boissons qui ont été faits par le malade, c’est s’occuper de la cause sans songer à la part qui revient à l’organisme, réactif qui à pourtant bien son importance.

Il serait bien plus instructif de savoir si le malade a déjà présenté antérieurement ou présente encore au moment de l’examen des symptômes d’alcoolisme, troubles nerveux gastriques ou hépatiques, tremblement, etc.

Le cas peut se présenter où, à l’occasion du trouble apporté dans l’organisme par une maladie infectieuse, l'alcoolisme, jusqu'alors latent, se manifestera par des troubles cérébraux ; mais c’est là une coïncidence bien fortuite qu’on ne saurait accepter comme règle générale.

Nous avons vu deux fois le délire violent de la pneumonie avec délire d'action survenir dans des cas où nous ne pouvions soupçonner l’alcoolisme dans un cas, notamment, où le jeune âge du malade permettait à priori, aussi bien qu'après renseignements pris, d’exclure l’abus de l'alcool.

Nous croyons faire assez large la part de l’alcoolisme, en lui attribuant à peu près le même rôle qu'aux antécédents nerveux. Il est une cause d’affaiblissement du système cérébral, et peut faire simplement que le délire se développe avec une plus grande facilité.

Malgré le peu de confiance qu’on peut accorder aux statistiques dressées de la façon habituelle, et nous venons d'en exposer les raisons, nous donnons cependant celle qui à été établie par M. Vinay, pour l’alcoolisme dans la variole, 11 a réuni dans la littérature quarante et une

observations, complètes de variole avec délire, et il n’y a pas trouvé un seul alcoolique. Dans les cas traités dans son service (29) il n’a vu qu’un alcoolique.

Age. — L'âge ne parait pas influencer beaucoup le développement du délire fébrile. Sur quarante et un cas de délire fébrile, M. Vinay trouve que, dans 51,3 pour 100 des cas, les malades étaient âgés de moins de trente ans. Dans les observations que nous avons lues, dans vingtcinq cas, les malades avaient moins de trente ans et dans vingt- trois cas étaient plus âgés.

On peut faire remarquer seulement que chez les enfants le délire s'accompagne fréquemment de convulsions et est quelquefois remplacé par elles.

Sexe. — Sur 7 cas de fièvre typhoïde avec déliret, il y avait 2 hommes et 5 femmes ; 3 cas d’érysipèle portaient sur 3 hommes ; 8 cas de pneumonie, sur 8 hommes; 5 autres cas de fièvre typhoïde, sur 2 hommes et 3 femmes ; 1 cas de scarlatine sur une femme ; 24 cas de variole, sur 16 hommes et 8 femmes.

Grisolle sur 435 cas de pneumonie en avait observé 1/8 avec du délire. Il avait trouvé les cas de délire plus fréquents chez l’homme et, chez celui-ci, plus ordinaires dans la période de quarante à soixante ans.

Comme nous l’avons déjà fait remarquer dans Pintroduction (p. 5), ces nombres n’ont pas une valeur absolue parce qu'ils peuvent varier suivant les épidémies et les pays. Ils ne représentent nullement la proportion des eas de délire dans une maladie donnée sur la population entière d’une ville pendant une certaine période, mais la

1 Courbet, thèse de Paris, 1887.

or —

fréquence parmi les malades que le hasard a réunis dans un même service d'hôpital.

Race. — Nous n'avons rien remarqué qui puisse faire supposer une race plus fréquemment atteinte qu’une autre.

Saisons. — Le nombre des cas de délire est intimement lié au nombre des cas des maladies qui l’engendrent, et celles-ci peuvent être plus ou moins fréquentes suivant les saisons sans qu’on puisse attribuer aux périodes de l’année une bien grande importance.

Misère, fatigue, surmenage physique ou intellectuel, troubles de nutrition sont autant de causes prédisposantes qui, en affaiblissant l'organisme, le rendent moins apte à résister aux infections qui donneront naissance au délire fébrile. Certaines d’entre elles peuvent même avoir une action plus marquée sur le système nerveux en particulier.

Inanition. — C’est une cause que lon peut admettre comme prédisposante au même titre que les précédentes. Nous aurons à reparler de l’inanition en plus grand détail, à propos de la pathogénie, parce que certains auteurs ladmettent, souvent en la combinant à l’anémie, comme étantle mécanisme intime de production du délire fébrile.

2° ErIoLoGie

Les maladies qui donnent naissance au délire fébrile sont tellement nombreuses, qu’il faut adopter une classification pour les énumérer toutes, et les grouper dans un ordre logique. Une classification basée sur la pathogénie de ces maladies sera celle qui facilitera le plus notre tâche,

car les maladies d’une même classe évoluant toutes d’une façon très semblable, puisqu'elles sont dues à des causes analogues, créeront le délire fébrile par les mêmes procédés. Nous éviterons ainsi de répéter les mêmes considérations à propos de plusieurs affections, nous bornant à établir les discussions pour chaque groupe de maladies.

La classification la plus simple, celle qui nous convenait le mieux, était celle qui se trouve adoptée dans la plupart des traités de pathologie interne ou générale.

Du groupe des maladies générales nous avions à exclure les maladies générales diathésiques, cancer, goutte, diabète et les maladies dyscrasiques avec les cachexies, anémie, leucémie, maladie bronzée d’Addison, cachexie pachydermique, etc., qui restent en dehors de notre cadre, comme ne donnant jamais, ou bien rarement, naissance au délire fébrile. Si on l’y rencontre quelquefois, il est dû, non pas à la maladie principale, mais à l’une des affections que nous allons énumérer, et qui sera survenue comme complication des états précédents.

Dans les maladies virulentes telles que la syphilis, la rage, la morve, le charbon, la présence du délire fébrile, est assez discutable, en tant qu’on doive l’attribuer à ces affections elles-mêmes.

Les maladies typhoïdes, fièvre typhoïde, fièvre jaune, les maladies telluriques, fièvre palustre, suette, choléra, grippe, les fièvres éruptives, rougeole, rubéole, scarlatine, variole, varicelle sont au contraire les maladies pendant lesquelles s’observe le délire fébrile. Nous négligeons d’en citer quelques-unes qui, beaucoup plus rares, rentrent cependant dans les mêmes catégories.

Si notre énumération s'était bornée aux maladies dont