SECONDE PARTIE

l)e l’accouchement prématuré artificiel.

L’accouchement prématuré artificiel a, dans ces dernières années, subi plusieurs vicissitudes. D’abord, le accoucheurs s’empressèrent de l’employer pour interrompre la marche de la gestation, afin d’éviter l’opération césarienne et la céphalotripsie dont les suites étaient presque toujours fatales pour les femmes, surtout dans les grandes villes. Mais quand le professeur Porro eut modifié la méthode classique de l’opération césarienne par l’amputation utéro-ovarique, on vit les accoucheurs rejeter l’accouchement prématuré artificiel avec autant d’empressement qu’ils en avaient mis à l'adopter.

En France il semblerait résulter des deux mémoires de MM. Pinard (1) et Maygrier (2), sur l’opération césarienne et l’opération de Porro, que la méthode du professeur italien dût être préférée au préjudice de la céphalotripsie et de l’accouchement prématuré artificiel. Mais en pratique on n’a guère eu recours à cette opération sauf pour les bassins mesurant moins de 6 cent, de diamètre minimum.

L’opération de Porro surtout, malgré la mortalité de plus de la moitié des mères et à peu près de la moitié des enfants, était presque généralement acceptée à l’étranger, tout au moins en principe, comme traitement des angusties pelviennes de préférence à l’accouchement provoqué avant terme ou à la céphalolripsie. Toutefois, dans ces derniers temps, la réalisation des deux plus grands progrès accomplis dans la science obstétricale, —

(I) Pinard. Loco cil.

(?) Charles Maygrier. — Elude sur iopi'rat. de Porro. Paris, 1880.

l’antisepsie et la couveuse introduite par le professeur Tarnier, — avait porté un coup fatal à l'opération césarienne classique et modifiée, et elles seraient absolument abandonnées dans la pratique courante, si la nouvelle méthode de Sanger avec sa double suture de l’utérus, n’était venue remettre en vogue l’opération césarienne. — « C’est à elle, dit Potochi (i), qu’il faudra dorénavant donner la préférence quand on conservera l’utérus. »

Nous voilà donc, une fois de plus, en présence d’une proscription presque absolue de l’accouchement prématuré et en quelque sorte aussi de l’opération de Porro.

II faut l’avouer, les résultats obtenus par Sanger sont très brillants et au-dessus de toute contestation.

Mais, même avec de tels résultats, est-on fondé à donner, dans le cas de rétrécissement du bassin, quand on pourrait faire accoucher la femme prématurément, la préférence à l’opération césarienne? Telle est la question à résoudre ; question fort délicate et fort embarrassante.

Certes, nombreuses sont les difficultés qui entourent cette discussion grave à plus d’un titre et qui a déjà soulevé de vives et savantes polémiques, sans qu’une solution ferme en soit sortie.

C’est précisément pour ces motifs que nous n’avons pas la prétention de conclure. Cette discussion sera toujours des plus controversées, car elle repose sur plusieurs facteurs qui resteront, hélas, longtemps encore à l’état d’inconnues. Toutefois nous demandons la permission d’apporter dans l’étude de cette question quelques brèves considérations d’ordre statistique qui résument en partie les idées discutées par M. le professeur Tarnier dans son cours à la Faculté (1885-1886).

D’abord on peut affirmer que,. en France, où elle compte des adversaires acharnés, tout en appréciant ses résultats surprenants, l’opération césarienne ne sera jamais acceptée comme une opération de choix, par la grande majorité des accoucheurs, dans le traitement

(D J. Potocki. — De V opérât, césorienne , etc. Paris, 1886, p. 79.

des vices de conformation du bassin. Pour l’Ecole française, elle restera, tout au moins pour longtemps encore, une opération de nécessité.

Naguère encore il eût été téméraire d’énoncer cette affirmation et surtout d’avoir la prétention de tenter une démonstration scientifique; mais aujourd’hui, môme en présence des succès, il n’en est plus de môme, car, plus que jamais, l’opération césarienne restera une intervention ayant un caractère de nécessité absolue.

Depuis l’introduction de l’antisepsie et de la couveuse en obstétrique, une longue et intelligente pratique ont irréfutablement établi par des faits caractéristiques les avantages considérables de l'accouchement prématuré artificiel.

Avant de passer outre, qu’il nous soit permis d’examiner brièvement, quelles étaient les conditions dans lesquelles on opérait autrefois l’accouchement prématuré provoqué et les conditions dans lesquelles on le provoque de nos jours.

A. Avant l’introduction de l’antisepsie et de la couveuse.

Il va de soi qu’à cette époque, l'accouchement provoqué devait être dangereux tant pour les mères que pour les enfants. Mais il ne serait cependant ni juste, ni raisonnable de mettre seulement en jeu la méthode comme cause de la mortalité.

11 y a en effet, une foule d’éléments étiologiques qui sont indépendants de la méthode considérée en elle-même. On doit faire remonter la plus grande partie des insuccès à l’insalubrité du milieu, aux conditions hygiéniques des salles et par suite à la présence ou à l’absence de la fièvre puerpérale. En outre, il y a la longue série des états pathologiques et des maladies qui accompagnent nécessairement et fatalement le nouveau-né, telles que la faiblesse, la cyanose et l’œdème, le sclérème (hypothermie), la gêne respiratoire, les opérations, les manœuvres obstétricales, etc., etc.

J’en dirais autant des procédés employés pour provoquer le travail.

Et pour ne pas sortir du champ obstétrical, voici quelques exemples.

Déjà, en 1836, M. Tarnier, alors interne à la Maternité de Paris, vit un jour mourir de fièvre puerpérale sept femmes en quelques heures. Il fit une enquête et sa statistique lui démontra que la mortalité, 10 p. 100, était 17 fois plus considérable à la Maternité que dans les quartiers voisins (1).

Les nouvelles accouchées étaient décimées !

M. Pajot, remplaçant P. Dubois, se vit contraint un jour de faire évacuer et fermer la Clinique d’accouchements, tant était effrayant le nombre des accouchées qui mouraient. Aussi, chaque fois que ce maître vénéré nous parlait de la fièvre puerpérale, il nous disait : « Vous, vous ne savez pas ce que c'est que la fièvre puerpérale. Ceux de mon âge seuls le savent. J’ai vu plusieurs fois des femmes se bien porter pendant toute la durée de leur séjour dans la Clinique, avant l’accouchement, et être emportées en quelques jours par la fièvre puerpérale aussitôt qu’elles avaient accouché, même naturellement et spontanément ».

Que dire donc des opérées?

Ce n’était pas seulement en France que les choses se passaient de la sorte; il en était de même ailleurs.

Qu’on me permette de citer un seul fait, parmi plusieurs arrivés en Angleterre, et bien connus, du reste, dans l’histoire des épidémies dites puerpérales.

En 1773 toutes les femmes qui entraient à la Maternité d’Edimbourg, pour accoucher, mouraient toutes!

On a dû fermer l’établissement.

Avant l’année 1883, les couveuses pour les enfants n’étaient

(I) P. E. Garcin. -- Du bic/ilorure de mercure en obstétrique. — Thèse de itaris, 1 88b, p. 7.

encore introduites ni à la Maternité, ni dans les autres hôpitaux de Paris.

Voici quelle est pour les enfants une statistique de la mortalité avant et après la couveuse (1) :

Sans couveuse.

Mnternild de Cochin, année -1882

Total des enfants. . . 30 10 vivants,

20 morts.

Mortalité. . . 0G °/0.

Sans couveuse.

Maternité de Paris, du 1er août 1879 au 31 juillet 1881 Total des enfants. . . 1 IG

40 vivants,

76 morts.

Mortalité. . . Go °/0.

Couveuse

Total des enfants.... 79 49 vivants 30 morts

Mortalité... 38 °/0.

Plus de la moitié des enfants sauvés.

A part le fait incontestable que les moyens employés, dans les divers procédés de la méthode, pour la provocation du travail, étaient la cause la plus fréquente, sinon unique d’empoisonnement septique, il faut aussi tenir compte des divers procédés. Nul doute que l’éponge préparée, comme elle l’était autrefois, que les ballons de Barnes et de Tarnier, la sonde de Krause et môme l’eau injectée dans le vagin par le procédé de Ivivisch, devaient directement porter dans la matrice les germes d’une infection meurtrière.

La sonde même de Krause, l’instrument le plus simple, le plus facile tà nettoyer, n’était cependant pas exempte, à cet égard, de tout reproche.

À ce sujet, M. le professeur Tibone, de Turin, a pu assez fréquemment constater des faits très graves. « En introduisant la sonde dans la cavité utérine, dit-il (^), avant l’antisepsie, malgré toutes les précautions généralement suivies, j’ai dû me convaincre que dans la majorité des cas son action était prompte et efficace,

(1) A. Auvard. — De la couveuse pour enfants. Arch. de Tocol. — Paris, 1883, p. 594.

(2) D. Tibone. — Sul tecnicismo e sul valore del met. del Krause. etc., in Rivista clinica, anno Vil, n* 9,

et j’ai vu assez souvent se manifester de la fièvre, s’écouler par les organes génitaux, dès le commencement du travail, un liquide fétide, l’accouchement s’achever plus promptement et les suites de couches revêtir la forme franchement puerpérale.

« Par contre, depuis que Pobstétrique s’est enrichie de la méthode antiseptique, les choses se passent bien autrement. L’utérus entre, il est vrai, moins promptement en action, mais en revanche tout le reste marche normalement. »

Il n’est pas douteux que tous les procédés employés pour interrompre la marche de la gestation n’ont pas la môme valeur au point de vue des résultats; car enfin, même aujourd’hui, avec toutes les précautions antiseptiques les plus rigoureuses, il est généralement admis que plusieurs d’entre eux sont dangereux pour la mère et pour l’enfant.

Ce n’est pas tout; il y aurait encore deux points fort intéressants à étudier en ce qui concerne le pronostic pour la mère et pour l’enfant, savoir ; l’âge de la viabilité obstétricale et le gavage.

La viabilité obstétricale n’était auparavant pas possible avant sept mois à sept mois et demi, par conséquent, de peur de ne pouvoir élever les enfants, on ne se hâtait pas de provoquer le travail avant cette époque. Et encore, même quand il y avait des indications pressantes du côté du bassin pour l’interruption du cours de la gestation vers le septième mois ou septième mois et demi, on attendait une semaine de plus, parce que l’expulsion du produit de la conception se rapprochant davantage du terme normal, l’enfant avait plus de chance de vivre.

Ces considérations justes autant que prudentes, présentaient cependant des inconvénients très fâcheux pour les enfants ainsi que pour les mères. Car, en plusieurs cas, à force d'attendre, on arrivait à ne plus avoir la proportion nécessaire entre les diamètres de la tête fœtale et ceux du bassin, de sorte qu’il fallait quand

même intervenir. C’était parfois une application de forceps, ou une version interne, mais il n’était pas rare qu’il fallût intervenir par des opérations dangereuses pour le fœtus et capables de compromettre, en mèn e temps, la vie de la mère. Or. il t.’y a pas un accoucheur qui ignore combien est grave le pronostic de l’accouchement, surtout provoqué, lorsqu’on est forcé d’intervenir.

II y a une autre considération.

Plus la tète est volumineuse par rapport aux diamètres du bassin et moins facilement elle s’engage à travers le détroit supérieur, par conséquent le prolapsus du cordon ombilical devient une complication assez fréquente, d’où une cause de mortalité dont il faut tenir compte.

Autrefois, aussi, on ne se préoccupait peut-être pas assez de la nourriture des nouveau-nés. Difficile à régler quand ils viennent au monde naturellement à terme, elle réclame des soins bien plus attentifs et bien mieux dirigés pour un être venu au monde avant son complet développement, arraché à la nutrition maternelle utérine pour entrer dans un milieu peu favorable à sa faible constitution et qui sera fatalement soumis à un régime alimentaire si différent de celui qui eût :uivi dans le cas d’une grossesse normale. Et c’est encore là, indubitablement, une des causes de la mortalité effrayante des nouveau-nés.

Telles étaient les conditions et les circonstances dans lesquelles on opérait jadis l’accouchement prématuré artificiel. Rien d’étonnant par suite que les statistiques d’autrefois enregistrent des chiffres de mortalité considérables. C’est à cette époque-là qu’il faut très vraisemblablement rapporter la mortalité dont nous parle M. le professeur Chiara et les statistiques de Spiegelberg et Lilzmann rapportées par Playfair (1). Nous verrons plus loin, en effet, en présentant un tableau de plusieurs statistiques, que la mortalité des mères et des enfants varie selon les établissements plus

(I) Loc. cil., p. S)3Gi

ou moins impurs de germes infectieux. Ainsi, tandis qu’à la Clinique d’accouchements et h la Maternité de Paris, où existait autrefois la plus grande insalubrité, la mortalité était considérable, nous la voyons, par contre, minime ou nulle dans d’autres localités où les conditions hygiéniques du milieu étaient excellentes.

Aujourd’hui il n’en est plus ainsi, après l’introduction de l’antisepsie en obstétrique la mortalité pour l’accouchement provoqué avant terme est nulle pour les mères, minime pour les enfants.

B. Après l’antisepsie et la couveuse.

La clinique obstétricale d’aujourd’hui n’est plus celle d’il y a vingt ans !

L’introduction de l’antisepsie dans les accouchements a complètement changé, ou pour mieux dire, renversé la proportion et nombre de causes morbides qui autrefois dominaient n’existent plus maintenant. D’infection puerpérale et d’érysipèle dans les maternités, il n’en est plus question; de diarrhée infantile, pas davantage; l’ophthalmie purulente est devenue une maladie très rare; en somme on est aujourd’hui maître de la situation.

C’est ainsi que M. le professeur Tarnier, dans sa leçon d’ouverture en prenant possession de la chaire d’accouchements à la Faculté, a pu prononcer ces paroles (1) : « Chaque jour, nous appliquons de mieux en mieux la méthode antiseptique et je ne doute que d’ici peu de temps la mortalité. ne tombe de 10 0/0 quelle était autrefois, à 1/2 0/0. Depuis le 15 octobre, en effet, sur près de 1.000 femmes entrées à la Maternité, nous n’avons eu qu’un seul décès, celui de cette malheureuse qui avait l’utérus et la vessie déchirés. Sans elle, nous aurions eu 1.000 accouchements sans un seul décès. »

Et M. le professeur Pajot, voyant s’écouler presque toute l’année scolaire de clinique (1881) sans la perte d’une seule femme par

(I) Semaine médicale , n° 14, le 3 avril 18 ni.

fièvre puerpérale nous disait dans une de ces boutades spirituelles dont il a seul le secret : « Messieurs, nous pouvons écrire sur le fronton de cette clinique : Ici on naît, mais on ne meurt pas! >,

Enfin, à l’hygiène la plus parfaite, aux plus sérieuses précautions antiseptiques prises dans le manuel opératoire de l’accouchement artificiel prématuré, à l’adoption des procédés les plus simples tels que la sonde de Krause et le ballon de Tarnier, la couveuse, de son côté, est venue s’ajouter et a fait disparaître beaucoup de conditions défavorables pour l’entretien de la vie chez les nouveaunés avant terme. Voici, du reste, un argument convaincant. De 1877 à 1880 (3 ans) à la Maternité sont morts desclérème 181 enfants, tandis que de 1882 à 1885 (3 ans) il n’y a eu que 9 décès! « En 24 heures lesclérème disparaissait, s’écrie M. Tarnier. Chose incroyable (1). »

Le gavage a lui aussi rendu de grands services. Et bien que pour le moment, ainsi que nous le faisait remarquer M. le Dr Budin, nous n’ayons pas de renseignements exacts sur les dimensions de l’estomac des fœtus nés avant terme, sur leurs structure et fonction de manière à pouvoir scientifiquement apprécier la quantité et la qualité de lait nécessaires pour les nourrir convenablement, on peut néanmoins affirmer que l’alimentation des nouveau-nés est bien mieux réglée aujourd’hui qu’elle ne l’était autrefois.

C’est bien donc dans cet ensemble de conditions et de circonstances qu’il faut étudier l’accouchement prématuré provoqué, ce que nous allons faire tout de suite.

Quelle conduite doit-on tenir dans le traitement des vices de