PREMIÈRE PARTIE

Iiilïiiciiec tics bassins rétrécis sur la ni«i*cïie tic lu grossesse.

Avant de présenter une statistique et d’examiner les résultats qui en découlent, il faut que nous fassions un peu de lumière, sur un point fort intéressant de nos recherches, à savoir : quelle est l’influence des bassins rétrécis sur la marche de la grossesse.

Il est, aujourd’hui, presque généralement admis que ies bassins rétrécis ont une influence fâcheuse, soit eu interrompant le cours de la gestation, soit en entravant le développement du fœtus.

Nous pouvons donc nous poser les deux questions suivantes

Les bassins rétrécis jouent-ils un rôle dans l’étiologie de l’accouchement avant terme?

Entravent-ils le développement du fœtus?

Discutons ces questions le plus brièvement possible et voyons ce qu'il en est.

I. Quel est le rôle des bassins rétrécis dans l’étiologie de l’accouchement avant terme (I).

Au premier abord, une pareille discussion pourrait paraître tout au moins inutile, car il est déjà admis, ainsi que je viens de le dire, depuis de longues années, que les vices de conformation

(1) Pour éviter des répétitions inutiles, j’entends ici, sous la dénomination d accouchement avant terme, l’expulsion de l’œuf n’importe à quelle époque de la grossesse, dans les premiers mois comme dans les derniers.

du bassin avec rétrécissement sont une cause assez fréquente (1 expulsion de l’œuf avant le terme fixé par la nature.

Bien que cette opinion se trouve aujourd’hui dans presque tous les traités modernes d’accouchements, nous croyons, pourtant, que l’influence des angusties pelviennes sur la marche de la grossesse n’est pas encore démontrée d’une façon incontestable. Il y a là assurément un point à élucider.

Quoi qu’il en soit, l’expulsion du produit de la conception, sous l’influence des bassins rétrécis, pourrait avoir lieu ou à la suite d’une rétroversion de l’utérus gravide, cause d’avortement, ou parce qu’un bassin trop étroit empêcherait la libre et complète distension de la matrice, et par conséquent provoquerait l’expulsion prématurée de l’œuf.

Mous associant aux paroles de Bacon : « II faut confier le commencement d’une affaire à Argus aux cent yeux, et la fin à Briarée aux cent bras, » jetons d’abord un coup d’œil rapide sur la littérature obstétricale.

Les anciens n’avaient aucune idée sur celte question, et les modernes, tout en répétant que les bassins rétrécis tioublcnt le cours de la gestation, ne se sont jamais donné la peine d’étudier cliniquement la question.

En effet, lorsqu ’on consulte leurs ouvrages, on a beau pousser les investigations jusque dans les temps les [il us réculés, il est impossible d’y trouver quelques notions positives. La raison en est simple, la voici : si nos devanciers ont fait mention d’avortements artificiels ou spontanés, soit qu’il s’agit d’interrompre la gestation dans un but médical ou criminel, il n’est pas moins vrai, que non seulement l’influence des vices de conformation du bassin sur la marche de la grossesse, mais encore l’existence même des bassins viciés leur étaient inconnues.

Leur connaissance imparfaite delà structure et de la fonclion du bassin, leur ignorance complète du mécanisme de l'accouchement et les interprétations bizarres qu’ils donnent, pour l’expliquer, ne leur permettaient pas de distinguer lorsqu’ils avaient affaire à

un travail physiologique ou qu’ils se trouvaient en présence d’un cas pathologique.

« On ne trouve presque lien, dit Gardien (I), dans les ouvrages des anciens sur les vices de conformation des bassins, et les obslacles qu’ils apportent à l’accoucliement dont ils ont fait mention, sont bien mieux décrits par les modernes. » Schroder (2), qui traite la question des bassins rétrécis d’une façon admirable, a dit : « L’étude des bassins rétrécis est une science toute nouvelle. Jusqu’à la lin du xvn° siècle, les accoucheurs n’avaient aucun pressentiment des bassins rétrécis, et ce n’est que vers la deuxième moitié du siècle présent que l’on arrive à leur connaissance complète. »

Ceci dit, et voulant faire un aperçu historique, il serait parfaitement inutile de remonter trop loin dans le passé. Je me bornerai donc à rappeler les opinions des auteurs qui ont écrit à partir de la moitié du siècle dernier. Dans la longue liste des ouvrages consultés je n’indiquerai que les plus en vogue.

Mesnard (3) parlant des causes de l’avortement ne fait pas mention de l’étroitesse du bassin. Seulement il dit qu’une des causes c’est « le défaut d’extension de la matrice ». Personne, je pense, ne voudra voir dans ce défaut d'extension, que le bassin rétréci empêche la libre distension de l’utérus. Smellie (4), non plus à l’article De la mauvaise conformation du bassin (p. 80) qu’aux articles consacrés à V avortement [p. 124) et aux fausses couches (p. 177), ne parle des angusties pelviennes. De la Motte (5) pense (l. p. 3, 4) que (( si le bassin est trop étroit, il forme un obstacle à la sortie du fœtus ».... « L’os sacrum quand il se porte trop en devant rétrécit le bassin et rend l’accouchement difficile ». Enfin à l’article

0) Gardien. — Traité complet d'accouchements . Paris, 1824, I. p. 47.

(2) Cari Schroder. — Manuel d'accouchem. trad. Charpentier. Paris, 1875,

(3) Jacques Mesnard. — Le Guide des accoucheurs . Paris, 1 753, p. 258.

(4) M. Smellie. — Traité de la théorie et pratique des accouchements, trad. Preville, Paris, 1754.

(5) Pela Motte. — Traité complet des accouchements. Paris, 1765.

Accouchement avance (I. p. 489), il n’énumère guère, parmi les causes, les rétrécissements du pelvis.

Levret (1), Le Boursier du Coudray (2), Jacobs (3), Baudelocque (4),Millol (5), Stein (6) parlant de l’accouchement avant terme, ne font aucune allusion aux vices de conformation du bassin.

Maygrier (7) lui-même, si minutieux et si complet dans son excellent traité, non plus lorsqu’il traite des bassins anormaux (f, p. 30) et de la rétroversion de la matrice gravide (F, p. 116) que lorsqu’il énumère les causes de l’avortement (II, p. 209), ne donne à l’étroitesse de la filière pelvienne aucune valeur étiologique.

Pour Capuron (8), elle ne trouve pas davantage place parmi les causes de l’accouchement prématuré.

Gardien (9) est un des premiers à assigner une certaine inlluence à l’étroitesse du bassin dans le renversement de l’utérus en gestation. C’est ainsi qu’il écrit (I, p. 192) : « On observe plus particulièrement cet accident chez les femmes dont l’excavation est évasée pendant que le détroit supérieur est resserré. » I£n revanche, dans l’article Avortement (II, p. 116), qu’il a étudié au point de vue étiologique de la façon la plus complèLe, il ne fait pas figurer parmi les innombrables causes des avortements, les rétrécissements du bassin.

Il en est de même de Mmc Lacliapelie (10), qui en passant rapide-

(I) André Levret. — L’Art des accouchem. Paris, I76G.

(21 Boursier du Coudray. — Abrégé de l'Art des accouchem. Paris, 1777,

(3) Jacobs. — Ecole pratique des accouchem. Bruxelles, 4793.

(I) J.-L. Baudelocque. — L’Art des accouchem ., 8° édit. Paris, 1844. II, p. 548.

(5) Mil lot. — Supplément à tous les traités , etc., sur l’art des accouchem., Paris, 1809, 1, p, 379.

(6) G. -G. Stein. — L’Art d accoucher, trad. Briat. Paris, 4814.

(7) J. -P. Maygrier. — Nouveaux éléments de la science etde l'art, des accouchem. Paris, 1817.

(8) J. Capuron. -- Cours théorique et pratique d'accouchem. Paris, 1823, p. 177.

(9) Loco cit.

fl o) Mmo Lachapelle. — Pratique des accouchem. Paris, 1825, Xe mém., II.' p. 318.

— lo —

ment sur les causes douteuses de l’avortement et n’insistant que sur celles qui peuvent offrir quelques considérations utiles, n’énumère pas non plus les rétrécissements du bassin.

MmcBoivin, dans ses recherches sur une des causes la plus fréquente de l’avortement (1), en écrivant (p. 1) : « Nous ne ferons pas ici l’énumération de toutes les causes qui peuvent amener la mort de l’embryon, de celles qui s’opposent au développement et qui, le plus souvent, dépendent des maladies de ses annexes et de son système circulatoire », parait avoir de beaucoup limite, sinon parfaitement banni, l’influence fâcheuse du bassin rétréci. Et si à la page 1 92 de son Mémorial (2) elle ajoute qu’une des causes de la rétroversion de l’utérus « est la projection trop considérable de l'angle sacro-vertébral » et, par conséquent cause, quoique pour elle éloignée, d’avortement, à la page 238 du même Mémorial, en parlant précisément des causes de l’avortement, elle passe sous silence l’étroitesse du bassin.

Après Gardien, c’est Velpeau (3) qui, parmi les causes prédisposantes de l’avortement, en trouve une dans « le bassin mal formé

Moreau (4) n’est pas plus explicite que ses prédécesseurs au sujet de l’interruption de la grossesse dans les cas de bassins rétrécis, il en parle en des termes vagues mais d’où on peut cependant aisément conclure que pour lui les rétrécissements du bassin ne sont d’aucune valeur étiologique. Voici ce qu’il dit quand il traite de la rétroversion utérine pendant la grossesse (1. p. 212) : « Dans les premières (causes prédisposantes) il faut ranger la grandeur du bassin, le relâchement des ligaments ronds, des ligaments larges, suite de grossesses répétées; une constitution molle et délicate... enlin la prescfue totalité des causes que nous avons signalées comme prédisposant à la chute de la matrice ». Parmi les causes qui prédisposent l’utérus à se prolaber, Moreau, en ce

(I; Mmo Ve Boivin. — llcch. sur une des causes, elc., de l’avort. Paris, 1 8 2(5.

(?) Mmc Ve lîoivin. — Memorial de l’art des accoiuliem. Paris, 1836.

(3) Velpeau. — Traité élém. de l’art des accouchent. Paris, 182!), I. p. 36C.

(4) 1. -J. Moreau. — Traité pratique des accouchent. Paris, 1 S 3 •< .

qui concerne le bassin, écrit (I. p. 128) : « Un bassin trop large. » Cet auteur n’y attache donc pas d’importance. Pour que l’on soit complètement édifié, il suffit que je rapporte ce qu’il écrit au chapitre Avortement (11, p. 370). « En somme, on peut résumer cette catégorie de causes (prédisposantes) en disant qu’elle embrasse tout ce qui est susceptible de gêner le développement complet et facile de l’utérus, » anomalies et maladies de la matrice, pas du bassin.

Nous voici maintenant arrivés à l’époque moderne classique, car avec Jacquemier nous allons entrer assurément dans la période des traités classiques. C’est pour cela que je m'arrêterai davantage sur chacun d’eux, afin de mieux examiner les opinions de leurs auteurs tout en cherchant à saisir leur pensée au sujet de la question qui nous occupe en ce moment.

Jacquemier (1) n’est pas convaincu de l’influence fâcheuse des bassins rétrécis sur la marche de la gestation. Pour lui (1, p. 393), la rétroversion est favorisée « par une trop grande amplitude du bassin ». 11 est vrai que cetaccoucheur fort distingué dit (l, p. 4o3) : « Les tumeurs volumineuses développées dans le bassin et la cavité abdominale, qu’elles aient des connexions ou non avec les organes génitaux, agissent en mettant obstacle au développement de l’utérus; les déformations du bassin et du rachis agissent de la même manière, mais les effets des unes et des autres ne se font sentir qu’à une époque avancée de la grossesse; de sorte qu’elles donnent plus souvent lieu à l’accouchement prématuré qu'à l’avortement. Il en est de même des affeclions organiques du col, tandis que celles du corps provoquent l’avortement à une époque

plus rapprochée de la conception. » Mais on ne saurait partager

cette opinion. On conçoit assez facilement que les tumeurs volumineuses du bassin et de l’abdomen peuvent empêcher le développement de la matrice, mais ranger les rétrécissements du bassin, même très prononcés dans la même catégorie, n’est guère

(1) .1. Jacquemier. Traité d'accouchem. et des maladies des fem. Paris, IS46.

possible, car nous voyons tous les jours que dans l’immense majorité des cas. les choses se passent autrement; sans quoi l’interruption de la grossesse devrait arriver pour chaque femme à bassin rétréci.

Chailly-Honoré et Cazeaux qui , les premiers , consacrent un chapitre spécial à Y influence des bassins sur la marche de la </rossesse, sont d’accord sur la valeur qu’elle mérite. Elle est pour eux assez douteuse. Pour Chailly-Honoré (1) les rétrécissements du bassin n’exercent aucune inlluence sur le cours de la gestation. « J’ai dit plus haut, écrit-il (p. 234), quelle fâcheuse inlluence l’excès d’amplitude peut avoir sur la grossesse ; les rétrécissements ne sont pas dans ce cas; ils la compromettent rarement, et cependant, dans certains rétrécissements très prononcés, il serait à souhaiter que l’avorlement ait lieu. » Et en parlant des causes de l’avortement (p. 272) : « On a aussi allégué l'inlluence que les vices de conformation du bassin exercent sur la grossesse ; dans ce cas, l’avortement ne peut avoir lieu que dans les cas où l’utérus se trouve gêné dans son ampliation par le rétrécissement du bassin. » Or, ainsi que je le dis ailleurs, l’utérus gravide ne se développe pas dans l’excavation.

Voici l’opinion de Cazeaux (2) (p. 611): « Nul doute que les vices de conformation ne puissent avoir une influence fâcheuse sur la marche de la grossesse. Nous avons déjà dit, à l’article Avortement, (\ue lorsque le rétrécissement des détroits s’accompagne de l’agrandissement de l’excavation, l’utérus, trouvant dans la cavité du petit bassin un espace plus considérable qu’à l’ordinaire, pouvait y séjourner plus longtemps et s’y développer au delà du temps habituel ; et nous avons considéré celte circonstance comme une cause d’avortement par l’impossibilité où se trouvait l’utérus de s’élever au-dessus du détroit supérieur. En traitant de la rétroversion de l’utérus, nous avons fait remarquer que ce déplace-

(’) Chailly-Honoré. — Traité prat. cle l’art des accouchent. Paris, t853.

(2) P. Cazeaux. — Traité théor. et prat. de l’art des accouchem. Paris, <1853. — Cazeaux et Tarnier. Id.

Développement du foetus. 2

ment de l’utérus était singulièrement favorisé par l’agrandissement de la concavité du sacrum.

« Lorsque le diamètre transversal du grand bassin est rétréci par le redressement des crêtes iliaques, comme cela se rencontre dans les luxations congénitales doubles du fémur, le développement de l’utérus en est considérablement gêné pendant les derniers mois de la grossesse, et cette difficulté que la matrice éprouve dans son développement peut, suivant la remarque de A. Dubois, être une cause d’accouchement prématuré.

« En général, cependant, cà l’exceptién de quelques incommodités qui tiennent certainement plus à l’obliquité extraordinaire des plans du bassin qu’au rétrécissement de sa cavité, et sur lesquels nous reviendrons plus tard, les bassins trop étroits troublent rarement la marche de la grossesse. »

Ce dernier paragraphe suffirait à détruire tout ce que Cazeaux avance plus haut. Mais qu’il me soit permis de dire que, dans tout ce qu’il avance, il n’a pas la moindre conviction personnelle.

Au chapitre Avortement, en effet (p. 362), Cazeaux écrit :

<( En un mot, tout ce qui peut gêner le développement facile et complet de la matrice doit être regardé comme pouvant produire l’avortement. (MmL‘ Boivin, Recherches sur une des causes peu connue de l’avortement, etc.). »

« Suivant Peu, il faut ajouter à ces causes de gêne l’étroitesse considérable du grand bassin qui s’oppose à la distension de la matrice et quelquefois à son élévation au-dessus du détroit supérieur, surtout quand l’étroitesse du détroit supérieur coïncide avec des dimensions régulières ou même exagérées de l’excavation. »

On le voit bien, dans tout ceci rien de positif, rien qui soit la conclusion d’une étude personnelle et clinique. C’est de la pure théorie.

Naegelé (1) ne fait mention des angusties pelviennes ni dans

M) Naegelc.— Manuel d'accouchem.'Yvad. Scblesinger-Ralner, 3° édit., revue par Jacquemier. Paris, 1857, p. J 53.

l’étiologie de la rétroversion de l’utérus gravide (p. 153), ni dans celle de l’accouchement avant terme (p. 165).

Negrier (1) quand il dit, dans son remarquable mémoire, que « la rétroversion de l’utérus ou son renversement en arrière, dans l’excavation pelvienne, est un désordre permanent qui ne peut arriver que lorsque le grand diamètre de l’organe a dépassé celui du diamètre bijugué du détroit supérieur » a, de la manière la plus absolue, contesté aux rétrécissements du bassin tout pouvoir étiologique.

Il ajoute, en effet : v Au quatrième mois de la gestation, le volume longitudinal de l’utérus est de 13 à 14 centimètres; il a donc dépassé de 2 à 3 centimètres le diamètre sacro-pubien de l’entrée du canal; c’est vers celte époque qu’a toujours lieu la rétroversion. »

Salmon (2} dans son mémoire de concours, comme conclusion aux opinions contradictoires des auteurs, s’exprime ainsi : « Ajoutons que parmi les observations que nous connaissons il n’en est que deux où l’on ait indiqué comme cause un vice de conformation, et dans l’une on parle d’un bassin ample (Obs. de Flemm, 1840), tandis que dans l’autre (Obs. de M. Godefroy) il est dit « que la femme présentait une concavité très prononcée du sacrum. »

Mais il n’est pas dit qu’il y avait en meme temps rétrécissement.

Dans une thèse très soigneusement faite en 1863, sur l 'avortement, Ferdut (3) résumant les idées de l’époque, admet d’une façon incontestable l’action fâcheuse des bassins rétrécis sur la marche de la grossesse. Je tiens à citer textuellement ses paroles mômes (p. 20) : « Du côté de la mère, il y a des causes locales qui prédisposent à l’avortement. Et d’abord relevons une erreur commise par Peu : les vices de conformation du bassin ne sont pas

( I) Négrier. — Gaz. mé I. de Paris, 1839, p. 429.

(~) Salmon. De ix rélvovtrs. fendant la gross, Thèse d’agrésr. Paris, 486*, p. 23. ° ’

(3) Ferdut. — Thèse de Paris, I8C3.

causes d’avortement. Jamais M. le professeur Pajot n’a vu survenir cet accident de la grossesse dans des cas de rétrécissement, môme extrême (5 à 6 centimètres), par le seul fait du rétrécissement.

« Lorsque Peu émit cette opinion, évidemment il a fait une erreur de mot : il a voulu sans doute dire que les vices de conformation du bassin prédisposaient à l’accouchement prématuré; et alors il était dans le vrai. Après six mois, les vices de conformation du bassin font accoucher avant terme; si la femme mal faite expulse son produit de conception avant cette époque, c’est que son bassin est de la classe de ceux qui sont étroits en haut et en bas et renflés dans la partie moyenne. L’utérus logé dans l’excavation élargie se développe à l’aise jusqu’à ce qu’il la remplisse; bientôt il ne peut plus s’étendre, il fait effort pour franchir le détroit supérieur rétréci; il augmente toujours; il s’incurve, et enfin, vaincu par une résistance invincible, il réagit à son tour sur l'œuf, il se contracte et l’avortement a lieu. » Ceci n’est que du domaine de l’hypothèse.

Morisani (de Naples) (1) dit de son côté : « Si à l’amplitude de l’excavation, on ajoute le rétrécissement du détroit supérieur par une excessive proéminence de l’angle sacro-vertébral, ou même lorsque le rétrécissement existe tout seul, il est facile de concevoir que l’ascension de la matrice sera plus difficile parce que le fond de l’organe en heurtant contre celte saillie, peut être renversé dans la concavité du sacrum et retenu en place. »

Oui, la conception à priori est facile, mais les faits ne la justifient pas.

Avec Négrier c’est Joulin qui, dans son étude très bien faite sur l’avortement et l’accouchement prématuré, montre, il faut en convenir, beaucoup de bon sens clinique.

« Il ne paraît guère admissible, écrit- il (2) (p. 750), que les rétrécissements du bassin déterminent l’avortement. Je n'ai pas

(1) 0. Morisani. — Délia rctroversionedell' utero inrapporto colla gravidanza ecolparto. Napoli, 1867, p. 16.

(2) Joulin. — Traité complet d’ accouchent., 1876.

trouvé une seule observation dans laquelle celte cause fût véritablement manifeste. 11 est trop commun, au contraire, de voir le développement normal de l’utérus coïncider avec une anguslie pelvienne très grave. Cela tient à ce que l’utérus n’a encore qu’un faible volume lorsqu’il franchit le détroit supérieur pour gagner la cavité abdominale. »

A propos de la rétroversion (p.85o) il ajoute : « La projection en avant de l’angle sacro-vertébral, qu’on avait rangée parmi les causes fréquentes., n’aété observée que fort rarement dans ces conditions. (Vestlàun agent d’ordre mécanique qui agit au même titre que les tumeurs ou les adhérences péritonéales. » Ce qui est extrêmement rare.

Le langage aussi clair que possible de ces deux accoucheurs fort distingués et bien connus dans le monde scientifique, aurait dû apporter un changement radical dans la valeur qu’on avait attribuée jusqu’alors aux rétrécissements du bassin dans la génèse de l’accouchement avant terme. Il aurait,' tout au moins, dû engager les auteurs à étudier cliniquement la question. Malheureusement, on n’en a pas tenu compte. Les auteurs venus depuis se sont simplement bornés, presque tous, à répéter ce que les prédécesseurs avaient avancé.

C’est ainsi que nous pouvons nous expliquer pourquoi et comment il se fait qu’on ne trouve rien de positif dans les livres, même les mieux faits.'

Il y a, à mon avis, une autre raison, c’est la manie, qu’il me soit permis de le dire hautement, de vouloir faire de la théorie cà tout prix. « C’est surtout à propos des causes de l’avortement, dit Joulin (I), que l’imagination s’est donné carrière ».

Saboia(2) par exemple, après avoir copié les auteurs en vogue, après avoir tour à tour admis et nié l’influence des bassins

rétrécis sur la marche de la gestation conclut en disant (p. 430) :

« il faudrait que nous eussions fait une étude approfondie du

(1) Joulin. — Loco cil., p. 745.

(2) .1. Saboia. — Traité théor. et prat. de l’urt des àccouchem. Paris, 1873.

sujet et élaboré les éléments que cette question exige pour sa solution. »

Depaul (1), dans son article, Vices tic conformation du bassin, accorde aux déformations du bassin toute espèce d’influences dangereuses sur la marche de la gestation, plus Lard, en s’appuyant sur des faits cliniques, à propos de la rétroversion il ajoute dans ses leçons cliniques : « On a de plus signalé les vices de conformation du bassin comme favorisant la rétroversion ; on conçoit facilement que le rétrécissement du détroit supérieur, s’il est accompagné d’une concavité exagérée du sacrum, puisse retenir l’utérus dans l’excavation et qu’une rétention d’urine qui survient fasse basculer l’organe ainsi retenu. Cependant, les observations de rétroversions utérines pendant la grossesse dans des bassins viciés sont extrêmement rares. »

Cette dernière phrase doit être d’autant plus fondée que Depaul la prononce à propos d’une femme, morte à la suite d’une rétroversion utérine, dont le bassin « présentait une concavité très prononcée du sacrum comme cela a été reconnu à l'autopsie, excès de courbure qui a été également mis par certains auteurs au nombre des causes prédisposantes ».

Charles (de Liège) (2), dans son excellent mémoire, admet parfaitement que les vices de conformation du bassin exercent leur influence sur la marche de la gestation en causant la rétroversion. Il insiste sur ce point dans plusieurs passages de son travail, mais à la page 75 il écrit : « Une saillie exagérée du promontoire doit rendre le déplacement d’autant plus facile, plus durable et plus irréductible. Cette affirmation n’est pas contestable et se comprend par les données les plus élémentaires de la mécanique. Il est singulier de constater que, signalée par quelques auteurs, elle ait eu

(1) J. A. 11. Depaul. Dictionnaire encyclopédique de* sciences médicales, 1868, t. VIII, p. 502. Leçons de clinique obstèir., rédigées par De Sovre. Paris, l872-7b, p. 374.

(2) N. Charles (de Liège). — Des déplacements de la matrice en arrière pendant la grossesse. Paris, 1378.

si peu de succès. Si celle saillie est accompagnée du rétrécissement des diamètres transverse et obliques du détroit supérieur, la disposition sera d’autant plus grande ».

Ducord (1 ), à son tour, accorde une grande influence à la forme et aux dimensions du bassin. « Le rétrécissement du détroit abdominal, avec ou sans rétrécissement de l’excavation, a des conséquences plus sérieuses. »

Pour Scbrœder (2) il est bien évident que les bassins rétrécis ne jouent aucun rôle dans l’étiologie de la rétroversion (p. 352), ainsi que dans l’interruption prématurée de la grossesse (p. 405).

À ce propos il dit seulement ceci : « Il faut en outre essentiellement tenir compte des néoformations utérines (fibromes, carcinomes), aussi bien que de toutes les causes qui s’opposent au développement de l’utérus, comme les tumeurs considérables de l’abdomen, les vieux exsudais qui enveloppent l’utérus, etc. » Peut-être que l’étroitesse du bassin se trouve dans l’et cœtera, mais cela ne me paraît pas suffisamment clair.

Playfair (3) ne parle pas des rétrécissements du bassin comme cause tant de la rétroversion (p. 264), que de l’avortement (p . 3 1 1). Pour lui « dans la très grande majorité des cas, la rétroversion se produit lorsque la grossesse se déclare dans un utérus antérieurement rétro versé ou rélrofléchi. »

Pour M. Pinard le volume du foetus dans les bassins viciés doit être comme celui conçu dans les bassins normaux. Et de fait, en parlant de l’étendue qu’on doit donner à l’incision abdominale, en pratiquant l’opération césarienne, écrit-il ceci (4) : « Nous ferons remarquer que la circonférence de la tête fœtale pour un enfant du poids moyen de 3.250 est de 32 cent. 1/2 à 33 cent.

( !) P . Ducord. — De la rétroversion utérine pend mt la grossesse. Paris, 1 879, p. 137. lj ’

(2) Schrœder. — Loco cit.

(3) W. S. Playfair. — Traité théor. et prat. de l’art des accouchcm. Trad. par Vermeil. Paris, 1879.

(4) A. Pinard. — De l’opérât, césarienne suivie de l'amp, utéro-ovarique. Annales de Gynéc., nov. 1879, p. 345.

avec un diamètre de 1 1 centimètres, comme l’ont fait remarquer MM. Budin et Ribemont dans l’intéressant travail qu’ils ont récemment publié. Aussi pensons-nous qu’une incision de 13 centimètres sera généralement toujours suffisante, tandis qu’une incision d’étendue supérieure ne sera qu’exceptionneilement utilisable, a

Nægelé et Grenser (1) ne sont pas convaincus. En passant en revue, d’une façon remarquable, les causes de l’avortement, ils ne font pas mention de l’étroitesse du bassin. Ils disent seulement (p. 751) que les déplacements de l’utérus sont cause d’avortement. Or si l’on se rapporte à l’étiologie de la rétroversion, on trouve ceci (p. 801) « Enfin on a encore signalé comme favorisant la

rétroversion : le bassin trop large, trop peu incliné et d’autre part une trop forte saillie du promontoire. » Encore une fois, rien de certain.

Pour Charpentier, les bassins rétrécis troublent au plus haut degré la marche de la grossesse. Et, si en parlant de la rétroversion il se borne à dire (I, p. 824) : On a signalé encore l’excès de courbure du sacrum, l’amplitude exagérée du bassin, l’insertion du placenta sur le fond, et la paroi postérieure de l’utérus, les vices de conformation du bassin... » il est plus explicite lorsqu’il passe en revue les causes de l’avortement. Pour lui il faut considérer aussi comme des causes sérieuses (I, p. 968), » les rétrécissements du bassin, qui, d’une part, empêchent le développement régulier de l’utérus, de l’autre, peuvent amener des rétroversions. »

Mais où M. Charpentier se déclare tout à fait partisan de l'intluence fâcheuse que les bassins rétrécis exercent sur la marche de la gestation, c’est en parlant de la grossesse dans les rétrécissements du bassin (II, p. 149). « Signalons tout d’abord ce fait, dit-il » c’est la fréquence de l’avortement, et surtout de l’accouchement

(1) H. J. Nægelé et W. L. Grenser. — Traité prat. des accouchera., 8' édit, allem. Trad. G. A. Aubensa. Paris, 1880. .

(2) A. Charpentier. — Traité pratique des accouchent. Paris, 1883.

prématuré dans les rétrécissements du bassin, et cela, par la seule influence mécanique que ces rétrécissements exercent sur le développement de la matrice et du fœtus. Gênée, comprimée dans son développement, la matrice réagit prématurément, et cherche à se débarrasser hâtivement du produit de la conception. Dans les premiers mois, en effet, la matrice se développe exclusivement dans le petit bassin, et, si dans le bassin normal, rien ne s oppose à sa sortie hors du petit bassin, et à son ascension au-dessus du détroit supérieur, il n’en est plus de même dans les cas où il existe une saillie du promontoire. Son ascension est alors arrêtée par cette saillie sacro-vertébrale, et pour peu qu’il y ait déjà, ce qui arrive souvent, une légère inclinaison de cette matrice en arrière, pour peu qu’il existe de la constipation, ce qui est encore la règle, l’utérus pris entre la résistance opposée par le promontoire et la pression intestinale ainsi exagérée, glisse sur la face inclinée du sacrum et il se produit une rétroversion, qui tend à s’exagérer d’autant plus, que l'utérus continuant à s’accroître, se trouve de plus en plus resserré dans la cavité pelvienne, dont le rétrécissement se trouve ainsi de son côté relativement augmenté »... dénouement final, l’avortement.

Voilà comment M. Charpentier trace le tableau ; la description est frappante, malheureusement elle n'est pas clinique. C’est de la pure théorie. Cela est tellement vrai que notre distingué maître se hâte d’ajouter : « Heureusement, il n’en est pas toujours ainsi, et dans bon nombre de cas, la matrice franchit l’obstacle et arrive dans le grand bassin où elle peut se développer, sinon comme dans le bassin normal, du moins d’une façon suffisante pour permettre à la grossesse de continuer son cours. »

Lusk (1) croit que (p. 552) : « Pendant les premiers mois de la grossesse, la seule manière dont le rétrécissement du bassin exerce son intluence consiste à favoriser le déplacement de

(1) W. Thompson Lusk. — Science el art des accouchements . Trad. par Doléris. Paris, 1885.

l’utérus en arrière, et dans les derniers mois de ia gestation, l’utérus est généralement forcé de se soulever au-dessus du détroit supérieur beaucoup plus que cela n’arrive dans les conditions ordinaires. Cetle dernière condition qui, unie à un certain degré de laxité des parois abdominales et des ligaments ronds, produit les degrés les plus marqués de ce que l’on appelle le ventre en besace causé par l’antéllexion de l’utérus gravide. » Bien peu de chose, en somme. Ni en parlant de la rétroversion (p. 318), ni de l’expulsion prématurée de l’œuf (p. 333), Lusk n’assigne une place aux rétrécissements du bassin.

Combarieu (1). dans sa thèse, faite avec une critique sérieuse, sous l’inspiration de notre ami et maître M. le Dr Doléris, est absolument contraire à l’idée que les vices de conformation du bassin puissent avoir une influence quelconque sur la pathogénie du renversement en arrière de la matrice gravide. Voici ses paroles (p. 23) : « Dans le relevé des observations (120) que nous avons fait nous avons trouvé deux cas dans lesquels cette circonstance d’un bassin large était notée. Ce nombre nous parait insuffisant pour admettre le bassin large au rang des causes de la rétroversion gravide. Quant à l’opinion de Dugès et de M,ae Boivin, on conçoit jusqu’à un certain point que la saillie de l’angle sacro-vertébral, s’avançant en pointe dans le bassin, puisse s’opposer à l’élévation de Bulérus. Mais la pratique de tous les jours vient contredire d’une façon formelle cette assertion. »

Par contre Genesteix (2), soit qu’il n’ait voulu tenir compte de la thèse de Combarieu, soit qu’il ne la connût pas, croit à l’inlluence des bassins viciés dans l’étiologie de l’avortement, ce Mentionnons également, écrit-il, comme pouvant avoir les mêmes effets, les déplacements de l’utérus, les déformations du bassin, etc. » Et cela, précisément, lorsqu'il présente 34 femmes qui

(1) Combarieu. — Eludes sur la pathogénie de la rétroversion de l'utérus gravide. Thèse de Paris, tSSo.

(2) E. Genesteix. — Du traitement de L’avortement . Thèse de Paris, IS86, p. 23.’

ont avorté, sans qu’il y en ait eu une seule parmi elles qui fût atteinte de vice de conformation du bassin !

Enfin, parmi les traités d’accouchements, il ne nous reste à consulter que celui de Tarnier et Budin (I), traité paru tout récemment. J'en attendais la publication avec une certaine impatience, car j’espérais y trouver quelques notes utiles à mon sujet.

Certes, la grave quest'on, à savoir quelle est la marche de la grossesse dans les bassins viciés, ils l’agiteront lorsqu’ils traiteront, dans une autre publication, des vices de conformation du bassin. En ce moment, quoiqu’ils nous apprennent bien peu de chose en ce qui touche notre sujet, on trouve néanmoins, malgré leur réserve, un argument de plus pour établir que, dans l’état actuel de la science, la discussion dont il s’agit dans ce travail est loin d’être close et résolue.

Pour Tarnier-Budin, les rétrécissements de la filière pelvienne ne doivent être cause ni d’avortement (II, p. 475), ni d’accouchement prématuré spontané (11, p. 512), car je n’en trouve aucune mention. Seulement au chapitre Rétroversion (11, p. 228), se trouve ce passage : « Parmi les causes de la rétroversion lente survenue après la fécondation chez une femme jusque-là très bien portante* on a signalé : le développement plus rapide de la face postérieure de l’utérus au début de la grossesse, l’amplitude du bassin, sur laquelle a insisté Chailly, les rétrécissements du bassin et I exagération de la courbure du sacrum chez certaines rachitiques. »

Malgré cela, quoiqu’ils ne nient ou n 'affirment rien, j’ai de bonnes raisons pour croire que ces deux distingués maîtres, ainsi que j ai pu 1 apprendre dans leurs cours, ne sont aucunement con- ■\aincus de ce fait que les bassins rétrécis entrent pour quelque chose dans la production de la rétroversion, et s’ils ont mis là les vices de conformation du bassin précédés d’un : on a signalé , c’est

j «cl ^ ' ^arnier> p- Enclin. — Traité de l'arl des accouchements. Paris,

certainement pour tenir compte dans leur traité, de toutes les opinions.

Nous tenons de M. Budin qu’il n’a jamais rencontré la rétroversion de l’utérus gravide chez les rachitiques.

M. le professeur Pajot, qui s’est beaucoup occupé de déviations utérines, nous disait que cet accident est fort rare dans les bassins rétrécis lorsque l’utérus est en état de gestation ; il ne l’a trouvé qu’une seule fois.

Aux opinions très respectables que nous venons de citer, nous ajoutons seulement ceci : nous avons examiné nous-même, avec un soin particulier et sans aucune idée préconçue, plus de douze cents bulletins et observations dans les hôpitaux de Paris pour dresser notre statistique, nous n’avons trouvé qu'un seul bulletin où était noté (Obs. 70, Multip.) : rétroversion de trois mois.

Je ne pourrais abandonner ce chapitre sans rapporter l’opinion de deux cliniciens allemands, fort distingués, en pareille matière.

Consultant Ahlfeld (1) et Frankel (2), qui ont présenté des travaux très remarquables sur le traitement de la rétroversion et de la rétrollexion utérine, j’ai pris la liberté de les prier de vouloir bien me donner des renseignements sur la fréquence de la rétroversion de l’utérus gravide chez les femmes à bassin normal et chez celles avec vices de conformation . Us se sont empressés de me répondre et malgré l’autorité incontestée de ces deux maîtres fortdistingués, je n’ai pas acquis la conviction qu’on fût en Allemagne plus avancé que nous sur la question qui nous occupe en ce moment. Il paraît que, même au delà du Rbin, il n’existe aucun travail qui puisse nettement fixer le point litigieux.

D’ailleurs, voici les deux lettres de MM. le professeur Ahlfeld

(1) Berichte und Arbeiten aus der geburt und gynak. Klink zu Marburg (1883-84), p. 113 et suiv.

(2) <( Ueberdie Erfolge der mecanischen behondlung der haùfigslenFormen von Rétrodéviation des Utérus », in Archiw. fur gynak. 29 Bad. Heft. Il

\ 88G, p. 31 0 et suiv.

el le docteur Frankel, que je m’empresse de publier, d'abord pour faire connaître leurs opinions sur la matière et aussi pour leur témoigner ma reconnaissance.

Lettre de M. le professeur Ahlfeld.

« L’influence des bassins rétrécis dans la production de la rétroversion de l’utérus gravide est une chose bien admise par les auteurs allemands.

« L'influence des bassins plats rétrécis sur l’utérus gravide me semble être la suivante : quand l’utérus a une tendance même faible à s’incliner en arrière, gêné dans son développement par la saillie du promontoire, il est d’autant plus fortement repoussé dans la cavité du sacrum.

v Dans la clinique gynécologique, la rétroversion de l’utérus non gravide est fréquente chez les femmes à bassin rétréci. De cela on peut donc conclure que l’utérus gravide dans un bassin rétréci sera relativement souvent en rétroversion. »

Lettre deM. le docteur Frankel.

« A mon grand regret, la rétroversion de l’utérus gravide n’entre pas dans le plan démon travail, de sorte qu’en faisant ma statistique ( 1.000 cas environ de rétroversion), je ne l’ai pas prise en considération. Je ne suis donc pas en état, pour le moment, de vous indiquer par des> chiffres la fréquence relative de la rétroversion gravide chez les femmes à bassin rétréci et chez celles à bassin normal.

« En général, l’influence du bassin rétréci dans la production de la déviation en arrière de l’utérus dans l’état de gestation n'est pas trop prononcée. D’après ma conviction, toute rétroversion etrétro/lexion de l’utérus, ou à peu prés, n'est autre chose que la conséquence de la gravidité dans un utérus déjà rèlroversé ou rétrofléchi.

« Cette opinion a déjà été autrefois admise par les gynécologues allemands, Lohmeyer et Brünninghausen, et de nos jours par l’Anglais Tyler Smith.

« Cependant j’admets qu’un bassin anormal, non seulement trop étroit ou trop large, mais aussi trop peu incliné, peut être une cause prédisposante de l’anomalie de position.

« En ce qui a trait spécialement au bassin étroit, je suis de l’avis (c’est la plus grande autorité sur la question des bassins rétrécis que nous ayons en ce moment en Allemagne), du professeur Litzmann, qui, dans son Traité : « L’ accouchement dans les bassins rétrécis » (Lipsia Breit Kopf et Haërtel 1884, p. 46, 47), dit avoir vu la rétrollexion de l’utérus gravide directement produite par un bassin plat et rachitique, avec inclinaison très accusée de la fosse iliaque.

« Si avec une telle conformation du bassin l’utérus, à deux ou trois mois de la grossesse, descend, sous l’influence de n’importe quelle cause, plus profondément qu’à l’ordinaire dans le bassin, et que, comme cela est souvent le cas dans une situation aussi basse de l’organe, il se renverse un peu en arrière, de sorte que son axe longitudinal se rapproche de Taxe du détroit inférieur, il arrive qu'à la suite de son. accroissement de plus en plus considérable, son ascension hors du petit bassin est empêchée par la proéminence du promontoire. Ainsi se produit immédiatement une simple rétroversion de l’utérus gravide qui, par le progrès de la grossesse se change peu à peu en rétroflexion. Cela, l.itzman Ta constaté plusieurs fois de suite surtout chez une rachitique, multipare, en couche, qui avait un bassin plat et généralement rétréci (, loco cit. Beob. 121).

« Je l’ai aussi quelquefois remarqué à Breslau, où les vices de conformation du bassin sont fréquents. Cependant la rareté de ces observations est loin d’être en proportion avec la grande fréquence des bassins plats rachitiques, surtout chez nos classes pauvres, de sorte que je pourrais dire : L’ influence directe du bassin rétréci dans la production de la rétroversion utérine, dans l’état de gestation , est rare et difficile à prouver.

« Indirectement, le rétrécissement du bassin contribue souvent et beaucoup à la production de la rétroflexion de la matrice. Des

accouchements difficiles et répétés dans un bassin rétréci, donnent lieu à un certain nombre d’accidents, ventre en besace, subinvolution, relâchement et atrophie de l’utérus et de ses ligaments, surtout des ligaments utéro-sacrés (si importants pour maintenir la position normale de l’utérus), blessure, lacération et destruction du col (déchirures profondes du col d’Emmet) qui conduisent par elles-mêmes à l’avortement ou à la production de la rétroversion de l'utérus post-puerpérale. En effet, si un utérus déjà rétrofiéchi devient gravide, il en résulte la rétroflexion de l’utérus gravide et cette influence directe du vice de conformation du bassin sur la rétroversion de l’utérus gravide est, d’après mon expérience, très fréquente.

« Toutefois la rétroversion de l’utérus gravide n’amène pas toujours la fausse couche; très souvent on voit l’organe se redresser spontanément entre les 3° ou 4e mois et se placer en antéversion, de sorte que la grossesse se passe normalement et qu’un enfant à terme et vivant vient au monde.

« Il arrive souvent, consécutivement à des troubles dans la circulation, qu’une métrite, une endométrite chroniques se développent, qu’elles produisent une maladie de l’œuf et par suite l’avortement.

<i Ilestextrêmement rare devoir survenir l’incarcération de l’utérus gravide rétroversé ou rétrofiéchi avec les symptômes connus.

« Je résumerai donc mon opinion de la façon suivante. Les rétrécissements du bassin sont rarement cause de la rétroversion de l’utérns gravide, directement et primitivement. Indirectement, ils agissent très souvent comme causes prédisposantes dans la pathogénie de la rétroflexion utérine post-puerpérale, laquelle à 1 occasion d’une nouvelle fécondation, peut devenir une rétroversion ou une rétroflexion de l’utérus gravide, et finalement causer la fausse couche. De plus, les rétrécissements du bassin favorisent 1 éclosion d’autres maladies (métrite, endométrite chroniques, déchirures profondes du col, descente et prolapsus de l organe, ventre en besace) qui empêchent le développement

de I œuf et qui peuvent conduire à son expulsion prématurée. »

On le voit bien, dans cette longue et très intéressante lettre de M. le Dr Frankel, [tour laquelle je lui adresse mes vifs remerciements, il y a deux choses à considérer: le côté théorique qui amène forcément l’auteur à admettre une fâcheuse influence des bassins viciés sur la marche de la grossesse, et le côté pratique qui, à l’inverse, le conduit à rejeter tout ce qu’il a conçu dans son esprit. L’opinion de Frankel n’a, qu’il me soit permis de le dire, rien d’absolu, d’affirmatif dans un sens ou dans l’autre.

Nous verrons plus loin à l’aide des faits, que nous nous accordons avec lui en ce qui concerne ses convictions pratiques, en rejetant toute influence des bassins viciés, surtout rétrécis, sur la marche de la grossesse.

Après cette longue excursion à travers nombre de traités des plus remarquables et de travaux spéciaux en obstétrique et en gynécologie, on voit tout de suite qu’il est bien difficile de s’orienter au milieu de tant d’opinions contradictoires et d’en extraire une idée précise ainsi qu’une conviction touchant l’influence des bassins rétrécis sur la marche de la grossesse.

Les auteurs ne sont point d’accord, chez eux règne la plus grande confusion. Voilà tout ce que l’on peut dire.

Parmi eux, en effet, il en est qui n’ont jamais soupçonné une pareille influence, d’autres l’ont niée, enfin il en est qui l’admet-> Lent.

De quel côté reste la vérité?

Quoique, à vrai dire, il n’entre pas dans le plan de mes recherches de discuter l’étiologie de l’expulsion de l’œuf avant terme, pour atteindre au but que je poursuis, il ne me semble pas possible de me soustraire à cette lourde tâche.

Il existe aujourd’hui dans la science une ample moisson de documents. II me suffit donc d’analyser les faits pour arriver aisément à établir quel rôle les bassins rétrécis jouent dans l'interruption de la gestation.

Analvsc critique de l'étiologie do l'expulsion prématurée

de recul*.

A. Rétroversion utérine rendant la grossesse (lj.

Il y a dans l’étiologie de cette maladie des faits acquis à la science sur lesquels aucun doute n’est plus possible. Ce sont : la multiparité; l’époque de la grossesse vers laquelle l’accident arrive ; les états pathologiques préexistants de l’utérus et des autres organes de l’excavation.

La plus simple analyse de ces trois facteurs suffit pour arriver aisément à rayer, du premier coup, les vices de conformation du bassin avec rétrécissement du nombre des causes du déplacement en arrière de la matrice gravide.

1° Multiparité. — Une des circonstances presque indispensables pour que la déviation s’opère, c’est la multiparité, caria rétroversion, à forme lente surtout, est. extrêmement rare chez les primipares. On pourrait, à la rigueur, se borner à celte constatation pour éliminer l’influence des bassins rétrécis. Et de fait, si la rétroversion reconnaissait pour cause un vice de conformation du bassin, nous devrions la rencontrer à chaque instant chez toutes les rachitiques qui deviennent enceintes pour la première fois. Or, non seulement elle n’existe pas chez les primipares, mais non plus chez les multipares avec vices de conformation.

On est bien étonné de voir que les auteurs, qui ont invoqué les angusties pelviennes comme moment étiologique dans la production de la rétroversion, ne peuvent présenter des pièces à l’appui.

(l ) .t’avais déjà rédigé dans mes ncdesces quelques considéralionscriliques sur I étiologie de la rétroversion, lorsque j'eus connaissance de la thèse de M. Combarieu. Je ne fais mention ici de cette circonslancetpie pour démontrer comment tous deux, indépendamment l’un de l’autre, nous sommes arrivés aux mêmes conclusions. En publiant aujourd’hui mes résultats, je suis très heureux de pouvoir confirmer les s eus.