DÉVELOPPEMENT DU FŒTUS

On pourrait dire, tout au moins, que les femmes avec vices de conformation du bassin, pouvant se trouver dans les mêmes conditions que les autres à bassin normal, devraient être sujettes à la même proportion de rétroversion. Par contre, on ne la rencontre presque jamais.

Nous ne pouvons nous empêcher ici de rapporter les paroles mêmes de Cômbarieu qui concordent parfaitement avec nos idées. « Les rétrécissements du bassin, dit-il (p. 26), au moins dans des proportions limitées, ne sont pas très rares, et relativement la rétroversion est très peu fréquente. Il semblerait cependant, si l’opinion que l’on avance était exacte, qu’une même cause devrait plus souvent produire le même effet. Mais ce n’est point là l’objection la plus forte que l’on puisse faire à cette opinion. La vraie démonstration de la vanité de cette cause se trouve précisément dans le manque absolu d’observations. On ne cite pas de faits prouvant la vérité de l’assertion que l’on avance. Dans trois cas seulement nous trouvons cette particularité de bassin rétréci signalée.

« On s’est laissé séduire par des considérations tout à fait théoriques de mécanique. On s’est dit que l’angle sacro-vertébral faisant saillie dans le bassin pouvait, devait même s’opposer à l’élévation de l’utérus, mais on n’a pas apporté de preuves à l’appui, et si on n’en a point apporté, c’est qu’elles n’existentpas. Il n’est pas, en effet, possible d’admettre que, dans des cas pareils, les auteurs, tous compétents en la matière, qui ont eu l’occasion de pratiquer des touchers répétés avant comme après la réduction, n'aient pas signalé l’existence de rétrécissements du bassin, s’ils avaient existé. Ils ont certainement toujours cherché si le bassin était normal, et, s’ils n’en parlent point dans leurs observations, c’est que le bassin était régulièrement conformé. » .

Joulin, Salmon, Cômbarieu, s’accordent à admettre que cette cause brille par son absence. La multiparité, surtout lorsqu’on a eu des avortements, constitue à elle seule la plus puissante des causes. Nous avons d’un côté l’utérus qui demeure plus volumi-

neux et plus lourd ; de l’autre la multiparité amène la flaccidité des tissus de tout l’appareil, utérus et ligaments qui, par conséquent, cèdent plus facilement, d’où l’indispensable renversement du corps de la matrice dans la concavité du sacrum. Ce qui constituerait la rétroversion à l’état de vacuité posl partum , et même la rétroflexion.

Pour le moment, je n’insiste pas davantage sur ce point, car j’aurai l’occasion d’y revenir plus loin.

2° Epoque de la grossesse vers laquelle l'accident arrive. — Une autre condition pour que la déviation, qui ne dépend pas d’une maladie préexistante, ait lieu, c’est que la gestation soit arrivée à une certaine époque, ou, pour mieux dire, que l’utérus ait acquis un certain degré de développement, sans quoi il ne peut y avoir rétroversion à proprement parler.

Ici, les auteurs, s’appuyant sur des données positives, sont tous d’accord sur ce point, à savoir que la rétroversion de l’utérus, dans l’immense majorité des cas, que l’on peut évaluer, selon Charles, aux trois quarts des cas, arrive entre le troisième et le quatrième mois de la gestation. Negrier affirme « que le renversement de l’utérus a toujours lieu vers le quatrième mois. » Il existe aussi des cas où l’accident est arrivé plus tard, de telle façon que nous pouvons dire que, dans les neuf dixièmes des cas, le déplacement de la matrice s’opère passé le troisième mois de la grossesse.

Ce fait, à mon avis, est de la plus haute importance.

Examinons-le !

Il est dit dans les livres anciens que, dans les premiers temps qui suivent la fécondation, l’utérus augmentant de poids et sous la pression des intestins descend dans l’excavation et que plus tard il remonte graduellement pouraller se placer dans l’excavation abdominale. A propos de cette ascension, on a dit qu’à trois mois le fond de l’utérus arrive au niveau du détroit supérieur; c est une erreur, dit M. Budin (I), car l’utérus gravide d’abord ne

(I) i\ Budin. — Conférences obstétricales à la Faculté de Paris, i S86-S7.

descend pas, el, déplus, d’après les dernières recherches d’un accoucheur anglais, ArthurFarre, il résulte que vers le troisième ou le quatrièmemois, l’utérus mesure de 13à 14 centimètres. Par conséquent, à trois mois de grossesse, le fond de la matrice doit se trouver plus haut que le niveau du détroit supérieur. Si l’on se reporte à l’examen des femmes enceintes, on peut très aisément se convaincre de ce fait. A une époque de la gestation évaluée, d’après toutes les données du diagnostic, de trois mois à trois mois et demi, le fond de l’utérus dépasse de trois à quatre travers de doigt le pourtour du détroit supérieur du bassin. J’en ai tout dernièrement trouvé deux cas à la campagne et un autre à la Charité.

Or nous savons que dans l’immense majorité des cas, la rétroversion s'opère entre le troisième et le quatrième mois et même plus tard. A cette période de la gestation, l’utérus mesurant 13 à 14 centimètres et son fond se trouvant déjà assez audessus du niveau du détroit, il en résulte que la rétroversion ne peut absolument pas se produire au moment où la matrice franchit le détroit.

De plus, le diamètre longitudinal de la matrice mesurant vers le 3° ou 4e mois de la grossesse de 13 à 14 centimètres, et le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, plus ou moins rétréci, étant de beaucoup plus petit, il en résulte en outre, et les faits cliniques le démontrent, que l’utérus gravide peut très difficilement , même sous faction d’une cause traumatique déterminante, se renverser dans un bassin rétréci, car le fond de l’organe heurterait contre le promontoire et il serait retenu, dans son renversement , par la saillie plus ou moins prnéminau te de l'angle sacro-vertébral.

L’utérus gravide franchit le détroit bien avant le troisième ou quatrième mois ; alors il est encore relativement petit, mobile et capable de pouvoir éviter tout obstacle.

Il va d'autres considérations à ajouter. On a supposé que dans son ascension l’utérus heurterait contre le promontoire plus ou moins proéminent et se renverserait dans la concavité du sacrum.

Il n’en est rien. L’utérus, dans son ascension, n’est pas poussé par une force physique, faible et telle qu’elle puisse être dérangée à chaque instant ou être vaincue par de petits obstacles. Il y a là, au contraire, une force active, vitale que personne encore n’a, ainsi que l'a sagement fait remarquer Jouiin, su apprécier à sa juste valeur. « L’utérus, dit-il (1), dans l’état de vacuité se trouve complètementcon(inédansl’excavalion ; sousl'inlluence de lagrossesse il augmente de poids et de volume, et cependant il s’élève malgré la pression intestinale, l’action du diaphragme, la résistance des éléments fibreux et musculaires de la paroi abdominale. Pour lui, tout est obstacle dans cette direction. Il s’élève de plus en plus à mesure que son volume s’accroît, que son poids devient plus grand, c’est-cà-dire que les résistances deviennent plus énergiques; il mente contre les lois de la pesanteur, refoule la masse intestinale, le diaphragme, distend mécaniquement la paroi abdominale et se trouve enfin au-dessus du détroit supérieur.

« A quelle force emprunte-t-il ses points d’appui? Quel est le levier qui fait mouvoir sa masse? » Personne ne le sait.

Et puis cet organe en montant ne suit pas une ligne rigide qui l'amène fatalement à heurter contre l’angle sacro-vertébral plus ou moins proéminent et contre les parois de l’excavation étroi Le et déformée sans qu’il ne les puisse surmonter.

Est-il possible de concevoir que l’utérus poussé, au moment de franchir le détroit supérieur, par une force très active, vitale, puissante, puisse être arrêté et renversé par une légère saillie du promontoire, comme s’il s’agissait d’un petit ballon suspendu a un fil de soie, lui qui brave dans son ascension des obstacles sérieux et des pressions énormes?

Il serait banal d’invoquer en cette occasion les principes de la géométrie.

Et quand même il se trouverait une saillie du promontoire capable d empêcher la matrice de monter librement dans l’abdo-

(I) Jouiin. —Loc. ci!, p. 332.

men, cela ne constituerait pas absolument un obstacle, car nous savons que l’utérus, de très bonne heure, se portant avec son corps sur le côté droit du bassin et son col à gauche, sort de la ligne médiane, siège de l’obstacle.

Force d’impulsion et déviation à droite sont les deux facteurs qui forcent la matrice à lever tout obstacle.

Et il est clairement établi que cela se passe ainsi par le fait que Salmon, dans toutes les observations qu’il a collectionnées, n’a trouvé que deux cas qui pouvaient être attribués aux vices de conformation du bassin, ainsi que nous l’avons dit ailleurs. Combarieu de son côté, sur cent vingt observations, en trouve cinq, deux pour les bassins larges et trois pour les rétrécis.

Que peut, en effet, une saillie plus ou moins proéminente de l’angle sacro-vertébral en comparaison des difformités énormes qui se rencontrent dans les cas d’ostéomalacie et de spondylolislhésis du bassin? et dans les bassins presque oblitérés par d’énormes tumeurs des partiesmolles et osseuses, qui, selon M. Charpentier (11. p. 122), « peuvent dans certains cas opposer un obstacle absolu à la terminaison de V accouchement ? »

Et cependant l’utérus gravide monte dans ces espèces de bassins sans être nullement accroché.

En consultant dans le traité de M. Charpentier le passage où il traite des spondylolisthésis du bassin (II, p. 96) je trouve, entre autres cas, les deux fort remarquables de Belloc et de Perraulaz. Il s’agit de deux femmes à bassin spondylolisthésique et fortement rétréci, qui ont pu devenir enceintes sept fois chacune, sans que la matrice ait été jamais entravée dans son ascension!

Les deux considérations suivantes démontrent que 1 utérus ne peut être arrêté dans sa marche par de faibles obstacles.

Il y a des cas « dont la fréquence est difficile à constater » dit Charles, mais qui pourtant ne sont pas rares, où l’utérus rétroversé avant la fécondation, peut, vers le troisième ou quatrième mois se redresser et monter dans l’excavation du grand bassin. Il est des cas aussi où l'utérus, même fixé préalablement par des

brides péritonéales péri-utérines, peut, ainsi que le pensent Math. Duncan, Barnes, Spiergelberg, Tarnier, Pinard (1), reprendre sa position normale à la suite des modifications qui surviennent dans ces brides par suite de la gestation.

Du moment que l’utérus peut tout ceci par la seule force d’impulsion vitale, providentielle, aurait-on dit autrefois, est-il possible de concevoir, je le répète, qu’il puisse être arrêté dans son ascension par un rétrécissement du bassin qui est toujours franchissable?

Assurément non !

3° États pathologiques de l’ulêrus cl des autres organes de l’excavation. Avec la multiparité, ils forment la seule cause de la rétroversion.

Pour peu qu’on ait la pratique des accouchements tant en ville qu’à l’hôpital, on sait dans quelles conditions se passent le plus ordinairement les suiLes découches. Même dans la meilleure société du monde, et à plus forte raison dans la classe pauvre, travailleuse, forcée de quitter le lit de très bonne heure pour se soumettre à de lourdes fatigues, la femme se lève vers le neuvième jour. — C’est la pratique la plus absurde. Les malades dans ces conditions ont des matrices énormes, perdent toujours du sang etaprès quelque temps elles ressentent beaucoup de souffrances, surtout des sensations de pesanteur sur la région anale et des envies fréquentes d’uriner. Ceux qui font de la gynégologie savent combien de malheureuses en cet état, réclament leurs soins.

C’est là évidemment le moment le plus dangereux pour la matrice et le point de départ de toute une série de maladies de l’organe, de ses annexeset des organes du petit bassin, par exemple : la rélroversion et la rétroflexion, la chute de l’organe, les tumeurs qui par leur présence augmentent le volume et le poids, les adhérences en arrière, en avantavec la vessie, les intestins, etc.,

(1) A. Pinard et H. Varnier. — Contribution à l’étude de la rélroversion de l'utérus gravide. Annal de gynéc. nov. I88G, p. 3iG.

les mètriles, endométrites, et bien d’autres maladies toutes causes de rétroversion et même de l’avortement directement.

Mais celle qui prime toutes les autres, c’est la rétroversion primitive posl partum.

La pathogénie est bien simple.

Toutes les fois que la matrice se trouve dans ces fâcheuses conditions d'avoir augmenté en volume ou en poids, West (1) dit « que non seulement elle plonge dans, l’excavation du petit bassin bien au-dessous de sa position naturelle, mais en même temps tombe avec son fond en arrière, vers la cavité du sacrum, parce que les ligaments utéro-sacrés l’unissent plus étroitement à la partie postérieure du bassin, que ne le font, à la paroi antérieure, les ligaments vésicaux ».

Il ne faut pas croire, cependant, que l’augmentation de volume qui survient dans l’utérus à la suite de la fécondation, soit la même chose que celle que l’on a par l’involution incomplète.

Dans le premier cas, tout est hypertrophie, activité physiologique, vie; tandis que dans le second tout est inertie et mort des tissus. La valeur pathogénique de la rétroversion à l’état de vacuité dans la production des déplacements en arrière de l’utérus gravide doit être énorme, car Combarieu a pu écrire ceci (1) : « Dans beaucoup de cas la rétroversion gravide n’est que la persistance d’une rétroversion existant déjà à l’état de vacuité.

« Si les observations appuyant cette opinion ne sont pas plus nombreuses, c’est que dans le plus grand nombre des cas publiés, on n’a point constaté la position de l’utérus à l’état de vacuité; dans tous les cas, au contraire, ou cette constatation a pu être faite on a trouvé une rétroversion existant déjà à l’état de vacuité de l’organe. »

Frankel, ainsi, que nous venons de le voir, est du même avis, légalement dans une thèse inaugurale que, faute de temps, il nous a été impossible de consulter, F. Ribniker exprime la même

f l) Combarieu. — Loco cil.

opinion. — « Le plus souvent la rétroversion de l’utérus gravide est la conséquence de la gravidité dans un utérus primitivement ïélrofléchi (I). »

De tout ce que nous venons de dire on peut conclure de la façon îa plus absolue que les rétrécissements du bassin ne sont pas une des causes de la rétroversion de l'utérus gravide.

CL Causes de l’avortement et de l’accouchement prématuré.

Les causes de l’avortement et de l’accouchement avant terme sont si étroitement liées entre elles qu’il serait difficile de les «ruminer séparément sans tomber dans des redites inutiles. Aussi préférons-nous les étudier en même temps.

Sur la foi de notre illustre Maître, M. Ferdut s’écrie : « Jamais M. le professeur Pajot n’a vu survenir cet accident de la grossesse dans, des cas de rétrécissement, même extrême (cinq à six centimètres) par le seul fait du rétrécissement. »

11 a bien raison.

Il est vraiment étonnant qu’on puisse parler encore aujourd’hui des bassins viciés comme cause d’avortement, quand on considère que, parmi ces nombreuses causes il y en a une foule qni peuvent à elles seules le déterminer et que quelques-unes même le déterminent nécessairement.

Lorsque nous voyons, en effet, des femmes avec des bassins on Be peut mieux conformés, qui avortent des douzaines de fois de suite, soit sous fin fluence de conditions bien connues tenant au père et à la mère : syphilis, tuberculose, intoxication par le plomb, le tabac, l’alcool; excès de coït; excès de fatigue en général; ou relevant de la mère : maladies aiguës de tout genre, maladies

(!) F. lîibniker, Beitrage zur Retroflexio uteri gravidi mil besonclcrer BermL'sitigund der dabei aufiretenden Blasenerlcraniiungen ( Etude de la ret. de fut. gravide et considérations spéciales sur les affections de la vessie consécuthes à cette anomalie). Inaug. Issert. Zurick, 1882. (Anahse ia Cent, fur gynak., p. 709, n°43, 1886.)

locales, étais généraux de la femme dont l’action pathogénique est un peu obscure, tels que l’hérédité, l’habitude, la pléthore, l’irritabilité nerveuse, la faiblesse constitutionnelle, ou par bien d'autres causes mieux connues: ébranlement physique, émotions morales, alimentation insuffisante, etc, etc., soit enfin par beaucoup de maladies de l’œuf; lorsque nous voyons, dis-je, que l’avortement dans ces conditions se produit très fréquemment sans que le bassin lui-même intervienne pour rien dans l’accident, on doit assurément arriver à la conclusion, que les vices de conformation du bassin n entrent pour rien dans l’cliologie de l’avortement.

Je veux bien admettre que les observations, comme celle de Schultz dans laquelle on parle d’une femme qui avorte vingtquatre fois au troisième mois, et celle d’Outrepont relative à une autre femme chez laquelle l’avortement eut lieu presque tous les mois pendant deux ans et demi (1), sont extrêmement rares sinon uniques. Mais il y en a un grand nombre, on pourrait les recueillir par milliers si l’on voulait seulement les rechercher dans les livres d’accouchements, qui se rapportent à des dames ayant avorté nombre de fois, sans que l’avortement reconnût pour cause un vice de conformation du pelvis. Je me rappelle à ce propos une histoire que M. le professeur Pajot nous a souvent racontée dans ses cours à la clinique d’accouchements. 11 s’agissait d’une dame, grande, bien conformée, et dans un état de pléthore excessive. Chaque fois qu’elle arrivait au troisième ou quatrième mois de grossesse, elle avortait. Elle en était à son onzième avortement, lorsque M. Pajot réussit, en pratiquant quelques petites saignées, à supprimer la cause de l’expulsion de l’œuf, l’hypérémie utérine. La malade avait en effet mené parfaitement la grossesse jusqu’au huitième mois, lorsque la guerre de 1870 éclata; M. Pajot la perdit alors complètement de vue. Je connais, moi- même, deux dames qui ont eu : une, treize avortements entre le deuxième et troisième mois de grossesse, puis

(1) Burns. — Loco cil., p. 149.

trois accouchements naturels à terme avec des enfants superbes; l’autre, douze grossesses qui se sont terminées six entre le quatrième et cinquième mois et six à terme, un accouchement à terme précédait et suivait un avortement et vice versa. D’ailleurs les observations de deux, quatre, six avortements dus à des causes morbides bien déterminées, sont très fréquentes, et chaque accoucheur pourrait en citer plusieurs survenus chez des dames ayant un bassin bien conformé-

Si je n’insiste pas davantage sur ce point, je ne veux pas cependant que l’on me croie sur parole. Passons aux faits.

Voici des chiffres très éloquents.

Dans le service de M. le Dr Budin, à la Charité, il est entré, du mois de mars 1883 à juillet 1886, 54 femmes en travail d’avortement (1). Ces 54 femmes, dont 17 primipares, ont eu 116 accouchements :

Pas une seule de ces femmes ne présentait un vice de conformation du bassin.

Par contre, pendant la même période de temps, et dans le même service, il est entré, ainsi qu’on le verra dans les tableaux statistiques^ 41 femmes, dont 21 primipares, à bassin rétréci en travail d’enfantement.

Aucune d’elles n’a eu d’ avortement.

M. le Dr Guéniot (2) dans une leçon clinique, lorsqu’il remplaçait M. le professeur Depaul, faisait observer aux élèves qu’on avait eu pendant deux mois un nombre effrayant d’accouchements avant terme, plus que la moitié de ceux à terme. Jamais un vice de conformation du bassin ne figura parmi les causes que M. Guéniot passa en revue.

(D Genesteix. — Loco cil.

(i) Gucuiol. — Gaz. des Hôp. 1872, p. 997 etsuiv.

A terme

Total de tous les accouchements

Avant terme

TÏÏi

Que l’on invoque ce que l’on voudra, simple coïncidence ou tout autre explication, en tout cas, il y a là un fait et nous l’enregistrons.

Mais puisque nous voici dans les chiffres, étudions aussi l’accouchement prématuré.

Les 54 femmes à bassin normal nous donnent sur un total de 116 accouchements.

Avant terme 78

A terme 38

C’est-à-dire, la proportion, en chiffres ronds, de 67 0/0.

Tandis que les 41 femmes à bassin rétréci ont eu 77 accouche-

ments.

Avant terme ' 21

dont 3 provoqués.

A terme 56

Ce qui nous donne 27,2 0/0. Or, si nous défalquons les 3 provoqués, avec 18 accouchements seulement avant terme, nous avons à peu près 23 0/0.

Dans le même hôpital delà Charité, il est entré en l’année 1885. 356 femmes à bassin normal.

Elles ont eu 840 accouchements répartis de la façon suivante ;

Avant terme 217

A terme 623

Ce qui nous donne 25,83 0/0.

En l’année 1870, service de M. le professeur Depaul on a reçu à la clinique d’accouchements, 646 femmes à bassin bien conformé. Elles ont eu 1420 accouchements ainsi divisés:

Avant terme 316

dont 51 avortements.

A terme 1104

Soit 22,25 0/0.

Dans le même établissement, du mois de janvier 1867 à fin juin 1886, service de MM. les professeurs Depaul et Pajot, il est entré 378 femmes atteintes de vices de conformation du bassin, 169 primipares et 209 multipares. Elles ont eu 941 accouchements

que l'on peut grouper de la façon suivante :

Avant terme.

Avortements 01 dont 3 provoqués.

Spontanés 22

Femmes arrivées en travail 114

Provoqués 140

Total des accouchements avant terme 337

A terme... 604

Total de tous les accouchements 941

Dans ces conditions la proportion serait de 36 0/0 pour les accouchements avant terme. Mais si nous défalquons les 143 provoqués, ainsi que nous devons le faire, il ne nous reste que 193 1 accouchements avant terme; ce qui nous donne alors 20,7 0/0.

À Lariboisière, dans le service de M. le Dr Pinard, on a reçu, du 1er janvier 1883 à juin 1886, 173 femmes avec bassin vicié rétréci. Ces femmes ont eu 412 accouchements :

^ Avortements

Avant terme ) .Naturels

l Provoqués...

Total des accouchements avant terme A terme

Total de tous les accouchements

C’est-à-dire les accouchements provoqués non compris bien entendu, 19,7 0/0.

Dans le service de M. le Dr Porak, à 1 hôpital Saint-Louis, on a reçu, du 1er janvier 1883 à la (in de juin 1886, 91 femmes à bassin rétréci, dont 27 primipares.

Llies ont eu un total de 29o accouchements, ainsi répartis :

S Avortements 14

Femmes apportées en travail 44

Provoqués 12

lolal des accouchements avant terme. 70

A terme / *23

Total de tous les accouchements 296

Ce qui nous donne 19. 69 0/0.

Pendant les années de 1870 afin juin 1880, il est. entré à la Maternité, dans le service de M. le professeurTarnier, 642 femmes avec vice de conformation du bassin. Ces femmes ont eu un total de 1558 accouchements.

! Avortements 33 dont 3 provoqués.

Femmes arrivées en travail 292

Spontanés 22

Provoqués 35

Total des accouchements avant terme... 402

A terme t 1136

Total de tous les accouchements 1538

Ces chiffres, abstraction faite des 58 accouchements provoqués, nous donnent une proportion de 22 0/0.

Dans le môme établissement, on a admis de 1860 à 1870, ainsi que je le relève dans la thèse de Rigaud, 396 femmes enceintes avec rétrécissement du bassin. Le nombre total des accouchements pour ces femmes est de 760, ainsi répartis :

Avortements

Femmes arrivées en travail

Provoqués

Total des accouchements avant terme

Total de tous les accouchements

Avant terme

En laissant de côté les 6 accouchements provoqués nous avons une proportion de 29,3 0/0 d’accouchements avant terme.

Je dois faire ici une remarque.

Mais l’analyse des observations contenues dans la thèse Rigaud me porte à n’accepter qu’avec beaucoup de réserve le nombre des accouchements avant terme, et voici pourquoi.

Il me semble, en effet, que la lecture attentive d’un certain nombre d’entre elles permet de concevoir quelques doutes sur l’exactitude absolue de l’évaluation de l’âge de la grossesse.

Voici quelques exemples: Obs. 50 (p. 19) on lit : « Dernière menstruation le 15 juillet 1868, accouchement le 2 mai 1869 — • grossesse de 8 mois et demi.» — Obs. 57 (p. 20): « Dernière époque

le 1er mai 1809, accouchement le 7 mars 1870 — grossesse de 8 mois et demi » — Obs. 1 12 (p. 31): « Dernière menstruation le 31 août 1807, accouchement le G juin 1808 — grossesse de 8 mois et demi... On le voit les femmes étant bien réglées, il peut se faire que, dans certains cas, la grossesse était parfaitement à terme.

De telle sorte qu’il m’est permis de conserver quelques doutes sur l’exactitude du nombre des accouchements avant terme qui semblerait ressortir des chiffres consignés dans la thèse de Iligaud.

Quoiqu’il en soit, nous acceptons la proportion de 29,3 0/0.

Etablissant le rapport des accouchements avant terme et à terme, respectivement dans les bassins normaux et dans les bassins viciés. nous voyons que clans les bassins normaux les accouchements avant terme sont en raison de 25,7 1 0/0 et que dans les bas < ins rétrécis la proportion est de 22,33 0/0.

Ces chiffres, à notre avis, ne réclament aucun commentaire.

Et quand même nous ne voudrions tenir aucun compte de 07 0 0 d’accouchements avant terme, survenus chez les Si femmes à bassin normal enregistrées dans la thèse de M. Genesteix, nous aurions toujours une proportion de 23,58 0/0; c’est-à-dire 1,58 0/0 de plus que dans les bassins viciés.

Ce n’est pas tout.

On a voulu s’imaginer que les bassins rétrécis empêcheraient, dans les derniers mois de la gestation, le complet développement de la matrice. Mais ce n’est pas dans le bassin à proprement parler que le produitde la conception acquiert son maximum d’accroissement, mais bien dans la cavité abdominale. A l’examen, même le plus superficiel, de la disposition de cette cavité et de la structure de ses parois, on conçoit très aisément qu’elle est faite pour recevoir 1 utérus gravide, car il peut se développer dans tous les sens soit en comprimant les organes intestinaux et thoraciques, soit en forçant la paroi abdominale à se relâcher.

il est inadmissible que l’utérus ne puisse pas s’épanouir à son

aise dans celte immense cavité. Est-ce en ell'et, dans i’excavaüo» que le fœtus se développe chez toutes les femmes rachitiques qui portent leur gestation jusqu’au terme?

Pourquoi observe-t-on le ventre en besace et quelquefois même pendant sur les cuisses (venter propendulus) chez un grand nombre de multipares avec le bassin normalement conformé, et chez lesquelles la partie fœtale ne s’engage dans l’excavation qu’au dernier moment du travail? Est-ce qu’il n’y a pas de place flans Je grand bassin et dans l’excavation?

De môme que les parois abdominale? peuvent se relâcher chez les femmes à bassin normal, permettant ainsi à l’utérus gravide de se développer jusqu’au terme physiologique de la grossesse tout à fait en dehors du bassin, je ne vois pas pourquoi les choses ne se. passeraient pas de la même façon là où il y a un rapprochement des crêtes iliaques.

Au contraire, c’esL là surtout qu’il doit en arriver ainsi!

Ce relâchement est et doit être d’autant plus grand que l’espace dans le grand bassin est moindre.

Je partage en ceci complètement les idées de Mattéi (1) qui dit (p. 75) : c< L’excavation est la cavité de la fécondation, l’abdomen est celle de la grossesse ». Et de fait, le bassin « opposant ordinairement le plus de résistance à l’accouchement, aurait été, sous le point de vue de l’obstétrique, plus nuisible qu’utile s'il n’eût pas servi à abriter l’utérus du choc des agents extérieurs et des organes eux-mêmes pendant la fonction la plus délicate de cet organe, c’est-à-dire pendant la fécondation et les premiers temps de la grossesse.

« Les modifications que l’utérus apporte à la forme extérieure du ventre, ajoute-t-il (p. 126), sont presque les mêmes que celles que nous venons de voir dans les rétrécissements du bassin ei fc. relâchement des parois. Car c’est l’utérus qui donne la forme à l'abdomen; c’est lui, qui, par sa force expansive le pousse e«

(I) A. Mattéi. — Essai sur l'accouche. nent. physiolog. — Paris, IS3'3.

haut et en avant lorsque le bassin ne peut pas le recevoir; c’est l'utérus qui, par son propre poids, donne la forme saillante à la partie inférieure de l’abdomen lorsque les parois de celui-ci ne peuvent pas le soutenir ». « Cela arrive chez celles qui ont plusieurs accouchements, ou qui en ont eu un seul, mais très laborieux, et où il a fallu déployer beaucoup de force dans les efforts expidsifs, la paroi antérieure s’est amincie, et au second accouchement elles auront un ventre plus relâché que celles qui en ont fait un grand nombre avec peu d’efforts. Malheureusement, les rétrécissements nécessitent toujours ces efforts, s’accompagnent de relâchement aux accouchements subséquents, et les parois qui auraient besoin d’avoir ici plus de force, sont faibles pour soutenir l’utérus, et faibles pour en chasser Je produit. »

On a voulu ajouter dans la pathogénie de l’accouchement prématuré cette circonstance que dans un bassin à promontoire trop saillant, l’utérus heurterait contre l’angle sacro-vertébral, d’où une source d’excitation, de contraction et par suite d’expulsion prématurée de l’œuf. Il n’en est rien, car nous savons parfaitemeut que même dans les bassins les mieux conformés, l’utérus gravide, dans les derniers temps de la grossesse, affecte une forme spéciale, incurvée, pour s’adapter sur le promontoire plus ou moins proéminent. Or si cela se produit sans inconvénient dans les bassins normaux, pourquoi n’en serait-il pas de même pour les bassins anormaux?

Si aux causes si nombreuses de l’expulsion prématurée de I œuf, qui agissent chez les femmes bien conformées, on devait ajouter les vices de conformation du bassin, presque jamais une femme à bassin vicié ne pourrait porter jusqu’à terme le produit de la conception.

Et pourtant il y aurait là quelque chose de vraiment providentielle, si toutes les femmes à bassin vicié accouchait prématurément. Malheureusement nous ne pouvons que constater qu’il n’en est presque toujours ainsi, qu’il en arrive même fout autrement dans 1 immense majorité des cas. Comment expliquer alors, si tout ce qu’on a dit contre les bassins viciés était vrai, que des Développement du fœtus. 4

femmes atteintes de déformation pelvienne très accusée ont pu devenir enceintes plusieurs fois et accoucher toujours à terme?

Voici quelques exemples — Dans les tableaux statistiques : n° 49. Bassin rétréci, diam. antéro-postérieur minimum 0"'9, 9 accouchements à terme; n° 152. Bassin rétréci, diam. ant. post. minimum 0'" 7 1/2, 12 accouchements à terme; n° 185. Bassin rétréci, diam. ant. post. minimum 0"‘ 8 1/2, 8 accouchements à terme; n° 188. Bassin rétréci, diam. ant. post. minimum 0m,7, sur 14 accouchements, 11 à terme; n° 235. Bassin rétréci diam. ant. post. O"1 7, 9 accouchements à terme; n° 253. Bassin rétréci, diam. ant. post. 0m8 1 /2, 9 accouchements à terme; n°400. Bassin rétréci, n’est pas indiqué le diamètre, sur 10 accouchements 9 à terme; n° 418. Bassin rétréci, diam. ant. post. 0m 10, 11 accouchements à terme; n° 494. Bassin rétréci, 9 accouchements à terme; n°521. Bassin rétréci, 8 accouchements à terme; n° 534. Bassin rétréci, diam. ant. post. 0m 10, 10 accouchements à terme; n° 641. Bassin rétréci, 10 accouchements à terme, etc. etc.

Comment expliquer les cas, très nombreux d’ailleurs, de femmes admirablement bien conformées qui ont successivement plusieurs avortements et accouchements prématurés, dus à des causes insignifiantes, lorsqu’on veut les rapprocher des cas que je viens de rapporter?

De plus, si l’accouchement prématuré spontané dans les derniers mois de la gestation était dû aux vices de conformation du bassin, par le fait que chez les femmes mal conformées la matrice ne peut pas atteindre tout son complet et facile développement, il est bien évident que ce fait devrait se produire avec une immense fréquence chez les primipares. Ce sont elles, en effet, qui ayant la matrice encore peu souple et peu extensible; n’ayant non plus cette laxité des parois abdominales comme chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants; ayant « une prédisposition embryonnaire des fibres utérines en raison de laquelle ces fibres atteignent plus vite le degré de développement nécessaire pour effectuer l'accouchement, ou pour entrer en jeu sous l’influence d’un contenu

moins volumineux », ainsi que nous le dit M. le professeur Cliiara, ces femmes réunissent tontes les conditions favorables pour que l’expulsion de l’œuf se fasse avant terme. Eh bien ! les faits ne correspondent pas aux hypothèses. Pour se convaincre, il suffit de jeter un coup d’œil sur les tableaux et statistiques et l’on verra, avec la plus grande facilité, que si les accouchements avant terme, spontanément , sont plus fréquents chez les primipares, ce n’est pas seulement chez celles atteintes de vices de, conformation du bassin que ce fait se vérifie; il en est de même de celles a bassin normal. Et encore, chez celles-ci la proportion est plus forte.

Et de fait , les 5G0 primipares avec rétrécissement du bassin, que l’on voit plus loin dans nos tableaux , ont eu 28,57 p. 100 d’accouchements avant terme, tandis que les 408 primipares bien conformées en ont eu 30,88 p. 100.

Donc on peut dire que les vices de conformation du bassin no sont point la cause principale et absolue de l’expulsion de l’œuf. Je trouve la confirmation de ce que je viens de dire dans le travail de M. le docteur Pinard.

M. Pinard, à la suite de ses recherches sur la rupture prématurée des membranes (1), recherches dirigées dans un autre sens que les nôtres, arrive cependant à des conclusions qui nous intéressent et qui peuvent être, croyons-nous, énoncées de la façon suivante :

1° Le placenta s’insère très souvent sur le segment moyen et sur le segment inférieur de la matrice.

2° Le siège de l’insertion placentaire est la cause la plus commune de la rupture prématurée des membranes.

3° Les ruptures prématurées sont plus fréquentes chez les primipares que chez les multipares, le placenta étant inséré au même niveau.

.M. Pinard fait en outre la remarque que « ces recherches dé-

(I) Pinard, « de la rupture prématurée dite spontanée des membranes de lœuf humain, » in. Annales de Gy née. et d'Obsl., Mars 1886, p.17'2 et suiv.

montrent suffisamment l’influence minime de l’hydropisie de l’ainnios, de la grossesse gémellaire et des rétrécissements du bassin comme cause de la rupture prématurée des membranes; » et nous ajoutons, comme cause de l’accouchement prématuré.

Loin d’invoquer le mystère, il semble qu’il y a chez ces pauvres disgraciées, ainsi que les appelle M. le professeur Pajot(I), « douées de toutes les qualités du cœur et de l’esprit, » qui ont souvent le sentiment de la tendresse maternelle poussé jusqu’à la folie et par une maladie terrible frappées de la façon la plus regrettable, il y a, disais-je, une disposition qui leur permet de pouvoir porter jusqu’au terme le produit de la conception, et leur procure une source d’affection de nature à leur faire oublier ou supporter plus courageusement leur disgrâce physique.

Quoi qu’il en soit, du reste, voici, d’après tout ce qui précède, les conclusions que nous nous croyons autorisé à formuler.

1° La rétroversion de l’utérus gravide, cause d’avortement ne se rencontre presque jamais dans les bassins rétrécis ; 2° l’avortement dû exclusivement aux rétrécissements du bassin n existe pas; 3° d’après les données statistiques , l’accouchement prématuré en général est moins fréquent dans les bassins mal conformés que dans ceux normaux; b°ilest évident que le bassin rétréci loin de favoriser l’expulsion prématurée de l’œuf semblerait éloigner, au contraire, plusieurs facteurs pathogéniques.

C’est donc bien à tort que l’on a accusé les rétrécissements du bassin de provoquer l’avortement et l’accouchemeut prématuré. D’ailleurs, si l’hypothèse, car jusqu’à présent il n’v avait qu’hvpothèse, était justifiée ce ne serait pas une accusation , mais un éloge qu’on devrait faire, car il y aurait, comme nous l’avons dit, action providentielle. En réalité, ni l’accusation ni l’éloge ne sont justifiés.

Nous pensons qu’il est grand temps de déclarer hautement que les bassins rétrécis n’exercent aucune influence fâcheuse sur la marche de la grossesse. Malheureusement !

(■!) C. Pajot. Travaux d'obstétr. et de gy née. Paris 188?, p. 506.

Il n’en est pas de même pendant l’accouchement. Mais ceLte question est hors de notre sujet.

II. Les bassins rétrécis entravent-ils le développement du fœtus?

Dans un travail clinique, où les faits devraient jouer le plus grand rôle, et où ils ont certainement le plus grand poids, toute philosophie devrait être écartée. Néanmoins, je liens à commencer ce chapitre par une phrase du vieux temps : L'étcrnilc de la créature est due à la conservation de l’individu et ci la propagation de l’espèce.

Aussi ne doit- on pas s’étonner, dit Mattéi (1), de voir la nature entourer son produit de toutes les précautions.

La nature a deux buts pour éterniser la créature : le développement régulier et parfait du produit de la conception et la conservation de la mère. Dans ce double but, la nature a tout admirablement disposé chez la femme pour que la génération s’accomplisse de la façon la plus régulière, pour que la grossesse et l’accouchement se passent dans les meilleures conditions pour les deux êtres qui sont en jeu.

« On ne peut pas assez admirer la sagesse divine! s’écrie Camper (2), dans la formation du bassin de la femme auquel elle a donné une capacité proportionnée à la tète de l’enfant qui se présente naturellement(3). » Quoi qu’on puisse penser de ces phrases quelque peu démodées, toujours est-il que, pour qu’il y ait régularité dans la fonction de la parturition, il faut, par-dessus tout, que le fœtus soit proportionné à la capacité du bassin. Si tout nous conduit à admettre que les choses se passent presque toujours ainsi dans les bassins normaux, nous devons nous demander s’il en est de même pour les bassins rétrécis?

Voilà le point capital que nous devons discuter. Et tout d’abord,

(1) Loco cit.

(}) Jacobs, loco cit., p. 45.

(3) Si la Providence y était pour quelque chose, il n'y aurait pas de rétrécissement du bassin.

en regardant la question d’un point de vue tout à fait empirique et en considérant l’ensemble des faits, nous sommes porté à croire que le développement du fœtus dans les bassins rétrécis n’est pas toujours, tant s’en faut, ou pour le moins dans l’immense majorité des cas, proportionné à la capacité du bassin. J’en trouve la preuve dans l’expérience clinique de chaque jour.

En effet, si le produit de la conception atteignait chez les femmes cà bassin rétréci un volume proportionné aux dimensions du pelvis; si la loi de l’harmonie jouait ici le plus grand rôle, ainsi qu’on s’est plu à l’imaginer, il n’y aurait plus de dystocie du côté du squelette maternel. Ce serait là, sans doute, le plus grand bonheur pour tant de malheureuses, et les accouchements dans les angusties pelviennes devraient par suite s’accomplir naturellement, sans le moindre inconvénient, sans accidents fâcheux pour la mère et pour l’enfant. Il est évident que, si chaque femme ayant le bassin rétréci, devait faire les enfants ad imaginera et similitudinem suam , nous aurions une énorme quantité d’avortons, d’êtres contrefaits, de monstres. Ce n’est cependant pas la règle chez les rachitiques. Ces malheureuses, toutes courbées et déformées, nous donnent, au contraire, des produits superbes, d’une régularité et d’une élégance de formes admirables. I lien plus, puisque nous voyons que, de tout temps, on a été forcé de recourir à l’opération césarienne, à la symphiséotomie, à la craniotomie, au céphalotribe, au forceps, aux crochets, à l’accouchement prématuré et à bien d’autres graves opérations pour délivrer beaucoup de femmes ayant des vices de conformation du bassin, nous devons en conclure logiquement que, pour la grande majorité des cas, l’hypothétique proportion entre le contenant et le contenu (bassin, fœtus) n’existe certainement pas.

Si nous sommes conduits à cette conclusion, c’est par la force même de la logique, des faits cliniques qui se déroulent journellement sous nos yeux. Et, à la rigueur, il serait même impossible de conclure difléremcnt, car le fœtus ne peut être gêné dans son développement par les malformations du bassin, puisqu’il se dé-

veloppe clans l’abdomen ; qu’en outre ce développement ne tient pas d’une façon absolue, toutes choses égales d’ailleurs, au seul organisme maternel. En effet, il faut surtout accorder une grande part d’influence à l’état constitutionnel du père tel qu’il se manifeste au moment de la fécondation (bonne santé, maladie, âge, etc...). Il y a là, en somme, une foule de circonstances indépendantes de l’organisme de la mère.

Nous avons démontré déjà, ailleurs, que le fœtus n’acquiert pas son maximum d’accroissement dans le bassin, nous ne reviendrons plus sur ce point.

Voyons maintenant, avant d’aller plus loin, ce qu’il en est de l’influence du père.

Y a-t-il influence du côté du père sur le développement de l’embryon ? Disons-Ie tout de suite, pour nous, oui.

Nous n’avons pas l’intention de discuter ici la question de l’atavisme ; nous nous bornerons à quelques rapides considérations. Le champ de la physiologie, ainsi que celui de la pathologie, sont pleins de faits.

La clinique, en effet, nous apprend que plusieurs états morbides du père peuvent déterminer un arrêt de développement et même la mort du fœtus : parmi eux, la syphilis figure en première ligne.

Nous savons aussi, comme dit M. PajoL (I), qu’en général, « un homme vieux ou jeune, quoique solide, mais épuisé, soit par suite d’excès, soit à la suite de grave maladie, avec des spermazoïdes altérés, ne peut pas féconder une femme. Ces mêmes individus, vieillards ou jeunes, malades ou épuisés (semence de mauvaise qualité) peuvent à la rigueur féconder l’ovule, mais dans ces cas, ou bien il y a expulsion prématurée de l’œuf, ou bien le fœtus vient au monde petit, chétif, en somme mal développé. »

Que I organisme maternel n’ait pas une influence absolue sur le développement du fœtus, on peut en avoir la preuve dans ce

(I) Annal. deGiynéc. Avril, 1886, p. 270.

fait qu’une femme forte, grande et bien nourrie peut donner des enfants très petits, tandis qu’une femme malade, affaiblie par des maladies, exténuée par la misère, peut faire des produits gros, forts et bien portants. Cela est tellement vrai, que les tentatives d’avoir des fœtus petits chez les femmes à bassin vicié, à l’aide du régime débilitant, ont complètement échoué.

C’est Je père qui, dans l’immense majorité des cas (pourM. Pajot, ce. serait la moitié des cas), donne au produit de la conception son cachet particulier, suigeneris, les traits, la conformation physique, le, caractère moral qui en dérive.

On peut donc, pour ce qui concerne le développement du fœtus, dire que dans l’acte de la reproduction, le plus grand rôle (M. Pajot croit, au contraire, que le père joue un rôle au moins égal) est joué par le facteur mâle. Cette opinion a été soutenue par des hommes d’une autorité incontestable.

A plusieurs reprises. M. le professeur Pajot nous a dit : « Mauriceau croyait que le développement du fœtus tient beaucoup à la constitution du père. En général, un homme grand, fort, cà épaules carrées et bien portant, aura des enfants gros; par contre, un individu petit, maladif, de taille mince, aura assez souvent des produits petits. »

En effet, dans son 238e aphorisme, Mauriceau dit (1) : « Les femmes dont les maris ont la tète grosse et les épaules fort larges, engendrent de gros enfants qui leur ressemblent en cela. » Levret, en faisant des remarques sur ces aphorismes, y a ajouté «... cela se vérifie très souvent. »

Dans les aphorismes d’Orazio Valota, publiés à Milan en 1804 et rapportés par Mme Boivin (2), j’en trouve un ainsi conçu :

« Le bassin de la femme et la tôle de l’enfant peuvent être naturellement Lun plus ou moins grand, l’autre plus ou moins volumineuse, selon les climats qui produisent les hommes plus ou moins forts et robustes. »

(4) Levret, loco cit., p. 466.

(2) Memor. des arts des accouchem., p. 506.

L’influence du nulle sur le développement du produit de la conception ne fait pas le moindre doute pour Gardien (1), et, à ce proposée lui emprunte une page admirablement écrite :

« La génération dans l’espèce humaine, dit-il, exige le concours des deux sexes. Quel est, de l’homme ou de la femme, celui auquel appartient la part la plus notoire dans l’œuvre de la reproduction ?

a S’il ne s’agissait, pour répondre à ceLte question, que de déterminer celui des deux individus dont l’influence se prolonge le plus longtemps, et auquel, sous ce rapport, la société doit le plus de reconnaissance, la solution serait facile et hors de doute. Il est évident que, dans cet acte, l’homme n’a qu’une fonction très courte à remplir. La femme, au contraire, pour devenir mère, exerce une suite de fonctions qui lui sont propres, et à l’exercice desquelles des incommodités sont annexées. En effet, la conception enchaîne deux autres fonctions qui en sont inséparables, la gestation et la parturition, qui sont quelquefois pénibles. On conçoit que la mère doit exercer une grande influence sur l’embryon une fois formé, puisqu’elle le nourrit de son sang pendant neuf mois. Pendant tout ce temps-là, il n’y a qu’une seule vie pour les deux êtres. Un être aussi délicat ne peut pas rester étranger à la texture organique de celle qui, pendant neuf mois révolus, le nourrit de son sang : il faut donc que le père dont l’action n’est (pie de quelques secondes, ait une influence bien grande et bien décisive dans l’acte de la réproduction, pourque l'impression qu’il a produite dans cet instant ne s’efface pas par la suite, et pour que l’on puisse rencontrer plus tard des ressemblances très marquées entre lui et ses enfants. On est porté à croire que le père fait autre chose que de mettre en mouvement un embryon préformé, quand on considère que des ressemblances très proncées subsistent pendant des siècles. Henri IV a donné aux Bourbons un type, que malgré le changement de climat, ri’a pas encore perdu la branche espagnole.

(I) Loco cit., I, p. 1 18.

« Le principe qui préside à la formation des haras et qui est confirmé par l’expérience prouve que c’est par les mâles que se maintiennent les caractères distinctifs des espèces et que se perpétuent vraiment les races.

« On ne veille avec soin qu’au seul choix des étalons et l’on ne demande qu'un coffre dans les juments destinées à la monte. D’ovaire renfermât-il l’enfant en raccourci (ce qui n’est pas), la femme n’en serait pas moins chargée d’un rôle secondaire dans cet acte important. L’œuf non fécondé n’a encore que la forme. Ce serait la liqueur spermatique du mâle qui en déterminerait le caractère (1 ). »

« Selon les connaissances d’aujourd’hui sur les éléments de la fécondation, on peut dire que l’ovule femelle fournit le logis pendant que le mâle est le locataire. »

P. Dubois, en présence d’une dame à bassin rétréci enceinte, ne manquait jamais de s’informer de la taille du père. C’est ce que pratique tout accoucheur dans le cas où il faut intervenir pour interrompre la marche de la grossesse ou pour tout autre intervention. Dubois avait pu vérifier deux fois la chose d’une façon certaine sur le même sujet. Il s’agissait de celle petite naine, dont tout le monde connaît l’histoire, qui faisait partie d’une troupe de cirque. Cette jeune personne, d’une taille très petite, toute mignonne, avait le bassin petit aussi (bassin généralement rétréci que Dubois appelle avec perfection de formes).

La naine devint enceinte. A terme elle dut subir une céphalotripsie pour être délivrée. Quelque temps après elle redevint enceinte et Dubois l’accoucha avant terme. Eh bien! ce petit être qui en tenant compte de sa taille et de la petitesse de son bassin, aurait dû avoir des enfants de quelques pouces et d’une à deux livres, eut, contre les lois de l’harmonie, des enfants très gros.

(I) Peut-être le nombre et la qualité des spermatozoïdes qui arrivent à l’œuf ont-ils de l’influence. (Pajot.)

C’est qu’elle avait été fécondée par un athlète de la troupe dont elle était amoureuse.

Pour M. Pajot, les femmes petites, rachitiques ou non, ont plus d’enfants gros que petits. D’après sa longue expérience clinique, il croit avoir trouvé l’explication de ce fait dans la prédilection que toute femme petite a pour les hommes grands, gros, forts.

Tenez, nous disait-il, vous voyez assez souvent des gardes républicains qui portent pendue au bras une petite naine. Elles cherchent toujours des gaillards bien bâtis, solides.

Je me souviens de deux petites rachitiques extrêmement difformes, entrées à la clinique d’accouchements, enceintes pour la première fois. On trouve leur histoire dans les observations des primipares aux nos 165 et 166. Questionnées par moi sur la taille de leurs amants, elles m ont dit qu’elles avaient eu des rapports avec des individus très grands, gros et forts. Une d’elles, à la figure ravissante, et pleine d’esprit, me disait : « Au moins j’ai voulu embrasser quelque chose, un bel homme. »

Mat. Duncan (I) a l’idée, lui aussi, que la constitution du père peut avoir une influence sur le développement du fœtus. En effet, en parlant des conditions qui peuvent le favoriser, il en assigne une dans la taille des parents. Voici ses paroles : « Gassner et Frankenhaeuser ont montré la relation directe fort intéressante qui existe entre le poids et la taille de la mère et la taille et le poids du fœtus; mais leurs observations ont besoin d’être corrigées et complétées, en prenant en considération le père aussi bien que la mère, et jusqu’ici on a omis le premier dans ces recherches. »

1 hompson Lusk (2), de son côté, écrit : « Le poids de l’enfant est influencé par certaines conditions: .... i° Par la constitution et l’état de santé des parents. Quelques auteurs enfin

(1) Mat. Duncan. Sur le mécanisme de l’accouchem. Trad. par Budin, p. 448.

(2) Loco cit., p. 90.

admettent que la taille du père influe sur celle de l’enfant. »

Si I on voulait étudier la femme au point de vue psychologique aussi bien qu’au point de vue anatomique et physiologique, on verrait que ces petits êtres frêles, disgraciés dans leur conformation physique, ont l’instinct de choisir toujours un être plus fort sur qui s’appuyer.

A propos de l’influence du père sur le développement du fœtus, j’avais recueilli à la Clinique bon nombre d’observations sur les vices de conformation du bassin chez des femmes enceintes, et je croyais être arrivé à des résultats satisfaisants. Malheureusement, j’ai égaré le cahier qui les contenait, et je ne suis plus en mesure de présenter une statistique.

Je reprendrai cette question plus tard. En attendant voici qnelques observations qui figurent parmi plusieurs que l’on trouvera à la fin de ce travail.

Primipares.

Obs. 164. Couturière, dix-huit ans; rachitique, constitution bonne; à terme. Enfant de 3,170 grammes; longueur, O"1, 50; placenta de 480 grammes. Père de l’enfant, taille moyenne, fort, bien portant.

Obs. 167. Blanchisseuse, vingt et un ans; rachitique, constitution bonne; bassin de 0™, 9 déduction faite. A terme. Enfant de 3,000 grammes; longueur, 0m,49 ; placenta de 420 grammes. Père de l’enfant, taille moyenne, bien portant.

Obs. 168. Domestique, trente-neuf ans; rachitique, bassin de 0'n,7 3/4 déduction faite. A huit mois et demi, aceouchemement provoqué. Enfant de 2820 grammes ; longueur, 0'11, 50 ; placenta de 410 grammes. Père de l’enfant, taille moyenne, fort, alcoolique.

Obs. 169. Couturière, vingt-deux ans ; rachitique de très petite taille, lm,30; arrêt de développement des os, étroitesse congénitale de la vulve; bassin de 0m9 1/2, déduction faite. A terme.

Enfant de 3,500 grammes, longueur 0m5! ; placenta de 050 grammes. Père de l’enfant de grande taille, à épaules carrées, bien portant.

Multipares.

Obs. 197. Cuisinière, vingt-quatre ans; rachitique, constitution pauvre, faible, arrêt de développement des os, luxation coxofémorale double congénitale. Bassin de 0m,81 / 2 déduction faite. Un premier accouchement à terme en J 883 , à la Clinique. Enfant de 3,180 gramme ; longueur 0m,49. Dernier accouchement à huit mois et demi, spontané. Enfant de 3 150 grammes ; longueur 0m,44 placenta de 260 grammes. Le père du premier enfant âgé de trente sept ans est fort et bien portant; celui du second, du même âge mais de taille petite, faible et souffreteux.

Dans cette dernière observation on pourrait remarquer deux faits : 1° l’accouchement prématuré et 2° l’arrêt de développement du fœtus à cause de l’étal maladif du père.

Obs. 128. Cuisinière vingt-neuf ans; rachitique, scoliosi costovertébrale; bassin rétréci tout le long du sacrum, qui est plat; diamètre de l’excavation de 0m,81/2. Deux accouchements antérieurs- le premier à terme; le second à six mois à la suite de traumatisme; enfants petits. Dernier accouchement à terme. Enfant de 2,150 grammes longueur 0m42 ; placenta de 370 grammes. Les deux premiers enfants sont du même père; le dernier d’un autre. Tous deux, les pères, sont de taille petite, le premier chétif; le second alcoolique.

Obs. 202. Blanchisseuse quarante ans, traces de rachitisme, aurait marché à cinq ans, taille pelile, constitution forte. Bassin de 0m,9l/4 déduction faite. Six accouchements antérieurs à terme. Enfants toujours gros. Le dernier à la Clinique en 1883 ; enfant de 4450 grammes longueur 0m,50. Dernier accouchement à terme. Enfant de 3,600 grammes, longueur 0m,51; placenta de 600 grammes. Les six derniers enfants du même père qui est de taille petite, mais fort, gros, à épaules très larges, pas trop âgé.

Obs. 208. Typographe, vingt-cinq ans; rachitique de très petite taille, 1 ni. 34. Arrêt de développement du squelette, faible, profondément anémique. Bassin de 0m8 3/4, déduction faite. Un accouchement antérieur spontané en 1883, à sept mois et demi; enfant de 1,500 gramrn. ; vécut trois mois. Dernier accouchement spontané à huit mois et demi. Enfant de 1,920 gramm.; long. 0"‘42; placenta de 250 gramm. Le père des enfants, qui travaille dans la même imprimerie , est grand , mais faible et souffreteux.

Obs. 209. Couturière, vingt-cinq ans; constitution bonne; luxaLion coxo-fémorale droite, ankylosé de la hanche. Bassin de 0'"8 3/4, déduction faite. Quatre accouchements antérieurs à terme spontanés. Le dernier à la Clinique, en 1885; enfant de 3,500 gramm. ; long. 0m51 ; placenta 710 gramm. Dernier accouchement à terme. Enfant de 3,820 gramm. ; long. 0m5 1 ; placenta de 600 gramm. Le père des enfants est âgé de trente ans environ, gros, fort et bien portant.

Personne ne voudra, pas plus que moi, tirer une conclusion ferme des quelques observations que je viens de présenter, mais je tiens cependant à faire remarquer surtout les deux accouchements avant terme (huit mois et demi). Dans le premier, père fort, enfant de 2,820 gramm.; dans le second, père de petite taille, maladif, enfant de 2,150 grammes.

Aussi dans les autres cas, l'influence de l’état constitutionnel du père, sur le développement du fœtus, ne me semble pas douteuse.

Si nous jetons le regard dans la pratique civile, les souvenirs d’enfants gros, volumineux, nés de très petites femmes, faibles, cbétives et de pères gros, à épaules fort larges, se présentent à l’esprit en grand nombre.

Mais je n’ai pas voulu tenir compte de ces faits, car le bassin n’étant pas ordinairement vicié, on pourrait dire que cela n’a rien de surprenant.

Malgré tout, je trouve dans mes souvenirs deux faits si

caractéristiques, que je ne puis m’empêcher de les rapporter :

Dans le premier, il s’agit d’une dame apparemment bien faite, mais petite, pas plus de lm 60, maigre, de bonne constitution. Elle se maria à un homme également petit, mince. De ce mariage on eut deux hiles aussi mignonnes que les parents. Après quelque temps la dame resta veuve et se remaria avec un officier d’infanterie, grand, gros, à épaules larges, un véritable Hercule. Cet oflicier, bien bâti, était d’une beauté de formes exquises, et, détail curieux, ce bel homme avait posé comme modèle de guerrier du moyen âge, ces hommes athlètes capables de porter des armures lourdes comme des maisons. On voit la statue à Florence sur une des façades du Palazzo degli Uffizii, vers l’Arno, sous le nom de Giavanni clelle Bande nere.

De ce nouveau mariage la dame eut deux enfants : un garçon et une fille. 11 est inutile de dire que ces deux enfants, tout en tenant de la conformation physique du père, étaient vers l’âge de dix à douze ans, de véritables géants vis-à-vis de leur mère et sœuis du premier lit.

L’autre fait est bien frappant aussi.

J’ai connu deux messieurs et une dame, frères et sœur, d’une taille exceptionnelle. Pour avoir une idée de la conformation, il suffit de savoir que ces deux messieurs, un, colonel de cavalerie, l’autre, employé dans les finances, étaient obligés, lorsqu’ils voyageaient, de porter leur lit avec eux, car ils n’en trouvaient nul part un qui pût les recevoir !

Pour l’étrange loi des contraste, la dame était mariée à un monsieur petit et maigre, et l’employé à une dame, bien faite, quelque chose de délicat, de très petite taille.

Les enfants de ces deux ménages, ils en avaient plusieurs, ressemblaient parfaitement à leurs pères : les uns gros et grands, les autres petits.

Je reviendrai sur ce point et j’espère pouvoir présenter une statistique dressée sur nombre de faits d’où on pourrait tirer une moyenne proportionnelle sérieuse.

S’il y a une occasion où la question du développement du fœtus dans les bassins rétrécis doit être traitée, c’est sans aucun doute lorsque les auteurs discutent le irailement des vices de conformation de la filière pelvienne et les indications de l’accouchement prématuré artificiel.

Eh bien ! c’est dans ce cas, où la description de cette question s’imposait, que pas un seul des auteurs que j’ai consultés n’en fait mention. Tous, au contraire, sont d’accord pour affirmer que l’œuf humain acquiert généralement son complet développement dans les bassins normaux aussi bien que dans les bassins mal conformés.

Pour M. le docteur Pinard (1) il doit en être ainsi, car, dans son remarquable article sur le Foetus, en traitant des conditions spéciales qui favorisent ou entravent le développement de l’enfant, il admet avec Ilecker, Matlbews Duncan et Wernicb, que « l’accroissement de poids et de longueur des nouveau-nés est favorisé ou entravé : 1° par l’âge de la mère; 2° par le nombre des grossesses; 3° par l’action simultanée de ces deux causes; 4° par les intervalles des grossesses; 5° par la différence de sexe ; 6° par le développement tardif ou prématuré de la puberté chez la mère.

Les vices de conformation n’y figurent guère.

Voici encore l’opinion de quelques autres auteurs qui font aussi autorité.

Ils prennent particulièrement en examen le diamètre bi-pariétal de la tête fœtale, car c’est bien là la plus grande difficulté pour la sortie de l’enfant. Cela peut, pour le moment, nous donner une idée juste, autant que possible, du développement du produitde la conception. En effet, nous savons parfaitement que le volume de la tête et le poids du fœtus, dans l’état normal, marchent toujours en parfait accord; de telle façon qu’à un poids donné correspond un certain volume de la tête.

(1) Pinard. Dicl. cncycl. des sciences mcd ., II, p. 483.

Aussi, Smellie (1), Bauclelocque (2), Capuron (3), sont d’avis (|ue l’embryon humain se développe normalement même dans les angusties pelviennes. Ils n’ont jamais soupçonné le contraire.

Gardien (4), parlant du bassin vicié (I p. 25), dit :

« Tout rétrécissement du détroit supérieur ne doit pas être regardé comme un vice de conformation. La tète ne présentant, pour l’ordinaire, que trois pouces d'une protubérance à l'autre, on ne doit fixer le premier degré d’étroitesse du bassin qu’au-dessous de trois pouces et demi. » À la page 55 il ajoute :

« Au-dessous de deux pouces et demi, on doit regarder la sortie de l’enfant comme impossible, si la tête a le volume ordinaire. » A propos de l’accouchement dans les bassins viciés (III, p. 11) voici comment il s’exprime : « Le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur et le diamètre transversal du détroit inférieur peuvent avoir un demi-pouce de moins sans cesser d’ôlre en rapport avec une tète de volume ordinaire; cette dernière ne présentant entre les protubérances pariétales que trois pouces et demi, tant que le rétrécissement du bassin n’est pas porté au-dessous de ce terme, il n’y a point de conformation vicieuse relativement à l’accouchement. »

Mme Lachapelle (5) qui,unedes premières, fit des recherches très remarquables à ce sujet, nous dit ceci : « De l’aveu des accoucheurs mentionnés plus haut, un bassin qui a moins de deux pouces un quart d’avant en arrière ne peut livrer passage à un fœtus de sept mois et moins encore à un de huit. Au-dessous de ce degré de viciation le passage est possible, j’ai fait pour m’en assurer, quelques recherches dont voici les résultats principaux. » Elle arrivé à établir que le diamètre bi-pariétal delà tète d’un fœtus de sept mois mesure 2 pouces et 10 lignes, à sept mois et

(1) Loco rit.., p 254.

(2) Loco cil., II. p. 275 et suiv.

i'i) Loco rit., p. 617 et suiv.

(4) Loco cil.

(5) Loco cit., p. 434.

Développement du fœtus. 6

demi 3 pouces el 1 ligne, à huit mois 3 pouces et 3 lignes, à huit mois et demi 3 pouces et 4 lignes.

Velpeau (1) est du même avis. Même dans la seconde édition de son Traité , Paris, 1835, c’est-à-dire, après les travaux fort remarquables de Stoltz, il accepte les résultats présentés par Mmc Lachapelle.

Voici ce qu’il écrit à la page 410 de son Traité, 2e édition, 1835 : « Si certaines femmes, assez malheureuses pour ne mettre au monde que des enfants morts, par suite d’une angustie pelvienne, finissent par accoucher sans secours d’un fœtus vivant, cela tient ordinairement à ce que, pour cette fois, l’enfant vient avant terme, ou s’est moins développé que de coutume. »

P. Dubois (2), que l’on doit incontestablement considérer comme le fondateur du traitement des bassins viciés, dont les préceptes ont fait l’éducation obstétricale de plusieurs générations de médecins, n’a jamais soupçonné que les femmes atteintes de vices de conformation du bassin puissent donner un produit de conception moins développé que les femmes bien conformées. Il le dit très clairement dans plusieurs passages de son mémoire. Je demande la permission d’en citer quelques-uns, car à mon avis, ils ont un très grand intérêt.

A la page 38 il présente 5 observations empruntées à Smellie, Fodéré, Merriman, Newby, relatives à cinq dames qui ont eu un total de vingt-neuf enfants, dont vingt-cinq morts à la suite d’opérations ou de longueur du travail, et quatre vivants parce qu’ils sont venus au monde avant terme, soit à la suite d’accidents, soit par travail provoqué artificiellement.

Il est hors de doute que ces vingt-cinq enfants pour avoir dû être sacrifiés à terme, ont dû atteindre un développement tel qu'il est loin d’être en harmonie avec les dimensions des bassins de leurs mères. « Au reste, ajoute Dubois, ces faits doivent être très communs dans la pratique, et s'ils ne le sont davantage dans la

M ) Loco cit., II, p. 808.

(2) P. Dubois. — Thèse de concours. Paris, 1834.

science, c’est qu’on n’a pas attaché à leur observai ion l’intérêt et l’importance que la question de l’accouchement provoqué leur donne aujourd’hui. Toutefois ceux que je viens de citer suffisent bien pour démontrer une vérité que la raison seule devait faire pressentir; c’est que l'accouchement spontané, avant terme, est favorable aux femmes dont le bassin déformé ne peut être traversé par un fœtus, parvenu au terme de son développement, qu’avec de très grandes difficultés et qu’après que celui-ci a succombé à la longueur du travail ou aux opérations qui ont été jugées indispensables pour l’extraire. » A la page 42 il donne les dimensions du diamètre bipariétal de la tète des fœtus conçus par des femmes à bassin vicié : »... la différence de huit mois à neuf pour le diamètre bi-pariétal (et c’est celui dont les dimensions importent le plus) est, terme moyen, de 3 pouces 1 à 2 lignes à 3 pouces 6 ou 7 lignes, et de sept mois à neuf de 2 pouces 6 à 7 lignes à 3 pouces 6 ou 7 lignes... » A la page 54 il dit ceci : « Je me suis assez souvent trouvé dans la nécessité d’accoucher, par l’application du forceps, à grande peine, et plusieurs fois au détriment des enfants, des femmes chez lesquelles il ne m'était pas possible, malgré mon attention et mes soins, de trouver d’autre cause de l’impossibilité de l’accouchement spontanée qu’une diminution de 3 à 4 lignes dans la direction de l’un ou de plusieurs des diamètres du bassin; mais les enfants de ces femmes étaient remarquablement volumineux et les sutures très serrées, la tête par conséquent à peine réductible. » Voilà l’opinion de ce grand clinicien. Elle est très claire.

Pour Moreau (1) les choses ne sont point considérées autrement. « Le seul cas, dit-il, qui, suivant nous justifierait l’emploi de l’accouchement artificiel serait celui d’une grossesse de sept mois, et d’un bassin ayant deux pouces et demi au moins, trois pouces au plus, car alors, Je diamètre bi-pariétal de la tète n’offrant pas plus de trois pouces d’étendue, on aurait les mêmes

(I) Loco cit., p. 370.

choses que si l'accouchement s’opérait à terme, à travers un diamètre de trois pouces et demi. »

Jacquemier est du même avis ( I). Selon lui « en général le diamètre hi-pariétal a 94 mm. (3 pouces et G lignes) à terme; 81 mm. (3 pouces) à huit mois; 67 mm. (2 pouces et G lignes) à sept mois. »

Chailly-IIonoré (2) acceptant les mensurations de Mme Lachapelle, Naegelé, Stoltz, P. Duhois, admet que « dans son plus petit diamètre, à la fin du septième mois, le diamètre bi-pariétal a, terme moyen, de 6 centimètres et 1/2 à 7 centimètres et 1/2 (2 pouces et 1 /4 à 2 pouces et 9 lignes). »

Voici les dimensions fixées par Stoltz :

« De sept mois à sept mois et une semaine0m07 (2 pouces et 1 /2). De sept mois et demi à huit mois et une semaine 0m08 (3 pouces),

Cazeaux et Tarnier (3), eux aussi, acceptent les résultats de Mme Lachapelle, Dubois et Stoltz. Ils admettent (p. 1054) « qu’à la fin du septième mois le diamètre hi-pariétal a, en terme moyen, de 6 centimètres et 1/2 à 7 ».

Dans une note à la page 1046, M. Tarnier dit : « On peut fixer approximativement les dimensions de la tête fœtale de la façon suivante : le diamètre hi-pariétal, ou grand diamètre transversal mesure 7 centimètres à sept mois; 7 centimètres et 1/2 à sept mois et demi; 8 centimètres à 8 mois, 8 centimètres et 1/2 à huit mois et demi; 9 centimètres à neuf mois ».

Schrôder par contre n’admet pas les chiffres jusqu’ici acceptés, et cela, qu'on le remarque bien, non parce qu’il croit que le fœtus se développe moins complètement dans les bassins viciés, mais tout simplement parce qu’il croit qu’ils sont faibles. Voici, d’ailleurs, ses paroles (4) : « Les idées jusqu’à présent admises que le

(1) Loco cil p. 459.

(2) Loco cit., p. 252.

(3) Cazeaux et Taraier. — Traité théorique et pratique de l'art des accouchements. Paris, 1872, 2° tirage.

(4) Loco cil., p. 233.

grand diamètre transverse dans le dernier mois est de 3 pouces et 1 /2 (9e, o), dans le précédent 3 pouces (8e, 1), et dans le troisième avant-dernier 2 pouces et 1/2 (6e, 75), ne sont pas absolument exactes, et ces dernières mesures sont certainement trop faibles. D’après les mensurations que nous avons pratiquées sur soixanle-buit enfants avant terme, dont l’âge avait été déterminé aussi exactement que possible, les diamètres transverses du crâne sont précisément relativement grands chez les enfants nés avant terme. Ils ont, en moyenne, de la trente sixième à la quarantième semaine de 8e, 83; de la trente-deuxième à la trentesixième semaine de 8e, 69; et de la vingt-huitième à la trentedeuxième semaine de 8e, 16. »

Balocchi (1) croit que le diamètre bi-pariétal de la tète d’un fœtus de huit mois mesure 3 pouces et de sept mois 2 pouces et 1 /2,

M. le professeur Pajot (2), M. le professeur Tarnier (3), M. Charpentier (4), tous les accoucheurs français, en somme, admettent les dimensions de la tête fœtale comme s’il s’agissait d’un enfant régulièrement développé.

Enfin tous les auteurs en donnant les procédés pour l'opération césarienne, conseillent d’inciser l’utérus au moins sur une étendue de 12 à 14 centimètres, seule étendue qui puisse donner passage à un fœtus à terme. M. Tarnier dit qu’il faut faire une incision de lo à 16 centimètres. Et encore, quelquefois, ne peut-on pas extraire l’enfant.

M. Budin (5) d’abord, et puis en collaboration avec M. Ribemont (6) croient que l’incision cloil être plus grande. Voici comment ils s’expriment : « La tête doit donc, pour sortir, trouver au niveau de l’utérus, du vagin et de la vulve un canal

(1) L oco cit., p. 836.

(2) Cours cliniques, 1 88 i-85-8G .

(3) Cours oral a la Faculté de Paris, 1 885-86.

(4) Logo cil., p. 708.

(ü; In Albert Masson. De la gastro-élytrotomie, Paris, 1877, p. 53.

(6) Recherches sur les dimensions de la tôle fœtale. — Arch. de tocol. 1879, p. 477.

et des orifices dilatés, au point de mesurer 33 à 33 cent. 1/2 de circonférence et 11 cent, de diamètre.

« Il en sera de même, ainsi que l’a fait remarquer Budin(l) dans les cas d’opération césarienne où la tête doit passer à travers des incisions faites à la paroi utérine et à la paroi abdominale, Ces incisions devront mesurer de 16 à 17 cent, environ de longueur, afin que leurs lèvres puissent en s’écartant limiter une une ouverture capable de laisser passer la circonférence sousoccipito-frontale. »

Or, s’il y a une circonstance où le produit de la conception doive être moins développé que d’ordinaire, en se conformant aux lois de l’harmonie, et en se développant selon les dimensions du contenant, ce devrait être certainement dans les bassins rétrécis réclamant l’opération césarienne.

Tout le monde sait, au contraire, que dans ces conditions, le plus souvent, on délivre les femmes de gros enfants.

Que conclure après tout ce que nous venons de dire?

Que d’accord avec les maîtres les plus distingués de l’obstétrique, il est incontestable que le développement des enfants dans les bassins viciés , doit être le même que dans les bassins normaux.

Mais pour ne pas affirmer in verba magislri, voici des faits — les seuls qui puissent aider à résoudre la question.

Me réservant d’indiquer plus loin les résultats de ma statistique générale, je tiens à présenter, pour le moment, quelques chiffres.

Dans les 103 premières observations des tableaux primipares, il y a 69 accouchements à terme, et 53 dans les 105 premières des tableaux multipares. Total 122 qui peuvent être répartis de la façon suivante :

IPrimip.

Multip.

Fœtus entiers 51

Sans cerv. ni sang. ... 18

Fœtus entiers. ...... 32

Sans cerv. ni sang. ...

(I) In Albert Masson. — De lu gastro-élytrotomie. Paris 1877, p. 33.

En ce qui concerne le poids, voici les résultats :

Fœtus sans cerv. ni

Fœtus entiers. sang.

/ Au-dessousde 2,500b’1'

4 fois. . . . 2,340b’1-.

\ De 2,500 à. . 2,999 »

» leplus

petit . 2,500 »

) De 3,000 à. . 4,000 »

» le plus

grand 3,950 »

De 4,000 au-dessus.

Au dessousde 2,500 »

2 fois le plus

petit. 2,190»

ÛH | .

De 2,300 à. . 2,999 »

» le plus

petit . 2,620 »

De 3,000 à. . 4,000 »

» leplus

grand 3,900 »

De 4,000 au-dessus.

» leplus

grand 4,400 »

Total :

Total :

3 fois,] e plu s

petit . 2,350b1-.

5 » le plus

grand 3.5 10»

15 » leplus

grand 4,000 »

/ Primin \ l'œttls eDlierS 3,470 Sr-

,, -i ( Sans cerveau ni sang. . 2,930 »

Moyenne en poids. < $ Fœtus entiers .... 3,295 »

( ‘P* ( Sans cerveau ni sang.. 3,205 »

Evidemment, ici, nous sommes tombé sur des cas extrêmes, tout à fait exceptionnels. Mais si nous laissons de côté les chiffres 2,340 et 4,640 grammes et que nous prenions ceux plus moyens de 2,500 grammes et 3,950, nous obtenons pour les fœtus entiers des primipares, une moyenne de 3,225 grammes. De même pour les multipares, si nous ne tenons pas compte des poids au-dessous de 2,500 grammes et au-dessus de 4,000, et si nous prenons les chiffres le plus petit de 2,620 et ieplus grand de 3,900 grammes nous avons pour les fœtus entiers une moyenne de 3,210 grammes.

Si nous nous rapportons à d’autres statistiques les résultats sont de môme satisfaisants.

Parmi les 26 observations d’opération césarienne rélatées par

M. Potocki (1), j’en trouve 16 qui ont été faites sur des femmes à

bassin vicié et où le poids des fœtus est noté. Le voici :

Au-dessous do 2,500 gramm. 1 fois. 4,950 gramm.

He 2,500 à 2,999 » 9 » le plus petit... 2,500 »

De 3,000 à 4,000 » 6 » le plus grand. . 3,800 »

(I) J. Potocki. — De l'opérât, césarienne. Paris, 1836.

Il serait peu rationnel de prendre comme limite extrême inférieure pour le poids d’un fœtus à terme le chiffre de 1 ,950 gramm., d’autant plus que dans l’observation on n’a pas précisé si le grossesse était à terme ou non.

Par conséquent le poids moyen entre les deux chiffres de 2,500 et 3,800 gramm. est de 3,175 grammes.

D’autre part, en recherchant dans les observations et dans les tableaux statistiques que M. Maygrier consigne dans son étude sur l’opération de Porro (1), je trouve que, sur 53 opérations de Porro, y compris les 37 rapportées par M. Pinard dans son mémoire sur l’opération césarienne suivie de l’amputation utéroovarique, il y en a 23 qui ont été faites sur des femmes atteintes de vices de conformation du bassin et où le poids des enfants est noté.

Les différents poids peuvent être ainsi rangés :

Au-dessous de 2,500 gramm. 4 fois. le plus petit... 2,000 gramm. De 2,590 à 2,909 » 1 2 » » » 2,500 »

De 3,000 à 4,030 » 7 » le plus grand. . . 3,700 »

Totai. : 23

Laissant de coté, ainsi que nous l’avons toujours fait, le poids au-dessous de 2,500 gramm., nous avons le poids moyen de 3,100 grammes.

Dans les tableaux des cas de rétrécissements du bassin terminés par la céphatotripsie, il y a 34 cas d’opération à terme où le poids des enfants, sans cerveau xi sang, est noté. Voici :

Au-dessous de 2,000 gramm.

1 fois.

1 ,950 gramm

De 2,00 ) à 2,499 »

le plus petit. . . .

De 2,500 à 2,999 »

De 3,000 à 4,000 »

le plus grand....

Au-dessus de 4,000 »

Total :

Sans tenir compte des poids au-dessous de 2,000 et au-dessus de 4,000 gramm. et établissant la moyenne entre les deux poids

(1) Charles Maygrier. — Etude sur ï opérât . de l'orro. Paris, I8S0.

extrêmes de 2,000 et 3,750, nous obtenons le chiffre de 5,875 gratnm. sans cerveau ni sang.

Or, si l’on ajoute ù ce poids moyen, au moins 250 gramm., en compensation du sang et de la matière cérébrale écoulés; nous avons toujours la moyenne de 3,125 grammes.

Dans les 100 premières observations de la Thèse de Rigaud (1), on trouve 51 accouchements à terme, où le poids des fœtus est noté, on a la proportion suivante :

Au-dessous de 2,500 gramm. i fois.

De 2,500 à 2,999 » 9

De 3,000 à 4,000 » 38

2,370 gramm.

Au-dessus de 4,000 » 3

Total : 51

le plus petit 2,600

le plus grand 3,850

le plus petit 4,150

le plus grand(hydrocéphalie) 7,920

En tenant compte seulement des poids compris entre 2,600 et 3,850 gramm. nous avons le poids moyen de 3,225 grammes.

Ces moyennes, on le voit bien, sont supérieures à celles assignées par les auteurs au poids des fœtus à terme conçus dans les bassins normaux, d’autant plus qu’on lient compte que les moyennes pour les fœtus des femmes bien conformées sont prises entre les 3,000 et 3,500 gramm. au lieu que nous prenons pour poids extrêmes 2,500 et jamais nous n’arrivons à 4,000 ainsi que cela devrait être.

Et quand môme nous aurions un poids égal à celui des enfants à terme conçus dans les bassins normaux, nous serions forcé de conclure, que, en ce qui concerne le poids, le produit de la conception chez les femmes à bassin vicié atteint le même chiffre que chez les sujets à bassin bien conformé.

Considérations statisti<(ucs.

Notre statistique, dont nous consignons à la (in de ce travail les tableaux des bassins viciés et normaux et une grande partie des observations qui nous ont servi à la dresser, se rapporte aux

(1 ) Loco cit.

femmes atteintes de vice de conformation du bassin, qui ont été reçues pendant plusieurs années dans les principaux hôpitaux de Paris. Ainsi, à la Clinique d’accouchements, depuis 1867 jusqu’à l’année 1886; à la Maternité de 1870 à 1886; à Lariboisière, Charité et Saint-Louis de 1883 à 1886.

Notre statistique comprend 1325 femmes à bassin vicié.

Elles ont été rencontrées sur un total d’entrées dans les susdits hôpitaux, ainsi réparties :

Clinique, total des entrées

Maternité, —

Lariboisière, —

Charité, —

Saint-Louis, —

Soit 3 0/0.

13,839 Bassins viciés.

Pour être exact, il faut dire que nous n’avons pas pu tenir compte dans nos tableaux statistiques de 100 bassins viciés environ. par le fait qu’il n’y avait sur les bulletins aucune indication en ce qui concernait J’âge de la grossesse ou le développement du fœtus.

De telle sorte que la proportion des bassins viciés pourrait augmenter de quelques fractions.

Cette statistique, sérieuse à notre avis par le nombre des faits enregistrés aussi bien que par les soins que nous avons mis à la dresser, pourrait se prêter à des considérations très nombreuses et très importantes, mais nous nous bornons pour le moment aux principales qui se rattachent plus directement à notre sujet.

1° Fréquence des accouchements avant terme spontanés (1).

A — Dans les bassins viciés.

Les 1325 femmes à bassin rétréci ont eu :

S A vaut terme

spontanés. 696)

Provoqués.. 245? = 3,462, soil200/0d’accouch.avaullerme. A terme.... 2,521;

(1)11 est bien entendu que les accouchements provoqués n'entrent pas dans la proportion comme accouchements avant terme.

Elles se divisent en

Primipares 560 j . og.»

Multipares 765 ) *'

Les 5G0 primipares ont eu :

! Avant terme

spontanés. 159)

Provoqués.. 44>= 565, soit 28, 14 0/0 d’accoucli.avant terme.

A terme.... 362)

Les 7G5 multipares ont eu

f Avant terme

Accouche- ) spontanés. 537)

meuts ) Provoqués.. 201 r = 2, 897, soit 18,530/0 d’acc. avant terme. V A terme 2,159'

E. — • Dans les bassins normaux.

Qu’il nous soit permis maintenant de placer à côté de ces chiffres obtenus dans les bassins viciés ceux obtenus dans les bassins normaux.

On a reçu à la Clinique 1

pendant l’année 1870 > Primipares 275. Multipares 371 (femm.bienconform.) J 646

On a reçu à la Charité j

pendant l'année 1885 \ Primipares 133. Multipares 223 (femm.bienconform.) ) "4ÔF 356 “bÜT

Elles ont eu, en y comprenant pour les multipares les délivrances antérieures :

Accouche- ( Avant terme 533) . .. „„ ... . ,, .

ments (A terme.. . 1 ,727)' — 2,260, soit 23,58 0/0 d accouc.av. terme.

Les 408 primipares ont eu :

Accouche- $ Avant terme 126) ,ftü .

ments { A terme . 2821 = 40°> S0lt 30>88 °/° c‘ accouch. av. terme.

Les 594 multipares ont eu

Accouche- t Avant terme 407) . ... .. . .. ,, ,

ments { A terme.... 1,4451 — 4>852> soit 23,6a: 0/0 d accouc.av. terme.

Ici il faut nous arrêter un instant.

D’après ce que nous venons de voir, il résulte :

a) L’accouchement prématuré spontané est plus fréquent chez les femmes à bassin normal que chez celles à hassin vicié.

b) Les primipares accouchent plus fréquemment avant terme que les multipares.

c) Les accouchements avant terme spontanés sont plus fréquents chez les primipares à bassin bien conformé que chez celles avec rétrécissements.

En elfet :

Bassins viciés, accouchements avant terme, 20 0/0.

Bassins normaux, accouchements avant terme, 23,58 0/0.

II en est cle même si nous considérons l’expulsion prématurée spontanée de l’œuf par rapport à la primiparité et à la multiparité.

Ainsi :

Chez les primipares à

Bassin vicié . .

Bassin normal

Chez les multipares à

Bassin vicié.. .

Bassin normal