CHIRURGICALES

Sommaire. — Importance des faits observés au point de vue de l'iniluence des états constitutionnels sur les lésions traumatiques. — Rapports de la polyurie phosphatique avec la production de la cataracte. — Recherche des causes pouvant provoquer l’opacification du cristallin. — Expériences. — Complications consécutives îi l’extraction du cristallin; causes de ces complications. — Expériences. — Influence de la phospliaturic diabétique sur la formation du cal. — Expériences.

En esquissant dans les chapitres précédents les lésions anatomiques, les symptômes et les complications de la phosphalurie à forme diabétique, nous avons signalé des altérations diverses des milieux et du fond de l’oeil ; nous avons même dit avoir observé la fonte de la cornée à la suite d’opérations de la cataracte pratiquées dans de semblables conditions. Mais nous avons passé légèrement sur tous ces faits. Ce n’est pas que nous n’y ajoutions qu’une faible importance. Loin de là; nous avons tenu au contraire à leur réserver une place à part, pour mieux les mettre en relief. Nous avons pensé qu’il pouvait être utile de faire ressortir tout particulièrement l’influence évidente que laphosphaturie diabétique avait exercé dans ces cas, sur la marche du traumatisme. Car il est important de produire tout élément nouveau pouvant contribuer à la solution du problème encore dis-

cuté (1) de l’influence exercée par les états généraux constitutionnels ou diathésiques sur l’évolution des lésions chirurgicales.

Si nous jetons un coup d’œil rapide sur les observations que nous relatons en tête de ce travail, nous serons bien vite frappé de ce fait, que presque tous nos malades ont présenté des troubles de l’appareil visuel, et que 3 sur 20 ont offert la cataracte des deux yeux, Mais je ne veux pas insister sur les troubles fonctionnels que j’ai déjà signalés, ni même sur les altérations de la rétine, que j’ai aussi enregistrées, en énumérant les symptômes de la maladie; je me borne à faire remarquer qu’on pourrait décrire au sujet de la polyurie phosphatique, comme on l’a fait pour le diabète sucré, une amblyopie phosphaturique et une cataracte phosphaturique. Nous nous occuperons ici exclusivement de la cataracte.

La première question qui, à ce propos se pose inévitablement à nous est celle-ci : La cataracte dans les cas que nous avons observés, peut-elle être considérée comme ayant quelque rapport avec l’état général dont nos malades étaient affectés. A cela nous ne craignons pas de répondre par l’affirmative. Car en admettant même que le phénomène phosphaturie fût complètement étranger à l’opacification du cristallin, il est impossible, vu l’âge des malades, l’évolution lente des accidents, et la présence d’altérations portant sur les deux yeux à la fois, do voir dans cos cataractes des cataractes développées dans les conditions habituelles. Ne vaut-il pas mieux admettre que l’aber-

(1) Voir Paul Berger. Th. d’agrégation, Paris 1875,

ration dénutrition qui a amené dans les deux yeux l'opacification du cristallin était sous la dépendance d’un état défectueux de la nutrition générale. Et comme dans les cas qui nous occupent, c’est la phosphaturie qui caractérisait au premier chef ce trouble de tout l’organisme, nous avons cru, à juste titre, devoir y rattacher l’altération du cristallin.

Mais ce qui prouve mieux que l’évolution des phénomènes, mieux que les lésions symétriques qu’on avait bien affaire ici à des altérations locales sous la dépendance d’ùn état général, c’est la façon dont se sont effectuées les suites de l’opération. En effet, sur 3 malades opérés dans des conditions analogues, 2 ont présenté une fonte. quasi foudroyante de la cornée, et l’autre après des phénomènes inflammatoires inquiétants d’abord, mais qui ont. fini par s’amender et qui n’ont pas empêché la cicatrisation de la cornée, n’a pu cependant récupérer l’usage de la vue.

Il est impossible de voir dans ces faits de simples coïncidences ; car on ne peut admettre que M. le professeur Gayet à qui une expérience de plus de 1800 opérations de cataracte a donné une sûreté opératoire qui semble en quelque sorte tenir delà certitude, ait été assez malheureux pour avoir trois fois de suite des insuccès aussi inexplicables, alors que, pendant le semestre que nous avons passé dans son service, ces accidents ont été les seuls qu’il ait eu à déplorer.

Aussi notre conviction est-elle que, dans les cas dont nous avons rapporté l’observation, l’insuccès opératoire

doit être attribué à l’influence de l’état général où se trouvaient nos malades. En dehors de cette explication,

rien ne peut rigoureusement justifier de pareils accidents.

Mais il ne suffit pas de constater les faits, il faut encore rechercher s’ils sont physiologiquement explicables. C’est ce que nous allons essayer de faire, bien que nous ne nous dissimulions pas les difficultés d’une semblable interprétation.

La question de la cataracte venant compliquer lu phosphaturie diabétique est complexe, et de nombreux problèmes pourraient être soulevés à son sujet. Deux points seulement attireront notre attention d’une façon particulière : le lor a trait au mécanisme qui peut présider à l’opacification du cristallin ; le 2° se rapporte à l’étude des causes directes qui ont pu provoquer la fonte de la cornée à la suite de l’extraction.

1° Opacification du cristallin. Un fait d’observation qu’on ne songe pas à contester à celui-ci : un cristallin, auquel on soustrait directement ou indirectement l’eau qu’il contient, s’opacifie rapidement. Aussi a-t-on pensé que la présence dans le. sang, de substances avides d’eau pouvait favoriser la production de la cataracte. Les expériences de Kunde et de Kohnhorn, répétées par le Dr Picot de Tours (1), ont confirmé ces présomptions, et l’injection d’une solution de chlorure de sodium dans le sang d’un lapin ou d’une grenouille a suffi pour déterminer l’opacification cristallinienne.

C’est sur des expériences de ce genre qu’on s’était fondé pour expliquer la cataracte diabétique : mais l’action du sucre n’est pas aussi évidente et les expérien-

(1) Picot, do Tours. Grands processus morbides, tome II, p. 152.

ces qui avaient somblé concluantes à Richardson (1) et à Mitchell (2) n’ont pu être reproduites par M. Lecorché(3) qui a été étudié avec tant de soin et de talent la question de l’amblvopie et do la cataracte diabétiques.

Il était naturel, en présence de ces expériences, de nous demander si une explication analogue ne pourrait pas être invoquée pour nous rendre compto des faits de cataractes que nous avons observés. Nous avions du reste une raison toute spéciale, pour incliner a priori vers cette interprétation, puisque nous avions déjà à plusieurs reprises constaté l’élévation de l’équivalent endosmotique des sels phosphatés.

L’expérimentation a confirmé du reste ces données théoriques, et nous avons pu nous assurer dans plusieurs circonstances, qu’un cristallin en contact avec uno solution de phosphate de soude perdait ses éléments aqueux et pouvait ainsi devenir apte à s’opacifier.

ExpérienceI. — Le 7 juillet 1876, sitôt après le sacrifice des animaux, on détache 3 cristallins d’œil de bœuf; la capsule est conservée intacte, puis, ils sont suspendus dans des flacons hermétiquement fermés et contenant, le premier, de l’alcool pur, le second, de l’eau distillée, et le troisième, une solution de phosphate de soude. En les examinant comparativement les jours suivants, nous avons enregistré los modifications suivantes :

( 1) Richardson. Thé synthesis of Journal of Physiologij, 1860.

(2) Mitchell. American Journ. of med. s cici ces , 1860.

(3) Lftcorché. Cataracte diabétique (Arc/t. méd. 1861). — Ambtyopie diabétique Gaz. hebd. 1861).

Date.

Cristallin conservé dans l’alcool.

Cristallin conservé dans l’eau distillée.

Cristallin conservé dans une solution de phosphato de soude.

S juill.

Toujours transparent, diminué de moitié.

Gonflé,

mensurations, --

Translucide,

mensurations, j-j

La capsule commence à. se troubler.

Id.

La capsule se détache, le cristallin commence îi se désagréger.

La capsule se déchire accidentellement, le cristallin reste entier, petit, toujours transparent.

Le cristallin est sec, ratatiné, moins transparent.

Le cristallin est en détritus, bouillie molle, pas la moindre consistance.

Exfoliation périphérique.

L’exfoliation conti-

nue, mais les débris ne se boursouflent pas.

Il reste au centre un

Dur ‘é pierreuse, coloration jaune ambrée.

noyau de 0,01 qui commence h s’opacifier.

Exfollation complète, les débris opacifiés conservent tous une certaine consistance.

15 sept.

Si cette expérience, tout en confirmant une fois de plus les idées que nous avons émises sur le rôle à faire jouer aux sels phosphatés dans les phénomènes d’osmose, nous paraît propre à démontrer qu’un cristallin qui baigne dans une solution même légèrement phosphatéo devient inapte ou réfractaire à l’imbibition aqueuse; les deux expériences suivantes nous prouvent d’une façon péremptoire que le cristallin en contact

avec de semblables éléments, abandonne les principes aqueux qui lui sont propres.

Expérience II. — Deux yeux d’un bœuf sont énucléés, sitôt après le sacrifice de l’animal. On les conserve dans de l’alcool, après, toutefois, en avoir soumis un au traitement suivant :

A l’aide d’un trocart capillaire et d’une seringue Pravaz on injecte dans l’humeur vitrée une solution contenant 0 gr. 50 de phosphate de soude. On attend six jours, puis on constate que le cristallin de l’œil ainsi traité, tout en conservant sa transparence, a diminué comparativement à l’autre de 0 gr. 406.

Cristallin sain. Cristallin en expérience.

2 gr. 358. 1 gr. 952.

Le poids de 2 gr. 400 peut être considéré comme représentant le poids moyen d’un cristallin de bœuf.

Ce résultat est remarquable, et mérite d’être noté; car il est impossible qu’une semblable différence de poids entre les deux cristallins du même animal soit naturelle ; alors surtout que l’augmentation de la pression intra-oculaire, résultant de l’injection , devait favoriser encore dans l’œil en expérience, les phénomènes d’imbibition.

Expérience III. — Deux yeux appartenant au même bœuf sont énucléés. Les cristallins sont extraits avec soin, la capsule est détachée. Ils sont pesés tous deux, puis, suspendus séparément dans 2 flacons contenant l’un 0 gr. 50 de phosphate de soude en solution, l’autre 1 gramme.

Au bout de cinq jours, on constate dans les poids do ces deux cristallins les différences suivantes :

Premier. Deuxième.

Avant l’expérience. . . 2 gr. 615. 2 gr. 620.

Après l’expérience. . . 2 gr. 602. 2 gr. 563.

Nous nous croyons donc autorisé à conclure que le

cristallin en contact même avec cle faibles proportions d’éléments phosphatés perd ses principes aqueux. Cet état est éminemment favorable à l’opacification.

Une semblable action ne nous paraît pas douteuse, elle est logique et l’expérience la confirme. Reste à savoir si dans les cas qui nous occupent, elle a pu s exer cer.

Nous avons tout lieu de le penser; mais il nous est difficile de le démontrer rigoureusement : sans doute, si nous pouvions fournir des analyses prouvant que chez nos malades l’humeur vitrée et l’humeur aqueuse qui ne contiennent, à l’état normal, que des traces de sels phosphatés (Ch. Robin) (1) en renfermaient ici des proportions anormales, la conviction serait bien vite entraînée ; mais il est clair que pareille démonstration était tout à fait impossible.

Si l’on songe cependant que chez nos malades le sang devait contenir des phosphates en grand excès, si l’on songe, d’autre part, qu’autourdu cristallin est un cercle vasculaire des plus riches et qui donne naissance à un réseau capillaire très-no urri, on ne doit pas avoir de répugnance à admettre : qu’à défaut de l’action possible mais non démontrée des milieux ambiants devenus plus riches en éléments phosphatés, le sang qui circule autour de la lentille peut avoir sur elle, grâce à sa composition, une influence suffisante pour déterminer l’opacification.

Toutefois ceci n’est qu’une théorie, une simple réponse au besoin que nous avons d’interpréter les phénomènes. Nous n’avons nullement la prétention d’expliquer toutes les altérations morbides par des actions physico-chimi-

I (1) Robin, Leçons sur les humeurs, 2° édition.

ques, mais nous no devons pas méconnaître la part qui leur revient dans ces altérations.

2° Fonte de la cornée après ï extraction du cristallin. — Nous avons dû nous préoccuper aussi des causes qu avaient pu motiver cet accident. Notre première impression a été de les chercher tout d’abord dans les modifications de tissu qui nous semblaient inévitables dans un semblable état morbide.

Le raisonnement auquel nous nous laissions aller volontiers était celui-ci: La cornée a été assimilée pour sa structure anatomique au tissu osseux (Rouget): s’il en est ainsi elle doit être riche en principes phosphatés et doit naturellement, comme le tissu osseux, avoir sa part dans la déperdition de phosphore qui caractérise l’état morbide qui nous intéresse. Or, il est clair que tout traumatisme qui viendra s’exercer sur un tissu ainsi altéré et troublé dans sa nutrition, ne rencontrera plus un terrain propre à réag'ir énergiquement et à fournir le travail nécessaire à la réparation des solutions de continuité.

Malheureusement ce raisonnement péchait par sa base: nos analyses nous ont démontré d’une façon péremptoire que la cornée à l’état sain ne contient que des traces infinitésimales de sels phosphatés. Nous avons dû chercher une autre explication.

Mais auparavant et afin de constater d’une façon définitive si le phénomène phosphaturie devait être considéré comme ayant une influence directe sur la fonte de la cornée, nous avons institué l’expérience suivante :

Expérience IV. — Le 13 avril 1876. on pratique sur l'œil droit

d’un lapin do 4 mois, bien portant, une incision de la cornée de 0 m. 006 de longueur, puis on note avec soin les phases par lesquelles passe le travail de cicatrisation do la plaie.

Apès une hernie de l’iris, réduite sous 1 influence de 1 instillation de quelques gouttes d’atropine, et une conjonctivite assez intense pendant trois ou quatre jours, le 22 avril, on constate que la cicatrisation est complète.

Alors, on soumet ce lapin au régime lactique, et quand on note une déperdition abondante de sels phosphatés, le 7 juin 1876, on pratique sur l’autre œil, une incision de même dimension que la première, et on cherche à constater si chez l’animal en voie de phosphaturie relative, la cornée se cicatrise comme à l’état de santé.

Les choses se sont, cette seconde fois, passées identiquement comme la première: hernie de l’iris, conjonctivite temporaire, etc. Mais, le 16 juin, la cicatrisation était complète. Dans les deux cas, la plaie s’est fermée en neuf jours.

A ce moment, ce lapin ne pesant guère plus d’un kilogramme, rendait 1 gr. 80 d’acide phosphorique en vingt-quatre heures.

Deux jours après, il a été sacrifié ; on lui a porté un coup sur la tête, qui ne l’a pas tué immédiatement. Il a contracté alors violemment les paupières ; dans ce mouvement, la cicatrice du dernier œil opéré s’est r’ouverte, et l’œil s’est vidé ; ce qui tendrait à prouver qu’elle avait peut-être un peu moins de solidité que la première.

En présence de cette expérience que nous pouvions qualifier de négative, il nous était permis de conclure que le fait d’une déperdition exagérée do sels phosphatés n’entraînait pas dans les enveloppesde l’œil des modifications déstructuré, capables d’empêcher la réparation d’une solution de continuité. Aussi nous sommes réduit à attribuer simplement au mauvais état général, au trouble profond de la nutrition qui se traduisait chez nos malades par la phosphaturie et les principaux symptômes du diabète sucré, la fonte de la cornée qui a été notée dans nos observations. Nous croyons donc que, dans ces cas,

le phénomène phosphaturie n’a eu qu’une action ind-i recte et qu’il n’a eu d’autre influence que de jeter l’organisme dans un état réactionnel insuffisant, qui ne lui a pas permis de supporter le traumatisme et surtout l’a empêché de réaliser le travail nécessaire à la cicatrisation.

En envisageant les choses de cette façon, l’expérience précédente n’est nullement contradictoire, car on sait combien peu en général les animaux sont impressionnés parles états morbides constitutionnels.

Mais sortons du domaine de la théorie pour rentrer dans celui des faits et de l’observation clinique ; et demandons-nous quelles sont les conclusions pratiques que l’on pent tirer de l'étude de ces faits, quelle que soit l’interprétation qu’on leur donne. Evidemment nous ne pensons pas résoudre toutes les questions qui se rattachent à ce point délicat de la chirurgie oculaire ; nous nous contentons de les poser ici, espérant que plus autorisés et plus compétents que nous pourront plus tard y répondre :

Notre principale conclusion est celle-ci:

Quand un chirurgien se trouvera en présence d'une cataracte, si le malade présente des symptômes de diabète avec excrétion exagérée de phosphates , alors même qu'il n'y aura pas de sucre dans les urines , il devra se tenir sur ses gardes et être fort réservé dans son pronostic s'il se décide à opérer.

Peut-être serait-il bon dans ces cas de modifier le manuel opératoire et de recourir (mais ceci n’est qu’une simple question) à la méthode par anaissement, afin d’éviter l’incision de la cornée.

Nous croyons même qu’on peut généraliser la ques-

— tu —

tion et qu’on doit dire qu’il n’est pas indifférent de rechercher , avant d’opérer une cataracte quelconque, si les urines contiennent des phosphates en excès, de faire en d’autres termes pour les éléments phosphorés, ce qu’on fait pour le sucre et pour l’albumine. Une déperdition exagérée de sels phosphatés, indique toujours des désassimilations actives et un mauvais état de la nutrition générale; son existence ne peut manquer dans ces cas de fournir à l’opérateur des indications utiles qui lui permettront de ne pas faire espérer un résultat qui peut ne pas répondre à son attente.

Nous avions espéré pouvoir fournir à ce sujet une importante statistique, car depuis plus d’un an, M. Gayet, désireux d’étudier de son côté cette intéressante question, a essayé (dans son service de l’Hôtel-Dieu) de faire pratiquer un dosage approximatif des phosphates, dans les urines du tous ses opérés de la cataracte. Malheureusement les quantités d’urines émises n’ayant pas été notées, ces analyses nous paraissent trop incomplètes pour qu’il nous soit permis d’en tirer quelque conclusion. Nous ne pouvons nous faire une opinion exacte sur des chiffres qui n’ont plus leur valeur absolue.

Mais d’un autre côté, nous pouvons relater les résultats obtenus pendant une portion du second semestre 1875, à la clinique chirurgicale où M. Gayet eut alors l’occasion de suppléer M. le professeur Desgranges et où les analyses ont été pratiquées avec soin. 11 n’y a eu à cette époque qu’un seul cas de fonte do la cornée, et le malade chez qui cet accident a été observé, était précisément celui qui rendait le plus de phosphates terreux (4 gr. 50).

Nous croyons que ces faits méritent vraiment quelque intérêt.

Influence de la phosphaturie diabétique sur la formation ducal. — Si les pathologistes sont d’accord pour attribuer à certaines affections constitutionnelles capables d’aboutir à la cachexie (syphilis, scorbut, goutte, diabète), une influence fâcheuse sur le travail de consolidation des fractures, a fortiori devions-nous être conduit à reconnaître à la phosphaturie diabétique une action analogue. Une double raison militait en faveur de cette manière de voir, car la phosphaturie devait agir non-seulementpar la perturbation qu’elle pouvait jeter dans les grandes fonctions organiques, mais en altérant directement les tissus, et les éléments destinés à la réparation de la solution de continuité.

A défaut d’observations cliniques qui nous manquaient nous avons eu l’idée d’instituer des expériences qui nous permettraient de répondre peut-être à cette importante question. Nous en avons imaginé plusieurs séries : une seule a pu être conduite à bonne fin, mais elle nous a paru assez rigoureuse pour entraîner notre conviction, et c’est ce qui nous a décidé à la publier ici.

Il s’agit d’un cal résorbé sous l’influence d’une pliosphalurie provoquée chez un lapin , par l' administration d'acide lactique à hautes doses.

Cette expérience est d’autant plus importante que des physiologistes, également recommandables, ont obtenu dos résultats contradictoires en imposant à des animaux le régime lactique (1).

(1) Heilzmann, loc. cit. L. Tripier. Association française pour Pavane, def sciences (Lille. 1871).

Expérience V. — Le 5 mai 1876, on pratique, chez un lapin d’environ quatre mois, bien portant, et sur la patte de derrière a droite, une fracture directe, intéressant lesdeux os du segment inférieur. La réduction est faite avec soin ; et on place un petit bandage silicaté.

L’animal reste très abattu le reste de la journée, le lendemain, 6 mai, il commence à se mouvoir et se met à manger.

Le 22 mai. On constate que la fracture est consolidée.

Le 31. On sent au niveau du point fracturé un cal volumineux et parfaitement solide.

A ce moment, on note la quantité d’acide phosphorique éliminé en vingt-quatre heures. Pour cela, l’animal est placé dans un réservoir à double fond, dont le plancher supérieur est constitué par une fine toile métallique ; ce qui permet de recueillir toutes les urines émises. On note une émission de 350 cc. avec excrétion de 0 gr. 25 d’acide phosphorique.

Le l°r juin. L’animal est soumis au régime lactique, institué de la façon suivante: On donne l’acide lactique à l’état de solution très-concentrée et mélangé avec une poignée ou deux de son. Afin que l’acide lactique soit absorbé le plus tôt possible et qu’il ne s’altère pas, on le donne le matin, l’animal étant à jeun, et on attend qu’il ait tout absorbé avant de lui laisser prendre autre chose. On commence par la dose de 5 grammes et on arrive rapidement à 20 grammes.

L’animal prend cette nourriture sans trop grande répugnance ; au début, il y a un peu de diarrhée et des envies de vomir; mais ces accidents cessent rapidement.

Au bout de douze jours de ce régime, on détache le bandage et l’on constate que le cal s’est efi'acé notablement.

Le lendemain (13). En explorant avec soin le point fracturé, on sent de la mobilité et un peu de crépitation.

Le 14. On reconnaît que le fragment supérieur a basculé ; il a perforé la peau.

On continue toujours l’administration de l’acide lactique.

Le 16. Les urines sont examinées. La quantité émise égale 650 cc. et l’acide phosphorique 2 gr. 10, c’est-à-dire, 8 fois plus élevée qu’avant l’usage de l’acide lactique.

Le 17. L’animal est sacrifié, et l’examen de la pièce révèle les particularités suivantes : les deux fragments sont libres, àce niveau l’os est dénudé dans une longueur de 0 m. 005, puis, du tissu os- Teissier. 8

seux, de nouvelle formation, fait saillie. Les deux fragments, après la rupture, ont glissé l’un sur l’autre et se sont usés par frottement réciproque. Ceci indique que la consolidation a dû se faire par production d’une virole osseuse qui a immobilisé les fragments. Puis cette virole, de nouvelle formation, s’est décalcifiée, et le cal s’est rompu.

On a examiné chimiquement les tissus de ce lapin, les os ont perdu de leurs éléments phosphatés, mais c’est dans le tissu musculaire que la déperdition était la plus marquée.

Il serait peut-être un peu hâtif de tirer des conclusions définitives de l’expérience que nous venons de relater. Une expérience isolée ne peut être tenue pour décisive. Nous nous proposons bien de continuer nos recherches à ce sujet, et il n’a pas dépendu de nous que nous ne les présentions plus complètes. Cependant nous ne pouvons nous empêcher d’indiquer dès à présent les conséquences pratiques qni nous semblent naturellement découler de la constatation d’un pareil fait, à savoir : ' qu’une déperdition exagérée de sels phosphatés, doit entraîner un retard dans la consolidation des fractures, si toutefois elle ne l’enraye tout à fait.

Notre intention est de rechercher si ces données expérimentales et théoriques seront confirmées par l’observation clinique. S’il en était ainsi, le praticien devrait avoir son attention éveillée sur ce point, afin de tâcher de remédier par un traitement approprié à cette déviation de la nutrition générale.