LES URINES, DANS QUELQUES ÉTATS PATHOLOÜ1QUES

Sommaire. — • Revue des travaux publiés sur la question. — Ecole Anglaise. — Ecole Allemande. — Ecole Italienne. — Ecole Française. — Résultats contradictoires. — Recherches personnelles. — Elimination de l’acide phosphorique : 1° dans la phthisie et la chlorose ; 2° dans certaines affections nerveuses ; 3° dans le rhumatisme ; 4° dans la convalescence des maladies aiguës.

En concevant le plan de ce travail, nous n’avons jamais eu l’intention de traiter la question de l’élimination des phosphates à un point de vue général. Notre principal désir était d’attirer l’attention des pathologistes sur cet ensemble symptomatique particulier, ce complexus morbide spécial auquel nous avons donné le nom de diabète phosphatique. Nous ne voulons pas nous départir de notre plan primitif : nous ne donnerons ici que quelques notions sommaires sur les variations de l’acide phosphorique dans différentes maladies. Ce qui nous a déterminé à joindre à notre travail ce petit appendice, ce sont les opinions contradictoires que nous avons constatées chez les principaux auteurs qui ont étudié cet intéressant sujet. Ce sont aussi les nonbreux dosages que nous avons pratiqués, et dont nous consignons sous forme de tableaux les plus importants. En publiant les résultats principaux de nos propres recherches, nous espérons ne pas faire œuvre complètement inutile.

La question de l’élimination de l’acide phosphorique dans les diverses maladies, bien que peu appronfondie en France n’en n’a pas moins été déjà l’objet de nombreux travaux. Nous ne pouvons pas les énumérer tous, nous signalerons seulement les plus connus. Pour plus de clarté nous les groupons en quatre catégories, suivant leur nationalité pour ainsi dire (1).

Nous plaçons en première ligne les travaux de l'école anglaise, si brillamment représentée par Bence Jones, Golding Bird, Beale, Harley. Pour cette école, les affections dans lesquelles les phosphates sont éliminés en excès sont fort nombreuses; et parmi elles les affections du système nerveux occupent une large place, citons :

1° Les inflammations aiguës du système nerveux (B. Jones).

2° L’épilepsie, la paralysie des aliénés (Beale).

3° Les accès paroxystiques de la manie (Beale et Sutherland).

4" Les fractures du crâne (B. Jones), certaines chutes sur la tête (Erichsen. cité par Harley).

5° Certains états nerveux avec hypochondrie (Broadbent) (2).

6° Certaines formes irritatives de dyspepsie (Golding Bird).

7a Le rachitisme de l’ostéomalacie (G. Birdh

On ne les aurait trouvés diminués que dans les trois états suivants :

(1) Consulter surtout: Bence Jones. Philos. Tmns., 1840-1848. —Golding: Biro. Loc. cit- — Beale. De l'urine. Trad. Ollivier et Bergerou. — Harley. De i u-'ine. — Sutherland. Med. Gaz., 1844, p. 49.

(2) W. H. Broadbent, méd., prof, à l’hôpital Sainte-Marie (The Practitioner, avril 1875).

1° le delirium tremens (Jones).

2° Le mal de Bright (Harley).

3° Les maladies aiguës inflammatoires (Harley).

Les Allemands sont arrivés de leur côté à des conclusions intéressantes ; ils ont publié d’importants documents sur la question. On les trouve consignés dans Neubauer et Yogel et A. Oasselmann (1). De laborieuses recherches ont aussi été dirigées dans ce sens par Winter, Mosler, von Haxthausen, Aubert, Schmidt.

Pour Bratler de Munich, les phosphates diminuent dans les maladies du cœur et des reins, ils augmentent

dans les maladies aiguës fébriles.

Pour Vogel, ils diminuent au débutdes maladies aiguës et augmentent pendant l’alimentation et la convalescence. Ils restent au-dessous de la normale dans les maladies chroniques.

Pour Casselmann, les phosphates alcalins augmentent dans les maladies inflammatoires, ils diminuent dans les névroses, les affections chroniques des reins et de la moelle. Quant aux phosphates terreux, ils augmentent dans la méningite, tandis qu’ils diminuent dans les affections du rein, de la moelle et les névroses.

Enfin Casselmann, termine ses considérations en reproduisant au tableau dû à Gorup-Besanez, où sontindiquées les variations des phosphates dans les principales maladies. Nous n’en donnons qu’une partie.

(!) A. Casselmann. Analnse.de l'urine. Traduit par G. -S. Strohl, I87o.

Maladies fébriles aiguës. . diminuent.

Tuberculose aiguë —

Pneumonie

Rhumatisme aigu

Maladies nerveuses aiguës augmentent.

Maladies chroniques diminuent.

Diabète sucré. . . )

, ! rien.

Diabète insipide. )

Hydropisie augmentent.

Manie (pendant l’accès) diminuent.

Mélancolie —

L’Ecole italienne a envisagé la question à un tout autre point de vue, elle a plutôt cherché à se rendre compte de l’importance diagnostique ou pronostique, que pouvait avoir l’augmentation ou la diminution des phosphates dans une maladie, qu’à en déterminer les variations d’une façon absolue. Elle insiste aussi sur l’extrême importance qu’il y a à ne pas confondre les phosphates alcalins, avec les phosphates terreux (Francesco Roncati ).

Pour Primavera, L.Monti, dans les maladies fébriles , une aggravation coïncide avec une diminution d’expulsion, une amélioration avec un. accroissement.

D’autre part, Francesco Roncati (1), avance que lorsque dans le cours d’une maladie fébrile, le phosphate de chaux ne diminue pas ou augmente, il faut conclure à l’existence d’une maladie ayant son siège dans un centre nerveux.

Enfin, ces différents auteurs signalent de grandes

(1) Francesco Roncati (de Bologne). Notions et considérations cliniques sur l'urine, Bologne, 1870. Traduit par Ch. Delstanchc lils, do Bruxelles*

quantités do phosphates terreux dans les urines des rhumatisés et des scrofuleux, et une diminution de tous les phosphates dans les maladies chroniques, dans les affections des reins et des organes digestifs.

Citons enfin Erico de Renzi, quia constamment trouvé des urines riches en phosphates terreux, chez les gens en voie d’évolution tuberculeuse.

En France, le sujet est resté longtemps dans l’ombre, et depuis les travaux déjà anciens et par cela même incomplets de Le Canu (■•839) et Becquerel (1) (1841), il faut venir jusqu’en 1872 (époque à laquelle M. Bouchard a publié ses leçons sur les urines), pour trouver à ce propos quelque document vraiment important. Encore M. Bouchard a-t-il envisagé plutôt l’élimination des phosphates à un point de vue général, qu’il ne s’est appliqué à en indiquer méthodiquement les variations dans telle ou telle maladie.

Parmi les résultats principaux de ses explorations, il faut signaler une élimination de 11 gr. d’acide phosphorique dans un cas d’atrophie jaune aiguë du foie.

Si nous jetons un coup d’oeil d’ensemble sur les différents résultats que nous venons de signaler, nous remarquerons bien vite des divergences considérables et des conclusions tout à fait contradictoires chez des auteurs également recommandables. En Angleterre, on considère les maladies de la moelle et certaines névroses comme habituellement accompagnées d’une exagération dans l’élimination des phosphates. En Allemagne de nombreux auteurs constatent une diminution des mêmes

(1) Becquerel. Séméiotique des urines, 1845.

éléments dans le cours des mêmes maladies. Ici les maladies aiguës sont réputées pour donner des urines riches en acide phosphorique. Là, c’est le contraire qu’on a noté. D’un côté, Golding Bird affirme la pliosphaturie fréquente dans les cas d’affections stomacales, de l’autre, Roncati reconnaîtundéfaut d’élimination dans les maladies chroniques des voies digestives.

Nous ne rencontrons guère que deuxsortes d’affections, dans lesquelles lespathologistes soient unanimes à reconnaître une diminution dans l’excrétion des phosphates, nous voulons dire les maladies chroniques et les affections du rein.

Peut-être est-il un peu hardi d’essayer, pour notre part, de donner une solution à quelques-uns de ces difficiles problèmes. Toutes ces contradictions ne sont-elles pas la preuve la plus démonstrative de la difficulté de la tâche? Néanmoins, nous ne nous laissons pas rebuter par les obstacles. Nous dirons ce que nous avons observé; en dehors de toute idée préconçue, sans nous inquiéter des théories et des systèmes, nous comparons simplement les résultats d’analyses consciencieusement pratiquées et rigoureusement contrôlées.

Les limites que nous nous sommes imposées ne nous permettent pas de discuter pied à pied toutes les opinions que nous avons précédemment exposées ; nous ne rapportons ici que les quelques résultats qui nous paraissent incontestables et dont la connaissance peut avoir une certaine importance au point de vue clinique.

Nous laissons de côté ce qui a trait à la maladie de Bright ; les auteurs sont d’accord sur ce point, et nousmême avons pu, plus d’une fois, vérifier leur assertion :

habituellement, l’excrétion des phosphates est diminuée dans ce genre de maladie, et nous arrivons immédiatement aux points sur lesquels nous voulons spécialement attirer l’attention.

1° Phthisie et chlorose. — Nous avons déjà exposé le résultat de nos recherches à ce sujet. Pour nous, il est hors de toute discussion que les malades qui sont menacés de phthisie pulmonaire ont généralement des urines chargées en acide phosphorique, et en acide phosphorique lié aux terres principalement. Plus nous allons, plus nous multiplions nos analyses et plus ce fait nous apparaît constant et indubitable. Toutefois, nous devons signaler ici quelques faits qui pourraient faire croire à l’incertitude de cette proposition ; car, il nous est impossible de nier que, chez bien des phthisiques, ce symptôme fait défaut. Tout d’abord, il ne faut pas examiner le malade à une période trop avancée de la maladie : à ce moment, en effet, il se peut même faire qu’on constate, dans les urines, une diminution dans le chiffre des phosphates excrétés; en effet, à mesure qu’on avance vers la période d’ulcération et de cachexie, on voit les phosphates diminuer progressivement dans les urines. Ceci ressort de nos nombreuses observations, des dosages que nous trouvons consignés dans l’ouvrage de Neubauer, Vogel et de quelques analyses qui nous ont été communiquées par le Dr Alvin, analyses qui ont été faites dans le laboratoire de M. Béchamp. Cette déperdition exagérée des sels phosphatés au début de l’invasion tuberculeuse nous semble liée à la déminéralisation du parenchyme pulmonaire ; ce fait est confirmé par l’examen chimique, et, plusieurs fois, il nous a été

donné de reconnaître que le poumon du phthisique perd ses principes phosphores à mesure qu’il s’ulcère davantage (1). Ceci nous permet encore de comprendre pourquoi, à mesure que la maladie fait des progrès, on voit baisser aussi la courbe qui représente l’élimination des phosphates : le tissu pulmonaire, subissant chaque jour des déperditions nouvelles, doit arriver à un état tel, qu’il ne lui reste plus rien à perdre ; c’est à ce moment que correspond la diminution précédemment signalée.

Un autre fait qui mérite d’être pris en considération et qui, tout d’abord, semble infirmer notre théorie, est celui-ci: Bon nombrede femmes, devenues phthisiques à la suite d’une couche, ont traversé les premières périodes de la maladie sans avoir des urines chargées en

(1) La recherche du phosphore dans les poumons des phthisiques est chose extrêmement délicate. Car il faut avant de procéder à l’analyse du tissu avoir soin d’en expulser les granulations tuberculeuses, les masses caséeuses ou les produits qui seront chassés par l’expectoration. Ces produits, d’après les recherches de M. G. Daremberg, sont riches en éléments phosphatés: on ne doit pas les comprendre dans l’analyse si l’on ne veut pas s’exposer à. des erreurs d’interprétation.

En procédant de la sorte nous avons obtenu, M.^Péter et moi, les chiffres suivants :

Poumon de phthisique. — Début de l’affection. — Le microscope seul fait reconnaître la nature de la maladie. — Pas d’altération à l’oeil nu, 0,487 POs °/0.

Poumon de phthisique. — Deuxième période. — Commencement de ramollissement 0,327.

Poumon de phthisique. — Troisième période. — Vastes altérations 0,303.

L’analyse a porté sur la base et sur le sommet 0,302.

Ceci est du reste conforme aux conclusions auxquelles est arrivé Marcet, de Londres (1871), dans son travail sur la nutrition du poumon. Suivant Marcet, pendant la nutrition du tissu pulmonaire normal, la potasse est entraînée en dehors de l’organisme par l’acide carbonique, sous forme de carbonate. Taudis que chez les tuberculeux, la potasse n’est plus éliminée par l'acide carbonique, mais par *’acide phospliorique, comme cela a lieu dans la nutrition du tissu des muscles. Daremberg, Expectoration dans la phthisie, p. 36.)

acide phosphorique. Ce fait nous a vivement frappé, et nous nous sommes pris à douter nous-même ; mais, en réfléchissant à l’énorme déperdition des principes phosphatés qu’avait dû subir la femme mère, soit pour constituer le squelette de son enfant, soit pour le nourrir de son lait, ce défaut d’élimination par les urines s’est expliqué fort naturellement. Loin de voir , dans ces cas, un sujet à controverse, nous les considérons aujourd’hui comme une preuve de plus à l’appui de la thèse que nous soutenons.

Ainsi se passent les choses, quant à ce qui touche à la tuberculose ; dans la chlorose, nous l'avons déjà dit, on ne voit rien de semblable. Constamment, les urines des femmes, vraiment chlorotiques, nous ont présenté des proportions d’éléments phosphatés au-dessous de la moyenne habituelle. Nous avons cru, dans un mémoire antérieur, pouvoir expliquer ce phénomène par la lenteur des actes nutritifs chez ces malades et par un trouble particulier des fonctions de l’estomac, dont les sécrétions Sauraient pas les caractères nécessaires pour favoriser l’absorption des phosphates. Ces explications n’ont encore, à nos yeux, qu’une valeur théorique ; néanmoins, le fait existe et est parfaitement constaté; aussi, nous sommes -nous appuyé sur lui pour proposer, dans les cas douteux, la recherche des phosphates dans les urines, comme moyen de diagnostic différentiel entre la chlorose vraie et la pseudochlorose ou phthisie initiale.

Affections du système nerveux. — Ici, nous sommes complètement de h avis des auteurs anglais, pour qui les affections du cerveau ou de la moelle sont considérées comme étant accompagnées généralement d une excré-

tion exagérée d’acide phosphorique ; et ceci est d’autant plus conforme à la théorie, que ce sont, dans ces cas, les phosphates alcalins qui prédominent dans les urines. 11 est assez difficile de donner à ce fait une interprétation plausible, il nous semble, toutefois, qu’il est permis d’admettre que (toute lésion étant fatalement liée à un trouble de nutrition) les éléments destinés à la nutrition du tissu lésé ne sont pas utilisés ou ne sont utilisés qu’en partie, et alors ceux-ci sont entraînés par le torrent circulatoire qui les conduit jusqu'à l’organe chargé de les éliminer. 11 n’y a là, évidemment encore, qu’une hypothèse, mais elle ne nous paraît ni irrationnelle ni invraisemblable.

Quelle que soit, du reste, l’explication donnée d’un phénomène, celui-ci ne perd rien de son importance clinique, et nous croyons, quant à nous, que, dans bien des cas embarrassants de névralgies rebelles, de ces névralgies qui sont quelquefois les seuls phénomènes précurseurs d’une affection du tronc cérébro-spinal, une analyse exacte des éléments phosphorés de l’urine éclairera l’avenir et permettra d’entreprendre une médication qui aura peut-être la chance de prévenir une de ces redoutables maladies. Nous nous proposons de consacrer de nouvelles recherches à ce sujet intéressant.

Les autres affections du système nerveux, que l’on peut considérer encore comme accompagnées d’une excrétion exagérée d’acide phosphorique, sont surtout l’hypochondrie, certaines formes de paralysie, celle des aliénés principalement. Quant à la question des névroses, nous la réservons entièrement.

3° Rhumatisme. — Le O’ Francesco Roncati, de Bolo-

gne, regarde comme un fait à peu près constant la présence d’une grande quantité de phosphates terreux dans l’urine des rhumatisés. Mais quelle catégorie de malades le Dr Roncati comprend-il dans une semblable dénomination ? Car, il est important de distinguer le rhumatisme chronique du rhumatisme articulaire aigu. S’il ne parle que du rhumatisme chronique, nous nous rallions à son opinion ; s’il fait rentrer dans la classe des rhumatisés les malades atteints de rhumatisme articulaire aigu, nous ne pouvons accepter complètement sa proposition.

Chez presque tous les malades affectés de rhumatisme chronique que nous avons examinés, nous avons trouvé des urines contenant de fortes proportions de phosphates terreux : un seul a fait exception à cette règle ; mais il venait d’avoir un embarras gastrique avec phénomènes fébriles très-accentués ; or, comme nous le dirons, dans un instant, dans la période de convalescence consécutive aux maladies aiguës, il arrive généralement que l’excrétion des phosphates est au-dessous de la moyenne habituelle, de sorte que cette observation ne peut point infirmer d’une façon sérieuse notre assertion. Du reste, quelques analyses éparses que nous avons retrouvées dans différents auteurs semblent nous pousser de leur côté à considérer le fait comme parfaitement exact.

Mais notre conviction n’est pas complètement faite pour ce qui est du rhumatisme articulaire aigu, d’autant que nous ne trouvons rien, dans les livres publiés jusqu'ici, qui puisse nous éclairer. Sur une douzaine de malades affectés de rhumatisme aigu et qui ont été, de notre part, l’objet d’un examen consciencieux, à peu

près la moitié nous a présenté des proportions trop fortes d’éléments phosphorés dans les urines ; l’autre moitié, des proportions inférieures à la normale. Tous ont été examinés dans la période vraiment aiguë de la maladie, de sorte qu’on ne peut faire entrer en ligne de compte, dans l’interprétation de ces analyses, l’influence de la convalescence. Cependant, il est un fait que nous devons signaler, c’est que les malades qui éprouvaient de violentes douleurs rentrent précisément dans la catégorie de ceux qui excrétaient le plus de principes phosphatés : un seul faisait exception. En sorte que, il serait fort possible que la douleur jouât un certain rôle dans cette excrétion. Quoi qu’il en soit, nous suspendons entièrement notre jugement sur cette question.

Mais si nous ne pouvons encore déterminer d’une façon définitive les variations des phosphates dans le rhumatisme articulaire aigu, nous sommes encore plus embarrassé pour apprécier celte assertion de Heller : « Si, dans le cours d’un rhumatisme aigu, une péricardite se développe, les phosphates terreux diminuent et l’albumine apparaît. Rien de semblable dans l’endocardite. » Il nous est complètement impossible de formuler une opinion à ce sujet.

Convalescence des maladies aiguës. — Nous aurions été désireux de pouvoir répondre d’une façon catégorique à 1a. question de savoir si l’élimination des phosphates diminue ou augmente dans le cours des maladies aiguës fébriles ; en face des solutions contradictoires données, d’un côté, par Harley, Gorup-Besanèz, Yogel, et, de l’autre, par Gasselmann. La diminution nous paraît, dans ces cas, devoir être la règle, mais nous ne saurions

être trop affirmatif, car, en consultant nos notes, nous trouvons des cas de pleurésies franchement aiguës où l’élimination des phosphates s’élève, sans contredit, audessus des proportions habituelles. Ces cas doivent être acceptés comme authentiques, car nous ne sommes pas le seul à les avoir observés : Schœnlein et Simon en ont relaté de tout à fait analogues.

Néanmoins, nous sommes disposé à croire que, dans la majorité des cas, l’élimination de l’acide phosphorique tombe au dessous de la normale ; tout en désirant, cependant, que de nouvelles recherches viennent donner à ce phénomène une sanction plus évidente.

A propos des maladies aiguës, il est une assertion formulée dans le livre de Neubauer et Vogel qui m’a vivement frappé et qui me semble prêter le flanc à la discussion ; c’est celle-ci : « L’élimination des phosphates augmente dans le cours de la convalescence ; » ce fait nous paraît pouvoir être mis en doute.

Pendant le semestre d’été 1875, alors que j’étais interne chargé du service des typhiques, traités par la méthode de Brand, j’eus l’occasion de suivre un certain nombre de malades et de les examiner soit au début de la maladie, soit dans la période de la convalescence. Or, je peux affirmer sans hésitation que, dans la période hvperpyrétique de la dolhiénentérie, les phosphates tombaient très au-dessous de la normale ; dans quelques cas, même, il y en avait si peu, que, dans mes notes, je fus obligé d’écrire plusieurs fois le mot traces. Je m attendais à voir leur élimination s'élever conformément aux indications de Vogel, à mesure que les malades mangeaient, se levaient, en un mot, marchaient à la

guérison. Mais mon attente ne se réalisa pas ; malgré une alimentation raisonnable, l’élimination des phosphates par les urines ne s’éleva pas ; je vis même, maintes fois, les chiffres s’abaisser encore ; en tout cas, j ai la certitude que, tant que le malade ne fut pas à peu près rétabli, dans aucun cas on ne put noter des proportions normales. Je m’étonnai d’abord ; mais je me demandai bientôt si ce fait n’était pas plus conforme aux données de la physiologie? La période de convalescence est la période de réparation par excellence : tous les éléments, nouveaux introduits dans l’organisme doivent être utilisés et employés à compenser les pertes qu’il a faites, et, précisément, cette diminution, dans les traces des phénomènes de désassimilation, doit indiquer une activité nutritive et assimilatrice qui s’exerce sur une vaste étendue. Telle est l’explication que nous donnons au phénomène ; en d’autres termes, nous rapprochons le convalescent, qui répare les ravages de la maladie et qui reconstitue ses tissus, à l’enfant qui les crée de toutes pièces, et chez lequel, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, l’élimination des phosphates est si faible, que certains auteurs ont cru pouvoir la mettre en doute.

Nous en avons fini avec les considérations que nous voulions présenter sur les variations pathologiques des phosphates. Nous étendre plus longuement, serait sortir des limites que nous nous sommes assignées ; mais si nous résumons en quelques mots les résultats de nos propres recherches, comparées aux travaux de nos devanciers, nous arrivons aux quelques conclusions sui-

vantes, que nous considérons comme à peu près rigoureusement démontrées.

1 . Les phosphates abondent dans les urines des phthisiques au début de la maladie ; ils diminuent à mesure que ï on arrive à la période de la cachexie tuberculeuse .

2. Ils diminuent dans la chlorose vraie : celte différence peut être cl'une grande utilité pour le diagnostic et le traitement de la pseudo-chlorose.

3. Ils augmentent dans les maladies du cerveau et de la moelle : cette notion peut être cl'un sérieux secours pour soupçonner et reconnaître une maladie de la moelle , alors qu elle s annonce seulement par des névralgies rebelles.