Ord. — Dril. ined. Journ., nov

siliialion, le diabète étant relégué au second rang, et parfois à un tel point qu'il passe inaperçu;

2" Les cas où la goutte ayant dominé dans une première période sous une forme ou sous une autre, le diabète lui succède et tient désormais la première place;

3° Les cas où le diabète constitue la maladie principale, les accidents goutteux n'apparaissant que d'une manière secondaire sous une forme atténuée;

•i" Les cas où la goutte et le diabète coexistent dans la même famille, mais chez des individus différents.

Sept de nos dix-neuf observations appartiennent aux deux premières catégories qui constituent ce qu'il faut entendre à proprement parler par diabète goutteux. Nous n'avons qu'une observation qui entre dans la troisième variété. Le plus grand nombre se range dans le quatrième groupe ; il s'agit de femmes diabétiques issues de famille dont un ou plusieurs membres ont été affectés de goutte.

1° Cas dans lesquels la goutte articulaire coïncide avec le diabète. — C'est là, avons-nous dit, le véritable diabète goutteux. Nous en admettons trois variétés :

Le diabète latent;

Le diabète intermittent;

Le diabète atténué.

La première variété correspond à ce que Frank avait nommé diabète decipiens. C'est plutôt de la glycosurie que du diabète. Comme l'avait déjà remarqué Prout, cette glycosurie reste le plus souvent latente pendant longtemps; elle n'est découverte qu'au moment où quelque symptôme anormal, comme la polyurie ou la polydipsie, commande l'examen des urines. Aussi est-il prudent, ainsi que le recommande Charcot, d'examiner de temps à autre les urines goutteuses pour y rechercher la présence du sucre. C'est ainsi que nous avons constaté de la glycosurie chez

plusieurs de nos malades, qui n'accusaient aucun symptôme susceptible de faire soupçonner le diabète,

La deuxième variété répond au cliabèle intermittent de Bence Jones. Ici encore, les phénomènes peuvent se borner à la présence du sucre dans l'urine d'une manière intermit. tente (Obs. 23). D'autres fois, cette glycosurie s'accompagne de tous les signes généraux du diabète (Obs. 38). Les intermittences se produisent parfois sans qu'on puisse en saisir la cause; dans d'autres cas, c'est sous l'influence du traitement qu'on voit le sucre disparaître. D'une manière générale, le diabète goutteux est très sensible à l'action des alcalins. Chez une de nos malades, le sucre disparaissait à la suite de crises gastralgiques violentes, traitées par des injections de morphine.

A la longue, le diabète intermittent finit par devenir continu ; mais, même alors, on remarque de temps à autre des exacerbations que n'explique pas la nature du régime.

Des attaques de goutte, articulaire ou viscérale, peuvent se produire à intervalles plus ou moins éloignés ; ces manifestations paraissent toutefois, en général, moins fréquentes qu'avant l'apparition du diabète.

Dans notre troisième variété, le diabète est continu et le tableau symptomatologique ne diffère guère de l'aspect du diabète ordinaire. Le trait distinctif le plus net consiste dans l'atténuation générale de tous les symptômes. La polydipsie existe, mais le plus souvent elle se borne à une simple sécheresse de la bouche; la faim est peu marquée. L'amaigrissement est lent à se produire et en tout cas peu prononcé. La polyurie est peu abondante, elle ne dépasse pas deux à trois litres dans les vingt-quatre heures, de façon que les malades ne songent guère à s'en plaindre. La quantité de sucre est assez médiocre, elle n'atteint jamais les chiffres habituels du diabète commun, et ne paraît pas dé-

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passer 50 grammes par litre. 11 est assez ordinaire de conslaler dans l'urine un dépôt rouge et sédimenteux d'acide uriquc. Pour Marchai etDuroy, l'acide urique serait toujours en excès dans cette variété de diabète. L'influence du traitement par les alcalins existe ici comme pour la forme intermittente, mais elle est moins accusée, et le plus souvent il n'y a qu'une simple diminution de la quantité de sucre excrétée. Les attaques de goutte se produisent peut-être plus rarement chez les goutteux diabétiques. En raison de la faible quantité d'eau et des variations quotidiennes que présente normalement la glycosurie, il est assez difficile de dire l'inllucnce qu'exerce l'accès de goutte sur la proportion de sucre éliminée.

2° Cas dans lesquels le diabète remplace la goutte. — ■ A côté des faits où l'on voit le diabète apparaître dans le cours de la goutte, alternant ou coexistant avec les manifestations goutteuses, il en est d'autres où la goutte, après avoir existé pendant de longues années, est remplacée complètement parles symptômes du diabète. C'est le diabète métastatique de Stosch, Il n'y a plus ni attaques articulaires, ni aucun trouble qu'on puisse rapporter à l'uricémie proprement dite. Les manifestations morbides, aussi bien que les complications qui peuvent survenir, relèvent directement du diabète. Cette substitution ne se fait, en général, que tardivement. Tantôt la goutte a été tenace, à manifestations fréquentes et multiples; tantôt elle est atténuée, limitée; parfois même il n'y a qu'une seule attaque de goutte précédant l'apparition du diabète. Ici encore, le caractère principal du diabète goutteux existe; la glycosurie et la polyurie ne dépassent pas le chiffre moyen de 30 à 40 grammes de sucre par litre, de deux à trois litres d'urine dans les vingt-quatre heures.

Au lieu de manifestations articulaires, ce sont des coliques

néphrétiques qui peuvent traduire la maladie goutteuse et précéder pendant plus ou moins longtemps l'apparition du diabète (Obs. 52, 23, 37). Dans l'observaiion 37, les crises de coliques néphrétiques duraient depuis quinze ans et s'étaient compliquées de pyélite et d'albuminurie quand le diabète se produisit.

3° Cas clans lesquels le diabète se complique de manifestations articulaires goutteuses. — Ici les signes de la goutte sont consécutifs au développement du diabète. Le malade est depuis longtemps un diabétique avéré quand surviennent quelques douleurs vagues dans les orteils ou dans les mains, ou que se montre la gravelle urinaire. Les symptômes de goutte ne sont jamais très accentués. Les accès articulaires ne sont pas francs: ce sont plutôt des souffrances irrégulières, erratiques, qu'une crise proprement dite. De même la gravelle consiste plutôt en dépôts intermittents de sable rouge qu'en véritables coliques. Chez une de nos malades, le diabète existait depuis cinq ans quand les douleurs apparurent dans diverses articulations, aux orteils, dans les genoux.

Doit-on considérer ces faits comme des exemples de diabète goutteux? Le diabète antérieur est-il, comme dans les autres cas dont nous avons parlé, sous la dépendance de la maladie goutteuse? nous ne le pensons pas. Il s'agit tout simplement de phénomènes qu'on pourrait appeler pseudo-goutteux, développés sous l'influence d'une uricémie passagère, cette uricémie n'étant elle-même qu'une complication accidentelle, une conséquence directe du régime trop exclusivement et trop abondamment azoté auquel sont soumis d'ordinaire les diabétiques.

4° Cas dans lesquels la goutte el le diabète coexistent dans la même famille, mais chez des individus différents. — Charcot a surtout insisté sur ces combinaisons héréditaires des deux maladies, où l'on voit, par exemple,

un père diabolique engendrer un fils goutteux, ou inversement la goutte chez le père aboutir au diabète chez le fils, Cliarcot cite la combinaison suivante : le père, diabétique, donne naissance à cinq fils et une fille; quatre fils sont atteints à la fois de goutte et de diabète; la fille est seulement goutteuse et la fille de celle-ci présente aussi des symptômes de goutte. Dix de nos malades présentaient des antécédents héréditaires goutteux et plusieurs ont donné naissance à des enfants à la fois goutteux et diabétiques. La malade de notre observation 18 appartenait à une famille de goutteux, le diabète se montra seul chez elle, mais son fils est atteint à la fois de goutte et de diabète. Parfois l'hérédité est double; les deux maladies sont réunies chez les ascendants. La malade de l'observation 38 était fille d'une mère diabétique et petilefîlle d'une grand'mère goutteuse ; elle eut d'abord des atlrques de goutte dès l'âge de seize ans, et devint plus tard diabétique vers l'âge de trente-huit ans. De même dans l'observation 63, on trouve dans les antécédents un frère à la fois goutteux et diabétique; la malade hérite seulement du dirbète, mais transmet à son fils les deux maladies.