II. — ÉVOLUTION ET MODES DE TERMINAISONS DU DIABÈTE CHEZ LA FKMME

Comme chez l'homme on observe chez la femme les deux grandes variétés classiques du diabète, le diabète aigu et le diabète subaigu ou chronique. Mais ce dernier est incontestablement plus fréquent que le premier et constitue le véritable diabète de la femme; il apparaît d'ordinaire à une des époques les plus intéressantes de la vie féminine et mérite à juste titre le nom de diabète de la ménopause. Le diabète aigu au contraire, beaucoup plus rare, est essentiellement un diabète jeune; il se développe de préférence avant la pu-

berté ; mais on l'observe encore, aussi bien d'ailleurs que la l'orme subaiguë, pendant la vie menstruelle.

A. Période prodromiqiw. — Les prodromes du diabète chez la femme sont nombreux. Ils consistent surtout en névralgies de sièges divers, d'autres fois ce sont des dyspepsies, des douleurs rhumatismales.

Les manifestations prodromiques les plus fréquentes sont des troubles nerveux multiples. Les malades se plaignent alors que, souvent déjà diabétiques, on ne soupçonne nullement chez elles l'existence de la maladie. La céphalalgie sous toutes ses formes est de beaucoup la plus commune des névralgies qu'elles accusent.

Elle se manifeste le plus souvent sous forme d'hémicranie ou de migraine. Elle peut exister de longues années avani l'apparition du diabète. Dans une de nos observations, il s'agit d'une migraine qui avait persisté intense et fréquente pendant toute la vie de la malade. Cette migraine qui se manifestait deux fois le mois, accompagnée de vomissements, ne se dissipa qu'à l'apparition du diabète. Dans d'autres cas la céphalalgie prodomique n'est que l'indice d'un diabète confirmé. Ainsi dans une de nos observations, on voit une malade dont la santé laissait à désirer, bien qu'on ne fut pas édifié sur la nature de la maladie dont elle était atteinte, être prise d'une douleur à la nuque avec aphasie, et présenter en même temps des troubles de la vue. C'est à l'examen ophtalmoscopique qu'on soupçonna l'existence du diabète.

Seegen a, comme nous, observé de nombreux cas de migraine prodromiques du diabète.

Ces névralgies ne sont pas toujours localisées à la tête. Elles peuvent l'être sur les membres; on peut alors avoir à constater l'existence d'une sciatique ou d'une névralgie des nerfs plantaires, comme dans une de nos observations. D'autres fois ce ne sont point des névralgies, mais des dou-

MARCHE KT TEUMINAISONS. 29»

leurs rluimalismalos, parlbis môme de véritables attaques de fioutle qui apparaissent comme manifestations plus ou moins éloignées du diabète. Enfin, il peut y avoir une anesthésie plus ou moins marquée, comme dans les faits de Laycock et dans quelques-unes de nos observations. Dans bon nombre de cas, ce sont des éruptions cutanées, de nature diverse, qui donnent l'éveil au médecin, et l'engagent à rechercher l'existence d'une maladie jusque-là passée inaperçue. Ces éruptions sont d'ordinaire eczémateuses, parfois lichénoïdes. Elles se manifestent le plus souvent à la vulve, parfois au cou et aux mains.

Il n'y a souvent d'autre manifestation qu'un prurit vulvaire qui gène beaucoup la malade, et par son siège et par son intensité. Dans certains cas, ce sont les furoncles qui apparaissent comme première manifestation; mais le phénomène qui frappe le plus fréquemment les malades, c'est l'amaigrissement, qui souvent constitue un des premiers indices du diabète, alors qu'on n'en soupçonnait pas jusque-là l'existence. Souvent il n'y a ni manifestation cutanée, ni diminution marquée d'embonpoint, mais la femme affectée du diabète a présenté, pendant un temps plus ou moins long, des troubles divers, portant sur le tube digestif, sur les voies respiratoires, parfois sur le foie, les reins et la matrice. Les plus fréquents sont ceux qui se manifestent du côté des voies digestives. Les malades se plaignent longtemps, avant l'apparition du diabète, de gastralgie, de troubles dyspeptiques, caractérisés tantôt par la lenteur de digestion, tantôt par des alternatives de diarrhée et de constipation. Ces troubles peuvent alterner avec d'autres manifestations, telles que la sciatique, la migraine. Ce n'est qu'après plusieurs années de ces troubles que se manifeste le diabète, ainsi que nous l'avons constaté chez un grand nombre de nos malades. Dans certains cas la malade ne se plaint que de faiblesse, qu'on

prend pour de l'anémie, cl qui souvent s'accompagne de troubles nerveux.

Si, dans la forme aiguë du diabète, on a pu constater (Roscnstein, Lomnitz, Bartels, Forster) des modifications de température, un abaissement notable, le matin surtout, chez la plupart de nos malades, nous n'avons pas noté ces modifications de température, que rien, du reste, n'expliquerait ici. C'est en effet à l'énorme perte d'eau subie par les diabétiques qu'on a rapporté cet abaissement de la chaleur normale, et chez la femme, nous l'avons dit, la polyurie est d'ordinaire peu marquée.

Il y a plus; non seulementla calorification ne nous a paru nullement abaissée, mais nous avons pu constater qu'elle s'exagérait, comme chez tout autre individu, lorsqu'il survient une complication quelconque, bronchite, anthrax. Ce fait a d'ailleurs été relevé par d'autres auteurs. On trouve dans Redon une observation de Triboulet qui constata chez une petite lille diabétique, atteinte de broncho-pneumonie, une élévation de température de deux degrés. Seegen a rencontré des faits analogues. Dans ces cas, la fièvre revêt le caractère des fièvres symptomatiques, et se montre de préférence l'après-midi.

Dans certains cas, le diabète donne lieu à des accès de fièvre à allure spéciale, caractérisés par une certaine excitation, avec élévation de température, sans lésion organique appréciable, apparaissant le jour, le soir, ou dans la nuit, et que les malades qualifient de fièvre nerveuse. Nous avons observé plusieurs faits de ce genre et Seegen en a consigné un semblable. L'élévation de température n'a jamais, il est vrai, été considérable, mais elle était manifestement augmentée de cinq dixièmes à un degré. Ces accès fébriles sont dilficiles à expliquer, et peuvent faire pensera une lésion; mais lorsqu'on les voit se manifester le matin,

.MARCHE ET TERMINAISONS. aOl

et ne laisser après eux aucun malaise, on peut, se demander si l'on n'a pas alîaii'e à des accès de fièvre essentielle.

La température ne baisse réellement qu'à une époque avancée, alors que la maladie a déterminé un état de cachexie.

15. Période tVélai. — A la période d'état le doute n'est plus possible. C'est alors que se manifeste une soif plus ou moins vive. Parfois la malade ne se plaint que d'une sécheresse de la gorge, sécheresse qui varie avec l'intensité de la glycosurie et de la polyurie. L'appétit, s'il n'est exagéré, est d'ordinaire très prononcé. On le voit cependant fréquemment alterner avec des périodes d'anorexie. L'amaigrissement est alors manifeste et les malades accusent presque toujours une perte notable d'embonpoint. Les mictions sont parfois fréquentes et fatiguent beaucoup les malades, la nuit sourtout. C'est à celle période qu'on voit apparaître les dilTérenles manifestations dont nous avons parlé.

La marche du diabète chronique ou subaigu arrivé à cette période est moins régulièrement progressive que celle du diabète aigu.

Elle est en somme compatible avec la vie, et des accidents graves ne surviennent qu'au bout d'un grand nombre d'années. Marchai cite des observations où le diabète ne dura pas moins de dix ans, de vingt ans. Nous avons pu suivre pendant plusieurs années des cas de ce genre.

Seize de nos malades étaient diabétiques depuis dix et quinze ans. Quatorze l'étaient depuis cinq ans el au-dessus, chez trente et un le diabète était de date plus récente, de un an et au-dessous.

Dans la majorité des cas, il datait de deux, trois, quatre ans. Frerichs parle de malades dont le diabète remontait à vingt ans. Chez une de nos malades, à l'en croire, le diabète

avait eu quarante et un ans d'existence (Ob s. 99); chez une autre le diabète datait de vingt ans (Obs. 80).

Nous ne saurions donc admettre le pronostic constamment grave que portent sur la terminaison du diabète Scnator, Seegen et Mayer. Pour ces auteurs, le diabète sucré ne guérit jamais. Mais nous ne saurions pas davantage ac- €epter l'opinion de Cantani qui, en prescrivant aux malades atteints de diabète le régime carné, en aurait vu guérir 102. Pour nous la vérité est entre ces extrêmes, et nous disons avec Frerichs que le diabète sucré est susceptible de guérir.

Sur nos 114 cas, nous avons obtenu douze fois la guérison et dans ces 12 cas la guérison se maintient depuis plusieurs années. Dans 17 cas, il y eut disparition momentanée du sucre, suivie au bout d'un temps plus ou moins long (trois mois, six mois), parfois spontanément, le plus souvent à la suite d'émotions, de chagrin, d'écarts de régime, du retour de la glycosurie.

Dans la plupart des autres cas, nous avons obtenu une notable diminution du chiffre de sucre à l'aide de traitements divers; mais la glycosurie n'a jamais complètement cessé, bien qu'elle fût à peine marquée comme chez les malades des observations 5, 16, 18, 35, 34, 39, 48, chez lesquelles nous voyons le chiffre du sucre tomber de 40,50,100 grammes par litre à 15 grammes, 13 grammes, 1 gramme, 1e',50 O8',50.

Bien distinct en cela de la forme aiguë, le diabète chronique présente des temps d'arrêt, une amélioration passagère ou durable, qui se maintient malgré le régime habituel, et la suppression des alcalins. Il suffit, dans ces cas, pour éviter toute rechute sérieuse, de revenir de temps à autre aux alcalins, aux opiacés, aux arsenicaux, lorsque l'analyse des urines le réclame.

La maladie toutefois, qui peut disparaître complètement,

tanlol sponlanémcnl, lanlôl el le plus soiivcnL sous l'innuence d'une médicalion appropriée ou d'une cure hydro-minérale, a de la tendance à reparaître au bout d'un certain temps, à la suite d'une imprudence, d'un refroidissement, d'un écart de régime, d'un chagrin, d'une attaque de goutte.

Il est des malades qui, sans imprudences, présentent chaque année, et cela pendant trois et quatre ans, vers le printemps, un retour de leur diabète, lequel cède à l'usage des eaux, et peut finir par guérir complètement.

Nous avons été à même d'observer des cas de cette nature. Ce n'est, parfois, qu'après diver.<;es rechutes que la guérison semble assurée, comme l'attestent plusieurs de nos observations. Seegen a, de son côté, observé de nombreux cas semblables. Ses observations 93 et 106 en sont des exemples frappants. Dans l'observation 93, il est question d'un diabète datant de deux ans, qui ne fut définitivement guéri qu'après avoir, pendant trois ans, présenté chaque année une recrudescence manifeste qui cédait aux eaux de Garlsbad. Dans l'observation iOG, une dame âgée de soixante ans, diabétique depuis six ans, peut-être depuis quinze, ne fut guérie qu'après avoir vu reparaître pendant deux ou trois ans du sucre dans ses urines. Bien que la guérison n'ait pas été complète, dans l'observation 62, les oscillations que présente l'élimination du sucre n'en sont pas moins intéressantes à connaître, au point de vue des poussées annuelles du diabète.

En 1864, arrivée de la malade à Garlsbad, avec 10 gr. de sucre par litre, et une sécrétion urinaire de 1600 centimètres cubes par vingt-quatre heures. L'hiver on ne constate pas trace de sucre.

En mai 1805 :

yuanlité des urines Sucre ,

30,30 par litre.

En hiver toute trace de sucre a disparu.

Ces modifications purent être suivies jusqu'en 1869, sans qu'il y eût guérison complète.

Laguérison peut être enfin définitive, mais il ne faut pas se dissimuler que les rechutes sont possibles. Le diabète, du reste, ne présente à ce point de vue rien de spécial. Il n'est pas en effet de maladie chronique qui n'ait de la tendance à reparaître, alors même qu'elle a complètement disparu depuis quelque temps. La rechute peut ne se faire qu'au bout d'un temps fort long. L'observation 39 de Seegen a trait à une femme qui, guérie à la suite d'une cure faite àCarlsbad, vit revenir au bout de six ans tous ces accidents; le sucre qui, lors de la première attaque, n'était que de 60 grammes par Ltre, monta à 70 grammes pour tomber de nouveau, à la suite d'une nouvelle cure.

Notre observation 67 présente quelque chose d'analogue, en ce sens, qu'après avoir été fortement diabétique en 1872, la malade ne présenta pendant six ans aucune trace de sucre. Ce n'est qu'en 1878, à la suite d'émotions, d'ennuis, que la glycosurie reparut; le chiffre du sucre s'éleva à 66 grammes euviron dans l'urine du jour, à ce moment survinrent dès complications pulmonaires et cardiaques. Nous en pourrions citer beaucoup d'autres.

S'il est permis d'espérer la guérison du diabète, il est actuellement difficile d'en préciser les conditions. Toutefois, l'on peut, d'une manière générale, dire que le diabète symptomatique se modifie plus facilement que le diabète essentiel; que le diabète héréditaire est plus tenace que le diabète acquis, et cependant, même dans ces cas, on peut encore espérer la guérison ; l'observation 106 de Seegen nous fournit un exemple de diabète héréditaire guéri par les eaux de Carlsbad.

Il n'est, du reste, àuciin des signes du diabète qui puisse

permettre, î\ première vue, d'espérer et encore moins d'affirmer la gucrison. Toutce qu'on peut dire, c'est que le diabète ne guérit pas chez les sujets jeunes; c'est qu'il ne guérit chez la femme que lorsqu'il revêt la forme subaiguë ou chroni(iue; c'est qu'il a d'autant plus de chances de guérir que la polyurie est moins intense. Celte condition n'est cependant pas tout à fait indispensable, puisque notre malade de l'observation 67, à certains moments de sa maladie, a rendu jusqu'à six et sept litres par vingt-quatre heures.

La glycosurie ne saurait fournir des données plus utiles, attendu que, parmi les malades guéries, il en est qui rendaient jusqu'à 70 grammes de sucre par litre. Toutefois il y a lieu d'espérer la guérison, lorsque, à l'aide d'une médication peu énergique, on parvient facilement à faire baisser la glycosurie; lorsque la quantité de sucre renfermé dans l'urine de la nuit est nulle ou peu considérable, ce qui prouve que le foie n'utilise guère encore pour la formation de cet excès de sucre que la fécule et le glycogène contenus dans les aliments ingérés.

On a pensé que la réapparition de l'acide urique dans l'urine, et par suite son dépôt au fond du vase était un signe de guérison; mais cette particularité est loin d'avoir la signification qu'on a voulu lui prêter. D'abord, il est pour nous bien établi, et cette opinion résulte d'un nombre considérable d'analyses, que l'acide urique ne disparaîtpas de l'urine des diabétiques, quelle que soit l'intensité ou l'âge de la maladie; que cet acide se trouve toujours dans l'urine diabétique, en proportion normale, et le plus souvent même supérieure; que, toujours, il se montre à l'état de liberté, sous forme de cristaux, et que son apparition, qui résulte d'un déplacement chimique, dû à la formation d'acide carbonique, est d'autant plus rapide que la quantité de sucre renfermé dans l'urine est plus considérable, et par suite que la fer-

LE«oncHÉ. — Diabùtc. 20

menlalion a plus de chance de se produire en peu de temps.

Les variations que présente le chiffre de l'urée, dans le cours du diabète, ne nous semblent pas devoir fournir des déductions beaucoup plus utiles. Toutefois nous pensons que si ce chiffre est élevé, alors même que la glycosurie est très prononcée, on est en droit d'admettre des chances de guérison, attendu que cette élévation du chiffre de l'urée est l'indice à peu près certain qu'on se trouve en présence d'un diabète de date encore récente, et par conséquent apte à être modifié par une médication appropriée.

Peut-on juger de l'état du diabétique par le degré d'intensité de la glycosurie? Nous avons déjà dit qu'une forte proportion de sucre n'était pas un obstacle à la guérison. Il ne faut pas, d'autre part, se faire d'illusions au sujet de l'abaissement de la proportion du sucre contenu dans les urines. Pour que la diminution du sucre soit l'indice d'une amélioration du diabète, il est essentiel qu'elle s'accompagne de certains phénomènes parfaitement déterminés; dans toute autre condition cette diminution du sucre n'a pas la même valeur, elle peut même être le symptôme concomitant ou le signe précurseur d'accidents fort graves. C'est ce qui a fait dire et penser avec une apparence de raison qu'il était dangereux de guérir le diabète.

La diminution ou la disparition du sucre de l'urine d'un diabétique peut tenir, en effet, à de nombreuses conditions. Elle se produit sous l'influence d'un état fébrile passager. Ainsi dans l'espace de quelques jours nous avons vu le sucre tomber de 60 grammes à 6 grammes et même disparaître complètement, par le fait d'une affection intercurrente légère, d'une bronchite, d'un embarras gastrique fébrile. C'est le plus souvent, à la suite de complications organiques (néphrite, pneumonie), qu'on voit baisser ou disparaître le sucre. Parfois cette diminution ne seproduit qu'à une époque

MARCHE ET TEUMINAISONS. 307

avancée du diabète, alors que l'appcliL a baissé, el que l'individu est réduit au dernier degré d'émaciaLion, alors que le sang- ne contient plus d'éléments susceptibles de subir une transformation glycogénique. Dans d'autres cas enfin, dilTérents des précédents, on voit baisser ou disparaître la glycosurie tantôt sous l'influence du traitement, tantôt spontanément, sans qu'on puisse se rendre bien nettement compte de la cause de cette modification, et dans ces derniers cas, il n'est pas rare de voir survenir des accidents, souvent rapidement graves. C'est dans ces conditions, en effet, que se produisent des troubles cérébraux de nature diverse et l'acétonémie.

La disparition ou la diminution du sucre urinaire n'a pas toujours, comme on le voit, la signification favorable qu'on serait, de prime abord, tenté de lui attribuer. La suppression de la glycosurie constitue plus souvent un mal qu'un bien ; mais le danger n'est pas toujours le même. Dans les. cas de lésions organiques et d'épuisement général, le danger est dans la complication qui a produit la diminution du sucre; quand la glycosurie disparaît sans cause appréciable, le danger semble venir de cette disparition même, c'est-à-dire très probablement de la rétention du sucre dans le sang. Aussi comprend-on, en présence de ces faits, qu'on soit très réservé lorsqu'il s'agit de combattre la glycosurie d'un diabétique, et que l'on redoute même de lavoir disparaître.

Pour nous, nous avons pour principe de ne pas rechercher la suppression du sucre, et nous préférons de beaucoup voir persister dans l'urine de nos malades quelques grammes de sucre, plutôt que de constater trop rapidement la disparition de la glycosurie. Aussi, lorsque nous voyons le sucre tomber de 50, 60 grammes à 15, 20 grammes par litre, conseillonsnous aux malades de reprendre leur genre de vie habituel.

Du reste, ces guérisons apparentes n'avaient point échappé

à l'attcnlion de nos devanciers, et s'ils n'en avaient pas compris le danger, ils en avaient signalé l'existence. Ils avaient constaté que, dans ces cas, l'urine ne recouvrait pas sa constitution normale, que l'urée restait en excès, et ils avaient donné à ces cas de diabète, succédant au diabète sucré ou alternant avec lui, le nom de diabète uréique.

Pour que la diminution ou la disparition du sucre ait une valeur pronostique favorable, il faut qu'elle se produise en dehors de toute complication, qu'elle coïncide avec un retour des forces, avec la réapparition de l'embonpoint. Il faut enfin que l'urine revienne à son état normal, et que la quantité n'en soit pas considérable.

Si la quantité plus ou moins grande du sucre et de l'urée éliminée ne fournit au point de vu3 du pronostic que des données assez incomplètes, il n'en est pas de même des modifications que subit le rythme éliminatoire de ces substances.

Lorsque le diabète est à sa période d'état, les urines rendues sont plus ou moins abondantes, mais sauf des cas rares, il y a toujours polyurie ; l'urée est en excès et surtout abondante dans l'urine de la nuit, le sucre se rencontre principalement et parfois ne se rencontre que dans l'urine de la digestion, c'est-à-dire dans l'urine émise par la malade deux à trois heures après l'ingestion des aliments. Le sucre peut faire défaut dans l'urine du matin et lorsqu'elle en contient, ce n'est qu'en petite quantité comparativement à celle que renferme l'urine du soir. Ce rythme éliminatoire que présente le sucre à la période d'état démontre qu'il se forme aux dépens des substances ingérées, puisque son apparition ou son excès correspond à l'époque du travail fonctionnel du foie. L'élimination du sucre est d'abord très vivement impressionnée par l'alimentation; la suppression des féculents la fait disparaître. Elle n'est pas moins facilement influencée

liai- l'exercice. Les conlraclions musculaires provoquées par l'escrime, la marche, la font également disparaître dans certains cas. Cette double influence, due à la suppression des léculcnls d'une part, l'exercice musculaire d'autre part, démontre que c'est d'abord à la formation exagérée du glycogène aux dépens des féculents qu'est dû le diabète; que les muscles, lorsqu'ils ont conservé leur intégrité, peuvent, en brûlant le sucre formé en excès dans le foie, en faire disparaître toute trace dans l'urine.

Lorsque l'élimination du [sucre n'est plus que faiblement influencée par ces deux modificateurs, lorsqu'on constate la présence du sucre dans l'urine du matin ; lorsque la glycosurie ne diminue que faiblement par la suppression des féculents, que les muscles deviennent impuissants à la faire baisser; lorsque le chiffre de l'urée tend à monter dans l'urine du jour et à égaler celui de l'urine de la nuit, on peut affirmer que le diabète a de la tendance à passer de la période d'état à la période de cachexie ou de terminaison.

C. Période de cachexie. — Quand le diabète a été abandonné à lui-même, ou que le traitement a été impuissant à en enrayer la marche, il conduit fatalement à la cachexie. C'est d'ordinaire à cette période cachectique que se produisent les complications graves, mais la mort peut suiTcnir par le fait même de la cachexie, sans autre incident, dans un état d'épuisement progressif et de marasme extrême.

L'émaciation atteint alors ses dernières limites.

Les traits sont tirés, les pommettes saihantes, la peau est comme collée sur les os du visage. Il existe, dans certains cas, au niveau du nez et des joues, des varicosités qui paraissent d'autant plus étranges que le reste de la face est d'une teinte pale et plus ou moins terreuse.

Les téguments sont décolorés, la peau sèche présente une

desquamation furfuracée, due à la chute de l'épiderme que n'entretient pas dans un état de conservation normale l'exhalation cutanée qui manque chez tout diabétique. Cet épidémie présente vers certains points du corps, aux extrémités principalement, une résistance plus grande, il s'épaissit, se fendille. Cet état de l'épiderme doit entrer pour beaucoup dans la production de l'anesthésie légère qu'on rencontre chez la plupartdes diabétiques et qui, diminuant l'acuité du tact, les rend maladroits et incapables de saisir avec précision les petits objets. Beaucoup se plaignent d'avoir des crevasses au niveau des doigts, crevasses douloureuses qui ajoutent encore à la gêne des mouvements.

L'amaigrissement que nous avons constaté chez nos diabétiques arrivées à cette époque ne tient pas seulement à la disparition du tissu graisseux sous-cutané. II est en grande partie dû à l'amoindrissement des masses musculaires qui sont flasques; les mollets ont disparu, les saillies fessières n'existent plus. Le système musculaire pi-end part à l'atrophie que provoquent les déperditions continuelles causées par le diabète.

Aussi n'est-il pas surprenant de voir ces malades épuisées à la moindre fatigue. La sensation de courbature existe même en dehors de toute action musculaire. Dès le malin et au sortir du lit, les malades accusent de la fatigue, la nuit ne les a nullement reposées et cette sensation de fatigue paraît, ainsi que nous l'avons dit, affecter un siège spécial. C'est à la partie antérieure des cuisses, à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs qu'elle se manifeste de préférence. L'atonie du système musculaire explique aussi en grande partie le sentiment d'oppression dont se plaignent les malades et qu'exaspère le moindre mouvement. C'est à celte atonie musculaire qu'est également due la difficulté qu'elles éprouvent à se mouvoir, la moindre course devient impos-

MAIICIIE ET TEIiMINAISONS. 311

sible, le moindre mouvement nécessilc le repos. Celte l'aiblesse musculaire liée à la cachexie diabétique est d'autant plus prononcée que la vacuité de l'estomac existe depuis plus longtemps. Ainsi nous avons vu chez quelques-unes de nos malades, qui ne pouvaient se traîner au sortir du lit, la faiblesse disparaître lorsqu'elles avaient ingéré quelques aliments, de telle sorte qu'elles étaient relativement plus fortes dans l'après-midi que dans la matinée.

Ces troubles s'expliquent peut-être plus par l'anémie que })rovoque le diabète que par la glycosurie. Ils n'existent point en effet, ou plutôt ne sont pas aussi marqués, au début du diabète, alors que la glycosurie est très prononcée, tandis qu'ils se montrent au contraire dans toute leur intensité à une période avancée, quand la glycosurie a diminué et alors même qu'elle a presque complètement cessé.

Les malades se plaignent fréquemment en outre de vertiges. Nous avons vu des femmes qui, le matin, surtout au sortir du lit, ne pouvaient se tenir debout ni changer de position sans être aussitôt prises d'étourdissements. Ces vertiges ne sont pas assurément tous de même nature, il en est qui sont liés aux troubles gastriques si fréquents chez les diabétiques, mais il en est d'autres qui relèvent très manifestement de l'anémie causée par le diabète et qui sont assurément dus à des troubles de circulation cérébrale.

Cette anémie des diabétiques n'est point hypothétique, et chez nos femmes atteintes de cachexie, nous avons souvent eu l'occasion de constater un abaissement très marqué du chiffre des globules. Ainsi, dans l'observation 79, le chiffre des globules rouges n'était que de 5 788875, et dans l'observation 65, il était tombé à 2 150 000. Dans les cas, au contraire, où le diabète est récent, on trouve des chiffres à peu près normaux 3 200 250 (Obs. 44), Dans l'observation 78, où le diabète était peu avancé , à une période d'amé-

lioration, nous avons constaté 4/i.55000 globules rouges.

Nous ne sauroins trop attirer l'attention sur les caractères que présente le sang- chez les diabétiques, puisqu'ils sont pour nous la preuve que, si l'anémie existe 'dans le diabète, elle n'existe qu'à une période avancée de la maladie, alors que se produit la cachexie.

L'état normal du sang, au début du diabète, nous paraît être une nouvelle preuve qu'il n'est pas dû à un ralentissement de la nutrition, et que ce ralentissement ne se montre que tardivement comme une des conséquences fatales de la maladie qui, par les pertes énormes qu'elle a fait subir à l'économie, a épuisé la constitution. 11 y a dans la cachexie diabétique un mode de production d'anémie qui rappelle celui de la cachexie goutteuse. Aussi n'est-il pas étonnant que la médication du diabète ressemble tant à la médication de la goutte, et ne sera-t-on pas surpris de nous voir diriger contre la cachexie du diabète et contre ses complications une médication analogue à celle que nous avons préconisée contre la cachexie goutteuse.

A celte anémie diabétique sont dus, en grande partie du moins, car il ne faut pas oublier qu'il existe des complications cardiaques chez les diabétiques, les palpitations et l'essouftlement dont se plaignent les malades.

Toutefois elle ne se traduit le plus souvent par aucun souffle vasculaire, elle a du reste cela de commun avec la plupart des anémies cachectiques. Les battements du cœur, bien que souvent précipités, sont faibles, les bruits sont peu marqués, ce qui tient à l'état du muscle cardiaque si souvent graisseux chez les diabétiques, et qui du reste participe, alors même qu'il n'est pas graisseux, à l'atonie musculaire généralisée chez ces malades.

Ces troubles circulatoires ne sont pas les seuls qu'on rencontre chez ,les individus atteints de cachexie diabétique.

Dicn qu'il n'existe pas toujours de complications gastro-intestinales nettement caractérisées, le tube digestif participe à l'atonie des autres organes. L'appétit disparaît chez ces malades. Ils ont pour toute espèce d'aliment un dégoût invincible. Mais c'est surtout les aliments azotés qui leur répugnent. Ils n'ont ni soif ni faim. Ils se passeraient volontiers de manger, et lorsqu'ils se font violence, leur digestion est laborieuse et provoque la formation de gaz dans la cavité stomacale. Les selles sont irrégulières, conséquence forcée d'une élaboration imparfaite, la diarrhée est fréquente, souvent abondante, parfois incoercible; et cependant le ventre est indolore.

Ces malades, même au repos, sont plus ou moins essouflées ; parfois survient une toux quinteuse que rien n'explique au premier abord, car on ne constate à l'auscultation l'existence, ni de localisations tuberculeuses, ni de râles bronchiques; mais le plus souvent il existe à la base des deux poumons des râles d'œdème pulmonaire qui suffisent pour rendre compte et de l'essouilement et de la toux.

Cet œdème pulmonaire, dû à l'épuisement du malade, est lié parfois à un œdème de même nature, peu prononcé, apparaissant au niveau des malléoles et qui ne relève, ni d'une complication rénale, ni d'une complication cardiaque.

Le foie à cette période a diminué de volume et l'urine présente des caractères quelque peu dissemblables de ceux qu'elle présentait au début.

La polyurie, qui existe d'une façon à peu près constante à la période d'état, a généralement disparu ou du moins a beaucoup diminué.

L'élimination du sucre par les urines n'affecte plus avec l'ingestion des aliments que des rapports assez éloignés. Cette élimination est continue. La glycosurie apparaît presque aussi intense le matin que le soir. Ce n'est plus seulement aux dé-

pens des substances ingérées qu'a lieu la formation du glycogène; c'est aux dépens de l'albumine fixe, des graisses de l'organisme.

Le chiffre de l'urée persiste élevé, bien que moins élevé qu'à la période d'état.

Le rythme éliminatoire se modifie comme celui du sucre. Ce n'est plus seulement dans l'urine de la nuit que l'on trouve de l'urée en excès. La quantité en est à peu près la même dans l'urine du jour.

La suppression des féculents fait à peine baisser la glycosurie, elle ne la supprime pas.

L'exercice musculaire dont nous aurons à nous occuper plus loin ne fait plus baisser le chiffre du sucre, parfois même il l'augmente.

La cachexie peut, en s'accentuant et sans s'accompagner d'aucune complication, constituer le dernier acte du processus, la malade meurt, dit-on, d'épuisement. Mais d'ordinaire, à une époque plus ou moins avancée de cette cachexie, on voit se produire les accidents de collapsus cardiaque ou d'intoxication acétonémique qui amènent le dénouement.

Lorsque la malade meurt de cachexie, on voit peu à peu s'aggraver les différents troubles dont nous avons parlé. Dans certains cas, nous avons observé des poussées fébriles qui se produisent sans raison et qui nous paraissent mériter le nom d'accès fébriles diabétiques. Le plus souvent ce sont les accidents nerveux qui s'accentuent.

Œdèmes et hémorragies. — L'anémie et l'amaigrissement constituent les deux principaux symptômes de la cachexie diabétique. Mais il peut s'y joindre dans certains cas des œdèmes et des hémorragies, qui ne reconnaissent pas d'ailleurs la même cause.

Nous avons vu que les lésions des orifices cardiaques

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n'élaienl pas absolument rares dans le diabète; en outre, il peut se produire des altérations graisseuses du myocarde amenant une débilitation du cœur dont les conséquences sont analogues à celles des lésions valvulaires. L'œdème des membres inférieurs chez les diabétiques peut donc reconnaître une origine cardiaque.

L'œdème d'origine rénale s'observe, dans d'autres cas^ lorsque la néphrite parenchymateuse revêt la forme grave que nous avons observée à plusieurs reprises. Bien que parfois limité aux membres inférieurs, il diffère de l'œdème cardiaque, comme tous les œdèmes briglitiques, par sa tendance à se généraliser, à envahir les membres supérieurs et la face.

Les lésions hépatiques dues au fonctionnement exagéré dont le foie est le siège, la cirrhose atrophique surtout, peuvent aussi déterminer une inlillration du tissu cellulaire sous-cutané. L'œdème, en pareil cas, s'accompagne d'ordinaire d'une ascite plus ou moins considérable.

Enfin, en dehors de toute lésion cardiaque, rénale ou hépatique, l'épuisement même de l'organisme par l'évolution prolongée du diabète provoque parfois l'œdème sous-cutané;, c'est l'œdème proprement cachectique. Ordinairement peu étendu et limité au dos du pied, aux malléoles, à la face interne du tibia, il peut s'étendre à toute la partie inférieure du tronc. Son apparition dans ces cas coïncide parfois avec une diarrhée profuse qui, en aggravant encore la débilitation générale, exagère l'atonie du système circulatoire.

Les hémorragies relèvent de plusieurs causes. Les unes, comme les hémorragies cérébrales et les hémorragies rétiniennes, sont ducs à des lésions vasculaires, endartérite et périartérite des petits vaisseaux, conséquences elles-mêmes de la dyscrasic glycémique. Les autres tiennent à des altéralions viscérales, la tuberculose pulmonaire, lamétrite interne, des corps fibreux utérins. Nous avons déjà suffisamment

insisté sur ces diverses hémorragies pour n'y point revenir. Enfin, un troisième groupe d'hémorragies se rattache à l'aUération même du sang vicié par la présence du sucre en excès ; telles sont les épistaxis, le purpura, certaines métrorragies. Nous avons dit que, dans la plupart des cas, quand on y regarde de près, les hémorragies utérines s'expliquent par quelque lésion matérielle de l'utérus, constatable à l'examen direct. Il existe cependant, bien que nous croyons le fait rare, des métrorragies qui paraissent être la conséquence immédiate du diabète. Ce sont le plus souvent des ménorragies, c'est-à-dire que l'hémorragie se produit au moment des époques, se traduisant par un écoulement sanguin d'une abondance et d'une durée anormales, parfois par de véritables pertes. Ces ménorragies sont plutôt un phénomène précoce et appartiennent aux premières périodes de la maladie, tandis que les autres variétés d'hémorragies se produisent d'ordinaire à une époque avancée et viennent compliquer la cachexie dont elles aggravent singulièrement le pronostic.

D. Différents modes de terminaison. — Si la guérison du diabète est possible, il faut bien reconnaître que la terminaison habituelle, après des péripéties plus ou moins variées et une durée plus ou moins prolongée, est la mort.

La mort peut être la conséquence :

1° De l'évolution même du diabète, et elle survient alors :

A. — Par cachexie.

B. — Par coliapsus cardiaque.