MORT PAR GANGRÈNE DES EXTRÉMITÉS

8 61 ans. 15 ans. 240 4000

DE L'INTERVElNTION CHIRURGICALE

CHEZ LES DIADÉTIQUES

Les résultats malheureux qu'ont donnés dans certains cas des opérations pratiquées chez des sujets diabétiques ont fait naître des appréhensions qui peut-être ont dépassé la mesure. Paget, en Angleterre, Yerneuil, en France, ont certainement rendu un grand service à la chirurgie en attirant l'attention sur les états constitutionnels ou les lésions organiques, dont l'existence peut modifier l'évolution d'un traumatisme, ou aggraver le pronostic d'une opération jugée de prime abord inoffensive. Il ne faudrait pas cependant qu'une notion utile devînt entre les mains d'esprits timorés une arme nuisible et conduisît par une application trop rigoureuse à une abstention contraire au véritable but de la chirurgie. Il est bon que le chirurgien cherche à préciser les conditions de son diagnostic et de son pronostic; il est bon que, ne se restreignant pas à l'observation du traumatisme ou de l'affection locale, il veuille connaître le terrain sur lequel il est appelé à opérer. Mais il est bon aussi que la constatation du sucre, de l'albumine ou de l'acide urique dans les urines, ne lui inspire pas une terreur exagérée et ne le porte

LECORCiiÉ. — Diabète. 21

322 DU DIAliÈTE SUCHli CHEZ LA FEMME.

pas à un excès de prudence préjudiciable à l'inlércl de son malade.

Pour ne parler ici que du diabète, il nous semble qu'on a fait de la glycosurie un épouvanlail bien capable d'éloigner à tout jamais des tissus du diabétique le bistouri d'un chirurgien prudent. Une pareille exagération nous paraît tenir à un défaut d'appréciation exacte des diverses formes du diabète sucré. Sans doute le diabète intense, le diabète aigu, constitue, suivant l'expression de Landouzy, un noli tangere pour le chirurgien; le danger d'une intervention en pareil cas, proclamé de tout temps, reste encore aujourd'hui une vérité que nous sommes les premiers à reconnaître. Mais à côté de cette forme grave, il existe d'autres variétés de diabète, bien plus fréquentes, diabètes légers ou moyens, à marche subaiguë ou chronique, qui ne doivent pas inspirer les mêmes appréhensions. Ces diabètes bénins, souvent latents, qui échappent fréquemment à l'attention et qui devaient autrefois passer bien plus souvent inaperçus, quand on n'avait pas pour règle d'examiner a priori l'urine de tout sujet soumis à une opération, n'empêchaient pas alors l'intervention chirurgicale. Et nous sommes convaincu, vu la fréquence de cette variété de diabète, que bien des opérations ont été pratiquées chez des sujets qui étaient glycosuriques à l'insu du chirurgien, sans que le résultat fût autre que chez un individu sain.

Pour notre part, nous avons souvent, en tenant compte de certaines règles, conseillé des opérations chez les diabétiques que nous avons observés depuis quelques années, sans avoir jamais eu d'accident à déplorer.

Le diabète de la femme nous paraît surtout éminemment tolérant pour les trauraatismes chirurgicaux ou autres, ce qui tient sans doute à son caractère habituel de bénignité et de subacuité. Jamais nous n'avons vu survenir de complications à la suite de l'application de pointes de feu ou de

DE L'INTERVENTION CIIIUURGICALE CHEZ LES DIABÉTIQUES. 3i3

vésicatoires, prescrits soit contre -des douleurs névralgiques, soit contre des symptômes thoraciques. Une de nos malades eut une fracture du péroné et la guérison fut aussi régulière et aussi complète qu'en dehors de tout état diatliésique (Obs. 53). Dans d'autres cas, diverses opérations, telles qu'une ponction abdominale (Obs. 68), une injection iodée dans un kyste de l'ovaire (Obs. 69), la désarticulation de deux doigts (Obs. 42), l'ouverture d'un phlegmon diffus de l'avant-bras (Obs. 42), l'incision d'anthrax de la région dorsale et abdominale (Obs. 2, 89), n'ont pas provoqué davantage l'éclosion d'accidents gangréneux ou septicémiques.

Malgré cet ensemble de résultats favorables, nous ne voulons pas dire cependant que l'intervention chirurgicale soit toujours exempte de périls chez le diabétique et qu'il soit permis dans tous les cas d'opérer en toute tranquillité d'esprit. Il convient de distinguer, et en première ligne, comme nous l'avons dit, la forme du diabète doit être la principale condition à envisager. Nous ne parlons pas évidemment des opérations d'urgence; celles-ci ne peuvent être discutées, et quel que soit le diabète, quand il y a nécessité, l'intervention ne peut être différée. Qu'un abcès ou un anthrax volumineux se développe, il faut inciser; qu'une ascile, symplomatique d'une cirrhose ou d'une lésion cardiaque, distende l'abdomen et entrave les mouvements respiratoires, qu'un kyste de l'ovaire prenne des proportions considérables, il faut ponctionner; qu'une hernie s'étrangle, il faut débrider. Aucune crainte ici ne saurait arrêter le chirurgien, et l'on n'a pas le loisir de chercher à modifier le diabète avant d'intervenir.

Mais il est d'autres conditions moins urgentes qui peuvent réclamer l'intervention du chirurgien, l'ablation d'une tumeur par exemple, d'un épithélioma du sein, comme dans notre observation 105. Doit-on agir en pareil cas? Doit-on

s'abstenir? Doit-on retarder l'opération et tenter d'abord de diminuer la glycosurie? Nous pensons que pour répondre à ces questions, il est nécessaire d'étudier d'abord la forme du diabète, et en deuxième lieu d'apprécier exactement l'état du diabétique.

On peut d'abord fixer, en règle générale, que danslaforme grave du diabète, dans le diabète aigu, lorsque la glycosurie est intense, la polyurie considérable, il faut s'abstenir de toute opération; au contraire, dans les formes légères, dans le diabète à marche subaiguë ou chronique, de beaucoup le plus commun, l'opération est permise dans la généralité des cas.

Mais que le diabète soit aigu ou chronique, que la glycosurie soit intense ou légère, on doit rejeter toute idée d'intervention, quand on se trouve en présence d'un diabète compliqué d'une lésion organique profonde, telle que tuberculose pulmonaire, néphrite interstitielle ou parenchymateuse, affection cérébrale, entérite intense.

Il faut encore s'abstenir quand on a affaire à un diabète rebelle à toute médication, quand on ne peut faire baisser la glycosurie ni par un régime antidiabétique, ni par une médication appropriée.

Enfin toute opération est encore contre-indiquée lorsqu'on constate un abaissement considérable du chiffre de l'urée éhminée par le diabétique.

Les véritables indications d'une intervention rationnelle sont : l'absence de toute complication; une proportion peu élevée de sucre ; la diminution facile de la glycosurie sous l'influence des médicaments ou du régime ; enfin et surtout 1 existence de l'azoturie.

L'azoturie, chez les diabétiques, constitue en effet pour nous une des conditions importantes dusuccès de l'opération. Elle est la preuve que les forces du malade, quel que soit