I. — TRAITEMENT DIÉTÉTIQUE

Du jour où le diabète a été reconnu et décrit comme entité morbide, l'alimentation du diabétique a été l'objet, de la part des médecins, d'une attention spéciale. Les recherches physiologiques ont permis de donnera cette alimentation une règle plus scientifique. Il est un point sur lequel tout le monde est d'accord, c'est qu'il faut dans tous les cas diminuer la somme des féculents. Mais on ne se contente pas toujours de cette précaution. Tantôt on remplace les féculents par le gluten, ou par des substances graisseuses, tantôt on exagère les aliments carnés, tantôt on soumet les malades à l'usage exclusif du lait. De là des régimes diététiques divers, qu'on décrit sous les noms de diète au gluten, de diète graisseuse, de diète carnée, de diète lactée.

Le régime diététique ne doit avoir qu'un but : chercher à ne fournir au foie que des matières peu transformables en sucre, tout en respectant, autant quefaire se peut, la fonction régulière de chacune des parties de l'organisme, en fournissant des éléments de combustion capables de remplacer ceux que donnent les matières féculentes. Le régime diététique ne saurait avoir la prétention de guérir le diabète, c'est-à-dire de

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modifier la tendance vicieuse qu'ont certains organes,et pour nous le foie, à faire du sucre en excès. Il ne peut que dissimuler l'existence du diabète, et la preuve, c'est que chez le malade diabétique soumis à l'un de ces régimes diététiques, si le sucre vient à diminuer sous l'influence de cette alimentation systématique, la diminution n'est que transitoire et, sitôt la sévérité de la diète interrompue, on voit de nouveau s'élever le chiffre du sucre, qui parfois même devientplus considérable qu'auparavant. Nous n'irons pas toutefois jusqu'à nier l'utilité de ces différents régimes ; ils ont au moins l'avantage, lorsque le malade peut les supporter, de diminuer momentanément la glycémie et de prévenir l'apparition des différentes manifestations dont nous avons parlé |et qui n'en sont que la conséquence. Nous admettrions même, tenant compte de certains cas de guérison de diabète par le fait seul du régime, cas beaucoup plus rares que ne l'admet Cantani, que le régime diététique peut parfois combattre avantageusement la tendance maladive qu'a le foie de former du sucre en excès, en ralentissant le travail de transformation par le fait seul de la privation des matériaux qui l'entretiennent. Mais malheureusement ces différents régimes diététiques ne peuvent être assez longtemps continués pour donner de tels résultats. Ils ne sont que difficilement supportés par le malade, et lorsqu'on les prolonge trop longtemps, ils provoquent des accidents qui, en épuisant l'économie, précipitent la marche de la maladie et hâtent sa terminaison fatale.

11 faut bien se rappeler que le diabète, comme toutes les maladies chroniques, a pour résultat d'épuiser les individus qui en sont atteints, et qu'on n'a de chance d'en enrayer la marche qu'en donnant à l'organisme une résistance vitale, qui faiblit rapidement si les fonctions digestives viennent à être troublées. Le diabétique n'a de chances de résister à son affection qu'à la condition de ne point voir baisser le chiOre

des échanges moléculaires, et l'intensité de ces échanges est en rapport direct avec l'intensité de l'absorption gastrointestinale. Sans revenir sur les détails que nous avons donnés dans notre Trailé du diabète, une étude rapide des différents régimes diététiques conseillés au diabétique nous suffira pour démontrer que le régime ne saurait être exclusif.

A. Diète au gluten. — Nous avons rencontré des malades qui ont pu sans inconvénient, et même avec avantage, se soumettre pendant plusieurs années à l'usage du gluten pris sous forme de pain, de pâtes, dont ils faisaient des potages; mais le plus souvent ce régime longtemps continué provoque des accidents qu'on ne saurait trop éviter. Il n'est pas rare de voir, sous l'influence du gluten, se manifester des troubles gastro-intestinaux, parfois inquiétants, et qui, il ne faut pas l'oublier, peuvent être le prélude de manifestations graves, telle que l'acétonémie. Ajoutons à cela que le gluten, quelque bien préparé qu'il soit, renferme toujours une quantité assez notable de fécule. En en prenant avec excès, comme le font quelques malades, persuadés qu'il est tout à fait inoffensif, on s'éloigne du but que se propose le médecin, qui est de ne fournir au foie qu'une substance peu transformable en sucre.

Il est donc essentiel, lorsqu'on juge à propos de soumettre un diabétique à l'usage du gluten, de limiter les quantités qu'il en doit prendre chaque jour, et de préciser la durée de la diète.

B. Diète graisseuse. — Ce genre d'alimentation consiste à faire prendre au diabétique des aliments gras, tels que graisse de porc, huile de foie de morue, amandes. Bien que les graisses soient peu susceptibles de se transformer en sucre, on ne saurait, depuis les recherches physiologiques récentes, les regarder comme tout à fait impropres à la formation glycogénique. On ne peut donc les considérer comme formant exclusivement de l'urée et de l'acide carbonique.

D'autre pari, ces aliments ne peuvent consliluer une alimenlalion exclusive. Enlin, des substances telles que l'huile de foie de morue et la glycérine ne peuvent être conseillées pendant longtemps et d'une façon excessive à tous les diabétiques, sans causer le risque de provoquer des troubles gastrointestinaux analogues à ceux qu'engendre l'usage prolongé du gluten. Ces réserves faites, on ne peut nier que les graisses ne soient parfois d'un utile emploi.

Déjà Rollo avait constaté leur utilité, lorsqu'il conseillait aux diabétiques l'usage de la graisse de porc.

Depuis, on a préconisé l'huile de foie de morue, les amandes, dont on a fait un pain spécial pour remplacer le pain de gluten.

Dans ces derniers temps, on a prescrit la glycérine, dont on se sert d'ordinaire pour sucrer le thé ou le café des diabétiques. Mais les [avis sont partagés sur la valeur réelle de ce médicament. C'est Schultzen qui le premier eut l'idée d'employer la glycérine dans le traitement du diabète.

Partant de l'idée théorique que la glycérine n'est pas apte à se transformer en glycogène, qu'elle représente une des substances que forme le glycogène avant d'arriver à l'état de combustion complète, Schultzen conseille de substituer chez les diabétiques la glycérine à la graisse. Cette modification ne paraît pas devoir recevoir des recherches ultérieures à sa consécration. D'abord, il n'est rien moins que démontré que le sucre, avant d'être brûlé, passe à l'état de glycérine, et d'autre part les recherches physiologiques récentes paraissent avoir mis hors de doute la transformation possible de la glycérine en glycogène. La clinique enfin n'a pas toujours confirmé les résultats qu'avait constatés Schultzen. Jacobs* et Ilolst signalent bien, il est vrai, quelques modifications heu-

1, Jacobs, Zur Dehandlung des Diabètes mellitus millels glijcerin in Virchow's Arch. t. XX, i, 1875.

reuses survenues chez quatre diabétiques, soumis à l'usage de la glycérine j. Mais la généralité des auteurs qui ont eu l'occasion d'étudier l'action de la glycérine est plutôt défavorable que favorable à son emploi. Ainsi Senator, qui croit l'idée théorique de Schultzen tout à fait fausse, estime, comme Kulz, que cette substance est sans utilité pour le diabétique*. Tous deux pensent même qu'elle peut être dans certains cas ■dangereuse et ils lui préfèrent la graisse.

Cantani, Paolucci, un de ses élèves, et Ustimowitsh partagent tout à fait cette manière de voir. Pour Gantani, la glycérine augmente plutôt la glycosurie qu'elle ne la diminue. Ustimowitsh estime qu'elle ne saurait être employée sans danger, puisqu'elle diminue la sécrétion urinaire.

Cette opinion est à peu près celle qu'ont formulée MM. Dujardin-Beaumetz et Audigé^

Bien que, en présence d'opinions si diverses, il soit difficile de se prononcer, nous pensons que, si la glycérine ne nous semble pas appelée à remplacer la graisse dans le régime du diabétique, elle peut, dans certains cas, être utilement prescrite, à dose modérée, et concurremment avec d'autres régimes. Ainsi il nous est fréquemment arrivé de la conseiller cà nos malades à la dose de 3 à 4 cuillerées à soupe par jour, et il nous a semblé que, prise à cette dose, elle avait l'avantage d'entretenir la liberté du ventre, de diminuerl'intensité de la glycosurie et d'empêcher le dépérissement. Aussi ne saurions-nous, à l'exemple de Senator, de Kulz, de Cantani, dePaoluci et d'Ustimowitch, la proscrire du traitement du diabète.

1. Holst, Ueber Diabètes in Petersb. med., Wochensclir. V. 2, 4, 1880.

2. Kulz, Enuiderung auf den Artilceln des Uni, m Valéry Jacobs, ZurBehandlung des Diabètes mellilus mittels Ghjcerin in Vircliow's Arch., t. XVII- I. 1876, p. 150-152. ' . .

3. Dujardin-Boaumetz et Audigé, Sur les propriétés toxiques de la glycérine. — Bull, de thérapeutique, t. CI, p. 51-Ii6, 1876.

C. Diète lactée. — Les deux diètes spéciales dont il nous reste à parier sont plus exclusives encore que les précédentes. En soumettant le malade à la diète lactée, telle que l'a formulée Dongkin', on le prive de tout autre aliment.

C'est le lait écrémé qu'on doit prescrire; on en continue l'usage jusqu'à la cessation du diabète ou jusqu'à sa diminution. On commence à l'administrer à la dose de 4 à 0 pintes, qu'on élève peu à peu, suivant l'âge, le sexe et la lorce du malade. On en prescrit jusqu'à 12 pintes par jour.

Sept à huit pintes sont prises à l'état liquide, le reste à l'état caillé. On le donne légèrement tiède, à la température de 38° à 40» C; on doit se garder de le chauffer jusqu'à 100", attendu qu'à celte température la caséine perdrait une partie de son action.

Il est nécessaire pendant cette cure de surveiller l'intestin et de combattre la constipation qui en résulte souvent. Sous l'influence d'un pareil régime, on verrait au bout de deux à trois jours cesser l'amaigrissement, puis la faiblesse du malade. Le sucre baisserait d'abord dans l'urine, puis disparaîtrait, sauf toutefois dans les cas graves.

C'est vers le quatorzième ou quinzième jour que surviendrait cette disparition, que Dongkin a constatée dès le quatrième jour. En même temps que la glycosurie diminue, baisserait la pesanteur spécifique de l'urine, qui tombe rapidement à la normale et même au-dessous.

Si la cure a réussi, le malade continue encore l'usage du lait pendant quinze jours à six semaines.

Au bout de ce temps commence la seconde partie du traitement. On diminue alors peu à peu l'usage du lait et l'on ajoute au régime de la viande, des végétaux à l'un des repas, puis aux deux repas.

1. Dongkin, Un tlie relation belween diabètes and food and application lo the trealmenl of tlie disease, p. 80, London, 1875.

Si la glycosurie reparaît sous l'influence de ce nouveau régime, il fauL le supprimer et revenir à l'usage du lait. Il convient de prescrire simultanément des promenades, de l'exercice, etc.

Cette deuxième partie de la cure, qui consiste dans le retour du malade au régime habituel, est souvent fort longue et ne dure pas moins de deux mois. Elle nécessite, de la part du médecin, une série d'investigations presque continues.

Ce n'est qu'au bout de deux à trois mois qu'on arrive à prescrire au malade le régime ordinaire, et encore doit-on lui conseiller, dit Dongkin, d'être pendant bien longtemps sobre de féculents et d'éviter toutes les préoccupations.

La cure lactée, au dire même de l'auteur anglais, ne réussit pas dans tous les cas. Lorsque le diabète est avancé, on ne doit pas s'attendre à la guérison. Mais, même dans ces cas, la cure lactée serait encore utile; elle diminuerait la glycosurie, enrayerait momentanément la marche de la maladie et combattrait heureusement les complications thoraciques.

11 est peu de diabétiques, selon Dongkin, qui ne se trouvent bien de cette cure.

La diète lactée, ainsi comprise, aurait l'avantage de fournir au patient le sucre de lait et la caséine qu'il s'assimile, et de le priver par l'écrémage des substances graisseuses qui, au dire de Dongkin, augmenteraient l'élimination du sucre.

Ce traitement par la diète lactée se rapproche beaucoup du traitement par la diète carnée, mais il lui est, pour nous, manifestement inférieur. Il fournit bien au malade des aliments nécessaires aux dissociations azotées, mais il permet l'introduction de substances sucrées susceptibles de subir la transformation glycogénique, et, de plus, il prive le malade des matières grasses si utiles à l'entretien des forces et des différentes combustions dont l'organisme est le siège.

A un point de vue purement théorique, on ne peut donc (juc blâmer un tel régime. L'observation clinique ne nous semble pas devoir lui être plus favorable.

Kulz' a repris les expériences de Dongidn et ses résultats sont loin de confirmer les assertions de l'auteur anglais. Nous avons nous-mêmc pu observer les résultats du traitement du diabète par le lait écrémé et, comme Kulz, nous n'avons pas observé un seul cas de guérison par le fait de ce régime. Chez la plupart des malades qui en avaient fait usage, comme chez la malade de notre observation 65, le diabète a bien paru s'amender momentanément; mais il a repris aussitôt après la suspension du régime, et la glycosurie a reparu avec une intensité égale, sinon supérieure, à celle qui existait auparavant. Nous ne saurions donc accorder au traitement du diabète par le lait écrémé la confiance que lui accorde Dontikin.

D. Diète carnée. — C'est Cantani qui a formulé d'une façon précise les principes qui doivent présider à l'institution de la diète carnée. Cette diète est constituée par la suppression de toutes substances alimentaires autres que les substances albumineuses et graisseuses. Il y ajoute l'acide lactique, destiné à faciliter la digestion des substances azotées ; cet acide aurait en outre la propriété de pouvoir être utilisé par l'économie comme élément de combustion.

Dans l'esprit de Cantani, les graisses sont destinées à remplacer le sucre, c'est-à-dire à subvenir aux différents besoins de l'économie, à fournir aux combustions hydrocarburées dont elle est le siège. Les substances albuminoïdes ont pour but de faire face aux dépenses exagérées des dissociations azotées que crée le diabète.

La diète carnée doit être suivie avec la plus grande sévérité

i.Ku\z,ExperimenlellesûberDiabetes'mDeulsch.Zeilschr.f.prak.MedA81(}.

et continuée pendant un temps assez long,' un, deux mois et même plus. Ce n'est qu'au bout de ce temps, et lorsqu'on constate la disparition du sucre, qu'on peut revenir petit à petit au régime ordinaire. On conseillera au malade l'usage de quelques légumes, augmentant et diminuant suivant le besoin la quantité des choses permises.

Cantani pense que, sous l'influence de ce régime, le foie perdra l'habitude de cette surexcitation en vertu de laquelle il fait du glycogène en excès, l'hypersécrétion giycogénique devant arriver peu à peu à s'atténuer faute d'aliments.

C'est cette idée théorique qui a servi de base à l'institution de la diète carnée, telle que l'a formulée Cantani. Le régime est, comme on le voit, tout aussi exclusif que la diète lactée, et supprime complètement les fécules. Est-il sans danger? Les résultats en sont-ils satisfaisants ?

Théoriquement, on doit reconnaître que la diète carnée est tout à fait rationnelle. Pratiquement, les résultats qu'elle nous a donnés chez quelques-unes de nos malades, bien que moins satisfaisants que ceux de Cantani, ne sont toutefois pas à dédaigner. Dans aucun de nos cas nous n'avons vu la diète carnée amener la guérison, mais chez la malade de notre observation 16, sous l'influence de celte diète, la polyurie et la glycosurie se sont notablement amoindries. La quantité d'urine est tombée de 6 litres à 2, et le chiffre du sucre éliminé par les urines n'a plus été que de 15 à 20 grammes par litre. Chez une autre (Obs. 66), la densité de l'urine baissa notablement, et la malade reprit momentanément de l'embonpoint (4 kilog.); mais la marche du diabète n'en fut pas moins continue et la malade succomba avec les signes d'un ramolhssement pulmonaire. On ne ne saurait, en présence de faits analogues, hésiter à rejeter les assertions par trop optimistes de Cantani.

II y a plus ; nombre de médecins non seulement contestent

THAITEMENT. ^do

à la diète carnée l'eflicaci lé que lui allribuc Canlani, mais n'hésilenl pas à la regarder comme dangereuse.

Jaenicke',Caplick-,Bond' etWindlc onl constaté que,sous riniluencc de la diète carnée, on voit apparaître dans l'urine toutes les réactions que donne l'acétone. Aussi redoutentils que le régime par trop azoté ne devienne une cause de l'acétonémie.

Ebstein * incrimine d'autre part la diète carnée qui aurait pour fâcheux privilège la nécrose de l'épithélium rénal, nécrose qui, selon cet auteur, deviendrait le point de départ d& Tacétonémie.

Enlin, d'après les recherches de Auerbach un régime trop azoté augmente l'acidité des sucs organiques ou plutôt diminue leur alcalinité. De là dans les cas de diabète unecause d'exacerbation de la maladie. Cet auteur note en effet que, par suite d'une alimentation trop riche en substances azotées, il se forme dans l'économie de l'acide sulfurique ou de l'acide phosphorique en excès, qui se saturent aux dépens des bases organiques et sont éliminés par les urines à l'état de phosphates et de sulfates.

Nous croyons. que ces griefs, formulés contre la diète carnée, n'ont peut-être pas toute la valeur que leur prêtent leurs auteurs; mais ce que l'on ne peut contester, c'est la difficulté qu'on éprouve à continuer longtemps l'usage de ce régime. Sous l'influence de cette alimentation exclusive, on

1. Jaenicke, Deilrdge zur sogennanten Acetonàmie bel Diabètes mellitus in D. Arch. f. Iilin M éd., p. 108.

2. Caplick, Uber Diabètes mellitus, Inaug.-Diss., Kicl, 1882.

3. Bond and Windie, Diabètes terminating bij coma in Dub. Journ., t. XXVI, p. 112, Aug. 1883.

4. Ebstein, Weileres iiber Diabètes mellitus insbesondere uber die Gomplikation desselben mil Typhus abdominal in Arch. f. Idiii. Med.,W\, ISSi . — Ueber Drusenepilhel iiehrosen beim Diabètes mellitus mit besonder Derucksichtigunq des diabetischen Koma in Deutsch. Arch. f. lUin. Med., XXVIII, p. Wi, 1881.

5. Aucrbach, Ueber die Saurewiricung des Fleischnahrung ia Virchow's Arch. XCVIII, p. 512.

33r. DU DIABÈTE SUCRÉ CHEZ LA FEMME.

voit rapidement se produire des troubles gastro-intestinaux, une répugnance invincible qui force d'en suspendre l'emploi. Aussi n'hésitons-nous pas, en présence des résultats assez incomplets qu'elle donne, à blâmer la dicte carnée, ou plutôt à en blâmer l'usage trop prolongé,

E. Diète rationnelle non exclusive. — Les régimes diététiques que nous venons de passer en revue ont un caractère commun, c'est leur exclusivisme, ils n'ont qu'un but, empêcher l'entrée des fécules dans l'organisme, remplacer les substances alimentaires qui en contiennent par des substances capables de subvenir à leur place aux différents besoins de l'économie. Atteignent-ils ce but? Deux d'entre eux ne l'atteignent qu'incomplètement. Le gluten en effet, quelle qu'en soit la pureté, contient toujours, ainsi que nous l'avons dit, d'assez grandes proportions de fécules, et le lait, qu'il soit ou non écrémé, renferme du sucre de lait, substance éminemment transformable et l'analogue des matières féculentes. Les diètes carnée et graisseuse peuvent donc seules revendiquer le privilège de mettre l'organisme à l'abri de toute substance féculente; mais celte propriété n'a qu'une valeur, en somme, bien secondaire, depuis qu'il reste avéré que le foie des diabétiques est plus ou moins apte à transformer en glycogène toute substance alimentaire, qu'elle soit féculente, graisseuse ou azotée. On ne peut nier toutefois que, sous l'influence de l'un ou de l'autre de ces régimes, on ne voie diminuer l'intensité de la glycosurie, baisser le chiff're du sucre éliminé par les urines. Ce résultat n'est pas à dédaigner et parfois peut être utile, lorsqu'il s'agit de mettre l'individu à l'abri de la glycémie, lorsque la glycosurie est trop intense, lorsqu'il s'agit de tenter une opération. Ce bénéfice obtenu, les avantages que donne la continuation de tels régimes ne sauraient contrebalancer les inconvénients qui résultent pour un individu atteint de diabète de leur

usage H'op prolongé. En présence des accidenls qu'ils peuvent provoquer, nous repoussons formellemcnl l'emploi absolu el continu de ces régimes. Pour nous, nous le déclarons hautement, le régime diététique du diabétique doit être rationnel el non exclusif. Que dans certains cas on ait momentanément recours à l'un de ces régimes, surtout à la diète carnée ou à la diète au gluten, de manière à faire baisser la glycosurie, à reconnaître la nature du diabète, nous n'y contreviendrons pas. Mais ce genre d'alimentation ne doit être que de courte durée.

Le régime diététique qui nous paraît le mieux convenir au diabétique, celui que nous conseillons toujours, c'est le régime ordinaire mitigé, régime dont on exclura les fécules avec plus ou moins de sévérité, suivant la gravité de l'aflection.

En se conformant à ce précepte, on ne modifiera que dans certaines mesures le régime alimentaire auquel le malade est habitué depuis longues années; on ne l'astreindra pas à un genre d'alimentation nouveau qui ne peut qu'entraver le fonctionnement régulier des différents organes, ou provoquer l'apparition d'accidents ou de complications plus ou moins graves.

Nous nous contentons le plus souvent de prescrire aux malades diabétiques l'usage de croûte de pain grillé. Nous les engageons à en peser la quantité, à la restreindre ou à l'augmenter suivant le besoin.

Nous supprimons, autant que faire se peut, les aliments féculents, les remplaçant par des légumes verts.

Nous conseillons les œufs, les viandes, les graisses, le poisson.

Nous recommandons, pour boisson, de vieux vins, coupés d'eau, le café, le thé.

Nous n'hésitons pas à permettre aux malades de prendre

LECORCHÉ. — Diabète. «-i

de l'alcool, avec réserve toutefois; car il ne faut point oublier que le foie de tout diabétique est plus ou moins lésé et que, ainsi que nous l'avons démontré, la cirrhose atrophique est fréquente chez ces malades.

Si ce régime rationnel n'est point suffisant pour modérer l'intensité du diabète, nous conseillons de temps à autre, pendant une quinzaine de jours, trois semaines, l'usage du gluten, de la graisse en excès. Nous ne sommes même pas éloigné dans ces cas de soumettre momentanément nos malades à la diète carnée ou lactée.